Текст книги "Основы интенсивной реабилитации. Интенсивная реабилитация инвалидов с применением спецтренажеров"

Упражнение 1. Ползаем на животе. Такое легкое упражнение для здорового человека, очень трудно выполнимо для пациента с тетраплегией. Слабые руки никак не могут сдвинуть с места тяжелое тело. (рис. 24)

Обязательные рекомендации. Начните ползать на линолеуме, а не на ковре (меньше трение). Нельзя ползти прямо. Нужно ползти, как при поворотах по часовой и против часовой стрелке, изгибаясь из стороны в сторону – «змейкой», максимально поднимая вверх плечо и надплечье, как будто вы пытаетесь перевернуться, и лишь после подъема плеча, можете двигать его вперед. Не забывайте пытаться поворачивать таз.

Ошибки: Вы пытаетесь ползти прямо, волоча за собой таз. При этом таз и ноги не участвуют в движении. Движение «змейкой» заставляет мышцы туловища, таза, ног пассивно участвовать в движении. Сильнее изгибайтесь из стороны в сторону. Забываем дышать. Вдох, напряжение, подъем плечевого пояса, и половины таза, толчок по ходу движения, выдох.

Упражнение 2. Ползаем на спине. Лежа на спине, упираемся затылком, локтями, если можем, то и кистью в пол, пытаемся сдвинуть тело в сторону головного или ножного конца. При упоре максимально поднимается одна половина плечевого пояса и таза, и лишь затем следует движение вперед. Учитесь ползать и назад и вперед. (рис. 24)

Рис. 24. Упражнения 1, 2

Прежде, чем усаживать пациента в постели или кресле, необходимо научить его переворачиваться с живота на спину и со спины на живот. Упражнение выполняют на полу, на ковре.

Упражнение 1. Кладем пациента на бок. С этого положения пациент пытается лечь на живот или на спину. Он дергает беспорядочно головой, руками. Затем кладем пациента на другой бок и повторяем попытки. В первые дни это упражнение плохо получается, но с каждым разом лечь на спину или живот из положения на боку становится все легче и легче. (рис. 25)

Рис. 25. Упражнение 1

Упражнение 2. Теперь учимся правильно ложиться на живот или на спину из положения «на боку». Пациент, лежа на боку, пытается вначале положить на пол таз, а затем – плечи. Сложно? Если тренироваться, все равно получится. (рис. 26)

Рис. 26. Упражнение 2. Правильные повороты.

Упражнение 3. Вращаем тазом. Теперь, лежа на боку с прямыми ногами, дергаем тазом, но не даем ему лечь на пол, то есть, удерживаем таз в положении на боку. Вперед – назад. (рис. 27)

Рис. 27. Упражнение 3. Вращаем тазом.

С каждым днем нога все больше и больше будет участвовать в движении. Каждый день после тренировок «на боку», пытаемся переворачиваться из положения «на животе» и «на спине».

Упражнение 4. Переворот с живота на спину. Упор руки может быть на локоть или на кисть. Другую руку пациент вытягивает вдоль тела над головой или подкладывает под себя. Если силы рук пациента не хватает для переворота, то ему помогают перевернуться. Синхронно с попытками пациента, подталкивают его под плечевой сустав и под таз, прилагая усилия больше к тазу, чем к плечу пациента. Как только пациент начал двигаться по инерции (обычно из положения на боку), убирайте руку, и движение пациента продолжается самостоятельно. (рис. 28)

Рис. 28. Упражнение 4. Переворот с живота на спину.

Упражнение 5. Переворот со спины на живот. Пациент взмахами рук из стороны в сторону раскачивает свой плечевой пояс, но часто у него не получается сдвинуть таз. В начале реабилитации многие пациенты с тетраплегией в положении лежа на спине с трудом могут оторвать лишь плечи от пола, остальные части тела остаются неподвижными. В этом случае пациенту помогают. Синхронно с попытками пациента подталкивают его таз до тех пор, пока пациент не ляжет на бок. После этого пациент, не задерживаясь, должен, качнувшись, перевернуться на живот. (рис. 29)

Рис. 29. Упражнение 5. Переворот со спины н живот.

