Текст книги "Клиническая кризология в кардионеврологии. Руководство для врачей"

Очевидно, что область медицинской науки, изучающая закономерности обострения болезни – клиническая кризология – должна иметь методы исследования, позволяющие оценить и верифицировать характер течения заболевания. Основным методом исследования клинической кризологии является метод динамического анализа. Динамика патологических процессов, патокинез как система представлений о движении и пространственно-временной организации болезни, процесс перехода заболевания в качественно новое состояние – обострение – это и есть предмет клинической кризологии.

В последние годы функциональные и динамические методы исследования получили широкое распространение в клинической практике. К таким методам относятся не только способы длительной регистрации некоторых гемодинамических показателей (АД и ЭКГ), но и многочисленные ультразвуковые исследования системы кровообращения, позволяющие наблюдать движение в биологических средах «on-line». Динамические свойства патологического процесса отражают, в некоторой степени, и лабораторные методы исследования. Современного врача все чаще интересует не столько факт отклонения биохимических параметров от нормы, сколько динамика этих отклонений. Данные, которые получает специалист в процессе наблюдения за пациентом, нередко разноречивы, разнонаправлены и трудно поддаются систематизации.

Изучение изменений состояния организма в период обострения болезни требует совершенно новых для медицинской практики методов анализа. Развертывание во времени патологических процессов, которые характеризуются различными переменными функциями, приближает медицинские исследования к пониманию общих закономерностей существования сложных нелинейных сред. Поведение открытых неравновесных динамических систем – с точки зрения современной физики именно к таким системам относится организм человека – подчиняется определенным правилам, знание которых может оказаться полезным для определения признаков развивающегося обострения, предположений о вероятных путях дальнейшего течения болезни.

Клиническая кризология, представляя новое интегративное направление в медицине, использует клинические данные и функциональные методы исследования для оценки поведения патологического процесса. Опираясь на данные, отражающие динамику патологического процесса, клиническая кризология предполагает возможность обобщения и ситуационного динамического анализа состояния больного с выводами о возможных путях развития болезни и методов предупреждения катастрофического развития патологического процесса.

Таким образом, задачи клинической кризологии можно сформулировать следующим образом:

• Изучение закономерностей перехода болезни в режим обострения.

• Изучение патогенеза и патокинеза развития автокаталитических процессов.

• Создание биодинамических моделей заболеваний сердечно-сосудистой системы.

• Определение и клиническая оценка предикторов обострения.

• Выделение клинических и патогенетических вариантов гемодинамических кризов.

• Разработка методов и оценка эффективности методов диагностики состояний, предшествующих обострению заболевания.

• Поиск новых путей прогнозирования, предупреждения и лечения гемодинамических кризов.

1. Руководство по медицинской профилактике. Под ред.

Р.Г.Оганова, Р.А.Хальфина. —М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007.

2. Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. М.: Медицина, 2003.

3. Современная демографическая ситуация в России, http://www.gks. ru/wps/wcm/conнect/rosstat

4. Суслина З.А., Фонякин А. В., Гераскина Л. А., Машин В.В л., Трунова Е.С., Машин В.В., Глебов М.В. Практическая кардионеврология. – М.: ИМА-ПРЕСС, 2010.

5. Суслина З.А., Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Шандалин В.А. Кардионеврология: Справочное руководство с обзором клинических исследований/Под ред. З.А. Суслиновй и А.В. Фонякина. – М.: ИМА-ПРЕСС, 2011.

6. Вебер В.Р., Бритов А.Н. Профилактика и лечение артериальной гипертонии. – Великий Новгород-Москва, 2002.

7. Виленский Б. С. Современная тактика борьбы с инсультом. – С-Пб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2005.

8. Симоненко В.Б., Широков Е.А. Превентивная кардионеврология. – С-Пб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2008.

9. Широков Е.А. Гемодинамические кризы. М.: КВОРУМ, 2011.

