Текст книги "Клиническая кризология в кардионеврологии. Руководство для врачей"

1. Клизовский А.К. Основы миропонимания новой эпохи. М.: УП «Звезды гор», 2004.

2. Чижевский А.Л. Земля в объятиях Солнца. М.: Изд-во ЭКСМО, 2004.

3. Чернилевский В.Е. Участие биоритмов организма в процессах развития и старения. Гипотеза резонанса. Сборник МОИП № 41. 2008:123 -39.

4. Otsuka К, Cornlissen G, Halberg F. Circadian Rhythmic Fractal Scaling of Heart Rate Variability in Health and Coronary Artery Disease. Clinical Cardiology 1997; 20: 631.

5. Князева E.H., Курдюмов С.П. Основания синергетики: Синергетическое мировидение. Изд. 3-е, доп. М.: Книжный дом «ЛИБРОКОМ», 2010.

6. Goldberger A.L, West В. J. Fractals in physiology and medicine. Yale J Biol Med 1987; 60(5):421-35.

7. Загускин С.Л., Федоренко H.H. Специфический для живой природы параллельный резонансный захват и возможная его роль в аномальных явлениях. http://strannik.

8. Комаров Ф.И., Загускин С.Л., Раппопорт С.И. Хронобиологическое направление в медицине: биоуправляемая хроно физиотерапия. Терапевтический архив. 1994; 8:3–6.

9. Singer W.Neuronal activity as a shaping factor in the self-organization of neuron assamblies. Synergetics of the Brain. Prossidings of the international Symposium on Synergetics at Schloos Elmau, Bavaria. Springer Series in Synergetics. 1983; May 2–7: (23). PI.

10. Sothern R.B., Cornelissen G., Yamamoto T, Takumi T, Halberg F. Time microscopy of circadian expression of cardiac clock gene mRNA transcription: chronodiagnostic and chrono-therapeutic implications. Clin Ter. 2009 Mar-Apr;160(2):25–34.

11. Широносов В.Г. Резонанс в физике, химии и биологии. Ижевск. Издательский дом «Удмурдский университет», 2001.

12. Загускин С.Л., Никитенко А.А., Овчинников Ю.А., Прохоров А.М. с соавт. О диапазоне периодов колебаний микроструктур живой клетки. Докл. АН СССР. 1984. 6: 1468-71.

13. Chen G, Allahverdiyeva Y, Aro EM. Electron paramagnetic resonance study of the electron transfer reactions in photosystem II membrane preparations from Arabidopsis thaliana. Biochim Biophys Acta. 2010; 15:1223-32.

14. Лихтенберг А., Либерман M. Регулярная и стохастическая динамика. М.: Мир, 1984.

15. Ward L.M., Doesburg S.M., Kitajo К, MacLean S.E., Roggeveen А.В. Neural synchrony in stochastic resonance, attention, and consciousness. Can JExp Psychol 2006; 60 (4): 319-26.

16. Акимов A.E., Московский А.В. Квантовая нелокальностъ и торсионное излучение. Концептуальные проблемы квантовой теории измерений. Философское общество СССР, МНТЦ ВЕНТ. М.; 1991:121.

17. Блехман И.И. Синхронизация в природе и технике. М.: Наука, 1981.

18. Малкин В.Б., Гора Е.П. Участие дыхания в ритмических взаимодействиях в организме. Успехи физиологических наук. 1996; 2: 61–77.

19. Ward L.M., Doesburg S.M., Kitajo К., MacLean S. E., Roggeveen A. B. Neural synchrony in stochastic resonance, attention, and consciousness. Can J Exp Psychol 2006; 60 (4): 319-26.

20. Koepchen H.R., Abel H.H. Kluussendorf D. Integrativ neurovegetative and motor control phenomena and theory. Funct. Neurol. 1987; 4:389.

21. Kpamun Ю.Г. Принцип фильтрации и резонансной настройки циклических нервных контуров в теории высшей нервной деятельности. Успехи физиологических наук, 1986; 2(17): 31–55.

22. Novak Р, Lepicovska V, Dosstalek С. Periodic amplitude modulation of EEG. Neurosci. 1992; 2:213–215.

23. Adey W.R. Molecular aspects of cell membranes as substrates for interaction with electromagnetic fields. Synergetics of the Brain. Prossid-ings of the international Symposium on Synergetics at Schloos Elmau, Bavaria. Springer Series in Synergetics. 1983; May 2–7, (23). PI.