Общие замечания. Помощь пациенту должна осуществляться не одномоментно, а синхронно с его усилиями. Помощь оказывается с той силой, которой не хватает пациенту для переворота. Ни в коем случае нельзя заменять усилия пациента своими, то есть вместо него выполнять упражнение. Подталкивать пациента нужно только под таз и нельзя – под другие части тела. Перевороты со спины на живот и с живота на спину должны выполняться сначала в одну сторону (несколько переворотов), затем в другую сторону (такое же количество переворотов).

Через одну, две недели ноги пациента, которые вначале пассивно двигались за те-лом, начинают вяло, а затем активнее сгибаться в коленях и принимать участие в движении тела при переворотах – это проявляются признаки спинального автоматизма. Движений ног пациент не ощущает, но отмечает, что двигаться стало легче.

Если пациент научился самостоятельно, без посторонней помощи, совершать пере-вороты со спины на живот и наоборот, то с этого момента помогать ему не следует. Он должен самостоятельно переворачиваться на полу каждый день, пока не научится делать это упражнение без особых усилий. Иногда требуется 2—3 недели. Возможно, потребуется меньше или больше времени, но пытаться делать это упражнение нужно каждый день. Оно укрепляет и развивает всю мускулатуру туловища и конечностей.

Ошибки. При переворотах пациент уделяет внимание движениям плечевого пояса, а не движениям таза. Поэтому, даже из положения на боку пациент должен пытаться вначале дернуть и повернуть таз, тогда тело будет пассивно поворачиваться вслед за тазом.

Усаживаем пациента так, чтобы его спина опиралась на стену, а ноги были вытянуты вперед и разведены в тазобедренных суставах для увеличения площади опоры (рис. 30).

Рекомендации. Иногда тугоподвижность в суставах и скованность в спине не позволяют согнуть пациента в поясничном отделе, чтобы усадить правильно. Поэтому вначале помощник, находясь сзади, несколько раз немного сам согнет пациента в поясничном отделе и в тазобедренных суставах. При сгибаниях в первые дни не следует максимально сгибать пациента. Достаточно немного преодолеть прямой угол между бедрами и туловищем.

Рис. 30. Учимся сидеть на полу

Усадив пациента у стенки, понаблюдаем: нет ли бледности кожных покровов, головокружения. Если пациент устал, уложим его на пол на бок; полежал, опять усаживаем его с опорой на стену. За неделю обычно все пациенты начинают уверенно сидеть.

Как только пациент начал уверенно сидеть с опорой на стену, сразу обучаем его качаться из стороны в сторону и наклоняться вперед. Руки пациент должен расставить в стороны и пытаться опереться на них. Для страховки и психологической уверенности пациента с обеих сторон можно подкладывать подушки (рис. 31).

Рис. 31. Учимся сидеть и качаться

Учимся не бояться упасть на подушки. Пусть пациент сам заваливается на подушки. Помогите ему вновь сесть, и вновь он пусть падает. Таким образом, он научится держать себя в пространстве и управлять своим телом. Исчезнет страх перед падением. В дальнейшем этот навык пригодится при передвижениях в пространстве с вертикально выпрямленным туловищем. Качаясь вперед и в стороны, пациент тренирует мышцы туловища и ног, постепенно приучается сидеть без опоры. В дальнейшем он должен сидеть без опоры на стену.

Обратите внимание на следующие моменты. Установка рук. В первые дни занятий руки может фиксировать помощник, прижимая ладони к полу. Вдох максимальный. Затем подъем тела вверх. На высоте подъема – выдох. Вначале лишь немного приподнимаются голова и плечи Но с каждым днем все выше станет подниматься спина. Вот уже и поясница начинает чуть-чуть приподниматься. На высоте подъема пытаемся подвигать тазом. Тяжело? Но чтобы встать на четвереньки, без этого упражнения не обойтись (рис. 32).

Рис. 32. Отжимаемся от пола

Ошибки. Неправильно установили руки. Часто и бессмысленно дергаемся, вместо того, чтобы несколько раз правильно исполнить упражнение. Забываем дышать.

Рекомендации. Вначале допустима помощь. Помощник становится над пациентом, ближе к голове. Своими руками поддерживает пациента за надплечья и помогает ему приподнимать плечевой пояс с той силой, которой не хватает пациенту для подъема.

