Текст книги "Клиническая кризология в кардионеврологии. Руководство для врачей"

Владимир Симоненко, Евгений Широков, Виктор Фролов
Клиническая кризология в кардионеврологии: Руководство для врачей

Предисловие

В XXI веке медицина сталкивается с новыми проблемами и вызовами, наиболее опасные из которых связаны с болезнями сердца, сосудов и их осложнениями. По мнению экспертов ВОЗ, в ближайшие десятилетия сосудистые заболевания сердца и мозга останутся основными причинами смерти, оставив далеко позади причины, обусловленные онкологией, травмами, отравлениями и инфекционными заболеваниями. Есть все основания полагать, что такие тяжелые осложнения, как инсульт и инфаркт миокарда, в ближайшем будущем создадут главное препятствие для дальнейшего увеличения продолжительности жизни человека. Болезни сердца и сосудов будут чаще обнаруживаться у молодых людей.

Очевидно, что вместе с увеличением средней продолжительности жизни патология системы кровообращения будет еще более значимой проблемой для людей пожилого возраста. Есть все основания полагать, что эти негативные тенденции будут сохраняться в ближайшем будущем, несмотря на разработку и внедрение в практику новейших методов диагностики и лечения. Уже сегодня очевидно, что возрастающие затраты на создание и испытание новых лекарств и диагностических приборов не приносят сопоставимых результатов: заболеваемость не уменьшается, абсолютное число пострадавших от инсульта и инфаркта увеличивается.

Общих причин, поддерживающих сердечно-сосудистую заболеваемость, множество – изменение образа жизни, питания, загрязнение окружающей среды, возрастающий уровень урбанизации, «старение» популяции, поломка наследственной программы, курение и алкоголизация, прогрессирующий рост системных обменных нарушений в разных возрастных группах населения. Но значительная доля ответственности за нерешенные проблемы лежит на медицине с ее нереализованным профилактическим потенциалом, ограниченной доступностью квалифицированной медицинской помощи, недостаточной просветительной работой.

Складывается парадоксальная ситуация: при наличии бесспорного прогресса в изучении патогенеза наиболее опасных болезней, с внедрением в клиническую практику новейших методов диагностики и лечения – не удается построить эффективную систему предупреждения заболеваний, занимающих первое место среди причин смерти. Отчасти, это связано со слабостью медицинской теории, которая пока не может ответить на некоторые важные вопросы, касающиеся закономерностей течения заболеваний системы кровообращения.

Таких вопросов множество, но вот главный из них:

Почему при чрезвычайно высокой распространенности в популяции атеросклероза и ассоциированных с ним заболеваний системы кровообращения, лишь незначительная часть больных (около 1 %) получает такие тяжелые осложнения, как инсульт или инфаркт миокарда?

Вероятно, у некоторых пациентов болезнь приобретает особые, опасные черты, которые касаются не столько морфологических и биохимических изменений органов и тканей, сколько изменения характера течения патологического процесса. Сегодня целый ряд подобных проблем ожидает своего решения. Одна из них связана с изучением процесса (момента) перехода болезни в стадию обострения. Причины и условия изменения характера болезни, механизмы компенсации и декомпенсации, закономерности нарушения равновесия болезни и относительного здоровья – эти и многие другие аспекты проблемы в настоящее время изучены недостаточно.

Традиционные представления о прогрессировании патологического процесса в виде последовательно нарастающих биохимических и структурных нарушений (болезненный континуум) не могут удовлетворить современным требованиям медицинской теории и практики. Переход болезни в состояние обострения с неизбежным повышением вероятности серьезных осложнений, составляет важнейший предмет заинтересованности самой интегративной из медицинских наук – превентивной кардионеврологии, поскольку именно эта категория больных является «поставщиком» инсультов и инфарктов.

На сегодняшний день совершенно ясно одно:

Катастрофическое течение болезни является результатом изменения динамических свойств биологической системы в условиях существования и развития патологических процессов.