24. Bohus B. Opiomelanocortins, learning and memory: sygnificance of multiple behavioural information in one polypeptide molecule. Synergetics of the Brain. Prossidings of the international Symposium on Synergetics at Schloos Elmau, Bavaria. Springer Series in Synergetics. 1983; May 2–7, (23). PI.

25. Jamsek J, Stefanovska A, McClintock P. V. Wavelet bispectral analysis for the study of interactions among oscillators whose basic frequencies are significantly time variable. Phys Rev E Stat Nonlin Soft Matter Phys. 2007; 76(4): 221.

Глава 4
Патологические процессы и течение болезни

Движение (динамика) и его ограниченный временем фрагмент (статика) отражают взаимосвязанные понятия, которые играют важную роль в формировании представлений о пространстве, времени, закономерностях развития и существования окружающего мира. Они находят отражение в онтологии, гносеологии и методологии теорий о связи активности и пассивности, изменчивости и неподвижности, движения и покоя. Динамика и статика – общенаучные и вместе с тем специальные понятия. Под динамикой в философском смысле понимают любое движение, изменение, темпоральность – «изменение вообще». В прикладных значениях понятие динамики ближе всего к представлениям о движении тел в пространстве. Основы динамической теории созданы Г. Галилеем в Италии (1564–1642) и И. Ньютоном в Англии (1643–1727). Понятие статики, согласно учению Архимеда, обозначает состояние покоя, неподвижности, устойчивости, стабильности или равновесия.

Представление о движении в замкнутых системах получили развитие в теоретических работах Р. Клаузиуса (термодинамика). В биологии основные закономерности эволюции систем (популяций) исследованы в рамках теории изменчивости видов Ч. Дарвина. Сложные пространственно-временные отношения, обусловленные динамикой и статикой, получили развитие в общей и специальной теории относительности А. Эйнштейна. Очевидно, что законы поведения динамических систем (совокупности объектов или структур, объединенных общей функцией или происхождением) действуют в отношении любых объектов живой и неживой природы. Все биологические процессы динамичны, поскольку движение – основное свойство жизни (Р. Вирхов). Динамике подвержены и патологические процессы. К. Маркс, будучи мыслителем и философом, довольно точно сформулировал сущность болезни как ограниченную в своей свободе жизнь, поставив динамический признак в центр понятия, которому до настоящего времени нет убедительного и всеобъемлющего определения. Насколько ограничена в своей свободе движения жизнь, настолько большую свободу получает болезнь.

Биодинамика, как учение о движении в биологических средах, стала находить применение в клинической практике намного позже биохимии. Термин патокинез, характеризующий развитие патологических процессов во взаимосвязи и времени, и сегодня известен небольшому числу врачей. Биодинамические критерии учитываются при оценке патологического процесса, но не занимают заметного места в представлениях специалистов о болезни, ограничиваясь сравнением клинических данных или результатов лабораторного исследования «в динамике». Сложилось так, что структурные, морфологические, биохимические сведения о состоянии органов и систем в норме и патологии, служат основой для диагностических суждений врача, а главное – для доказательств в медицине¹. Морфологический субстрат болезни является прекрасной почвой для укрепления материалистического детерминизма. Однако биодинамика в клинической практике уже прошла начальный период развития (движение на уровне биохимических реакций, биологических сред), осваивает следующий этап (движение в суточных ритмах) и приближается к пониманию закономерностей возникновения, развития и поведения патологических процессов. Эта наиболее значимая для клинической практики проблема заключается в том, что биодинамика патологических процессов открывает путь к познанию механизмов обострения болезни и ее катастрофического течения. Ведь сосуществование с хроническими заболеваниями системы кровообращения, ассоциированными с атеросклерозом, было бы терпимым, если бы не сосудистые катастрофы. Внезапное изменение характера давно существовавшей болезни, непредсказуемое и необъяснимое, – именно это обстоятельство часто представляется врачу фатальным. В клинической практике прогноз течения болезни чаще всего основывается на результатах морфологических, структурных или биохимических исследований, отражающих разрушение или повреждение (клеток, тканей, органов) и поэтому представляется более или менее правдоподобным только в предвидении очевидных осложнений^2,3.

