Текст книги "Миома матки. Современный взгляд на лечение и профилактику"

Факторы, снижающие риск развития миомы

Одним из факторов, снижающих риск развития миомы, является беременность: заболевание значительно реже развивается у рожавших женщин по сравнению с нерожавшими. При этом риск образования миомы снижается пропорционально числу родов и возрастает у женщин, подвергавшихся прерыванию беременности.

Возраст женщины при первых родах на возникновение миомы не влияет, однако последние роды у женщин старших возрастных групп заметно снижают риск заболевания.

У вегетарианцев отмечается более низкое содержание в крови эстрогенов, и реже наблюдаются гормонозависимые заболевания половой сферы.

Диета, богатая клетчаткой (овощи, фрукты, крупы), молочнокислыми продуктами и содержащая небольшое количество жиров, снижает содержание в организме женщины эстрогенов и уменьшает риск развития миомы. Заболеваемость существенно ниже у женщин, проживающих в сельской местности, по сравнению с горожанками.

Курение также является одним из факторов, снижающих риск возникновения миомы. По данным последних исследований, у курящих женщин риск развития миомы матки на 40 % ниже, чем у некурящих. Это связано с тем, что при курении в организме происходит снижение количества в крови активной формы эстрадиола.

Однако если вы решите, что курение поможет вам уменьшить риск заболевания, помните, что у курящих женщин возникают другие, более серьезные проблемы со здоровьем. Им грозит более ранний климакс, многократно возрастает риск развития остеопороза и так называемых патологических переломов конечностей, которые возникают не в результате травмы, а являются следствием снижения плотности костей.

Симптомы заболевания

Симптомы заболевания во многом зависят от расположения, величины и направленности роста узлов опухоли.

Подбрюшинная миома. По мере роста миоматозный узел может сместиться наружу, в брюшную полость, при этом развивается подбрюшинная миома. Иногда такие миомы называют внематочными или субсерозными, как бы подчеркивая их расположение под наружным (серозным) покровом матки. Такие узлы чаще формируются на широком основании, реже – на ножке, через которую проходят питающие опухоль сосуды. Подбрюшинные миомы нередко протекают бессимптомно: они не влияют ни на сократительную функцию матки, ни на характер менструального кровотечения. Возникновение болей у больных с подбрюшинной формой опухоли может быть вызвано сопутствующими воспалительными заболеваниями в придатках матки или сдавлением соседних органов, растяжением за счет роста опухоли серозного покрова матки, натяжением или частичным перекручиванием ножки опухоли. В некоторых случаях осложнения возникают при сращении узла с тазовой брюшиной.

Если женщина жалуется на ноющие боли внизу живота при длительной ходьбе, при перемене положения тела или физической нагрузке, скорее всего, это признаки растяжения брюшины при росте опухоли. Иногда при подбрюшинной миоме возникают нарушения мочеиспускания: оно может быть затрудненным, болезненным или, наоборот, учащенным. Рост опухоли из задней стенки матки может привести к сдавлению прямой кишки, что затрудняет акт дефекации, приводит к хроническим запорам и геморрою. Узлы опухоли могут сдавливать также крестцовые нервы и вызывать боль в пояснице, с распространением ее на нижние конечности. Субсерозный узел с локализацией вблизи фаллопиевых (маточных) труб нередко может стать причиной бесплодия.

Крайне редким осложнением подбрюшинной миомы является разрыв кровеносного сосуда опухоли с кровотечением в брюшную полость. При этом возникает приступ резкой боли, как удар кинжалом, и шок, или коллапс. До операции диагноз установить очень сложно. В подобной ситуации чаще всего предполагают внематочную беременность, перфоративную язву желудка, острый аппендицит, панкреатит, кишечную непроходимость и т. д. В таких случаях только срочная операция выявляет истинную причину приступа и спасает жизнь женщины.

Межмышечные или интрамуральные миомы располагаются непосредственно в толще мышечного слоя матки – миометрия. Это наиболее часто встречающийся вид миомы. При ее появлении увеличивается объем полости матки, цикличность менструального цикла сохраняется, но многократно увеличивается кровопотеря, месячные становятся болезненными из-за нарушения сократительной способности матки. Опухоль может достигать значительных размеров, а матка приобретает шаровидную или асимметричную форму и в отдельных случаях может достигать размеров доношенной беременности. Нередко большая миома затрагивает мочевой пузырь и прямую кишку, вызывая нарушение функций этих органов. Давление на уретру (мочеиспускательный канал) может привести к возникновению рефлюкса, то есть обратного тока мочи, и развитию нарушений в почках и уретре. Межмышечная миома опасна также тем, что может произойти кровоизлияние в ткань опухоли с развитием отека и нагноения. Осложнения подобного рода чаще возникают во время беременности или после родов.