Это результат изменения внутренних свойств болезни, а не воздействия мифических «внешних факторов». Ключ к пониманию проблемы лежит в области биодинамики, в изучении не только структуры и морфологии, но движения в рамках функциональных систем. Поведение таких систем подчиняется определенным закономерностям, которые проявляются в рамках самоорганизации сложных неравновесных структур.

Первые убедительные представления о функционировании подобных систем сформировались в ученом сообществе только к концу XX века. Новая область междисциплинарных исследований, которую теперь принято называть нелинейной наукой, сформировалась на базовых положениях термодинамики, теории катастроф, теории динамического хаоса и новых философских течений. В основание нелинейной науки и возникшей из нее синергетики легли работы великих ученых XX века. Математиков: А. Пуанкаре, А. Андронова, А. Колмогорова, С. Курдюмова; физиков: С. Капицы, И. Пригожина; философов, психологов, социологов и биологов. В настоящее время синергетикой называют науку о самоорганизации открытых нелинейных колебательных систем.

Организм человека и есть сложная открытая неравновесная нелинейная система. В условиях патологии ее поведение характеризуется потерей равновесия и появлением новых (эмерджентных) свойств. С этих позиций сосудистые события отражают переход нелинейной системы в состояние обострения – динамический режим, существующий и развивающийся по своим законам, отличным от законов, по которым живет структура, существующая в состоянии равновесия. Наблюдение острых состояний в кардионеврологии выявляет множество признаков, которые позволяют применить общие закономерности перехода нелинейных систем в режим обострения к сосудистым заболеваниям сердца и мозга.

Патофизиология гемодинамических кризов представляет особый интерес для исследователей и практических врачей, поскольку криз – это обратимое состояние дестабилизации системы кровообращения, непосредственно предшествующее сосудистой катастрофе. Анализ гемодинамических параметров в развитии патологического процесса, в некоторых случаях, содержит важную информацию о поведении системы и вероятном пути развития болезни.

Примечательно, что нелинейная биофизика не является экзотическим поворотом в традиционных представлениях врачей о болезни. Еще в 1987 г. опубликовано первое руководство по биофизике А. Б. Рубина, в котором получили обобщение фундаментальные представления о биодинамике применительно к медицинской теории. К сожалению, между базовыми знаниями физики, которыми вооружены врачи, и теорией нелинейных систем лежит слишком глубокая пропасть. Одна из задач, которую поставили перед собой авторы, – сократить эту дистанцию, приблизить фундаментальную теорию к практическим медицинским задачам. Это одна из причин, которая заставила авторов отказаться от соблазна привлечь к созданию книги физиков и математиков. Мы с благодарностью опирались на их труды, но врачам нужен взгляд на проблему изнутри, из клинической практики. Авторы осознанно сузили диапазон биофизических аспектов в поведении патологических процессов до наиболее острой точки – перехода болезни в режим обострения. Поскольку в клинической практике существует хорошо знакомое, характеризующее внезапную перемену в течении болезни, понятие криз, авторы решили определить эту область термином клиническая кризология.

Клиническая кризология – это область медицинской теории и практики, которая изучает закономерности перехода болезни в стадию обострения.

С естественнонаучной точки зрения, клиническая кризология является практическим приложением синергетики и теории катастроф к актуальным проблемам кардионеврологии.

Очевидно, что научно-практическое направление, изучающее динамические свойства патологических процессов и заболеваний, должно иметь свои инструменты исследования. В руках медицинских специалистов уже сегодня есть функциональные методы диагностики, позволяющие наблюдать и регистрировать движение в биологических средах. Результаты этих исследований нашли широкое применение в клинической практике. Необходимо лишь адаптировать их к основным понятиям биофизики, найти общий язык, объединяющий физические и клинические понятия. Для этого необходим сдвиг мышления врача от простых зависимостей материалистического детерминизма к многовариантным решениям нелинейных отношений сложных динамических структур.

Не исключено, что биодинамика и синергетика откроют новые перспективы в превентивной кардионеврологии, которые будут основаны на изучении объективных процессов, отражающих характер течения болезни.

