Текст книги "Основы интенсивной реабилитации. Интенсивная реабилитация инвалидов с применением спецтренажеров"

Высота кушетки равна половине роста врача, ширина кушетки – 40 см.

Упражнение 1. Исходное положение пациента: Пациент лежит на кушетке на спине, руки вытянуты вдоль тела. Ноги прямые. Врач стоит справа от пациента. Правой кистью врач охватывает стопу пациента так, что большой палец лежит на наружной стороне и своде стопы, а остальные пальцы на внутренней поверхности стопы и частично лежат на своде стопы. Левая кисть врача фиксирует верхнюю часть одноименной голени.

А. Сгибание нижней конечности во всех суставах. При приближении колена к животу пациента врач максимально сгибает стопу, насколько это возможно в данном конкретном случае. Сгибание должно быть максимальным, чтобы мышцы и связки пациента оказывали пассивное сопротивление. В момент максимального сгибания и приближения колена к животу пациента, последний делает выдох.

Б. Разгибание конечности. Врач или помощник производит максимальное разгибание согнутой конечности. Нога пациента при этом движении уходит ниже поверхности кушетки, то есть максимально отводится в сторону и опускается к полу (рис. 4).

Упражнение 2. Исходное положение пациента то же. Врач переходит на противоположную сторону. Берет левую конечность пациента как сказано в упражнении 1, соответственно переменив руки. Производит те же движения, что в упражнении 1. (рис. 4)

Упражнения 1 и 2 выполняют 10—15 раз.

Рис. 4. Техника PNF для упражнений 1 и 2.

Упражнение 3. Исходное положение пациента то же. Положение врача как в упражнении 1.

Не сгибая конечность пациента в суставах, врач максимально вытягивает ее по длине и попеременно супинирует и пронирует (т.е. поворачивает внутрь или кнаружи, соответственно) левую и правую стопы, совершая вращательные движения конечности одновременно в голеностопном и тазобедренных суставах. При этом у пациента активизируются рефлексы спинального автоматизма и могут происходить защитные сгибательные движения в суставах, как при супинации (вращении внутрь), так и при пронации (вращении наружу). (рис. 5)

Супинация сопровождается выдохом, пронация – вдохом пациента.

Данное упражнение повторяют 15—20 раз.

Упражнение 4. Исходное положение пациента и врача, как в упражнении 2. Проделывают упражнение так же, как указано в упражнении 3, но с другой конечностью. (рис. 5)

Супинация сопровождается выдохом, пронация – вдохом больного.

Данное упражнение повторяют 15—20 раз.

Рис. 5. Техника PNF для упражнений 3 и 4.

Упражнение 5. Исходное положение пациента то же (см. упражнение 1). Врач стоит справа от больного.

Левой кистью фиксирует коленный сустав правой ноги пациента. Правой кистью фиксирует пяточный бугор правой стопы пациента. Врач пытается максимально согнуть ногу пациента в тазобедренном суставе, не давая при этом согнуться ноге пациента в коленном суставе. Сгибание – выдох; возврат в исходное положение – вдох. (Рис. 6)

Упражнение делают 15—20 раз.

Упражнение 6. Исходное положение пациента то же то же. Врач переходит на противоположную сторону и, соответственно переменив руки, проделывает движения из упражнения 5 с левой ногой пациента. Сгибание – выдох; возврат в исходное положение – вдох (Рис. 6).

Упражнение делают 15—20 раз

Рис. 6. Техника PNF для упражнений 5 и 6.

Упражнение 7. «Ножницы». Исходное положение пациента то же. Врач становится со стороны подошвенной поверхности стоп пациента.

Врач левой кистью обхватывает правый голеностопный сустав пациента. Правой кистью обхватывает левый голеностопный сустав. Врач максимально оттягивает конечности пациента за голеностопные суставы на себя, разводит максимально в стороны, затем, вращая их внутрь, сводит. Правая нижняя конечность уходит влево, а левая – вправо, и совершают перекрест на уровне коленных суставов. Врач снова максимально разводит конечности в стороны и снова повторяет перекрест, но при этом левая конечность пациента идет над правой конечностью. Скрещивание ног – выдох; разведение – вдох. (рис. 7)

Это тяжелое для врача упражнение, поэтому повторяют его 5—7 раз.