Но особого внимания врачей требуют пациентки с подслизистым ростом опухоли. Они встречаются у каждой 4-5-й больной с этим заболеванием.

Подслизистые узлы – иногда их называют также субмукозными, так как они располагаются в пределах эндометрия, – обычно связаны со стенкой матки широким основанием или тонкой мышечной ножкой (так называемая стебельчатая миома). В дальнейшем по мере роста узла, а также при сокращении окружающего его миометрия ножка истончается, удлиняется, узел постепенно смещается в нижние отделы матки, и может произойти его «рождение». Этот процесс роста опухоли и постепенного его «рождения» сопровождается в периоды менструаций схваткообразными болями. Происходит раскрытие маточного зева, и при влагалищном исследовании нередко удается пальцем достичь нижнего полюса опухоли. После окончания менструации зев вновь закрывается, что нередко осложняет установление диагноза. В редких случаях «рождение» миоматозного узла может привести к такому грозному осложнению, как выворот матки, что требует срочного хирургического вмешательства.

Типичными симптомами подслизистой миомы являются обильные длительные менструации, а также межменструальные кровянистые выделения. Иногда это могут быть жидкие буроватого цвета бели с неприятным запахом. Миомы подобной локализации нередко деформируют полость матки и препятствуют беременности. Это объясняется тем, что эндометрий в области роста миомы не способен подвергаться соответствующим гормональным изменениям, что затрудняет имплантацию яйцеклетки. Наличие субмукозных миом повышает также вероятность невынашивания беременности.

Современная диагностика

Диагностика миомы не представляет особых трудностей. Достаточно квалифицированный врач уже на первом приеме может определить увеличение размеров матки и изменение ее формы при обычном бимануальном (двуручном) исследовании. Наименьшие затруднения вызывает установление диагноза при подбрюшинном расположении узлов опухоли на широком основании и при множественных межмышечных узлах. В таких случаях врачу удается пальпировать увеличенную за счет миоматозных узлов матку с неровной поверхностью. Консистенция узлов в большинстве случаев бывает равномерно плотной и существенно отличается от менее плотной консистенции самой матки.

Основным условием эффективного и безболезненного исследования является полная релаксация пациентки. Дело в том, что, когда все мышцы расслаблены, врачу легче прощупать внутренние органы, а женщина при этом испытывает меньший дискомфорт, чем в состоянии напряжения. Необходима также соответствующая подготовка больной: опорожнение мочевого пузыря и кишечника перед исследованием.

Важно, чтобы сопоставление размеров опухоли в процессе контроля за ее ростом с помощью как обычного гинекологического исследования, так и вспомогательных методов, проводилось в одни и те же сроки менструального цикла. Поэтому приходить на прием к врачу нужно именно в те дни, которые вам назначил врач.

В некоторых случаях опухоль не увеличивается в размерах в течение нескольких лет наблюдения. Медленным считается рост опухоли, если в течение каждого календарного года степень увеличения ее размеров не превышает увеличения размеров матки за 2–3 недели беременности. Если же за год ее размеры увеличиваются на величину беременной матки при 4 неделях беременности и более, то врач констатирует быстрый рост миомы.

Сегодня для уточнения диагноза используются специальные методы исследования – ультразвуковые, рентгеновские, эндоскопические и др.

Постепенно уходит в прошлое раздельное диагностическое выскабливание полости матки, прозванное в народе «чисткой». Хотя это достаточно информативное исследование, альтернативой которого является взятие кусочка ткани из полости матки и его гистологическое исследование.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) – широко распространенный, высокочувствительный метод, позволяющий определить размеры миом, их количество (единичные или множественные), точную локализацию и форму, а также контролировать их темпы роста и эффективность проводимого лечения. Ультразвуковое исследование с помощью влагалищного датчика обычно проводят также и для оценки состояния эндометрия. Этот метод наиболее информативен при межмышечном и подбрюшинном расположении опухоли. Однако следует учитывать, что размеры опухоли, определяемые с помощью УЗИ, существенно отличаются от размеров удаленного при операции опухолевого узла, что объясняется особенностью кровенаполнения и тонуса опухоли, находящейся в организме. УЗИ – совершенно безопасное и безболезненное исследование. Точность метода при обследовании органов малого таза у женщин (матка, яичники) приближается к 100 %.