Поиск динамических предикторов сосудистых событий является важнейшей задачей клинической кризологии. Динамический ситуационный анализ неизбежно улучшит достоверность индивидуального прогноза для пациентов, страдающих заболеваниями системы кровообращения. Не исключено, что новые представления о гемодинамике в условиях нормы и патологии помогут более эффективно применять лекарственные средства, создадут основу для развития принципиально новых методов лечения.

Часть I
Общая кризология обострение и катастрофическое течение болезни

Глава 1
Болезни системы кровообращения и актуальные проблемы кардионеврологии

В XX веке, для большинства стран мира, ведущей причиной ограничения продолжительности жизни стали хронические неинфекционные заболевания, на долю которых приходится от 80 до 90 % всех случаев смерти¹. В нашей стране вклад заболеваний в общую смертность распределяется следующим образом: болезни сердечно-сосудистой системы (56 %), внешние причины – преимущественно травмы и отравления (17 %), злокачественные новообразования (14 %)^1,2. Принципиальная новизна ситуации заключается в том, что соотношения основных причин смерти радикально изменились за короткий по историческим меркам период времени – 50 лет. Решительная победа над опасными инфекционными заболеваниями, безусловно, является одним из самых значимых достижений цивилизации в XX веке. Увеличение продолжительности жизни, урбанизация способа существования современного человека, изменение характера питания, загрязнение воды и атмосферы – эти и многие другие факторы привели к глубоким изменениям в состоянии здоровья популяции. Сегодня болезни системы кровообращения занимают ведущие позиции по распространенности, заболеваемости, обращаемости за медицинской помощью, смертности, затратам на профилактику и лечение. Перемены в структуре заболеваемости настолько быстротечны и демонстративны, что позволяют говорить о глобальном сердечно-сосудистом кризисе, который развивается, несмотря на внедрение в клиническую практику новейших методов диагностики и лечения.

Заболевания сердца и сосудов представляют обширную и разнообразную группу страданий, в которую входят: активный ревматизм с поражением сердца, хронические ревматические заболевания сердца, гипертоническая болезнь, дистрофии миокарда, пороки органов кровообращения, болезни артерий и вен. Однако болезни, ассоциированные с атеросклерозом сосудов сердца и мозга и связанные с ними тяжелые осложнения (инсульт, инфаркт миокарда, внезапная смерть), в настоящее время определяют клиническую значимость проблемы. Статистический анализ, основанный на таком убедительном в своей достоверности показателе как смертность, демонстрирует результаты, которые нельзя считать удовлетворительными для современного уровня теоретической и практической медицины, увеличивается не только абсолютное число умерших и пострадавших от болезней сердца и сосудов, но и заболеваемость. Хотя тенденции к увеличению распространенности заболеваний сердца и сосудов характерны для большинства стран современного мира, в России они более заметны^1,2,3. В сравнении с другими странами, находящимися примерно в таких же климатических и экономических условиях, общая смертность в РФ значительно превышает уровни, характерные для стран Европы. Среди всех умерших почти 30 % приходится на трудоспособный возраст (более 560 тыс. человек в год), из них около 80 % составляют мужчины. Поскольку смертность в основном определяется заболеваниями сердца и сосудов, можно уверенно утверждать, что именно с этой патологией связана низкая продолжительность жизни жителей страны. Если в Швеции и Японии средняя продолжительность жизни уверенно превышает 80 лет, то в России этот показатель едва достигает 64, а для мужчин – 60 лет. При относительно низкой продолжительности жизни средний житель страны быстро стареет (в 2011 году он достиг возраста 38,9 лет). Согласно международным критериям население страны считается старым, если доля людей в возрасте 65 лет и более в популяции превышает 7 %. В настоящее время почти каждый восьмой россиянин, т. е. 12,9 % жителей страны, находится в возрасте старше 65 лет. Каждый пятый житель России (30,7 млн человек на 1 января 2010 г. по официальным данным Росстата) – в пенсионном возрасте. Подобные демографические сдвиги означают, что уже сегодня риску сердечно-сосудистых заболеваний подвержен уже не тонкий слой стареющих пенсионеров, а обыкновенный среднестатистический гражданин РФ.

