Текст книги "2 в 1. Здоровые суставы. Побеждаем артроз, артрит, остеопороз + Здоровые сосуды. Побеждаем варикоз, тромбоз, атеросклероз, геморрой"

Заболевание может протекать по-разному. При этом процессе наблюдаются острые непродолжительные и полностью обратимые формы (аллергические, ревматические артриты), а также длительно текущие прогрессирующие хронические. Исходом последних может быть полная утрата функции суставов (костный или фиброзный анкилоз при ревматоидном или инфекционном артрите).

Клинически артриты могут выражаться рядом общих признаков, характеризующих воспалительные процессы любой локализации. К ним относятся боль в суставах, припухлость и выпот (деформация сустава), нарушение функции, повышение местной температуры и гиперемия кожных покровов. Боль при артрите носит спонтанный характер, наиболее интенсивна она во второй половине ночи и утром, уменьшается после движения (воспалительный тип боли). При прощупывании определяется болезненность над всей областью сустава, особенно вдоль суставной щели.

Нарушение функции сустава может быть самым различным – от легкой степени до полной его неподвижности вследствие фиброзного или костного анкилоза, что характерно для прогрессирующего ограничения подвижности при хронически протекающих артритах.

При острых артритах ограничение подвижности носит обратимый характер. В редких случаях вследствие разрушения костных структур и подвывихов может возникнуть нарушение подвижности сустава.

Повышение температуры может отмечаться при острых, подострых артритах и обострении хронических. Возможна сопутствующая гиперемия кожи, хотя этот признак определяется не всегда.

Кроме того, острый артрит нередко сопровождается сильной и к тому же постоянной болью в суставе. Могут наблюдаться гиперемия кожных покровов, увеличение сустава в размере и его деформация. Подвижность резко ограничена в отличие от подострого артрита, при котором все вышеперечисленные показатели выражены в меньшей степени. При хроническом артрите боль возникает в основном при движении в суставе. Прощупывание показывает наличие плотной болезненной припухлости мягких тканей.

Из-за сложности в определении диагноза при артрите, а также ввиду однотипности жалоб к диагностике подходят с разных позиций, выслушивая сообщения и жалобы пациента. Чтобы поставить правильный диагноз, проводят следующие исследования и действия:

● общий осмотр больного, в ходе которого осматривают не только больные суставы, но оценивают и состояние кожи, позвоночника, других суставов;

● сбор анамнеза жизни и заболевания; даже самые мелкие детали могут играть важную роль. Опрос касается выяснения, когда началось заболевание, как протекают боли, когда стихают или усиливаются, на какие продукты питания или внешние факторы реагируют, – все эти сведения и уточнения оказывают большую помощь в диагностике артрита;

● изучение сопутствующих заболеваний, которые могли вызвать поражение суставов;

● проведение общих и биохимических анализов крови и мочи, а также специальных лабораторных анализов;

● компьютерную рентгенографию, МРТ, УЗИ, рентгенографию больного сустава;

● исследование синовиальной жидкости, для чего делают пункцию сустава;

● биопсию различных тканей сустава;

● артроскопию пораженного сустава.

По установленной классификации ревматоидный артрит – одно из тяжелейших суставных заболеваний, протекающее со множеством осложнений. Он поражает людей самого разного возраста, но чаще тех, кому за 30. Среди женщин примерно в 5 раз больше болеющих ревматоидным артритом, чем среди мужчин. В целом же, по данным разных ученых, заболевание поражает 1–2 % населения.

Ревматоидный артрит считается системным заболеванием соединительной ткани хронического характера, при котором возникает множественное эрозивно-деструктивное поражение суставов по типу полиартрита. При ревматоидном артрите поражаются синовиальные оболочки суставов (преимущественно мелких). Заболевание имеет аутоиммунную природу – при этом иммунные клетки-лимфоциты воспринимают собственные клетки суставов как чужеродные.

Симптомы заболевания. Симптомы «классического» ревматоидного артрита трудно спутать с симптомами других суставных заболеваний. В подавляющем большинстве случаев в начале болезни происходит воспаление и припухание пястно-фаланговых суставов указательного и среднего пальцев рук (речь идет о суставах, находящихся у основания этих пальцев, то есть в области выпирающих косточек сжатого кулака) (рис. 2.2). Такое воспаление пястно-фаланговых суставов чаще всего сочетается с воспалением и припуханием лучезапястных суставов. А иногда лучезапястные суставы воспаляются и опухают первыми.