Все большее распространение при обследовании больных с миомами матки получают эндоскопические методы: лапароскопия, гистероскопия и кольпоцервикоскопия.

Гистероскопия проводится как с диагностической, так и с лечебной целью. Гистероскоп представляет собой небольшой инструмент, который вводится через цервикальный канал для осмотра внутренней полости матки. Большинство врачей рекомендуют проводить эту процедуру под общей или местной анестезией, чтобы уменьшить неприятные ощущения.

Гистероскопия, которая проводится с диагностической целью, позволяет определить точную локализацию поражений внутренней стенки матки – эндометрия, которая не может быть выявлена при влагалищном исследовании.

Этот метод может применяться также и в качестве лечебной процедуры для удаления полипов матки, небольших подслизистых миом или атипичных изменений эндометрия. Такая процедура не занимает много времени, в среднем – около 30 минут. При применении общей анестезии необходимо пребывание пациентки под наблюдением медиков в течение не менее 4 часов. Как правило, если такая операция прошла успешно, уже на следующий день женщина чувствует себя вполне удовлетворительно.

Лапароскопия проводится с диагностической или лечебной целью при помощи специального инструмента – лапароскопа.

Лапароскоп представляет собой тонкий инструмент, напоминающий по форме карандаш, снабженный оптической системой. При помощи этой системы врач может видеть внутренние органы, в том числе и полость матки. Процедура обычно проводится под общей анестезией. Для введения лапароскопа на передней брюшной стенке делают небольшие отверстия, позволяющие увидеть обследуемые органы с правильной стороны и под нужным углом.

Преимуществами этого метода являются высокая точность и быстрота установления диагноза. Кроме того, во время лапароскопии можно проводить некоторые лечебные процедуры небольшого объема (удаление спаек, кист яичников и др.), а также взять кусочек опухоли для изучения его строения под микроскопом, то есть сделать биопсию. Процедура лапароскопии требует всего лишь одного дня пребывания в стационаре. Обычно осложнений после процедуры не наблюдается, выздоровление наступает через несколько дней.

Гистерография представляет собой рентгеноконтрастное исследование матки и осмотр ее внутренней поверхности с помощью гистероскопа. Метод применяется для уточнения локализации опухоли и чаще используется для выявления подслизистых узлов. Показанием к гистерографии также являются обильные маточные кровотечения, возникающие при сравнительно небольших размерах матки. При этом исследовании в полость матки вводятся специальные водорастворимые контрастные вещества, которые помогают более точно определить не только месторасположение и величину миоматозного узла, но также и его форму, что позволяет своевременно выявить деформацию полости матки.

При проведении компьютерной томографии врачи получают послойное изображение структур органов малого таза, в том числе и матки, что позволяет с большой степенью точности обнаружить даже небольшую деформацию тканей и определить точную локализацию опухоли. Такое исследование особенно ценно при наблюдении за результатами лечения.

Метод магнитного резонанса дает возможность определить не только величину и локализацию опухоли, но также и кровоснабжение в ткани узлов опухоли и в прилежащем к ней эндометрии. Метод не имеет отрицательных последствий. Поэтому его можно применять многократно на разных этапах развития болезни и в процессе проводимого лечения, например, для наблюдения больных после проведения эмболизации маточных артерий.

Основными достоинствами метода являются высокая чувствительность и отсутствие рентгеновской нагрузки на пациентов. Этот метод также эффективен при проведении дифференциального диагноза между миомой матки и внутренним эндометриозом (аденомиозом) или их сочетанием. Однако широкому внедрению метода препятствуют сложность и дороговизна аппаратуры, а также более значительная, по сравнению с другими методами, продолжительность исследования.

Таким образом, на сегодняшний день спектр диагностических возможностей медицины достаточно широк для того, чтобы максимально точно определить не только источник вашего недуга, но и оптимальную тактику лечения обнаруженной опухоли.