Вероятно, абсолютное число больных с клиническими проявлениями ишемической болезни сердца и мозга будет увеличиваться, несмотря на уменьшение численности населения. В стране ежегодно регистрируется от 18 до 19 млн больных, страдающих заболеваниями сердца и сосудов^1,2. Скорее всего, эта цифра складывается из случаев обращаемости за медицинской помощью и случаев подтверждения диагноза во время диспансеризации или планового обследования. В то же время в структуре первичной заболеваемости населения на долю болезней кровообращения приходится лишь 3,6 %, а в показателе общей заболеваемости – около 5 % ². Очевидно, что в медицинских учреждениях выявляются далеко не все случаи болезней системы кровообращения. Специальные исследования показывают, что среди мужчин в возрасте 40–59 лет почти 30 %, страдающих гипертонической болезнью, не знают о том, что они больны. До 60 % больных ишемической болезнью сердца (ИБС) не подозревают о своем заболевании^1,2,4.

Артериальная гипертония (АГ) – наиболее распространенный и относительно легко контролируемый гемодинамический признак сердечно-сосудистой патологии. По данным различных источников в России от 32 до 40 % мужчин и женщин имеют повышенное артериальное давление^1,2,5.

Объективизация факта существования артериальной гипертензии не представляет технических проблем, поэтому достоверность популяционных исследований зависит лишь от базы данных.

Несколько сложнее проблема верификации представляется в отношении ИБС. Скрининговым методом диагностики и оценки коронарной недостаточности пока остается электрокардиография (ЭКГ), хотя известно, что в состоянии покоя этот метод далеко не всегда позволяет выявить ишемию миокарда и другие признаки патологии сердца. У лиц, без клинических проявлений коронарной недостаточности, ЭКГ имеет малую чувствительность¹. Другими словами, нормальные результаты исследования в покое не исключают ИБС, а у половины больных заболевание протекает без выраженных клинических симптомов. Между тем в старших возрастных группах распространенность стенокардии достигает 20 % популяции^1,2. С учетом того, что только у части больных заболевание проявляется клиническими признаками, достаточными для обращения к врачу, эту цифру можно смело увеличить вдвое. Еще меньше информации врачи получают о количестве больных с цереброваскулярной недостаточностью. Если стенокардия, как правило, проявляется яркими клиническими признаками, то недостаточность мозгового кровообращения часто остается незамеченной, вплоть до развития острого нарушения мозгового кровообращения или признаков грубых диффузных повреждений.

Для формирования представлений о реальных масштабах проблемы полезно представить себе не заболеваемость как статистический показатель, а абсолютное количество больных по отношению к численности населения. Если иметь в виду только патологию, тесно ассоциированную с атеросклерозом, то население России состоит из 35–40 млн больных, страдающих артериальной гипертонией, и 25–35 млн больных – ишемической болезнью сердца. Таким образом, популяция, типичным представителем которой является человек, достигший 40-летнего возраста, примерно, наполовину состоит из больных, настоящее и будущее которых определяется течением артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца. В старших возрастных категориях доля больных, страдающих атеросклерозом и связанных с ним сосудистыми заболеваниями сердца и мозга, возрастает до 50–60 %, а после 65 лет уверенно приближается к 90 %. Однако чрезвычайно высокая распространенность заболеваний системы кровообращения среди населения еще не объясняет высокой смертности и короткой продолжительности жизни. Преждевременная смерть и утрата трудоспособности определяются не фактом существования патологии, а сердечно-сосудистыми осложнениями, наиболее тяжелые из которых – инсульт, инфаркт миокарда и внезапная смерть – вполне обоснованно называют сосудистыми катастрофами, учитывая тяжесть всех медицинских, социальных и экономических последствий подобного течения болезни. Прогнозы экспертов, которые опираются на убедительные статистические данные, подтверждают вероятный рост числа инсультов и инфарктов, который будет в дальнейшем затрагивать все более молодые возрастные категории людей. Доклад Всемирной Организации Здравоохранения (Бюллетень № 317, сентябрь 2009) констатирует, что к 2030 году болезни сердца и инсульт останутся единственными основными причинами смерти. К этому времени наиболее острые проблемы онкологии, инфекционных болезней и травматизма будут, вероятно, решены.