Рис. 7. Техника PNF для упражнения 7 «Ножницы».

Упражнение 8. Исходное положение пациента на животе. Руки вытянуты вдоль тела, ноги прямые. Врач стоит слева от пациента и левой ладонью фиксирует его илиосакральное сочленение. Правой кистью врач охватывает левое бедро пациента спереди. Прижимая илиосакральное сочленение к кушетке, врач поднимает левое бедро пациента вверх, совершая пассивное разгибание бедра в тазобедренном суставе. В момент подъема бедра пациент делает выдох. (рис. 8)

Упражнение повторяем 5—7 раз.

Упражнение 9. Исходное положение пациента на животе, как в упражнении 8. Врач стоит слева от больного, соответственно сменив руки, совершает аналогичные движения, описанные в упражнении 8. (рис. 8)

Рис. 8. Техника PNF для упражнений 8 и 9.

Упражнение 10. Исходное положение пациента на животе. Руки согнуты в локтях, и кистями пациент фиксирует нижнюю челюсть (поза «телевизор»). Ноги прямые. Врач, стоя со стороны подошв пациента, фиксирует одноименными кистями рук голеностопные суставы пациента спереди.

А. Попеременно сгибая в коленных суставах ноги пациента, врач пытается его пятки довести (дотянуть) до ягодиц (10 раз каждой пяткой) (рис. 9)

Рис. 9. Техника PNF для упражнения 10 А.

Б. Одновременно сгибая обе нижние конечности и в коленных суставах, пытается обе пятки приблизить к ягодицам пациента. Выдох – в момент приближения пяток к ягодицам; вдох – при распрямлении конечностей. Выполняется 10—15 раз. (рис. 10)

Рис. 10. Техника PNF для упражнения 10 Б.

Внимание! При сгибании голеней пациента пятки до ягодиц не доводят в том случае, если со стороны мускулатуры пациента возрастает резкое сопротивление, иначе у хронических больных можно повредить коленный сустав.

О патогенезе спастических проявлений подробно написано в книге Качесова В. А. «Основы интенсивной самореабилитации».

Назначение противосудорожных и антиспастических препаратов не дает желаемого результата?! Удивительные для всех, но известные нам факты:

Как только пациент начнет лежать на спине, на валике с большим прогибом позвоночника, спастические явления начнут уменьшаться.

После того, как пациент научится лежать на животе, подперев кистями нижнюю челюсть, прогнув при этом позвоночник, «спастика» заметно начнет уменьшаться. Дальнейшие упражнения приведут к прекращению спастических проявлений.

Еще один способ борьбы со «спастикой» должен выполнять помощник пациента. Не противодействуйте спастике. Наоборот, правая рука врача жестко фиксирует подошву стопы пациента.

Врач двигает конечность в ту же сторону, куда ее двигают сокращающиеся мышцы пациента, и обязательно доводит это движение до конца, насколько это возможно. Ногу сгибают в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Заканчивают движение, приблизив колено к животу насколько это возможно, а затем возвращают в исходное положение. Пациент при сгибании делает выдох, а при разгибании – вдох.

Упражнение делают 10—15 раз с каждой ногой.

Ошибки. И врач, и пациент непроизвольно противодействуют спастически сокращающейся мускулатуре. Движения выполняются не до конца, насколько позволяют сгибание конечности в суставах. Пациент забывает глубоко дышать или дышит часто. Врач слабо держит конечность.

Очень часто врачи или помощники вначале боятся выполнять это упражнение. Работайте с ногами пациента, как будто вы работаете с ногой здорового человека, и вы увидите, как быстро проходят спастические явления.

У пациентов с поражениями шейного и верхнегрудных отделов спинного мозга выполнение проприоцептивного проторения верхних конечностей проводят следующим образом.

Упражнение 1. Исходное положение пациента Пациент лежит на спине. Левой кистью врач охватывает лучезапястный сустав пациента с тыльной стороны и, максимально вытянув руку пациента во всех суставах, совершает подъем этой руки в плечевом суставе вверх и, не сгибая в локтевом суставе, старается положить ее на кушетку, над головой пациента. (рис. 11)

Когда рука поднята над головой пациента, врач старается за лучезапястный сустав максимально ротировать кисть и предплечье вначале вовнутрь, затем – кнаружи, до появления сопротивления.

