Текст книги "Грыжа: ранняя диагностика, лечение, профилактика"

В. Н. Амосов
Грыжа: ранняя диагностика, лечение, профилактика

Данная книга не является учебником по медицине. Все рекомендации должны быть согласованы с лечащим врачом.

© В. Н. Амосов, 2013

© «Вектор», 2013

Вместо предисловия

Каждому из нас при рождении дается физическое тело – оболочка для интеллекта, а также всех прочих частей нашей неповторимой личности. Что в нас является результатом деятельности органов тела, а что – некой высшей субстанции (допустим, души или духа), различить не так просто, как кажется. Мышление? Оно полностью является результатом работы коры головного мозга – вполне материальных нервных клеток и электрических импульсов, пробегающих по их отросткам. Сложные душевные движения, именуемые чувствами? Существует ряд доказательств, что они тоже полностью продуцируются корой.

В целом может показаться, что эти рассуждения никого из нас не касаются. На самом же деле они – хороший пример того, насколько мало и редко мы задумываемся о том, что представляет собой наше тело и, главное, что останется от нас после его исчезновения. Мы не думаем, что можем очень себе льстить, полагая тело лишь формой, в которой заключено нечто куда более важное. Да даже если это и так: кто-нибудь из нас когда-нибудь слышал о нормальном существовании вне тела? Нет. Во всяком случае, точно не в этом мире. А между тем как часто мы ведем себя по отношению к своему телу так, словно только и мечтаем поскорее переселиться в мир иной! И все это – продолжая дорожить своей жизнью, и не будучи склонными к суицидам!

Примеров можно привести сколько угодно. Есть люди, которые думают, будто их сосуды холестерин облюбовал нарочно, назло им. А вовсе не потому, что человеческое тело приспособлено для постоянного движения ничуть не хуже тела животного. И не потому, что неподвижность является причиной не только атеросклероза, но и доброй половины заболеваний, внешне с нею не связанных. А есть люди, полагающие, будто избавление от лишнего веса должно обеспечиваться только более чем скромным рационом питания. А вовсе не балансом между поступлением энергии и ее тратами. Более того: существуют люди, думающие, что во второй половине жизни, проведенной в полной неподвижности, они все еще могут позволить себе поднять любой вес. Словно им по-прежнему 20 лет. И искренне удивиться травме (часто не одной), полученной при этой попытке. Их аргумент в таких случаях один на всех: «Вот, решил размяться в кои-то веки…»

Само собой разумеется, что все это необходимо делать – следить за своим рационом, выдерживать физические нагрузки, поддерживать здоровье сосудов и сердца. Но делать в совершенно другой последовательности и постоянно, а не время от времени, на посетившем нас внезапно вдохновении. Неожиданное и резкое увеличение любой физической активности неизбежно приведет к травме. Даже если для этого нам понадобится не столько сила, сколько ловкость. Много ли у нас осталось ловкости после десятков лет экспериментов над собственным телом и работы естественных процессов старения?..

Да, мы часто переоцениваем собственные возможности. И все лишь оттого, что до поры до времени наше тело находит пути и ресурсы для компенсации. Компенсации последствий наших ошибок и ложных ходов, которыми мы пытаемся обмануть механизмы, которые на деле обмануть невозможно – можно только изменить… Когда эти ресурсы заканчиваются, мы заболеваем и думаем, что произошло это от старости, из-за «химии» в пище, плохой экологии и даже невидимых клещей в старой перьевой подушке. Хотя в действительности более половины хворей, записанных в нашей медицинской карточке, мы вполне могли избежать. Безусловно, не всех, но половины – гарантированно.

Сегодня мы поговорим почти полностью о травмах – заболеваниях, полученных из-за действия на наши органы и ткани сил, многократно превышающих их биологические возможности. Но мы очень быстро заметим, что большинство этих травм человеческое тело получает вовсе не при каких-то обстоятельствах из ряда вон – опасных, экстремальных, угрожающих жизни.

Грыжа какого бы то ни было органа – это травма, возникающая в самых будничных, типичных для каждого условия. Потому она так распространена в современном мире, среди людей, все чаще и все с большим увлечением предающихся сидячему образу жизни. И убедимся, что эти два момента связаны самым тесным образом – даже несмотря на то, что до сих пор мы полагали одно гарантией от другого.