Существует множество убедительных объяснений роста тяжелых сердечно-сосудистых осложнений в середине XX и в начале XXI века. Наиболее надежной представляется связь сосудистых заболеваний сердца и мозга с продолжительностью жизни^4,6. Ежегодный риск инсульта, например, в возрастной группе 45–54 года составляет 0,1 %, 65–74 года – 1 %, старше 80 лет – 5 %³. Следовательно, если в среднем возрасте инсульт настигает только одного из 1 000 человек, то после 80 лет каждый четвертый становится жертвой мозгового удара. По данным Фрамингемского исследования частота инсульта удваивается каждое десятилетие жизни после 55 лет. С возрастом изменяется и «половая принадлежность» острых нарушений мозгового и коронарного кровообращения – в старших возрастных группах сосудистые события чаще встречаются у женщин, что обусловлено большей продолжительностью жизни и снижением уровня гормональной защиты.

Несмотря на увеличение доли цереброваскулярных расстройств в общей структуре заболеваний системы кровообращения, первое место среди причин смертности продолжает занимать ишемическая болезнь сердца. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется около 700 000 случаев инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома. Летальность, обусловленная острой коронарной патологией, достигает 39 % (госпитальная летальность составляет 12–15 %). Весьма значимыми для прогноза в отношении продолжительности и качества жизни являются и такие ассоциированные с ИБС патологические состояния как нарушения ритма. Фибрилляция предсердий обнаруживается у 0,5 % людей в возрасте 50 лет, 5 % в возрасте 65 лет и 10 % у людей старше 80 лет^6,7. Аритмии, особенно пароксизмальные формы, играют важную роль в развитии сердечно-сосудистых осложнений, в частности: внезапной сердечной смерти, инсульта и декомпенсации хронической сердечной недостаточности. Например, внезапная смерть, которая обычно связана с фатальными нарушениями ритма, в структуре общей смертности составляет около 13 %, а в структуре смертности от ИБС – около 50 %³.

Исходя из существующих прогностических оценок, будущее стареющего населения представлялось бы неизбежно трагичным, если бы не одно на первый взгляд пародоксальное обстоятельство,

– ишемическая болезнь сердца и мозга характеризуется мягким течением, в большинстве случаев протекает относительно благоприятно и редко приводит к тяжелым осложнениям, существенно изменяющим судьбу больного.

Действительно, элементарный анализ показывает, что сосудистые катастрофы (инсульт, инфаркт миокарда, внезапная смерть), составляя вместе около 1 млн 200 тысяч случаев в год и не превышают 3–5 % от общего числа больных, страдающих артериальной гипертонией, атеросклерозом и ИБС. Расширение базы данных за счет включения в нее всех пациентов с очевидными ультразвуковыми, лабораторными и клиническими признаками атеросклероза уменьшает число пострадавших от инсульта или инфаркта миокарда приблизительно до 1 %⁸. Следовательно, проблема тяжелых осложнений является проблемой «одного процента», а не проблемой популяции. Несмотря на трагедию абсолютных чисел и тяжелые последствия сосудистых событий для каждого отдельного человека, необходимо признать, что с точки зрения строгой статистики развитие инсульта или инфаркта у больного, страдающего хроническим ишемическим заболеванием, хроническим заболеванием системы кровообращения – маловероятно. Если взять временной промежуток, достаточный для проявления осложнений (1 год), то 95–99 % «сосудистых» больных благополучно преодолевают его, сохраняя работоспособность и жизненную активность⁹. Величина абсолютного годового риска тяжелых сосудистых осложнений для больного среднего возраста, имеющего признаки атеросклероза, страдающего артериальной гипертонией, как правило, не превышает 2–3 %.