Рис. 11. Техника PNF для упражнения 1.

Внимание! Очень часто у пациента наблюдаются явления плече-лопаточного периартроза (ПЛП). Клинически ПЛП характеризуется появлением болей и ограничением движения в плечевом суставе при вращении руки в плечевом суставе. В таком случае все движения совершают до ограничения движения в плечевом суставе или до болей и обратно. Постепенно в течение месяца амплитуда движений увеличится, а боли уменьшатся.

Упражнение 2. Когда рука пациента поднята над головой, его руку сгибают в локтевом суставе и пытаются уложить таким образом, чтобы ладонная поверхность касалась затылка пациента. То есть, подкладываем руку пациента под голову пациента ладонью вверх. (рис. 12)

Рис. 12. Техника PNF для упражнения 2.

Упражнение 3. Отводят руку пациента максимально в сторону. (рис. 13)

Рис. 13. Техника PNF для упражнения 3.

Упражнение 4. Фиксируя локоть и плечевой сустав пациента, осуществляют приведение плеча таким образом, чтобы кисть достала противоположное ухо больного, и продолжают движение дальше, насколько это возможно в данном конкретном случае. (рис. 14)

Рис. 14. Техника PNF для упражнения 4.

Упражнение 5. Врач сначала сгибает кисть пациента в лучезапястном суставе, и только после этого плавно ее разгибает. (рис. 15)

Рис. 15. Техника PNF для упражнения 5.

Упражнение 6. Врач вначале максимально сгибает пальцы кисти пациента в каждом суставе, а потом их разгибает. (рис. 16)

Рис. 16. Техника PNF для упражнения 6.

Упражнение 7. Те же упражнения проделывают с другой рукой пациента.

Упражнение 8. Обе руки пациента поднимают над головой, сгибают в локтевых суставах и укладывают под голову. Пациент должен полежать в таком положении одну, две минуты. Затем должен сам попытаться высвободить руки и уложить их вдоль тела. Через несколько дней это упражнение пациент начнет выполнять без труда, так как начнет восстанавливаться волевое управление руками. Вначале эти движения будут слабыми, и высвобождение рук будет казаться чисто случайным. (рис. 17)

Рис. 17. Техника PNF для упражнения 8.

Глава 4. Принципы интенсивной разработки контрактур. Парезы и параличи мышц стопы

У пациентов часто развиваются множественные контрактуры. Иногда это искусственные контрактуры, возникшие из-за принудительной фиксации стоп в положении сгибания (приведения) валиками, гипсовыми повязками или после оперативного вмешательства. При сочетанных травмах часто формируются контрактуры локтевых и голеностопных суставов, как правило, сгибательные, из-за консолидации переломов под гипсовой повязкой.

Мы считаем, что мышечные контрактуры чаще всего возникают вследствие компрессии и беспрерывного раздражения двигательной порции корешков спинного мозга в местах консолидации перелома позвоночника или вторичных деформаций позвоночника. Из-за нарушений нервной проводимости вторично развивается ишемия (нарушение кровообращения) в области суставов, что и приводит к дистрофии тканей.

Дистрофические изменения и деформации суставов, сужение суставной щели рассматриваются нами, как вторичные явления. Такой подход к патогенезу контрактур позволил нам разработать достаточно эффективную методику разработки контрактур.

При разработке контрактур мы в своей практике руководствуемся следующими принципами.

При сгибательной контрактуре сначала обязательно делают движение, продолжающее сгибание, и лишь затем производят разгибание.

При разгибательной контрактуре производят сначала движение на разгибание, а затем производят сгибание.

(Заметим, что во многих реабилитационных центрах делают наоборот. И поэтому часто разработка контрактур является неэффективной).

