Текст книги "2 в 1. Здоровые суставы. Побеждаем артроз, артрит, остеопороз + Здоровые сосуды. Побеждаем варикоз, тромбоз, атеросклероз, геморрой"

Наиболее доступным методом обследования является осмотр. В первую очередь необходимо обратить внимание на осанку, симметричность плечевого пояса, перекосы таза, форму и контуры талии, деформации туловища и конечностей. Чтобы легче ориентироваться в направлениях движения деформаций, была принята трехмерная система координат, проходящая через тело в разных плоскостях.

Сагиттальная плоскость (от лат. sagitta – стрела) делит тело на правую и левую половины. В этой плоскости происходит сгибание (наклон вперед) и разгибание (наклон назад) позвоночника. В ней расположены физиологические изгибы позвоночника – кифозы и лордозы, которые могут соответствовать возрастной норме или быть излишне либо недостаточно выраженными.

Фронтальная плоскость делит тело на переднюю и заднюю стороны. В этой плоскости происходят наклоны туловища в стороны. Искривление позвоночника во фронтальной плоскости и асимметрия правой и левой частей тела – явный признак патологии опорно-двигательного аппарата. Нарушения осанки во фронтальной плоскости часто сочетаются с косым положением таза.

В горизонтальной плоскости происходит вращение позвонков при поворотах туловища. При патологии опорно-двигательного аппарата в горизонтальной плоскости таз вместе с прикрепленным к нему поясничным отделом позвоночника может быть повернут (скрученный таз). Скручивание позвоночника в горизонтальной плоскости – отличительный признак сколиотической болезни.

При правильной осанке все части тела расположены симметрично относительно позвоночника, нет поворотов таза и позвонков в горизонтальной плоскости, изгибов позвоночника или косого расположения таза – во фронтальной, остистые отростки позвонков расположены по средней линии спины. Проекция центра тяжести тела при хорошей осанке находится в пределах площади опоры, образованной стопами, примерно на линии, соединяющей передние края лодыжек.

Пропорции тела с возрастом меняются: относительный размер головы уменьшается, конечностей – увеличивается и т. д. Поэтому устойчивое вертикальное положение тела в различные возрастные периоды достигается за счет разного взаиморасположения частей тела и разных усилий мышц, поддерживающих туловище.

Пассивное положение больного чаще всего свидетельствует о тяжелой травме или поражении спинного мозга, осложнившихся параличом. Вынужденное положение больного зачастую позволяет предположить то или иное заболевание. Так, например, выраженный поясничный лордоз в вертикальном и горизонтальном положениях характерен для больных с контрактурой тазобедренного сустава. Такие вынужденные положения тела называют компенсаторными, приспособительными или патологическими установками. Патологические установки могут быть связаны с реакцией на боль или являться результатом искривления диафиза кости. Контрактура (ограничение активных и пассивных движений в суставе) и анкилоз (полная обездвиженность сустава) могут быть сгибательными, разгибательными, приводящими и отводящими. Правильно сориентироваться в этом помогает знание нормальных осей верхних и нижних конечностей. Нормальная ось верхней конечности проходит через головки плечевой, лучевой и локтевой костей. Отклонение предплечья в локтевом суставе кнаружи называют вальгусной деформацией, кнутри – варусной (рис. 1.15).

Рис. 1.15. Вид верхней конечности (правой):

а – при нормальном прохождении оси; б – при вальгусной деформации; в – при варусной деформации

Правильная ось нижней конечности проходит через верхнюю переднюю ость таза, внутренний край надколенника и первый палец стопы. Деформацию нижних конечностей называют так же (вальгусной и варусной) либо, при двухсторонней деформации, Х– или О-образной (рис. 1.16).

Рис. 1.16. Вид нижних конечностей:

а – при нормальном прохождении оси; б – при Х-образной (вальгусной) деформации; в – при О-образной (варусной) деформации

Ось позвоночника правильней измерять с помощью отвеса (рис. 1.17).

Для сколиотической осанки характерно дугообразное смещение линии остистых отростков позвонков в сторону от средней линии спины. Встречается C– и S-образное искривление оси позвоночника. При этом нарушается симметричное расположение тела и конечностей относительно позвоночника: голова наклонена вправо или влево, плечи, лопатки, соски находятся на разной высоте, треугольники талии асимметричны. Мышечный тонус на правой и левой половинах туловища неодинаков, сила и выносливость мышц снижены. Такие нарушения осанки трудно отличить от ранних стадий развития сколиоза.