Ситуация решительно ухудшается при изменении характера течения болезни. Около 60 % всех острых нарушений мозгового кровообращения связано с гипертоническим кризом⁸. Почти 40 % кардиоэмболических инсультов ассоциировано с пароксизмальными нарушениями ритма сердца⁵. Практически все случаи внезапной смерти обусловлены фатальными нарушениями ритма сердца. Сердечная недостаточность радикально меняет индивидуальный прогноз для больного, страдающего ИБС. Следовательно, проблема катастрофических осложнений заключается не столько в самом заболевании, сколько в его течении. Среди многомиллионной массы больных, страдающих заболеваниями сердца и сосудов, существует лишь тонкий слой больных, подверженных агрессивному течению болезни. Именно эта категория больных требует особого внимания, о чем убедительно свидетельствует опыт работы бригад «Скорой помощи». Первое место среди причин вызова бригады неотложной помощи занимает гипертонический криз, второе – стенокардия и внезапно возникшие аритмии.

Современная система предупреждения инсульта и инфаркта миокарда основана на разработке и реализации мер первичной профилактики (популяционная стратегия) в широких слоях населения. Эти меры направлены, главным образом, на формирование здорового образа жизни и не предполагают углубленных диагностических исследований. Стратегия высокого риска позволяет выделить из общей массы категорию больных, имеющих высокую вероятность развития осложнений (артериальная гипертензия, коронарный синдром, аритмия, коагулопатии) и больных, уже перенесших сосудистые события (вторичная профилактика). Как правило, в рамках стратегии высокого риска используются все современные методы диагностики и лечения. Однако предвидеть характер и частоту осложнений у конкретных пациентов достаточно сложно. Прогностические оценки, основанные на анализе факторов риска, как правило, далеки от реальности. Сосудистые события нередко случаются совершенно неожиданно как для больных, так и для врачей. Клинические наблюдения свидетельствуют, что «гипертоник» со «стажем» в 20 лет может сохранять работоспособность и благополучно обходиться без кризов и острых нарушений мозгового кровообращения. В то же время, обладатель «мягкой» гипертензии, получает инсульт, едва познакомившись с методом измерения артериального давления. Риск фатальных осложнений увеличивается при сочетании артериальной гипертонии с обменными нарушениями, тканевой инсулинорезистентностью и другими патологическими процессами⁹. Но осложнения может приносить болезнь, не сопровождающаяся коморбидными состояниями, не формирующая грубых симптомов недостаточности кровообращения. Атеросклеротический стеноз сонной артерии нередко обнаруживается только при ультразвуковом исследовании. Значительное сужение просвета магистральной артерии не проявляется никакими клиническими признаками и в большинстве случаев не приводит к инсульту, хотя и увеличивает его вероятность. Однако стеноз может продемонстрировать свое клиническое значение при стечении определенных обстоятельств, изменяющих гемодинамику, вызывающих декомпенсацию кровообращения. У больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений часто обнаруживается высокий уровень холестерина в крови, но и пациенты с «нормальным холестерином» не имеют никаких гарантий от инсульта или инфаркта.

Представляется очевидным, что некоторые признаки надвигающейся катастрофы ускользают от внимания врачей и, вероятно, эти признаки связаны с изменением характера течения заболевания, изменением не структурной или биохимической, а динамической организации патологического процесса. Длительное благоприятное течение заболевания может внезапно измениться и перейти в период нестабильного развития. В некоторых случаях гипертензивный криз или пароксизм аритмии становятся первым клиническим проявлением болезни. Эти больные составляют меньшую, но самую значимую часть огромного числа пациентов, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Разработка методов оценки патологических процессов, склонных к обострению чрезвычайно перспективна, поскольку именно среди таких больных заболевание приводит к сосудистой катастрофе. Пока «проблема одного процента» не решена, трудно получить удовлетворительный индивидуальный прогноз течения болезни и принять целенаправленные меры по предупреждению сосудистых событий.