Рис. 2.2. Характерная деформация кисти при ревматоидном артрите

Воспаление суставов при ревматоидном артрите почти всегда бывает симметричным: если поражены суставы на правой руке, то поражаются такие же суставы и на левой руке. В отличие от ревматизма, при ревматоидном артрите воспаление в этих суставах стойкое, отечность и боль в них держатся от нескольких месяцев до нескольких лет.

Боли в суставах при ревматоидном артрите усиливаются чаще всего во второй половине ночи, под утро. Примерно до полудня боли весьма интенсивны: нередко пациенты сравнивают их с зубной болью. Однако после полудня боль становится слабее, а вечером она зачастую вообще незначительна.

Характерной особенностью является то, что в начале заболевания боли в суставах периодически уменьшаются после активных движений или разминки и не усиливаются от нагрузки, как это бывает при артрозе. Впрочем, любое облегчение при ревматоидном артрите обычно длится только до середины ночи, а около 3–4 ч утра приступы болей в суставах возобновляются.

Одновременно с воспалением суставов верхних конечностей при ревматоидном артрите в большинстве случаев происходит поражение мелких суставов стоп. Воспаляются суставы, находящиеся в основании пальцев, что проявляется болями при нажатии под подушечками пальцев ног. Симптоматично, что суставы ног воспаляются так же симметрично (на правой и левой конечности), как и на руках.

Крупные суставы, например плечевые, коленные, локтевые и голеностопные, обычно воспаляются позже, спустя несколько недель или месяцев. Хотя бывают и другие разновидности ревматоидного артрита, при которых первыми воспаляются, наоборот, плечевые или коленные суставы либо пяточные сухожилия, а воспаление мелких суставов кистей и стоп присоединяется позже. Такая форма артрита чаще бывает у людей старше 65–70 лет.

Помимо интенсивных болей, для ревматоидного артрита характерен симптом так называемой утренней скованности. Больные описывают это состояние по-разному – как чувство затекшего тела и суставов или как ощущение тугих перчаток на руках, реже – как ощущение тугого корсета на теле. При относительно мягком течении ревматоидного артрита утренняя скованность исчезает обычно через час-два после того, как больной встанет с постели. Но при тяжелом течении болезни это неприятное ощущение может сохраняться до полудня и даже дольше.

У многих больных под кожей образуются ревматоидные узелки (рис. 2.3). Они довольно плотные на ощупь, обычно размером с горошину, чаще всего располагаются чуть ниже изгиба локтей. Но иногда ревматоидные узелки появляются также на кистях, стопах и в других местах. Чаще их бывает немного (1–2), но иногда они образуются в большом количестве. Обычно узелки сравнительно невелики (2–3 см в диаметре), но встречаются и довольно крупные.

Рис. 2.3. Ревматоидные узелки

За редким исключением, перечисленные выше симптомы сопровождаются у больных чувством слабости, ухудшением сна и аппетита, умеренным повышением температуры (до 37,2–38 °C), ознобами. Нередко больные худеют, иногда очень сильно.

По мере развития болезни, в ее развернутой стадии, возникает стойкая деформация пальцев рук и кистей. Чаще других развивается так называемая ульнарная девиация кистей, когда кисти и пальцы рук фиксируются в неправильном положении, отклоняются кнаружи. Резко снижается подвижность лучезапястных суставов, руки с трудом сгибаются и разгибаются в запястьях. Из-за нарушения кровоснабжения кожа на кистях рук и на области запястий становится бледной, сухой, истонченной, мышцы рук атрофируются. Эти явления усиливаются при повышении активности заболевания.

Постепенно в патологический процесс вовлекаются все новые, ранее здоровые суставы (рис. 2.4). Чаще других воспаляются колени, локти, голеностопные и плечевые суставы. Воспаление локтевых, плечевых и голеностопных суставов обычно протекает относительно мягко, но приводит к заметной тугоподвижности сустава, иногда к довольно резкому ограничению движений в суставе.

Рис. 2.4. Воспаление суставов

Сложнее обстоит дело с коленными суставами. Ревматоидное поражение коленей часто сопровождается скоплением в полости сустава большого количества патологической жидкости, растягивающей суставную капсулу. Подобное скопление жидкости в колене называется кистой Бейкера. В самых тяжелых случаях избыток жидкости в кисте может привести к ее разрыву, и тогда содержимое кисты разливается в мягкие ткани голени по ее задней поверхности. Попутно появляется отек голени и возникают резкие боли в ноге. Спустя какое-то время острые проявления разрыва обычно стихают, боли и отек уменьшаются. Но если воспалительный процесс в колене продолжается, то сустав может «набухать» вновь и вновь со всеми вытекающими последствиями. И только при подавлении активности воспалительного процесса усиленная выработка патологической жидкости прекращается и разрыв постепенно заживает.