В отличие от сколиотической болезни, при функциональном нарушении осанки во фронтальной плоскости искривление позвоночника и асимметрия правой и левой сторон тела исчезают при разгрузке мышц в положении лежа. Но главное отличие сколиотической болезни от «обычных» нарушений осанки во фронтальной плоскости – скручивание позвоночника вокруг своей оси. Позвонки при этом расположены, как ступени винтовой лестницы. Из-за этого при наклоне вперед ребра на выпуклой стороне сколиотического изгиба позвоночника выпячиваются назад.

Рис. 1.17. Измерение оси позвоночника с помощью отвеса

Небольшая асимметрия тела есть у каждого, но если нарушения осанки во фронтальной плоскости заметно выражены, особенно если они прогрессируют, пора идти к врачу. При подозрении на сколиоз необходимо рентгенологическое исследование, которое позволяет на ранних стадиях выявить скручивание позвоночника.

Большое значение имеет измерение объема движений в каждом суставе, объема и длины конечностей, но в этой книге мы не будем подробно рассматривать нормы этих показателей.

Необходимо обратить внимание на равномерное развитие конечностей. В норме разница длины конечностей не должна превышать 5 мм, объем движений слева и справа должен быть одинаковым. Объем (окружность) конечности измеряется сантиметровой лентой на симметричных участках и должен быть примерно одинаковым. Припухлость и сглаженность контуров сустава отмечаются при наличии в суставе выпота (синовита), при отечности суставной капсулы или околосуставных тканей.

Деформация сустава – нарушение его формы или оси конечности – является признаком деструкции (разрушения структур) сустава. Укорочение нижней конечности отмечается при поздних стадиях дегенеративно-дистрофических заболеваний сустава (остеоартроз тазобедренного сустава) и обращает на себя внимание при осмотре пациента. Также при внимательном осмотре можно отметить атрофию (уменьшение объема) мышцы или группы мышц, отвечающих за функцию движения в больном суставе.

Пальпация представляет собой пальцевое исследование сустава и позволяет выявить плотные образования по краю суставной щели, уплотнение суставной капсулы, крепитацию (слышимый хруст в суставе) при активном движении, синовит (выпот в сустав), а также местное повышение температуры кожных покровов в области сустава.

Следующий метод обследования – исследование движений в пораженном суставе. Оценивается объем активных движений – тех движений, которые выполняет человек сам за счет тяги мышц, и объем пассивных движений, которые выполняются при помощи врача при полном расслаблении собственных мышц. При поражении суставов объем пассивных движений несколько больше, чем активных. Значительно больший объем пассивных движений по сравнению с активными указывает на поражение мышц, сухожилий и нервов. Имеет диагностическое значение и характер боли, возникающей при движении. Объем движений зависит от пола, возраста и физического состояния человека. При исследовании движений отмечается стабильность сустава, слабость связочного аппарата.

Рассмотрим дополнительные методы исследования.

Для каждого конкретного больного объем обследований должен быть определен индивидуально, при этом всегда желательно назначать методы, обладающие наибольшей информативностью для решения конкретной диагностической задачи.

Обзорная рентгенография является базовым методом лучевого обследования, она проводится в положении лежа в двух проекциях и позволяет выявить следующие изменения в суставе:

● сужение и неравномерность суставной щели;

● субхондральный остеосклероз (уплотнение участков кости, прилежащих к хрящу);

● наличие остеофитов (краевых костных разрастаний, шипов в области сустава);

● участки оссификации (окостенения) суставной капсулы и связок;

● околосуставные краевые дефекты костной ткани, иногда с наличием «суставной мыши»;

● субхондральные кисты (кистовидные полости в участках около сустава).

Рентгенография также позволяет ориентировочно оценить состояние околосуставных тканей и рассчитать величину угловой деформации.

Кроме того, рентгенография относится к общепринятым и распространенным методам диагностики остеопороза и других метаболических остеопатий. Она имеет большое значение, так как позволяет выявить локализацию, распространенность, характер и форму очага поражения.

Однако при остеопорозе рентгенологический метод позволяет выявить изменения в костной ткани при уменьшении ее массы не менее чем на 20 %. При остеопорозе характерные изменения в костной ткани следующие:

● повышение прозрачности костного рисунка;

● появление крупнопетлистого рисунка кости;

● истончение кортикального слоя;

● подчеркнутость краев кортикального слоя вокруг всей кости.