Такое знакомое каждому врачу понятие как болезнь лишь на первый взгляд представляется бесспорным и однозначным. При ближайшем рассмотрении оказывается, что болезнь не всегда удается уверенно отграничить от здоровья, а само это понятие существует в широком (философском, биологическом) и узком (прикладном, профессиональном) смысле. Узкое профессиональное, приближенное к требованиям повседневной медицинской практики понятие болезни, предполагает существование у врача определённых представлений о комплексе клинических, лабораторных и инструментальных данных, которые характеризуют как нозологическую форму. Нозологические единицы поддаются классификации и учёту, что совершенно необходимо для организации работы лечебных учреждений и анализа лечебного процесса. Диагностический поиск, основанный на анализе симптомов болезни и результатов дополнительного обследования, завершается определением нозологической формы болезни. Критерии определения признаков болезни и методов её лечения основаны на результатах статистического анализа сведений о больших группах больных¹. Нозологический код позволяет зашифровать все симптомы в краткую формулу – «стенокардия напряжения», «цереброваскулярная болезнь». Хотя нозологическое мышление упрощает работу врача и делает ее в технологическом смысле более надежной, стандартизация мышления неизбежно приводит к упрощению представлений о заболевании, поскольку нозологическая форма – это статический результат законченного развития событий. Другой недостаток нозологического мышления заключается в неизбежном усреднении представлений о болезни, создании обобщенного образа, который частично заменяет реальность. В процессе диагностики картина заболевания должна быть сопоставлена с типичными признаками (симптомами), которые совпадают с подобными признаками в основной массе больных. Чем больше совпадений, тем достовернее диагноз. При этих условиях индивидуальный прогноз течения заболевания может быть основан только на предположениях и догадках врача. Статистический анализ даже большого числа подобных случаев может быть полезен для анализа заболеваемости в популяции, но не для конкретного случая¹.

Стандартизация нозологического мышления распространяется и на представления о течении заболевания. Для большинства врачей совершенно очевидно, что течение болезни характеризуется прогрессированием патологического процесса от одной стадии к другой. Формированию нозологического мышления способствуют и представления о характере патологических процессов, которые лежат в основе заболевания. По определению патологический процесс

– это закономерная последовательность явлений, возникающих в организме при воздействии патогенного фактора и включающая нарушения нормального течения жизненных процессов и защитно-приспособительных реакций³.

Итак, главное: патологический процесс – это последовательность явлений. Основное свойство любого процесса – существование и развитие во времени и пространстве. Несмотря на всю очевидность сложившихся представлений о болезни, сегодня сохраняют актуальность некоторые вопросы, имеющие не только теоретическую, но и практическую значимость. Вот некоторые из них: Известны ли нам закономерности развития и поведения патологических процессов? Связано ли поведение патологического процесса с «действием патогенного фактора» или оно обусловлено собственными свойствами динамической системы новой сущности, которую мы называем болезнью?

С ролью этиологических и патогенетических факторов в патологическом процессе тесно связана проблема каузальности. На сложность взаимоотношений причин и следствий одним из первых обратил внимание И. В. Давыдовский⁴:

«…Изолированных причин в реальных биологических процессах так же нет, как и изолированных каузальных рядов. Неправильно говорить о сумме или комбинации причин, поскольку каузальность не суммативное, а интегральное понятие… Нельзя выделить или обособить один «главный», «ведущий», тем более единственный фактор и свести к этому фактору всю этиологию явления. Внешние факторы сами по себе не создают в организме специфических изменений. Ведущая роль в возникновении таких изменений принадлежит самому организму».

Другими словами, характер, течение и специфичность патологического процесса определяется не только действием разнообразных внутренних и внешних факторов, но и реакцией на эти воздействия, способностью организма к адаптации и компенсации – динамическими свойствами системы, которая вместе с болезнью приобрела новые качества. Вспомним, имерджентность – неотъемлемое свойство сложных структур. Появление болезни, её развитие, обострение или ремиссия – это интегральная функция, подчинённая сложным закономерностям функционирования динамических систем. Примером динамических свойств патологического процесса может служить атеросклероз. Не существует одного ведущего или главного фактора, который можно было бы назвать причиной хорошо известных патологических изменений артериальной стенки. Распространенность в популяции комплекса морфологических изменений артерий, которые можно характеризовать термином атеросклероз, чрезвычайно велика; после 40 лет инструментальные признаки этого патологического процесса можно обнаружить у большинства обследованных. Однако в большинстве случаев появление и развитие атеросклероза вовсе не имеет клинических проявлений или демонстрирует минимальные симптомы неблагополучия. Переход атеросклероза в болезнь у 80–85 % пожилых людей так и остается возможностью⁴. Для подтверждения этого давно известного клиницистам факта обратимся к последним научным исследованиям высокой степени достоверности⁵. В 2010 году были обобщены результаты наблюдения за 3 120 пациентами с грубыми атеросклеротическими поражениями сонных артерий (стеноз 60–90 %). Пациенты, принимавшие участие в исследовании, в основной массе не имели заметных признаков недостаточности мозгового кровообращения. Другими словами – грубые атеросклеротические изменения, и в большинстве случаев не проявляли признаков болезни. Такие тяжелые осложнения, как инсульт или инфаркт миокарда, в течение 10 лет наблюдения встречались настолько редко (1,8–3,3 % в год), что эти события уверенно можно назвать маловероятными. Более того, демонстрируя динамические свойства патологического процесса, атеросклероз не обязательно проявляет поступательное движение. Под влиянием лечения или изменения образа жизни процесс может замедлиться, остановиться и проявить признаки регрессии⁶. С другой стороны, атеросклероз может вести себя агрессивно, с активацией атеросклеротических бляшек, их воспалением, разрушением, развитием тромботических осложнений. В некоторых случаях клиницистам удается обнаружить периодичность обострений и ремиссий, в некоторых – связь с действием дестабилизирующих факторов.