Глава 2
Лечение миомы матки

Трудно представить, что еще 20 лет назад во всем мире миому лечили радикальной хирургической операцией, иными словами, пациенткам попросту удаляли матку. У сторонников более активной хирургической тактики был вроде бы весомый аргумент: они считали, что вероятность развития рака при миоме матки резко возрастает, и удаление органа – профилактическая мера, в особенности, если раком страдали близкие родственники пациентки. Когда-то в США с профилактической целью ежегодно проводилось около 150 тысяч подобных операций. Однако время показало, что количество случаев рака эндометрия среди женщин не снизилось. Это совершенно разные заболевания.

В последние годы у специалистов появился новый взгляд на проблему: если вовремя выявить миому и начать лечение, без операции вполне можно обойтись.

На сегодняшний день существуют 3 основных подхода к лечению миомы матки.

Наблюдение – выжидательный метод. Этот метод применяется, если миома диагностирована, но растет очень медленно и не вызывает болезненных симптомов. При выявлении опухоли женщина должна находиться под наблюдением врача и регулярно проходить медицинской осмотр.

Консервативное или медикаментозное лечение назначается с целью приостановления роста или уменьшения размеров миомы. При этом обычно используются гормональные средства, направленные на снижение уровня эстрогенов в организме женщины. Кроме того, широко применяются природные средства для регуляции менструального цикла, уменьшения кровопотери, устранения болезненных проявлений.

Хирургическое лечение – это радикальный метод, при котором удаляются миоматозные узлы (миомэктомия) или матка (гистерэктомия).

Итак, диагноз «миома матки» установлен, и вам предложено наблюдение. Не переживайте, значит, у вас еще есть время изменить течение болезни к лучшему. Если миома матки не доставляет никакого беспокойства и увеличивается очень медленно, то вам необходим лишь обязательный врачебный осмотр не реже 1 раза в 3 месяца. Такое активное наблюдение позволяет своевременно выявить возможные патологические изменения в миоматозных узлах и при необходимости применить консервативный или хирургический метод лечения.

Вместе с тем обнаружение миомы – это «сигнал» к тому, чтобы полностью изменить свой образ жизни. В первую очередь вам следует обратить внимание на питание. С. Ф. Вершинина и Е. В. Потявина[2]2
  Вершинина С. Ф., Потявина Е. В. Онкологические заболевания: пути к исцелению. СПб., 2004. С. 20.


[Закрыть] предлагают при миоме матки «…исключить продукты, которые могут повысить содержание эстрогенов в крови: отказаться от бобовых культур, жирной пищи и употребления кофе. Бобовые (бобы, горох, фасоль, а также травы – клевер, донник, солодка, софора, акация желтая), жирная пища и кофе усиливают желчеотделение, а, как известно, кишечная микрофлора синтезирует гормоны из желчных кислот. В сое же обнаружено вещество, по химическому составу близкое к известному препарату тамоксифену, который обладает антиэстрогенным эффектом.

…Чтобы предотвратить гормональный дисбаланс, рекомендуется употреблять больше растительной пищи (особенно полезны растения семейства крестоцветных: редис, репа, капуста, горчица), пить чай, особенно зеленый. В растительной пище есть большое количество волокон, которые связывают и выводят из организма гормон эстроген.

Эстрогены выводятся нерастворимыми растительными волокнами – это и агар (содержится в морской капусте и других водорослях), и клетчатка, которой много в яблоках, моркови, свекле, капусте, помидорах, перце и зерне. Выведению эстрогена из организма способствует и вещество индол-3-карбинол, выделенное из растений семейства крестоцветных».

Более подробно о питании мы поговорим в разделе «Диета при миоме матки».

Недавно выяснилось, что на рост миомы влияет не только эстроген, но и другой гормон – прогестерон. Препараты, содержащие прогестины (например, противозачаточные таблетки), могут затормозить рост миомы и даже помочь избавиться от нее, если ее размеры меньше 3 см. Доказано, что у женщин, которые принимают оральные контрацептивы более 5 лет, риск развития миомы матки снижается на 17 %, а у тех, кто пользуется ими 10 лет и более, – на 31 %. Поэтому, если вы находитесь в детородном возрасте, посоветуйтесь с врачом о возможности приема контрацептивов и подберите препарат, подходящий именно вам.