Помимо воспаления суставов, в активной фазе ревматоидного артрита в воспалительный процесс иногда вовлекаются и позвоночные сочленения. Чаще воспаляется шейный отдел позвоночника, и тогда появляются боли в шее и под затылком. Таких больных, страдающих от воспалительных болей в позвоночнике, иной раз даже пытаются лечить массажем, мануальной терапией или прогреванием, что, разумеется, является грубой медицинской ошибкой. Все эти попытки зачастую приводят только к обострению болезни и усилению болевых ощущений, поскольку подобные манипуляции при активном воспалительном процессе лишь усиливают воспаление.

Одна из главных проблем состоит в том, что причины ревматоидного артрита, как уже упоминалось, до конца еще не изучены. Правда, некоторые считают, что существует определенная наследственная предрасположенность к этой болезни. Иными словами, предполагается, что члены семьи больного ревматоидным артритом имеют несколько больше шансов заболеть им, нежели все остальные. Хотя очевидно, что подобное утверждение не должно звучать как приговор. Такая вероятность совсем не намного выше, чем в здоровой семье. На самом деле человек заболевает артритом лишь при стечении нескольких неблагоприятных обстоятельств.

Как известно, большинство разновидностей артритов, и в частности ревматоидный артрит, относятся к аутоиммунным заболеваниям. При артрите те иммунные клетки-лимфоциты, которые должны распознавать и уничтожать вторгшихся в организм чужаков (бактерии, вирусы и т. д.), по каким-то причинам «сбиваются с курса» и воспринимают как врагов клетки своего же организма, в первую очередь – клетки суставов. И активно набрасываются на них, словно пытаясь уничтожить.

Причины, по которым защитные клетки начинают вдруг расценивать клетки родного им организма как чужаков, могут быть различными. Иногда аутоиммунную агрессию может спровоцировать некое инфекционное заболевание или скрытая вялотекущая инфекция. Скажем, примерно в 40 % случаев предшественниками болезни являются острое респираторное заболевание (ОРЗ), грипп, ангина или обострение хронических инфекционных заболеваний. Как показали последние исследования, после перенесенных инфекций внутри больных суставов могут оставаться отдельные микробы или вирусы, а чаще – их частички, на которые и реагируют рецепторы иммунных клеток.

Кроме того, иногда ревматоидный артрит развивается как продолжение реактивного или инфекционного артрита. Изредка начало заболевания провоцирует травма либо длительное или сильное разовое переохлаждение. Довольно часто артрит развивается в результате сильного эмоционального потрясения или тяжелого стресса.

Таким образом, независимо от обстоятельств, спровоцировавших начало болезни, при ревматоидном артрите, как правило, происходит сбой иммунной системы. В результате такого сбоя иммунные клетки направляются к различным органам своего организма, особенно к суставам, и атакуют их так, словно распознали в клетках суставов чужеродных агентов. Причем продолжают это делать годами – возможно, даже тогда, когда никакого чужеродного материала в суставах не осталось. Дело в том, что они выделяют особые вещества – медиаторы воспаления, которые проникают в атакуемый сустав, вызывают гибель некоторых его клеток и со временем провоцируют повреждение определенных фрагментов сустава.

Особенно сильно при ревматоидном артрите страдает синовиальная оболочка сустава (рис. 2.5). Воспаление охватывает преимущественно ту ее часть, которая примыкает непосредственно к хрящу. Синовиальная оболочка отекает и со временем гипертрофируется, то есть разрастается. Позже такая разросшаяся синовиальная оболочка может врастать в хрящ и другие ткани сустава, а иногда даже в кость, что ослабляет структуру всего сустава. Он отекает, деформируется и без надлежащего лечения постепенно разрушается.

Рис. 2.5. Воспаленная синовиальная оболочка

Болезнь носит периодический характер: периоды ухудшения самочувствия у больного сменяются периодами спонтанных улучшений. Без правильного лечения пациенты страдают долгие годы, иногда всю жизнь.

Эффективное лечение вкупе с восстановлением душевного равновесия может приводить к длительным ремиссиям, существенному улучшению самочувствия, а иногда даже к полному выздоровлению. Впрочем, немногие пациенты оказываются способны кардинально и надолго изменить свое отношение к жизни, контролировать свое душевное и физическое состояние, жить в состоянии «внутреннего мира». А потому либо после очередных волнений, либо после простуды или переохлаждения состояние больного может вновь существенно ухудшиться.

Вдобавок ко всему со временем к поражению суставов прибавляются различные осложнения в деятельности внутренних органов. Часто происходит ревматоидное поражение легких, сердца, печени, почек, сосудов и кишечника. Иногда развивается ревматическое воспаление мышц – полимиалгия, которая является грозным осложнением артрита.