Глава I. Что такое грыжа?

Следует сказать сразу, что чаще всего слово «грыжа» связывается у нас с выпадением органов брюшной полости. Но в действительности:

грыжей называется вообще любое попадание одного органа или его части в полость (просвет) совсем другого органа.

Так что грыжа – это и разрыв позвоночного диска, и ряд аномалий строения тканей спинного или головного мозга, при которых мозговое вещество заполняет полости вокруг них так, как в норме оно делать не должно. Но сегодня мы поговорим лишь о самых распространенных вариантах. А именно, о патологиях расположения, крепления, поведения органов самой большой полости тела – брюшной.

В самом общем виде, теория проста. В человеческом теле имеется несколько основных, принципиальных для всей его жизнедеятельности систем. Например, обмена веществ со всеми входящими в нее элементами – пищеварением, дыханием, кровообращением. Затем система иммунной защиты с ее лимфоцитами, лейкоцитами, иммунными белками клеток и крови, некоторыми защитными субстанциями наподобие кожного жира, ушной «серы» и т. д. Существует также эндокринная система, которая поддерживает и обмен веществ, и общие биологические ритмы, и рост, и старение, и способность выходить с честью из критических ситуаций. Еще одна система, значение которой сложно переоценить, – центральная нервная. Без нее мы никуда не пойдем, ничего не увидим, не почувствуем и не запомним.

Помимо только что упомянутых механизмов, о наличии которых мы знаем, но обычно не видим процесса их работы, есть еще два, деятельность которых для нас очень заметна. Речь идет, разумеется, об опорно-двигательном аппарате. Или, еще точнее, об опорной и двигательной системах организма. Опорную его часть представляют кости, а двигательную – мышцы. Неотъемлемой частью движения является сетка нервных окончаний – часть ЦНС. Неотъемлемой потому, что сами по себе мышцы сокращаться не станут. Им для этого необходим приказ сократиться или распрямиться, поступивший из головного мозга по этим самым нервным «проводкам».

Согласимся, что работу мышц и костей мы видим каждый день. И замечаем все ее детали достаточно быстро. Потому что проблемы функционирования этих органов даже на сравнительно небольшом участке вызывают боли, дискомфорт и снижение работоспособности, которые ни с чем другим не перепутать. Происходит это оттого, что совсем без движения нам по-прежнему не обойтись. Да, мы можем ограничить его до минимума, но нам все равно придется выполнить хотя бы этот минимум. В частности, пройти от парковки до своего рабочего места, просидеть на стуле весь рабочий день, зайти вечером в магазин… И доставить свое тело в конце концов домой. А поскольку даже в самом незначительном движении конечности участвует не менее пяти мышц и мышечных групп, повреждение одной из них мы нередко ощущаем и в покое. Все зависит от того, какие мышцы и кости как расположены в этом покое, и так ли они спокойны, как нам видится.

Мы знаем, что кости и мышцы позволяют нам совершать движения – от мелких до самых сложных. Знаем еще со школьной скамьи – пусть и без подробностей. И разумеется, нам прекрасно известно, что, по крайней мере, в одной области тела мышцы образуют своего рода мешок, в котором находятся внутренние органы. Область эта зовется туловищем. Тем не менее мы редко задумываемся о том, как выходит, что содержимое этого «мешка» не перемешивается при встряске. Как, иными словами, наши органы сохраняют одно и то же положение в брюшной полости в течение всей жизни.

Допустим, само содержимое грудной клетки и брюшной полости нам известно более или менее точно. Мы можем назвать все или почти все органы тела и примерно представляем себе их расположение относительно друг друга. Возможно, многие даже знают, что грудная клетка отделена от брюшной полости диафрагмой. Но при этом абсолютное большинство людей весьма смутно представляет, как (то есть на чем) закреплены те или иные органы.