Нередко, в течение многих лет, ассоциированные с атеросклерозом заболевания протекают благоприятно, без заметных признаков обострения. С этой точки зрения представляют интерес результаты наблюдения за течением заболевания у лиц с верифицированным диагнозом – ишемической болезнью сердца⁷. 435 больным, на основании клинических и инструментальных данных, был установлен диагноз – ишемическая болезнь сердца. Объем обследования и квалификация специалистов, принимавших участие в исследовании, не позволяли сомневаться в достоверности клинических оценок. Последующие 15 лет наблюдения показали, в каком направлении развивался патологический процесс и как это отражалось на течении болезни. Примерно в половине случаев коронарная болезнь сердца привела к фатальным исходам (инфаркт миокарда, аритмия, сердечная недостаточность). Но у многих больных заболевание не «прогрессировало». Более того, у некоторых пациентов признаки болезни исчезли (10 %), хотя патологический процесс в виде коронарного атеросклероза сохранился на прежнем уровне, либо структурные изменения стали более выраженными. Около 20 % пациентов отметили улучшение, которое подтвердили наблюдавшие за ними специалисты.

Очевидно, что клинические проявления болезни определяются не только состоянием патологического процесса, но и механизмами адаптации и компенсации, влиянием лечения и другими факторами, способность которых оказывать влияние на течение болезни еще предстоит уточнить. Отношения между факторами развития патологического процесса и факторами, препятствующими прогрессированию болезни, сами по себе составляют динамическую систему, поведение которой может быть подчинено определенным закономерностям. На каком-то количественном уровне приспособление становится недостаточным, и патологический процесс получает клинические проявления, комплекс которых и определяется как болезнь. Недуги старости, хронические заболевания свидетельствуют о том, что диапазон приспособительных возможностей не ограничивается альтернативой – болезнь или здоровье. Между ними располагается целая гамма промежуточных состояний. Кроме того, возможности компенсации индивидуальны и границы их могут изменяться, что в конечном счёте и определяет поведение болезни. Динамику патологических и приспособительных процессов в сложной системе, подверженной влиянию множества различных, в том числе случайных факторов, совершенно невозможно определить на основе линейного причинно-следственного анализа. Тем более, если причины (или факторы риска) изучаются в некоторой специально сформированной группе людей, а результаты исследования применяются в отношении конкретного больного^1,8. При всем уважении к надежности статистических обобщений в группах сравнения следует признать, что умозаключения, направленные на выявление линейной зависимости между факторами риска и сосудистыми событиями, не позволяют получить надежные представления о дальнейшем течении заболевания⁸. Дизайн современных исследований предполагает изучение прогрессирующего развития патологического процесса с фиксацией в конечных точках (смерть, инсульт, инфаркт). К сожалению, анализ статических срезов, фиксирующих состояние больных во время визита и достижение конечных точек, не может дать удовлетворительных ответов на вопрос о будущем болезни¹⁶.

Течение заболевания – одна и его важнейших клинических характеристик и всегда интегральная функция, которая изменяется вокруг условного равновесного состояния (Рис. 4.1.).

Рис. 4.1. Течение патологического процесса

Направление патологического процесса может изменяться в сторону компенсации (заболевание имеет минимальные клинические проявления) или в сторону декомпенсации (в клинической картине появляются новые симптомы и синдромы, а ранее существовавшие проявляются ярче). В некоторых случаях движение в сторону декомпенсации происходит постепенно (обострение), в других – остро (криз), в третьих катастрофично (внезапная смерть, инсульт, инфаркт миокарда). Для течения хронических заболеваний характерны флуктуации – колебания различной частоты и периодичности. Особенности колебаний определяются сложными взаимодействиями множества факторов внешней и внутренней среды. Длительная компенсация патологического процесса с постепенным сглаживанием клинических проявлений болезни обычно характеризуется в клинической практике как ремиссия.