Для оценки степени деминерализации костной ткани используется эталонная денситометрия: сопоставление оптических плотностей изучаемой кости и эталона. Минеральная насыщенность костной ткани выражается в миллиграммах солей кальция на 1 мм кости.

Рентгенологическая картина позвоночного столба при остеопорозе:

● по интенсивности тени тела позвонков приближаются к мягким тканям («стеклянные позвонки»);

● уменьшение числа горизонтальных и увеличение количества вертикальных трабекул;

● уменьшение толщины кортикального слоя практически в два раза по сравнению с нормой;

● уменьшение толщины суставных площадок позвоночного столба;

● увеличение двояковогнутости тел позвонков;

● спонтанные переломы тел позвонков.

Компьютерная томография (КТ) – диагностический метод, основанный на получении томографических срезов путем обработки с помощью ЭВМ данных о поглощающей способности тканей при прохождении через них сканирующего коллимированного пучка рентгеновских лучей. Сущность метода заключается в прохождении через ткани исследуемого органа пучка рентгеновских лучей, воспринимаемых с противоположной стороны полукольцом детекторов. Это позволяет на основании математических расчетов, выполняемых компьютером, определить коэффициент поглощения рентгеновских лучей, а следовательно, вычислить плотность изучаемых тканей. Высокая эффективность в распознавании различных заболеваний опорно-двигательного аппарата и нервной системы, безопасность, атравматичность и необременительность для пациентов способствовали широкому распространению КТ в клинической практике.

КТ наиболее информативна для оценки костной структуры позвонков в ограниченном числе (1–2) позвоночных сегментов, прежде всего – в задних отделах тел, дугах и отростках (поперечных, суставных, остистых). Возможна визуализация состояния паравертебральных тканей на уровне зоны интереса. В сочетании с контрастной миелографией (КТ + миелография) метод используется для оценки проходимости ликворных путей, состояния позвоночного канала и, ориентировочно, спинного мозга в зоне интереса.

Вместе с тем эта высокоинформативная методика имеет ограничения, связанные с недостаточной разрешающей способностью при распознавании патологических образований малого размера (менее 5 мм) и так называемым феноменом «усреднения плотности» на границе сред с высокими и низкими показаниями поглощения.

Основные ограничения проведения количественной компьютерной томографии (ККТ) связаны с трудностями при исследовании костей периферического скелета, неприемлемо большой суммарной лучевой нагрузкой при длительных динамических наблюдениях и высокой стоимостью исследования.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод неинвазивной визуализации анатомических структур, основанный на физическом эффекте ядерного магнитного резонанса. Томограммы формируются на основе сигналов, поступающих в ответ на возбуждение в магнитном поле каскадами радиочастотных импульсов (импульсными последовательностями) протонов, входящих в состав молекул воды, липидов и белков.

МРТ наиболее информативна:

● для визуализации спинного мозга, его резервных пространств (субарахноидального и эпидурального), позвоночного канала в целом и на уровне зоны интереса (поперечные слайсы);

● визуализации дисков;

● раннего выявления патологии, сопровождающейся микроциркуляторными нарушениями в позвоночнике и не выявляемой другими методами лучевой диагностики;

● оценки состояния паравертебральных тканей.

При МРТ суставов конечностей хорошо визуализируются:

● суставной хрящ, мениски, связки;

● наличие выпота;

● состояние капсулы и околосуставных тканей.

МРТ позволяет в сомнительных случаях уточнить генез компрессионного перелома тела позвонка. Наибольший интерес представляет дифференциальная диагностика между остеопоротическими, травматическими, метастатическими компрессионными переломами, а также изменениями в телах позвонков при миеломной болезни.

Рентгенотомография – выполнение послойных рентгенологических срезов – позволяет уточнить характер патологических изменений в костях конечностей, позвонках и окружающих тканях, оценить их структуру.

Эхоспондилография (ЭСГ) – ультразвуковое исследование (УЗИ) позвоночника и позвоночного канала. Метод незаменим для пренатальной диагностики пороков развития позвоночника, используется также для ориентировочной оценки состояния позвоночного канала. УЗИ суставов конечностей используется для оценки патологии мягких тканей, выявления жидкости в суставе, визуализации хряща, поверхностных связок и костных структур.

Артроскопия – прямое визуальное исследование полости сустава. В полость сустава под анестезией вводятся видеокамера, источник света и инструменты-манипуляторы. Артроскопия позволяет исследовать структуру сустава, изучить поверхностную структуру хряща, оценить состояние капсулы и связок, расположенных внутрисуставно, провести прицельную биопсию (взять на исследование участок ткани сустава), а также провести малотравматичные лечебные хирургические манипуляции.