Глава 2
Современные представления о кровообращении в норме и патологии

Процессы, связанные с циркуляцией крови в сосудах интересовали естествоиспытателей, целителей и философов с древнейших времен. Папирус Эберса (Египет, около 2 000 лет до и. э.) содержит представления врачей о роли сердца в организме человека: «Начало тайн врача – знание хода сердца, от которого идут сосуды ко всем членам, ибо всякий врач, всякий жрец богини Сохмет, всякий заклинатель, касаясь головы, затылка, рук, ладони, ног – везде касается сердца: от него направлены сосуды к каждому члену…» Таким образом, системные взгляды на кровообращение существовали еще у наших далеких предшественников. Врачи-философы в те далекие времена видели в сердце не только насос для перекачивания жидкости, но и вместилище эмоций, сознания, души, центр жизненной силы, проникающей в каждую часть тела. В эпоху материалистического детерминизма вместе с развитием анатомии и физиологии в естественных науках преобладал аналитический метод изучения окружающего мира. Исследователи вникали в детали строения и функции отдельных частей и элементов организма человека, пытались понять действие механизмов, обеспечивающих движение крови. Отсюда и современное понятие сердечно-сосудистая система, отражающее несуществующее в природе отделение сосудов от сердца. Между тем данные, полученные с помощью современных методов визуализации (коронарная ангиография, компьютерная томография, эхокардиография), дают новые сведения не только о структуре, но и о функции сложных, сопряженных, находящихся в непрерывном движении органов и тканей, имеющих отношение к циркуляции крови и газообмену. Современное понятие функциональной анатомии отражает новые представления о пространственно-временной организации процесса обмена веществ между тканями и транспортной системой – кровью¹. Участники этого процесса выполняют свои роли непрерывно и согласованно, достигая удивительной конечной эффективности. Транспортная система человеческого организма обеспечивает перемещение 8 000 л крови в сутки! С точки зрения современной физики движение плотной, вязкой жидкости в объеме 5,0 – 6,0 литров в минуту, преодолевая сопротивление капилляров, при высоком системном давлении и температуре внутренней среды около 36 °C, требует колоссальных затрат энергии, снизить которые можно только путем особой динамической организации всех участников процесса, в которой свойства каждого элемента поддерживают существование всей структуры.

Принципы самоорганизации подобных систем в организме человека впервые были описаны W. R. Ashby (1947)². С тех пор теория систем прошла долгий путь и в настоящее время представляет комплекс теоретических и практических закономерностей, объясняющих поведение сложных взаимосвязанных структур в изменяющихся условиях существования. Такие, широко используемые в разных областях научной и практической деятельности понятия, как системный подход и системный анализ, предполагают не только комплексный взгляд на проблему, но и на знание основных принципов функционирования сложных структур.

Система (целое, составленное из частей) – множество взаимосвязанных элементов, образующих функциональное единство. Основные свойства систем: синергичностоъ – максимальный эффект деятельности системы достигается только в случае максимальной эффективности совместного функционирования её элементов; эмерджентность – появление у системы свойств, не присущих отдельным элементам; неаддитивность – несводимостъ свойств системы к сумме свойств составляющих её компонентов; целенаправленность – приоритет целей системы перед целями её элементов.

Принципы работы сложных систем основаны на альтернативности путей функционирования и развития, способности к самоорганизации и адаптации, стремлении к состоянию равновесия и устойчивости. Термодинамика различает закрытые системы (изолированные, отграниченные от окружающей среды) и открытые – (сохраняющие обмен информацией и веществом с окружающей средой)^3,4.

Если бы кровеносная система была ограничена только сердцем и сосудами, то подобная конструкция в соответствии с законами термодинамики, неизбежно стремилась бы к рассеиванию энергии и разрушению. В функционировании сложной динамической конструкции, обеспечивающей кровообращение, принимают участие легкие и мышцы, диафрагма и структуры нервной системы. Циркуляция крови зависит от реологических характеристик самой крови, состояния воспринимающих тканей, плотности и проницаемости сосудистой стенки, свойств межтканевых жидкостей, которые в свою очередь зависят от гормонального статуса, регулирующих влияний нервных центров и т. д. Таким образом, механизм циркуляции крови, правильнее называть системой кровообращения, учитывая всю сложность взаимосвязанных процессов, обеспечивающих движение крови в закрытом контуре, состоящее из сердца и сосудов – гемодинамику. Более узкое понятие сердечнососудистая система, предполагает ограничение интереса исследователя структурными образованиями, непосредственно контактирующими с кровью.

Сердце занимает строго определенное положение в грудной клетке, располагаясь в области, которую можно было бы назвать скорее гемодинамическим, чем геометрическим или анатомическим центром (Рис. 2.1.). Сердце топологически приближено к основным участникам процесса кровообращения, газообмена и потребления – легким и головному мозгу.

Рис. 2.1. Положение сердца в грудной клетке

Синергетика, обеспечивающая высокую эффективность работы сердца, обусловлена участием в работе системы кровообращения диафрагмы и легких, дыхательных движений, создающих градиент давления в грудной клетке. Во время вдоха, например, внутригрудные вены расширяются и давление в них снижается до 5 мм рт. ст. Существуют определенные пространственные взаимоотношения отделов сердца, которые обеспечивают не столько работу сердца как насоса, сколько необходимость функциональных связей с соседними органами, гарантирующими согласованную работу. Например, правые отделы сердца расположены кпереди по отношению к левым, а камеры предсердий располагаются справа от соответствующих им желудочков. Любые изменения геометрических соотношений внутри грудной клетки приводят к снижению эффективности работы сердца, даже если сердце не повреждено. Подобные нарушения гемодинамики особенно демонстративны в острых случаях (пневмоторакс, пневмоперитонеум во время выполнения эндоскопических вмешательств на органах брюшной полости). Изменение положения сердца в грудной клетке приводит к сердечной недостаточности даже без механического давления.