В первые дни реабилитации позволительно покачивание в пораженных суставах в допустимых пределах с умеренной силой, постепенно, день – за днем наращивая амплитуду колебаний;

Интенсивную разработку контрактур лучше начинать через месяц от начала интенсивной реабилитации, когда подвижность сегментов позвоночного столба стала оптимальной и произведена, насколько это возможно, декомпрессия корешков спинного мозга;

Наличие ран и трофических язв на конечностях не является противопоказанием для разработки контракту;

Разработка контрактур в конечностях обязательно идет от более крупных суставов к более мелким: от тазобедренного сустава к голеностопному и пальцам стопы, и от плечевого сустава к лучезапястному и пальцам кисти;

В тазобедренных и плечевых суставах отрабатывают все возможные степени свободы движений, постепенно добиваясь максимально возможной амплитуды, и лишь затем приступают к ликвидации контрактур в локтевых и коленных суставах;

В локтевых и коленных суставах при разработке контрактур осуществляют движения не только сгибания и разгибания, но и в стороны. Движение в стороны в этих суставах есть и в норме в виде люфта. Такие же движения в стороны осуществляют в голеностопных и лечезапястных суставах, в суставах кисти, стопы и пальцев.

Рекомендации. К моменту интенсивной разработки контрактур в конечностях должна быть нормализована трофика, восстановлен кровоток – они должны быть теплыми на ощупь.

Желательно, а иногда и необходимо, снять пластины, которые применяли для спондилодеза, так как сами пластины иногда могут вызывать компрессию двигательных волокон и быть причиной контракту.

Внимание! У хронических больных интенсификация процесса может привести к разрыву связок и даже к переломам костей. Чрезмерные ротационные движения в тазобедренных и плечевых суставах могут привести к косым переломам бедра и плеча у пациентов с остеопорозом.

Упражнения в этом случае отличаются тем, что вначале движения осуществляются в сторону контрактуры. Если контрактура сгибательная, то продолжаем сгибание насколько возможно и только затем проводим разгибание.

Если контрактура разгибательная, то вначале продолжаем разгибать стопу и, только затем, начинаем сгибать ее (см. вышеприведенные упражнения).

Параличи и парезы мышц стопы наблюдаются практически у всех пациентов со спинальной травмой. В общепринятой практике пациентам под подошвенную поверхность стоп подкладывают всевозможные валики, фиксируя стопу и голень под углом 90°. Таким образом, формируется искусственная контрактура из-за ишемии в области голеностопного сустава.

Мы разработали способ, который позволяет быстро и эффективно устранять параличи мышц, поднимающих стопу.

С самого начала интенсивного реабилитационного процесса валики, фиксирующие стопы, убираются.

После начала интенсивной реабилитации, когда в мышцах бедер и голеней появляется слабый тонус, ноги становятся теплыми, и разработаны контрактуры в тазобедренных и коленных суставах, начинают разрабатывать контрактуры в голеностопных суставах и одновременно ликвидировать паралич мускулатуры голени и стоп.

При параличе мускулатуры нижних конечностей, когда стопы «зависают» делают следующие эффективные упражнения.

Исходное положение пациента лежа на спине. Врач кладет свою ладонь на свод стопы пациента и не сгибает ее под углом 90° к голени, как принято в общеклинической практике, а наоборот, разгибает и старается вытянуть ее вдоль поверхности, на которой лежит пациент. При этом он старается максимально растянуть насколько возможно связочный аппарат голеностопного сустава. Вся конечность при этом не фиксируется. Разогнув стопу, насколько возможно, возвращают ее в обратную сторону к голени, стремясь согнуть под углом менее 90° к голени. При этом одной рукой фиксируют стопу за подошву, другой – нижнюю треть голени. (рис. 18)

Сгибание и разгибание повторяют 15—20 раз.

Рис. 18. Упражнение при «зависании» стоп.

Через несколько дней стопы пациента под ладонями врача начнут оказывать слабое сопротивление, а затем и пружинить. Со временем, при нарастании тонуса мускулатуры нижней конечности, стопы займут физиологическое положение, примерно 100° к голени.

Остаточные явления параличей и контрактур голеностопных суставов убирают, применяя упражнение «Стучим ногами» (см. «Упражнения сидя»). Это же упражнение делают при параличе мускулатуры голеней и стоп.

В последнее время в нашей практике мы успешно применяем разработанные нами пневмоортезы для профилактики и лечения контрактур.

Эти устройства позволяют значительно облегчить работу методистов ЛФК. Пневмоортезы обеспечивают заданный ритм и силу сгибаний и разгибаний конечностей, что позволяет не только профилактировать развитие контрактур, но также быстро разрабатывать уже образовавшиеся контрактуры. Пневмоортезы эффективны также при параличах мускулатуры конечностей.