Как фиксируются органы брюшной полости

Посмотрим: ясно, что мышцы как ткань образуют все наружные, видимые поверхности тела. И что крепятся они к костям – иначе как они смогли бы ими двигать? Но мы никогда не слышали ранее и не услышим в дальнейшей жизни, чтобы к костям крепился желудок, почки, печень… Все эти органы не выскакивают наружу и не видны с поверхности тела потому, что они заключены в мышечный «мешок». Но содержимое мешка перемешать очень просто – достаточно его просто перевернуть и потрясти. Естественно, что мы сами проделывали нечто похожее не раз и не два – особенно в детстве, когда играли в подвижные игры. Или, быть может, занимались художественной гимнастикой, танцами, паркуром, наконец. В любом случае, мы не сомневаемся, что ни экстремальный аттракцион, ни простая «березка», исполненная на ковре, не приведет к тому, чтобы наш желудок оказался где-нибудь рядом с легкими или поближе к горлу. Мы уверены в том, что он сохранит свое прежнее положение в любой ситуации.

Так что нам ясно, что органы тела, пусть они и способны к небольшому смещению при дыхании или изменении положения тела, все же закреплены чем-то на своем месте. Но чем именно, нам никто не уточнял, а мы сами как-то забыли полюбопытствовать. И напрасно, потому что непонимание механизма крепления органов к их законному, так сказать, месту часто приводит к ошибкам в обращении с ними. Ошибкам, которых мы сами не замечаем и о которых часто даже не подозреваем. Зато наши органы, разумеется, не могут не вести им точный счет и не реагировать на их систематическое повторение. Незнание подобных «деталей» чаще всего сказывается на работе органов не в лучшую сторону. А в ряде случаев оно приводит к явным патологиям.

Например, едва ли нам было известно ранее, что большинство органов тела крепится к своему месту, в том числе с помощью прослойки из жировой ткани. Да-да, некоторое количество жира, покрывающее органы брюшной полости и малого таза, – это вовсе не ожирение, и вообще не заболевание, а вполне нормальное их состояние. Более того, если полное исчезновение жировой прослойки с поверхности, скажем, кишечника вызовет в худшем случае энтероколит, этого нам покажется уже не мало, хотя и не много – смотря с чем сравнивать. Вот мы и сравним: а рассасывание жировой капсулы, в которую заключены почки, приводит не только к их смещению, выпадению, подвижности. Почки расположены очень близко к поверхности тела, потому от перепадов температуры снаружи их может защитить лишь жировая прослойка капсулы. Если она исчезнет (допустим, рассосется из-за критического сброса веса – по стандартам современной моды), мы получим хронический нефрит. Нефрит вместе с болями, песком, камнями покрупнее, неотвратимым, хотя и постепенным отказом.

Как видим, некоторые из этих особенностей действительно весьма серьезно влияют на состояние работы органов – вплоть до возможности их полной остановки. А между тем до сих пор мы и впрямь полагали чрезмерную худобу и отсутствие целлюлита показателем прекрасного здоровья. И даже не подозревали, что к смерти они могут привести нас едва ли не быстрее ожирения…

Но секрет механизма, фиксирующего органы на их законном месте, в действительности весьма прост. И знакомство с ним вовсе не требует никаких особых умственных усилий. Мышцы крепятся непосредственно к костям. А органы крепятся к мышцам. То есть даже в брюшной полости они не висят свободно в воздухе, а оказываются частично сращены с мышечными (поверхностными) тканями с помощью ряда прослоек или оболочек. В их числе серозная, фиброзная, жировая и пр. Различные органы могут крепиться к мышцам по-разному. Допустим, те же почки подвешены на эластичных связках, похожих на сухожильные. И постоянно подпрыгивать вместе с нами при ходьбе им мешает только здоровая, нормально сформированная жировая капсула. А головной мозг, заключенный не в мышечную, но костную оболочку черепной коробки, тоже частично зафиксирован – твердыми разрастаниями на внутренней поверхности черепа, похожими на гребни. Каждый такой гребень отделяет одну часть мозга от другой – например, полушария от мозжечка, полушария – друг от друга и т. д.

Что же до органов брюшной полости, то они крепятся к мышцам пресса живота эластичной прослойкой, которая называется брюшиной. По типу она является серозной – то есть оболочкой из соединительной ткани, производящей серозную жидкость – хороший природный увлажнитель для некоторых органов со свойствами агента иммунной защиты.

Иными словами, серозная жидкость, выделяемая брюшиной, поддерживает норму состояния наружных оболочек самих органов, а также частично поддерживает гигиену пространства между органами.

Есть у брюшины и еще одно очень важное свойство. А именно, при возникновении гнойного или просто воспалительного процесса в любом из органов брюшной полости она быстро и активно разрастается, образуя в этом месте нечто вроде дополнительной капсулы. Эта капсула купирует процесс, не позволяя ему распространиться на соседние органы и ткани. Кроме того, благодаря ей к месту воспаления в изобилии начинают поступать тельца иммунной защиты.