Примечательно, что сложившиеся в течение всего периода формирования системы отношения (от зачатия до зрелого развития, например, декстрокардия), не характеризуются грубыми нарушениями функции, демонстрируя вариабельность и высокую адаптивность конструкции, если особенности развития оставляют возможность формирования системных отношений. Внутрисердечная гемодинамика в большей степени связана с геометрией полостей и клапанов сердца.

Рис. 2.2. Внутреннее строение сердца

А – левое предсердие и левый желудочек. Б-полость левого желудочка.

В первую очередь она определяется соотношением объемов между камерами сердца. Очевидно, что левое предсердие и левый желудочек должны иметь сопоставимые объемы, обеспечивающие поступление всей фракции выброса в аорту. Состоятельность клапанного аппарата является необходимым условием сохранения постоянных объемов полостей сердца. Не менее значима и конфигурация структур сердца: изменения формы полостей, клапанов, межжелудочковой перегородки, изменяют характер динамических потоков, перераспределяя зоны давления, создавая условия для турбулентности.

Существует взаимосвязь между конфигурацией сердца и функцией его проводящей системы (Рис. 2.3.).

Рис. 2.3. Проводящая система сердца

Например, увеличение массы левого желудочка сердца приводит к замедлению внутрижелудочковой проводимости. Очевидно, что анатомия образований сердечно-сосудистой системы, их структура, геометрия, плотность, способность к растяжению, взаимное расположение в пространстве, играют важную роль в организации кровообращения. Наиболее очевидные клинические параллели возникают при сопоставлении нарушений гемодинамики с видимыми анатомическими изменениями сердца и крупных сосудов. Эти связи в конечном счете привели к выявлению некоторых структурных закономерностей, хорошо известных клиницистам и характеризуемых общим термином – ремоделирование.

Термин «ремоделирование» впервые стал использоваться для обозначения геометрических изменений левого желудочка сердца, развивающихся после инфаркта миокарда. Широкое изучение клинических аспектов проблемы началось в 90-е годы прошлого века после публикации результатов исследования SAVE, показавшего, что использование ингибитора АПФ каптоприла в комплексном лечении инфаркта миокарда способствует торможению процесса постинфарктного ремоделирования левого желудочка сердца.

Весьма демонстративны структурные изменения сердца, возникающие в рамках патологических процессов, связанных с артериальной гипертонией. Клиницистам хорошо известны различные формы ремоделирования, обусловленные и другими патологическими процессами, например, кардиомиопатией.

Рис. 2.4. Ремоделирование сердца

1 – норма; 2 – дилатационная кардиомиопатия; 3 – гипертрофическая кардиомиопатия; 4 – рестриктивная кардиомиопатия.

Несмотря на различия в этиологии и патогенезе заболеваний, вызвавших структурные изменения, существует общий признак, оказывающий существенное влияние на внутрисердечную гемодинамику – изменение формы и размеров полостей сердца. Целый ряд физических характеристик, таких как растяжимость, жесткость, эластичность, сократимость, неизбежно меняются вместе с изменением размеров и формы органа. Размеры, форма, способность к растяжению и сокращению оказывают непосредственное влияние на функцию сердца. Такие понятия как систолическая и диастолическая дисфункция отражают изменения динамических характеристик сердечного цикла, поскольку основаны на оценке скорости изгнания крови из полостей сердца, скорости и полноты их наполнения. Все эти факторы имеют не только прямое, линейное влияние на гемодинамику. Поскольку сердце является частью системы кровообращения, то изменения его структуры и функции отражаются на состоянии всей совокупности объединенных общей функцией участников процесса кровообращения. Приспособительные и патологические изменения системны, как системна функция кровообращения. Любые изменения отдельного звена влекут за собой функциональную и структурную перестройку всей системы. Артериальная гипертензия как гемодинамический синдром предполагает не только характерную перестройку размеров и пропорций сердца, но и реконструкцию всего сосудистого русла. Патологическая извитость крупных артерий – наиболее демонстративный пример приспособления сосудов к новым условиям кровообращения (Рис. 2.5).

Рис. 2.5. Патологическая извитость внутренней сонной артерии

В последние годы особенности гемодинамики внутри артерий, изменивших свою геометрию, изучались методиками, основанными на компьютерном математическом моделировании потоков⁵. Эти методы исследования позволили установить, что извитость крупной артерии приводит к перераспределению зон давления и разделению скоростных потоков (Рис. 2.5)⁵. В сравнении с прямолинейной частью сосуда, участки расширения и изгибов имеют неравномерные зоны движения крови (на модели они отражены более темным цветом). Несмотря на расширение просвета артерии, смешивание потоков и возникновение зон высокого давления приводит к снижению эффективности транспортной функции. В результате объем протекающей через сосуд крови уменьшается примерно на 30 %.