В последние годы лечением доброкачественных опухолей матки успешно занимаются врачи-натуропаты, предлагающие для лечения природные средства: лекарственные травы, гомеопатические препараты, пищевые добавки. При правильно подобранных лекарствах эффект проявляется в сроки от нескольких месяцев до 1 года.

Сегодня альтернативой операции во многих случаях становится медикаментозное лечение. Ранняя диагностика и своевременная лекарственная терапия – реальный шанс избежать операции. Такие пациентки обязательно должны находиться на диспансерном учете в женской консультации и очень тщательно выполнять все назначения врача.

Лекарственное лечение

Лекарственное лечение миомы матки у женщин детородного возраста направлено, в первую очередь, на торможение роста и уменьшение размеров опухоли. При этом медики преследуют еще одну важную цель – назначить наиболее физиологичный способ лечения, не нарушающий детородную функцию женщины. Еще одной важной задачей является предупреждение анемии, которая может возникнуть при больших менструальных кровопотерях.

Консервативное лечение достаточно эффективно в отношении как прекращения кровотечений, так и стабилизации и даже уменьшении размеров миомы при размерах матки, соответствующих 12 неделям беременности, в особенности, если она увеличена диффузно (без миоматозных узлов).

Для проведения успешного лечения важно знать также положение матки. К примеру, при значительном отклонении матки кзади могут нарушиться моторика кишечника, возникнуть запоры, измениться функция желудочно-кишечного тракта, нарушиться обмен веществ. В этом случае консервативное лечение становится неэффективным, и больной рекомендуется операция.

При загибе матки кпереди она может оказывать давление на мочевой пузырь. В результате нарушается мочеиспускание: оно становится учащенным или происходит задержка мочи, вызывающая нарушение функции почек, появление восходящей инфекции и, как следствие, развитие пиелонефрита и других почечных заболеваний.

Нередко при увеличении миомы возникают варикозные расширения сосудов и тромбозы, отек опухоли, геморрагические инфаркты и даже некрозы (омертвление) опухоли. Частота таких осложнений колеблется от 15 до 49 %. Наиболее частым осложнением является отек узла, который вначале может быть принят за быстрый рост опухоли. Нарушение питания узла может стать причиной его некроза и нагноения, что потребует срочного оперативного вмешательства.

Другим видом перерождения миомы является обызвествление узла, проявляющееся в плотной консистенции с отложениями солей в его толще. Такие изменения чаще наблюдаются в период постменопаузы и задерживают обратное развитие миоматозных узлов.

Если исходить из причин, приведших к развитию миомы матки, то одной из них, как мы уже говорили, является нарушение гормонального равновесия в организме. Восстановлением гормонального баланса медицина начала заниматься достаточно давно – после того, как были синтезированы первые гормоны.

Сегодня в распоряжении врачей находится широкий спектр гормональных препаратов – гестагенов, антигестагенов, антиэстрогенов, антигонадотропинов и др.

При лечении миомы матки действие этих препаратов чаще всего направлено на снижение уровня эстрогенов в организме женщины. Однако гормоны имеют многосторонний биологический эффект и действуют не только на репродуктивную систему, но и на другие органы и системы. Поэтому врач назначает гормональное лечение строго индивидуально, после соответствующего обследования. При этом учитывается целый комплекс факторов, связанных не только с размерами опухоли и ее клиническими проявлениями, но и с возрастом пациенток, наличием у них сопутствующих заболеваний. Для проведения гормональной терапии не требуется специальной аппаратуры, ее можно осуществлять в поликлиниках и женских консультациях. У большинства больных лечение может быть успешно проведено под контролем различных тестов функциональной диагностики (ежемесячно исследуются общая свертываемость крови, определение активности антикоагулянтного и фибринолитического потенциала крови и т. д.).

Помните, что при лечении гормональными препаратами необходимо очень четко соблюдать все назначения врача.

Обычно молодым женщинам назначаются комбинированные эстроген-гестагенные препараты (двух– или трехфазные контрацептивы), норколут по контрацептивной схеме или другие препараты. Женщинам переходного возраста при гиперэстрогении (выраженном повышении эстрогенов) предпочтительно назначение гестагенов с 16-го по 25-й день менструального цикла. Применяется также даназол — препарат, который повышает уровень содержания в крови андрогенов, подавляющих эстрогены и другие средства.