Брюшина – не единственное образование из ткани этого типа. Например, серозные оболочки выстилают изнутри еще перикард (сердечную сумку) и бронхи. Сами органы брюшной полости могут быть окружены брюшиной полностью или частично. Но в любом случае брюшина, в отличие от гладкой выстилки бронхов или перикарда, имеет множество крупных складок, к которым органы крепятся или которыми поддерживаются в нормальном положении. Эти складки называются брыжейками полых органов. У двух самых крупных из них имеется отдельное название – большой и малый сальник. Большой сальник крепится к желудку и, начинаясь от него, покрывает всю переднюю стену желудка и кишечника.

Фактически речь идет о большей части передней поверхности живота, только ближе к ее верху. Большой сальник защищает желудок и пищеварительную часть кишечника от переохлаждения и перегрева, поскольку поддерживает в нормальном положении не только органы, но и жировую прослойку в этой области. Плюс, в его слое проходит множество крупных кровеносных и лимфатических узлов. Кровеносные сосуды ведут в основном к двенадцатиперстной и тонкой кишке – отделам, где происходит всасывание основной части переваренной пищи. Так что в большой размер этих сосудов мы можем поверить и без наглядных примеров. Пищеварительная часть кишечника во время всасывания расщепленной части пищи (уже чистых питательных веществ) снабжается кровью очень хорошо. И происходит это потому, что весь смысл приема пищи и ее усвоения состоит именно в доставке в кровь того, что в пище содержалось, – сахара, белков, витаминов и пр.

Что до лимфоузлов, то их назначение скорее иммунное, ведь основная задача лимфы – переносить к клеткам лимфоциты. Это тельца, способные определять и разрушать клетки с любыми отклонениями от здоровой нормы – признаками мутации, зараженные вирусами и бактериями, слишком старые, сформированные с ошибкой. Лейкоциты, хоть они и остаются самыми известными в мире борцами с инфекцией, не могут проникать внутрь клеток для проверки их содержимого. Потому лейкоциты могут бороться с инородными элементами лишь в крови и межклеточном пространстве. Лимфоциты же составляют вторую, не менее важную часть защиты тела от инвазии – ее возможность отражать атаки внутриклеточных возбудителей. И своевременно уничтожать потенциально опасные клетки.

Таким образом, большой сальник как складка брюшины регулирует теплообмен органов брюшной полости, снабжает их кровью и стоит на страже здоровья их тканей. Самое же непосредственное его назначение состоит в частичной фиксации желудка и пищеварительной части кишечника. Что до малого сальника, то он поддерживает тоже кишечник и печень.

Но делает это не вообще, а в частности. То есть он помогает петлям кишки не распрямляться при перистальтике, желудку – не смещаться вверх, к легочной диафрагме и пр. Еще проще: если большой сальник (почти вся передняя стенка живота) мешает органам просто упасть на дно таза, то малый сальник не дает им застрять у нас в горле, когда мы делаем стойку на голове. В остальном малый сальник похож на большой. В частности, в нем много кровеносных сосудов, хотя чуть меньше жировых клеток. И он снабжен развитой системой лимфатических узлов.

Так что же такое грыжа?

Итак, систему крепления органов мы рассмотрели. Теперь мы знаем, что органы частично сращены с мышечным слоем с помощью эластичной брюшины. Брюшина образует складки разного размера, которые поддерживают отдельные органы на весу, снабжают их жизненно необходимыми веществами и вообще обеспечивают им максимально комфортное существование. Она даже сделает все, что от нее зависит, чтобы остановить поразившую какой-то орган инфекцию. В любом случае, теперь нам известно, что наш живот является не полым мешком, набитым органами. В действительности пространство между ними не так уж велико, и на большую половину занято поддерживающими складками брюшины.

Все знают, что грыжей называется выпадение отдельных участков органов через мышечный слой, под кожу.

На самом же деле выпадение сквозь слой мышц с образованием видимой припухлости – это сценарий одной грыжи из нескольких.

Такая грыжа именуется наружной – в противовес внутренней,

при которой органы выпадают в образованные брюшиной ненормальные карманы и даже сумки.