Несмотря на патогенные механизмы, способствующие возникновению патологического процесса, их природа неспецифична, гетерогенна, мультикаузальна и подчинена внутренним закономерностям. Примером может служить гипертоническая болезнь и признанный современными исследователями механизм эссенциализации гипертензии, в рамках которого структурная и динамическая перестройка кровообращения создает новые условия для сохранения патологического процесса. Новая динамическая организация изменяет всю систему кровообращения и предполагает, что эта новая система будет определять клинические проявления болезни.

Течение с ремиссиями и обострениями характерно для большинства хронических патологических процессов, но особенно демонстративно для сосудистых заболеваний сердца и мозга, которые отличаются тесной связью клинических проявлений с гемодинамикой. Гетерогенность предполагает возможность сосуществования у больного нескольких патологических процессов (атеросклероз, нарушение регуляции сосудистого тонуса, гормональный дисбаланс, воспаление и т. д.). Некоторые из них на определенном этапе выступают в роли причины по отношению к болезни. Однако о причинах мы можем говорить только в случае обнаружения линейной зависимости патологического процесса от действия патогенного фактора. В реальном многомерном мире функционирование сложных систем не подчинено линейной зависимости, т. е. не является решением уравнения с одним неизвестным. Не исключено, что каждый из патологических процессов имеет свои причины, а эти причины, в свою очередь, обусловлены другими причинами: каузальный ряд превращается в каузальный круг⁸. Очень разные по своей сущности причины могут быть и следствиями – в зависимости от обстоятельств. Они способны оказывать взаимное влияние и не обязательно в порядке очередности и последовательности. Вчерашняя причина сегодня может выступать звеном патогенеза, а завтра вновь – причиной, что, собственно, и привело окончательно запутавшихся исследователей к гибридному термину этиопатогенез.

Итак, течение болезни-это интегральная функция, отражающая влияние патологических процессов на жизнедеятельность органов и систем. Вектор функции зависит от действия трёх основных сил: характера самого процесса, защитных и приспособительных сил организма, влияния внешних и внутренних факторов, в том числе случайных. Течение болезни, в свою очередь, зависит от взаимодействия всех патологических процессов и совпадения их векторов – синхронизации⁹.

Общие рассуждения о статике и динамике применительно к медицинской теории и практике имеют важное прикладное значение. Лабораторные и инструментальные методы исследования, необходимые для оценки патологического процесса, условно могут быть разделены на статические и динамические. Любой срез определенных физиологических или патологических параметров, не развернутый во времени, является результатом статического исследования. Сравнение двух или нескольких статических исследований, выполненных последовательно, дает представление о динамике патологического процесса. Исследования, отражающие движение в биологических средах (эхокардиография, холтеровское мониторирование и др.) являются динамическими или функциональными. Статические исследования позволяют судить о структурных и морфологических изменениях, возникающих в рамках патологического процесса. Динамические исследования характеризуют поведение болезни, ее течение. Сопоставления результатов динамических исследований позволяют обнаружить принципиально новые механизмы синхронизации патологических процессов, которые могут объяснить поведение болезни. Изучение вариабельности сердечного ритма, мониторирование АД и ЭКГ открывают связи центральной гемодинамики и церебрального кровообращения, которые изменяют течение заболевания и в существенной мере влияют на прогноз¹⁰. Очевидно, что увеличение периода функционального исследования, способствует выявлению закономерностей динамической организации системы. Например, регистрация ЭКГ в течение 1-2-х минут обнаруживает изменения в пределах сердечного цикла, а длительное мониторирование ЭКГ – в пределах суточных ритмов – при воздействии многочисленных факторов, оказывающих влияние на вектор патологического процесса. Чем больше период наблюдения, тем больше динамических признаков попадает в поле зрения исследователя.

Необходимо отметить, что признаки изменения течения болезни нередко более важны для клинициста, чем признаки структурных повреждений или биохимических сдвигов. Например, гиперхолестеринемия считается важным диагностическим признаком сердечно-сосудистой патологии и нарушения липидного обмена, однако не существует прямой зависимости между уровнем сывороточного холестерина и такими сосудистыми событиями как инфаркт миокарда или инсульт⁶. Течение болезни и ее прогноз точнее отражают такие динамические характеристики как суточный профиль АД, объемные показатели кровообращения, ритм сердца и т. д. Клиницистам хорошо известно, например, что частые желудочковые экстрасистолы предшествуют фибрилляции и могут привести к остановке сердца.