Упражнение 1. Встаем на четвереньки. Из положения на животе поднимаем пациента, удерживая его за крылья таза. Колени пациента устанавливаем на ширине его плеч. Стопы разводим в стороны шире уровней колен, разворачивая большими пальцами наружу насколько это возможно.

Пациент, упираясь на кисти (иногда – на локти), поставленные шире плеч, ищет устойчивое положение. Вначале позвоночник и таз непослушны, качаются из стороны в сторону, вперед – назад, вверх – вниз (рис. 33).

Если колени стремятся разъехаться, то помощник, стоя на уровне колен пациента, расставляет свои ноги, стопами фиксирует колени пациента с внешней стороны, справа и слева. И немного придерживает таз (только таз!) пациента.

Как только пациент нашел устойчивое положение, помощник осторожно перестает его фиксировать. Если возможно, помощник встает перед пациентом, это психологически поддерживает пациента. Он уверен в страховке.

Рис. 33. Встаем на четвереньки

Первые упражнения даются с трудом, но с каждым днем пациент выполняет их более уверенно. Как только положение на четвереньках стало получаться, то с этого момента пациент должен любыми движениями, раскачивая свое тело вперед – назад, научиться контролировать свое тело в пространстве. Вначале ему тяжело будет удержать таз, который все время будет уходить назад. Помогите пациенту вновь встать на четвереньки, и снова повторить попытки, пока не устанут руки пациента. Скоро пациент начнет чувствовать, как бедра словно пружины, помогают ему.

Рекомендации. Чтобы ноги пациента при подъеме за крылья таза не отодвигались назад, его стопы лучше упереть в стену.

Упражнение 2. «Кошка». Как только пациент стал увереннее стоять на четвереньках, пробуем сначала максимально прогнуться в пояснице, запрокинув голову назад, а затем попытаться приблизить голову и таз друг к другу, выгнув спину дугой. (рис. 34).

Рис. 34. Упражнение «Кошка»

Упражнение 3. Теперь переносим вес, например, влево, стараемся оторвать колено правой ноги от пола и подвигать коленом к себе – от себя. Затем проделываем тоже самое с другой ногой (рис. 35).

Рис. 35. Упражнение 3

Упражнение 4. Передвигаемся на четвереньках. Попеременно, отрывая колено от пола и подтягивая ногу и руку вперед, пробуем идти на четвереньках. Сначала можно переставить обе руки вперед и затем подтянуть ноги. После стараемся синхронизировать движения рук и ног – левая рука – правая нога, правая рука – левая нога (рис. 36).

Рис. 36. Передвигаемся на четвереньках

Отдохнули, лежа на животе, переходим к следующему упражнению.

Основные требования. Обязательно проверьте, сгибаются ли ноги пациента в коленных и тазобедренных суставах. Если ноги не сгибаются, то это упражнение пока пропускаем!

Колени пациента устанавливаются на ширине плеч. Стопы разворачиваются обязательно носками наружу. Поднимаем пациента за надплечья. При этом он ягодицами садится на свои голени и упирается руками в пол или бедра.

Упражнение 1. Как только пациент нашел устойчивое положение, он должен на короткое время оторвать одну руку и тут же вернуть ее обратно. Затем он отрывает другую руку и возвращает ее в исходное положение.

А. На короткое время отрывает обе руки. А затем возвращает их в первоначальное положение.

Б. Далее, пытается одну руку донести до головы, страхуя свою позу другой рукой. Следует смена рук, и упражнение повторяется.

В. Затем обе руки пациента отрывает и поднимает их до головы.

Через несколько дней в этом положении пациент свободно размахивает руками вверх – вниз, в стороны, сохраняя при этом вертикальное положение (рис. 37).

Рис. 37. Учимся сидеть на коленях

Рекомендации. Первые упражнения желательно исполнять со страховкой, т.е. просто стоять рядом или на пол положить с обеих сторон пациента подушки. Психологически это очень помогает, хотя в нашей практике мы ни разу не наблюдали случаев падения пациентов из этого положения. Даже толкая пациента, мы показывали ему, что из этого положения трудно упасть назад и в стороны, и это помогало преодолевать страх перед вертикальным положением тела в пространстве.

Упражнение 2. Учимся отжиматься от пола, сидя на коленях.

Сидя на коленях, пациент сгибается в поясничном отделе и, отталкиваясь руками от пола, пытается выпрямиться. Иногда нужно помочь пациенту выпрямиться, поддерживая его за надплечья (рис. 38).