Глава 5. Упражнения на полу

Упражнения на полу пациент должен осуществлять самостоятельно, или максимально самостоятельно. В случае невозможности выполнения упражнения, инструктор или помощник, может оказывать небольшую помощь, но стараться приложить при этом минимум усилий. Обратите внимание на рекомендации по подготовке помещения для занятий, изложенные выше.

Упражнение 1. Под нижнегрудной отдел пациента подкладываем валик так, чтобы спина пациента прогнулась в поясничном и нижнегрудном отделах через валик. Под голову положите небольшую подушку. Плечи и ягодицы должны лежать на поверхности постели. Руки лежат вдоль тела. Вдох. Подъем одной руки вверх и запрокидывание ее за голову. Стараемся не сгибать руку в локтевом суставе. Выдох.

Далее это же упражнение выполняем с другой рукой. Продолжаем выполнять упражнение поочередно правой и левой руками до 100 раз (рис. 20). Постепенно добейтесь того, чтобы выполнение этого упражнения не составляло труда для пациента. Упражнение пациент должен научиться выполнять самостоятельно.

Рис. 20. Упражнение 1

Упражнение 2. Также на валике выполняем упражнение с отведением рук в стороны. Вдох – развели руки. Затем стараемся сильно хлопнуть в ладоши. В момент хлопка – выдох. (рис. 21)

Рис. 21. Упражнение 2

Не беда, что кисти не чувствуют и не слушаются, а ладони не попадают друг в друга. Через несколько дней хлопок станет сильнее и четче. В кистях может появиться чувство «мурашек», это первые признаки восстановления чувствительности. Хороший признак, если ладони после упражнения краснеют. Значит, улучшается кровообращение в дистальных отделах верхних конечностей.

До этого упражнения вы пытались поднять руки перпендикулярно к телу, и они безвольно падали. Не так ли? Вы удивитесь, что с валиком под спиной, руки станут лучше подниматься. Через короткое время вы спокойно начнете размахивать руками во все стороны. Возможно, потребуется и больше времени, но все равно вы победите!

Ошибки. Забываем дышать. Забыли подложить валик. Валик очень мал, не создает изгиба позвоночника.

«Отбиваем» руки: Как только руки стали хоть немного подчиняться вам, начинайте стучать ладонями по твердой поверхности. Стучите по полу, если лежите на животе или на спине. Стучите по ручкам кресла или по столу, если вы сидите. Ладони будут краснеть, очень скоро в ладонях появится чувство «мурашек», жжение, боль. Это восстанавливается чувствительность.

Учимся стучать по мячу. Ладонью ударяем мяч, чтобы он отскакивал от пола. Сначала мяч будет отлетать в сторону. По мере восстановления ваших движений, мячом будет управлять легче. Поиграйте мячом с помощником. Сначала же просто отбивайте его в сторону. Затем попробуйте мяч ловить.

Рекомендации. Используйте сначала обыкновенный воздушный шарик, а затем легкий мяч с шероховатой поверхностью. Для создания шероховатой поверхности на обыкновенный мяч можно наклеить кусочки резины или ткани.

Одеваем наколенники и налокотники. Упражнения лучше выполнять на гладком полу, чтобы не было сильного трения. Можно подложить пленку для лучшего скольжения.

Упражнение 1. Лежа на животе, поворачиваемся любыми способами, упираясь руками и даже головой о пол, вправо и влево вокруг условной оси, проведенной перпендикулярно через таз пациента. Первые движения можно выполнять, цепляясь руками за какие-нибудь предметы или за руку помощника. При этом упражнении постепенно вся мускулатура тела, вначале пассивно, а затем активно, начинает участвовать в движении тела. (рис. 22)

Рис. 22. Упражнение 1

Упражнение 2. Лежа на спине, отталкиваясь от пола затылком, локтями, всем телом, поворачиваемся по часовой и против часовой стрелки. (рис. 23)

Рис. 23. Упражнение 2

Ошибки: Начиная делать повороты вокруг оси, пациент не доводят их до предела и останавливаются. Устали? Отдохните и продолжайте дальше совершать движение. Нужно стараться максимально повернуться в одну или другую сторону.

При выполнении упражнений пациенты начинают часто и бесполезно дергать руками и головой, забывая при этом дышать в такт движению. Необходимо сделать вдох; напряжение, усилие, движение – выдох.