Термография (тепловидение) – метод исследования интенсивности инфракрасного излучения тканями. С помощью данного метода дистанционно измеряется температура кожи в области суставов, которая записывается на фотобумаге в виде контурной тени сустава. Метод позволяет судить об активности и динамике воспалительного поражения сустава.

Радиоизотопное сканирование скелета – исследование активности метаболических процессов в костной ткани путем регистрации накопления остеотропного радиофармпрепарата (РФП); позволяет обнаружить патологические костные очаги с активным метаболизмом (воспалительные, некоторые опухоли).

Исследование суставной (синовиальной) жидкости. Суставную жидкость получают путем пункции сустава с последующей аспирацией жидкости. Нормальная суставная жидкость светлая, прозрачная и вязкая. Инфицированная суставная жидкость напоминает гной и часто может иметь неприятный запах. Воспалительная жидкость мутная, густая и сравнительно невязкая. Наличие крови в синовиальной жидкости позволяет предположить травму, злокачественную опухоль, гемофилию. Изменение основных параметров синовиальной жидкости позволяет дифференцировать дегенеративно-дистрофические и воспалительные заболевания суставов.

Ультразвуковая денситометрия. Костная масса, или минеральная плотность костной ткани (МПКТ), имеет сильную корреляционную связь с прочностью кости. Исследования показали, что МПКТ может объяснять только 70–80 % вариабельности показателя прочности костной ткани. Остающаяся дисперсия может объясняться кумулятивным и синергическим эффектом других факторов типа «усталостных» повреждений, неэффективной архитектуры кости, артефактами измерения и состоянием ремоделирования костной ткани.

В настоящее время самым совершенным методом остеоденситометрии считается двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА). Метод отличается малым временем исследования (7–10 мин), большой точностью и достоверностью измерений (погрешность не превышает 1 %).

Лабораторные методы диагностики остеопороза основываются на характеристике кальций-фосфорного обмена и кальцийрегулирующих гормонов и на определении биохимических маркеров костеобразования и резорбции, морфологических показателей состояния метаболизма в костной ткани. К методам лабораторной диагностики относят определение содержания кальция, фосфора, щелочной фосфатазы в сыворотке крови, суточной экскреции кальция и фосфора с мочой, концентрации креатинина, определение гидроксипролина в моче.

Глава 2. Артриты

Артритами именуются разнообразные по происхождению заболевания суставов, поражающие синовиальные (внутренние) оболочки, суставной хрящ, капсулу и другие суставные элементы. Несмотря на то, что из-за сложности и многообразия суставных нарушений нет единой классификации, в целом все артриты можно подразделить на собственно заболевания суставов и артриты, связанные с другими заболеваниями.

В качестве самостоятельных форм рассматриваются ревматоидный артрит, ревматическийполиартрит (болезнь Сокольского – Буйо), анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), инфекционные специфические артриты (гонорейный, туберкулезный, дизентерийный, вирусный и др.), инфекционно-аллергический полиартрит (включая полисиндромный ревматизм и сопутствующий гидрартроз), псориатический полиартрит, болезнь Рейтера.

К артритам, связанным с другими заболеваниями, относятся артриты при аллергических заболеваниях, распространенных заболеваниях соединительной ткани, нарушениях обмена веществ, заболеваниях легких, крови, пищеварительного тракта, саркоидозе, злокачественных опухолях и некоторых синдромных заболеваниях.

Отдельно рассматриваются травматические артриты (вследствие особенностей их возникновения и лечения).

По течению различают острый, подострый и хроническийартриты, по степени распространенности – моноартрит (поражение одного сустава), олигоартрит (поражение двух-трех суставов) и полиартрит (поражение более трех суставов).

Заболеваемость артритом составляет 9,5 случая на 1000 населения, при этом его распространенность остается высокой среди людей разного возраста, включая детей и подростков. Вот почему артрит, несомненно, является серьезной медико-социальной проблемой, особенно ввиду его затяжного и рецидивирующего течения, которое может вызывать инвалидизацию и утрату трудоспособности.