При маточных кровотечениях и субмукозном расположении миоматозного узла гормонотерапия обычно неэффективна. В то время как при межмышечных (интрамуральных) узлах успешно применяют гестагенные препараты в небольших дозах для того, чтобы добиться нормализации функций эндометрия и стабилизировать рост миомы.

Гормональная терапия у больных с интрамуральными или субсерозными миомами должна проводиться под постоянным контролем врача и с обязательным учетом возрастных изменений репродуктивной системы. Кроме того, при проведении лечения возможен риск тромбоза глубоких вен и других тромбоэмболических осложнений. Поэтому необходим ежемесячный контроль за системой свертываемости крови, чтобы исключить явления тромбоза сосудов. При развитии подобных осложнений больным назначают противотромботические препараты или прерывают лечение.

И, наконец, еще один способ лечения миомы – это беременность. Исследователями доказано, что небольшие узлы в процессе беременности исчезают сами, хотя беременеть при наличии крупных узлов не рекомендуется. Если же в ваши планы деторождение уже не входит, имеет смысл продержаться до менопаузы – есть надежда, что миоматозные узлы в этот период начнут постепенно регрессировать.

Хорошим подспорьем гормональной терапии может стать лечение лекарственными растениями и другими средствами народной медицины. Об этом мы подробнее поговорим в соответствующих разделах книги. Помните только о том, что любой метод лечения вы обязательно должны согласовать с лечащим врачом.

Однако главная трудность гормональной терапии состоит в том, что, даже когда дополнительно введенные гормоны дают эффект, за здоровье и молодость все равно придется бороться всю жизнь. А это значит, что те рекомендации медиков, выполнения которых так хотелось бы избежать: режим, питание, закаливание, дозированные нагрузки и т. д., – остаются в силе.

При миоме матки, сопровождающейся обильными и продолжительными кровотечениями, в организме женщины может развиться стойкая железодефицитная анемия.

Анемия появляется в результате уменьшения количества красных телец (гемоглобина) в крови. Эти красные клеточки помогают переносить кислород по кровеносным сосудам. Если в крови мало гемоглобина, то ткани тела испытывают дефицит кислорода. Организм начинает реагировать на недостаток кислорода быстрой утомляемостью, головокружением, раздражительностью. Помимо вышеупомянутых симптомов, из-за анемии могут появляться боль в груди и учащенное сердцебиение.

Первичные проявления заболевания – снижение уровня железа в сыворотке крови. При этом уровень гемоглобина первое время может оставаться в пределах нормы. Поэтому врачи, исследуя это состояние, ориентируются не только на уровень гемоглобина, но и на содержание железа в сыворотке крови. Если у вас определили недостаток железа в крови, врач назначит вам прием железосодержащих препаратов или минеральных добавок, содержащих железо. Но вы можете помочь своему организму сами, чтобы предотвратить анемию и способствовать успешному лечению.

Количество потребляемого железа должно составлять не меньше 10–15 мг в сутки. Поэтому употребляйте в пищу достаточное количество белка – это яйца, нежирная говядина, мясо птицы, рыба и морепродукты. Многие продукты, богатые протеином, содержат также витамин В₁₂, который необходим для здоровой крови и защиты от анемии. Ешьте как можно больше зелени, овощей и фруктов – в них, кроме железа и других микроэлементов, содержатся витамины, в особенности витамин С. Большое количество железа находится в пшеничных отрубях, различных крупах, сое, орехах и семечках.

Необходимо также позаботиться о потреблении с пищей или специальными добавками достаточного количества витамина А. Он содержится в молоке, сливочном масле, яичном желтке, много его в моркови, в зеленых частях растений (салате, шпинате, петрушке).

Избегайте продуктов-«блокаторов». Некоторые элементы питания могут блокировать захват железа. Одним из таких элементов является кальций. Поэтому не стоит употреблять добавки, содержащие железо, вместе с молоком, в котором содержится большое количество кальция.

Если вы лечитесь от железодефицитной анемии и не чувствуете улучшения состояния в течение месяца, сообщите об этом врачу. Может быть, вам необходимо сделать еще один анализ крови. Если показатели уровня гемоглобина будут все еще ниже нормы, рекомендуется обратиться к гематологу (врачу, который специализируется на заболеваниях крови), чтобы определить причину заболевания.