Рис. 38. Отжимаемся на коленях

Упражнение необходимо для обучения правильным навыкам ходьбы. Обязательно наденьте штаны с прокладками, защищающими ягодицы, иначе сотрете кожу на копчике и ягодицах.

Пациент садится с вытянутыми вперед ногами и начинает пытаться двинуть ногу вперед или назад. При этом предварительно переносит центр тяжести на другую ягоди-цу. Вдох, напряжение. Толчок ноги по ходу планируемого движения. Выдох. Затем такое же движение другой ногой (рис. 39).

У некоторых пациентов лучше получаются движения назад. Это очень хорошо. Учимся передвигаться на ягодицах и назад, и вперед.

Рис. 39. Передвигаемся на ягодицах

Рекомендации. Если первые дни появляются ссадины на ягодицах, то смазывайте их зеленкой и перед занятиями наклеивайте на эти места марлевые салфетки. При передвижении больше отклоняйтесь из стороны в сторону, чтобы трение ягодиц о пол было меньше.

Во время передвижения руками имитируйте правильную ходьбу. Левая рука – правая нога. Правая рука – левая нога. При этом туловище также совершает колебательно-вращательные движения. Попросите здорового человека медленно воспроизвести движения на ягодицах. Посмотрите, затем сами воспроизведите его.

А. Пациент кладет руки на кушетку. Затем помощник отодвигает таз, устанавливая колени, (согнув ноги в тазобедренных суставах), на уровне плеч. Стопы в голеностопных суставах разводят в стороны.

Установив пациента, отпускают его. Он пробует в таком положении двигать тазом вперед, назад, в стороны. Не получилось? Таз поехал назад, и руки упали с кушетки? Пробуем, пока не получится

Б. Стали получаться движения в таком положении? Теперь пытаемся подняться на локти, затем на кисти, поднять голову и плечи над кушеткой.

В. Стало получаться? Теперь попробуем заползти на кушетку. Не получилось? Пробуем забраться на кушетку перпендикулярно, переваливаемся через нее, немного свесив плечи. Теперь из этого положения переворачиваемся на спину, одновременно разворачиваясь вдоль кушетки.

Г. Цепляясь руками за кушетку, размещаем свое тело и ноги на кушетке, оказавшись в положении «на спине» (рис. 40).

Рис. 40. Забираемся на кушетку

Ошибки. Забываем дышать. Неправильная установка колен и стоп. Очень тяжело?! Но надо! Упражнения укрепляют мышцы грудной клетки, спины, живота, ног и рук.

Рекомендации. Упражнения выполняются с помощником, который страхует пациента и держит кушетку, чтоб она не перевернулась.

Глава 6. Упражнения сидя на кушетке или на стуле

Упражнение 1. Пациента усаживаем верхом на кушетку. Первый раз это очень трудно сделать. Главное – развести ноги и расставить стопы. Подложите на кушетку подушки спереди и сзади, чтобы пациенту не было страшно. Обязательно страхуйте пациента. (рис. 41)

Пациент должен пытаться также упереться руками о кушетку или на собственные колени. Часто при травме шейного отдела сделать упор руками о кушетку не получается, но имитировать это движение нужно для восстановления у пациента спинального автоматизма.

Упражнение 2. Далее эти же упражнения выполняют, толкая пациента из стороны в сторону, вперед-назад с максимально возможной в его состоянии амплитудой. Эти упражнения позволяют быстро преодолеть страх перед вертикализацией тела. (рис. 41)

Вся мускулатура ниже места повреждения спинного мозга, не подчиняющаяся пациенту, начинает пассивно и активно участвовать в движениях (восстанавливаются позотонические рефлексы).

Рис. 41. Учимся сидеть и заниматься на кушетке

Через 3—7 дней пациент начинает сидеть верхом на кушетке, попеременно отрывая от нее руки, и самостоятельно раскачивается. Ноги, которые в начале упражнений стоят неподвижно или пассивно заваливаются, начинают принимать участие в движении при раскачивании тела! Двигаются стопы, разводятся бедра.

Все перечисленные движения – признаки восстановления спинального автоматизма, который позволяет пациенту более уверенно сидеть и удерживать спину в вертикальном положении.