Среди причин возникновения и развития артритов – инфекция, иммунные и обменные нарушения, опухоли, местные травмы. Впрочем, в ряде случаев факторы возникновения и механизмы развития пока еще не выяснены до конца. На сегодняшний день известно, что воспалительные изменения синовиальной оболочки суставов могут возникать под воздействием развития нарушений в костных элементах сустава (при остеомиелите, туберкулезном остите) либо (реже) в околосуставных тканях (рис. 2.1). Факторами, способствующими развитию артритов, являются переохлаждение, физическая перегрузка сустава и др.

Рис. 2.1. Суставы, наиболее часто подвергаемые эрозии

Сам механизм развития артритов сложен и многообразен. Одной из общих особенностей является способность суставов быстро отвечать воспалительной реакцией на любые отрицательные воздействия вследствие большого количества кровеносных сосудов и нервных окончаний синовиальной оболочки. Так, острые артриты различаются по характеру выпота: экссудат может быть серозным, серозно-фибринозным и гнойным. Серозный экссудат образуется при синовите; более тяжело протекают артриты при серозно-фибринозном выпоте и наиболее тяжело – при гнойном. В последнем случае процесс распространяется с синовиальной оболочки на всю суставную капсулу с окружающими мягкими тканями.

При подостром и хроническом артрите отмечается увеличение ворсин синовиальной оболочки, рост слоя поверхностных клеток, выход из кровяного русла лимфоцитов и плазмоцитов. В дальнейшем возникает замещение синовиальной оболочки соединительной тканью. В результате длительного воспалительного процесса по краям покрывающего суставные поверхности хряща развивается рубцовая ткань. В дальнейшем она постепенно наползает на хрящ, разрушая его и подлежащую кость. Возникают костно-хрящевые эрозии.

Со временем грануляционная ткань замещается соединительной, которая спустя какое-то время подвергается костеобразованию. Этот процесс характеризуется появлением фиброзных либо костных анкилозов. Вовлечение в процесс суставной капсулы, сумки, связки, сухожилий, мышц может приводить к изменениям суставов, подвывихам, потере подвижности в суставах.

Если причиной возникновения артрита является инфекционный процесс, механизмы развития могут быть собственно инфекционными, возникающими после инфекции, и являться своеобразным ответом организма.

Разумеется, такое деление достаточно условно, поскольку на современном этапе специальные тесты не позволяют с точностью диагностировать наличие и характер агента.

Инфекционные артриты характеризуются прямым попаданием (например, при травме) либо заносом инфекции с кровью или лимфой непосредственно в полость сустава с последующим обнаружением ее в синовиальной жидкости. Подобное явление наблюдается при туберкулезных, острых гнойных, гонорейных и других специфических артритах. Как правило, воспалительный процесс носит при этом прогрессирующий характер, а суставные ткани подвергаются разрушению.

Постинфекционные артриты возникают при образовании и отложении в суставных тканях иммунных комплексов, что характерно для артритов при вирусном гепатите В, хламидийной и менингококковой инфекции. И здесь механизм развития третьей группы артритов не вполне ясен, хотя связь их с инфекцией несомненна.

Считается, что преобладающую роль при этом играет токсико-аллергический механизм, который приводит к развитию аллергического воспаления синовиальной оболочки сустава, а также особенности иммунной системы, для которой характерен чрезмерный ответ на внедрение чужеродных антигенов. Микроорганизмы и их антигены в полости сустава отсутствуют (так называемый стерильный артрит).

Травматический артрит, как ясно из названия, развивается главным образом в результате повреждения суставных тканей при ушибе сустава либо чрезмерных насильственных движениях в нем.

Аллергический артрит возникает и развивается из-за повышенной чувствительности организма к чужеродному белку (вакцины, сыворотки). В основе механизма развития такого артрита лежит образование иммунных комплексов вследствие иммунизации антигенами сывороток или лекарственными веществами.

Механизм развития так называемых неспецифических артритов, к числу которых относятся ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, псориатический полиартрит, требует дальнейшего изучения. Наиболее важную роль в их развитии играют изменения общей и тканевой реактивности организма, аллергические и иммунные механизмы.

Общим механизмом повреждения суставных тканей при обменных заболеваниях (подагре, пирофосфатной артропатии, дислипидемиях) является поглощение кристаллов, выпадающих в синовиальную жидкость и окружающие ткани из суставного хряща, в котором они откладываются. Этот процесс сопровождается интенсивным выходом ферментов, повреждающих суставные структуры.

Как уже говорилось, механизм развития суставных поражений при системных заболеваниях соединительной ткани, к сожалению, до конца не выяснен; то же самое можно сказать и о механизмах развития артритов при терминальном илеите, болезни Крона и ряде других заболеваний.