Кроме того, грыжа бывает не только в области живота. Она нередко встречается в паху, в тазовой области, на верхней передней поверхности бедра. Более того: помимо грыж органов брюшной полости существуют грыжи совсем других органов. Например, позвоночных дисков и головного мозга.

Разумеется, как и любое заболевание за редкими исключениями, грыжи бывают врожденными и приобретенными. «Приобрести» грыжу можно в результате травмы, как осложнение после прошедшей когда-то операции, при чрезмерном похудении (кстати, весьма распространенный фактор), при серьезном нарушении обмена веществ в организме. Зато она не возникает в результате инфекции – если, конечно, для лечения не потребовалось хирургическое вмешательство. То есть заразиться грыжей невозможно. Да и по наследству она сама не передается – передается только предрасположенность к ней, которую легко компенсировать грамотно распределенной физической активностью.

Остается добавить для полноты картины, что грыжи протекают по-разному – это зависит от их особенностей. В самом общем виде, медицина выделяет несколько особенностей грыж. Они бывают:

• осложненными или неосложненными (допустим, асептическим или инфекционным воспалением);

• полными или неполными (выпал весь орган или его часть);

• вправимыми или невправимыми (можно ли вправить орган на место после расслабления мышц, или нет).

Но легко догадаться, что часть грыж в принципе не может вправляться. Например, внутренние грыжи, появившиеся из-за ненормального рельефа брюшины. Или тем более грыжи позвоночных дисков и головного мозга. Потому, в зависимости от расположения грыжи и принципа ее возникновения, они описываются не по всем перечисленным выше признакам, а лишь по тем, которые могут у них быть или не быть.

Глава II. Причины появления грыж

Почему же возникает грыжа? Ну, врожденные патологии такого типа могут возникнуть по двум причинам: из-за особенностей строения скелета и мышц, которые наследуются от родителей, а также из-за аномалий развития плода. Причин у последнего может быть много. Самая распространенная из них – это недостаточность рациона матери. Речь идет о дефиците питательных веществ, который возникает либо из-за малого количества самой пищи, либо из-за нехватки в этой пище отдельных элементов. О последнем будущая мать может вовсе не догадываться или, напротив, даже считать некоторые дефициты полезными.

Грыжи, в которых мы не виноваты

Например, на пике развернутой по всему миру кампании по борьбе с атеросклерозом в моду вошли низкохолестериновые диеты и продукты питания. А также лекарственные препараты – ингибиторы выработки собственного холестерина в печени. Скажем так: к снижению смертности от атеросклероза все эти эксперименты не привели. Как понятно на данный момент, один процесс с другим никак не связан, поэтому они и не могли дать никакого результата. Но из-за научной ошибки (кстати, миф о вреде холестерина никто официально не опроверг до сих пор) несколько поколений детей родились и выросли инвалидами.

Поскольку холестерин напрямую участвует в строительстве мышечных и других клеток, его дефицит легко приводит к полной невозможности формирования тканей тела зародыша. Оттого у матерей-вегетарианок или тех, кто поддерживает при беременности низкий уровень холестерина, дети нередко рождаются уже с грыжами или получают их вскоре после рождения.

Нарочно контролировать уровень холестерина в пище и крови рекомендуется больным сердечнососудистыми заболеваниями, сахарным диабетом (атеросклероз – это одно из его неизбежных осложнений), патологиями печени. Самостоятельно этим занимаются те, на кого слишком сильно повлияла лишенная реальной подоплеки телевизионная пропаганда. К счастью, в странах постсоветского пространства число людей, поддавшихся этой научной провокации, сравнительно невелико. И в данном случае это не может не радовать.

Вторая причина аномалий развития плода – тотальные нарушения обмена веществ в организме матери, наступившие с беременностью или существовавшие до нее. Они могут быть самыми разными – от сахарного диабета до протекающих долгое время незаметно аутоиммунных процессов. К сравнительно редким и передающимся только по наследству патологиям, способным вызвать множественные грыжи, относится миопатия. Наследственная миопатия опасна тем, что передается она по женской линии, но болеют ею только мальчики. То есть она никогда не проявляется ни у дочерей, ни у матерей.