Снижение объема протекающей через артерию крови при ее патологической извитости – не единственный результат изменения конфигурации крупного транспортного пути. Известно, что кровь движется с неодинаковой скоростью в разных точках сечения сосуда. Скорость движения крови максимальна в центре, вдоль продольной оси артерии, и снижается по мере приближения к стенкам. Между слоями крови возникает градиент, который принято называть скоростью сдвига⁶. Расслоение крови, с распределением в ламинарном кровотоке форменных элементов, не является случайным. В крупных артериях вдоль оси с высокой скоростью двигается основная масса крупных клеток, в частности, эритроцитов, определяющих вязкость цельной крови. К пристеночным слоям тяготеют лейкоциты и тромбоциты.

Очевидно, что созданные в процессе эволюции формы крупных артерий не являются случайными. Изгибы артериальных стволов и отхождения от них ветвей соответствуют ламинарным потокам. Например, движение основной массы эритроцитов в дуге аорты смещается к местам отхождения крупных артерий, обеспечивающих кровоснабжение головного мозга (Рис. 2.6.).

Рис. 2.6. Дуга аорты и движение массы эритроцитов

1 – брахиоцефальный ствол; 2 – правая подключичная артерия; 3 – правая общая сонная артерия; 4 – левая общая сонная артерия; 5 – левая подключичная артерия; 6 – левая коронарная артерия; 7 – правая коронарная артерия.

Ремоделированию в рамках приспособительных реакций или патологических процессов подвергается и микроциркуляторное звено системы кровообращения. При этом общий вектор структурных изменений мелких артерий мышечного типа направлен на увеличение толщины стенок сосуда и уменьшение его просвета (Рис. 2.7.). Типичная картина гипертонической микроангиопатии характеризуется значительным утолщением мышечного слоя, потерей эластичности сосудистой стенки⁷. Ригидность микроциркуляторного русла, жесткость крупных артерий, не способных в полной мере демпфировать пульсовую волну, приводят к увеличению периферического сопротивления сосудистого русла, увеличению нагрузки на левые отделы сердца и способствуют дальнейшей патологической реорганизации системы кровообращения.

Рис. 2.7. Гипертоническая микро ангиопатия

А – просеет артерии.

Структурно-функциональные представления о системе кровообращения предполагают не только cono ставления морфологических изменений с клиническими данными, но и анализ динамических, прежде всего, адаптивных возможностей сердца и сосудов, необходимых для обеспечения жизнедеятельности организма. Моделью подобного подхода могут служить современные представления об организации кровоснабжения головного мозга⁷. Согласно концепции, предложенной сотрудниками Научного центра неврологии АМН РФ, артериальная система головного мозга представлена, по меньшей мере, тремя структурно-функциональными уровнями. Первый уровень – это магистральные артерии головы – сонные и позвоночные артерии, основная функция которых – транспортная. Второй уровень – экстрацеребральные артерии, в том числе артериальный круг большого мозга и крупные поверхностные сосуды. Основная функция сосудов этого уровня – обеспечение сосудистых бассейнов и коллатерального кровотока. Третий уровень – метаболический. Он включает сосуды микроциркуляторного русла, обеспечивающие обменные процессы. Это мелкие артерии мышечного типа и капилляры, которые располагаются непосредственно в тканях. Физиологические процессы старения, патологические процессы и заболевания (атеросклероз, артериальные гипертензии) характеризуются нарушением структуры и функции разных уровней системы кровообращения. Например, артериальная гипертония затрагивает, прежде всего, уровень микроциркуляторного русла, формируя новый динамический стереотип работы сердечнососудистой системы в условиях высокого периферического сопротивления и значительного увеличения нагрузки на сердце. Атеросклерозу подвержены крупные артерии, структурные изменения которых приводят к нарушению транспортной функции, создают условия для атеротромбоза, уменьшают возможности адаптации системы кровообращения к изменяющимся потребностям. Очевидно, что при коронарогенных и некоронарогенных заболеваниях сердца, сопровождающихся нарушением сократительной способности миокарда, повреждениями клапанного аппарата и изменениями геометрии полостей, динамические свойства всей системы будут определяться снижением насосной функции сердца. Несмотря на различия патогенеза, гемодинамические нарушения характеризуются общими закономерностями самоорганизации системы. Наиболее значимые из них можно сформулировать следующим образом:

Система кровообращения стремится к оптимальному с точки зрения эффективности динамическому стереотипу в условиях физиологических или патологических процессов. Изменения, возникающие на любом уровне кровообращения, неизбежно затрагивают все звенья системы.