Упражнение 3. Пациент сидит на кушетке. Врач или помощник садится напротив. На кушетку или на колени врача укладывают палку. Кисти пациента фиксируются на палке с помощью кистей врача. Сгибая руки в локтевых суставах, пациент учится отжиматься от палки. Вначале ему помогают, поднимая палку вверх.

Рис. 42. Отжимания сидя на кушетке

Ошибки. Основные ошибки, которые допускаются при попытке усадить пациента, заключаются в том, что сразу пытаются усадить его перпендикулярно поверхности кушетки.

Рекомендации. Первые дни занятий мы не преследуем цель – сесть вертикально. Наоборот, раскачиваем пациента вперед-назад с максимально возможной амплитудой. При наклоне вперед и назад пациент должен пытаться сопротивляться падению. При движении назад, голову и надплечья пациент наклоняет вперед и одновременно вытягивает вперед руки. При движении вперед пациент отклоняет голову назад и одновременно вытягивает руки назад.

Согласно физиологическим представлениям, вертикальная поза – это следствие маятникообразных движений тела относительно горизонтальной поверхности. Поэтому необходимо искусственно создать эти маятникообразные движения. Такие движения позволяют быстро миновать стадию ортостатических коллаптоидных реакций (головокружения). Исчезает страх, который наблюдается у пациента при отсутствии опоры сзади и сбоку, как в инвалидном кресле.

Когда пациент учится сидеть, остаточные спастические проявления и периодический центральный тремор нижних конечностей будут мешать ему поставить ногу полностью на стопу. Простой и эффективный способ ликвидировать эти явления состоит в том, чтобы заставить стопу встать на пол как можно плотнее, «припечатать» ее к поверхности.

Упражнение 1. Для этого помощник с усилием давит на нижнюю треть бедра сверху, ближе к коленному суставу. Если пятка прикоснется к полу, то тремор и спастика сразу исчезнут. В случае, когда остаточные контрактуры мешают поставить пятку на пол, применяют следующий эффективный способ.

А. Врач левой ладонью фиксирует нижнюю треть бедра или верхнюю треть голени пациента ближе к коленному суставу, правой рукой фиксирует левый голеностопный сустав. Согнув ногу в тазобедренном суставе, врач приподнимает стопу на 10 см над поверхностью пола, а затем ставит ее на пол так, чтобы она всей поверхностью подошвы твердо встала на поверхность пола (стучит ногой). Повторяя несколько раз упражнение, добиваются твердой установки всей подошвенной поверхности стопы на пол. Тремор и остаточные спастические явления при этом исчезают. (рис. 43)

Б. То же самое проделывают с другой конечностью, соответственно сменив руки. Уже через несколько дней подошвенная поверхность ноги будет сразу же становиться плотно на пол, одновременно исчезнет тремор конечностей при усаживании пациента на кушетку.

Далее это упражнение выполняют каждый день, пока отсутствуют произвольные движения в нижних конечностях. Согнув ногу пациента в тазобедренном суставе, помощник двумя руками держит нижнюю треть его бедра, приподнимает стопу от пола на высоту 10—15 см, отпускает ее, и стопа сама «припечатывается» к полу. Упражнение делают попеременно с левой и правой ногой.

Рис. 43. Стучим ногами с помощью.

Упражнение 2. В дальнейшем пациент сам проделывает эти упражнения, стараясь приподнимать ногу и оторвать ее от пола. Стучит ногами по полу (рис. 44).

Рис. 44. Стучим ногами самостоятельно

Некоторые явления, которые будут наблюдаться при выполнении данного упражнения.

В первые дни стопы отекают. На своде стопы или на подошвенной области появляются очаговые кровоизлияния. Отеки и кровоизлияния свидетельствуют об усилении кровотока. Специальной терапии не требуется.

На ночь ноги укладываются в положение с приподнятыми стопами. К утру отеки уменьшаются. В период отеков интенсивность ударов стопами о пол уменьшается, но выполнение упражнений не прекращается.

Ошибки. Более высокий подъем стоп и очень сильные удары о пол у пациентов, про-лежавших неподвижно более трех лет, могут привести к поднадкостничным переломам вследствие развившегося остеопороза. Они не требуют специального лечения, но период консолидации перелома может снизить скорость процесса реабилитации.