Носительство можно установить лишь на основе анализа ДНК матери – других его признаков у женщин не существует. Как правило, люди с унаследованной миопатией не живут более 30 лет. Смертность от нее составляет 100 %, поскольку такие патологии в настоящее время лечению не подлежат. Это заболевание выражается в дегенерации всех мышечных тканей тела – от опорных мышц до легочной диафрагмы. По понятным причинам с жизнью оно не совместимо.

После косвенных признаков дегенерации мышц при наследственной миопатии формируются повсеместные явные контрактуры, потом – сердечная или легочная недостаточность. Спустя некоторое время наступает смерть, поскольку один из этих органов образован мышечной тканью, а второй полностью обслуживается ею. Пожалуй, наследственная миопатия – это единственный железно, так сказать, обусловленный вариант наступления множественных грыж. Все остальные сценарии перенятой от родителей предрасположенности можно считать относительными и легко исправимыми.

Мы сказали, что к грыже может привести дефект строения либо самой брюшины, либо мышц, к которым она прикреплена. Что это значит на практике? Не секрет, что мы перенимаем от родителей не только серьезные дефекты анатомии, но и просто особенности строения тела, которые дефектом не назовешь. Допустим, по наследству передается ямочка на подбородке, высокие скулы, многие другие детали строения черепа. Аналогично, вместе с генами мы перенимаем склонность к Х– или О-образной форме ног, соотношение между длиной верхней и нижней части туловища, пропорции ширины тазовых и плечевых костей. Последняя действительно зависит не только от пола и работы гормонов – мужских или женских. Мужчины с короткими ключицами или женщины с узким тазом – явление достаточно распространенное, зависящее от особенностей не только гормонального фона, но и от наследственности.

Вот в ряде случаев и выходит так, что отличительная черта, передавшаяся нам от родителей, может создавать склонность к развитию грыжи. Прежде всего, к ней очень предрасполагают узкие плечи в сочетании с узким тазом. А также хорошо развитые плечи при, напротив, суженном тазобедренном суставе.

Не лучшим образом влияет на прогноз и чрезмерно вытянутая середина спины и/или поясница. Такое бывает у людей, выглядящих коротконогими, но со стройной талией. Если пропорцию ширины плеч и таза определить легко и «на глаз», то соотношение длины поясничного и серединного отделов позвоночника можно проверить, измерив расстояние от нижних ребер до самой выступающей части тазовых костей. Затем придется замерить расстояние между самими шишечками тазовых костей и сравнить два показателя. Чем больше разница между ними (длина живота будет больше его ширины), тем выше вероятность грыжи.

Суть проблемы телосложения при разговоре о любых органах тела всегда одна и та же. Брюшина поддерживает органы, а ее поддерживают мышцы. В нашем случае – мышцы пресса. Вопреки расхожему мнению, основанному на чисто внешнем впечатлении, мышцы пресса, равно как и те, что образуют бока туловища в области живота, представляют собой вовсе не ряд коротеньких «кубиков». Все мышцы, создающие поддержку органам брюшной полости спереди и с боков – это длинные, прямые, крупные волокна. Волокна, которые одним концом крепятся к грудной клетке, а другим – к тазовым костям.

«Кубики» на этих волокнах образуются оттого, что косые мышцы живота (его боковые части) снабжены рядом поперечных эластичных перепонок. Перепонки боковых мышц перетягивают мышцы пресса (передняя часть живота), словно обручи – бочку. Так что «кубики» – это не отдельные мышцы, а выступающие сегменты одних и тех же мышц. Если теперь мы точнее представляем себе настоящую длину всех четырех мышц (две – косые по бокам, и две – пресса спереди), образующих живот, мы поймем, отчего так важен вопрос их длины. Чем сильнее растянуто от природы мышечное волокно пресса и косых, чем оно длиннее, тем более непредсказуемым становится его поведение в различных ситуациях. Ведь у любой ткани есть предел растяжения и сжатия, а у мышечных головок – предел прочности.

Так что анатомическая предрасположенность к грыже – это когда мы рождаемся со слишком длинным промежутком между ребрами и тазом. А значит, со слишком длинными мышцами, обязанными поддерживать брюшину и прочие органы брюшной полости.

У нас просто больше шансов их потянуть, надорвать. И меньше шансов, что они сформируются и разовьются так, как нужно, сами собой, безо всяких усилий с нашей стороны. Вот, собственно, и все риски – не так уж много, не правда ли?