Все вышеперечисленные процессы не только способны серьезно ухудшить и без того неидеальное состояние больного, но могут даже создать угрозу его жизни. Именно поэтому важно приступать к лечению ревматоидного артрита как можно раньше и лечить пациента комплексно и серьезно, чтобы прервать развитие болезни в начальной стадии, не доводя дело до осложнений и не дожидаясь тяжелых и необратимых последствий.

Для уточнения и подтверждения диагноза, а также для определения тяжести течения ревматоидного артрита обычно назначают следующие исследования: рентген кистей и стоп, клинический анализ крови (анализ крови из пальца), анализ крови на ревмопробы (анализ крови из вены).

Обычно в развернутой фазе ревматоидного артрита на рентгенограмме четко видны специфические признаки болезни: в лучезапястных суставах происходит «расплавление» суставных щелей, то есть уменьшение расстояния и стирание границ между мелкими сочленяющимися костями запястья. А в пальцах рук и ног появляются узуры, то есть, по сути, возникают эрозии косточек в области пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Это весьма характерный для данной болезни признак. В самых тяжелых случаях на рентгенограмме видно сращение костей сустава между собой. Такая патология называется анкилозом. При таком явлении подвижность сустава практически отсутствует.

В клиническом анализе крови при ревматоидном артрите скорость оседания эритроцитов (СОЭ; также этот показатель известен под названием «реакция оседания эритроцитов», РОЭ) обычно превышает 20–25 мм/ч, при активном ревматоидном процессе – даже 40 мм/ч. Этот признак указывает на наличие в организме воспалительного процесса. В то же время известно, что СОЭ (РОЭ) может быть повышена при любых воспалениях, а отнюдь не только при ревматоидном процессе.

Можно сказать с уверенностью, что до настоящего времени СОЭ остается самым надежным лабораторным показателем степени воспаления. В дополнение к СОЭ часто определяют несколько биохимических параметров, отражающих активность заболевания (С-реактивный белок, фибриноген, серомукоид). Вместе они позволяют дать более достоверную оценку состояния больного. Перечисленные тесты используются практически при всех воспалительных ревматических заболеваниях.

При ревматоидном артрите в анализе крови, взятой из вены, повышены так называемые маркеры воспаления, прежде всего уровней С-реактивного белка, серомукоида, фибриногена, иммуноглобулинов и т. д. Эти маркеры, как и СОЭ, тоже указывают на наличие воспаления, в том числе, возможно, и ревматоидного. Но повышение их уровня опять-таки не позволяет гарантированно подтвердить диагноз ревматоидного артрита, ведь маркеры воспаления реагируют и на другие воспалительные болезни суставов. Проще говоря, все указанное является неспецифическими признаками, позволяющими лишь сузить круг диагностического поиска.

Специфическим признаком ревматоидного артрита принято считать обнаружение в крови ревматоидного фактора. Обнаружив его, некоторые врачи сразу, без всяких сомнений, ставят пациенту диагноз «ревматоидный артрит». И забывают при этом об одном обстоятельстве: ревматоидный фактор встречается в крови и при других заболеваниях. Он обнаруживается даже в крови полностью здоровых людей (примерно у 5–7 %). Следовательно, данный признак не может быть абсолютно достоверным, так же как и его отсутствие: у половины больных ревматоидным артритом ревматоидный фактор не обнаруживается.

Безусловно, ревматоидный фактор является важным, но все-таки лишь дополнительным признаком болезни. А диагноз устанавливается только по совокупности всех клинических симптомов и изменений на рентгенограмме суставов, дополняемых целым рядом показателей анализов крови.

Для того чтобы среди множества видов ревматоидного артрита правильно оценить его стадии (степени), чаще всего используется рентгенологический подход. Он классифицирует признаки болезни в зависимости от общей и частной рентгенологической картины (рис. 2.6).

I стадия характеризуется наличием признаков утончения кости. Как правило, на этой стадии на рентгеновских снимках иные повреждения не видны. Первые проявления артрита возникают в суставах кистей и плюснефаланговых суставах. На рентгеновском снимке можно также заметить утолщение мягких тканей и их уплотнение. Диагностируются и первые признаки околосуставного остеопороза. Уже на I стадии рентген показывает места просветления костной ткани – кисты. Если суставные щели сужены, то это свидетельствует о прогрессировании ревматоидного артрита и наступлении II стадии.

Рис. 2.6. Пораженный сустав

I стадия может возникать на любом этапе жизни человека. Более того, ревматоидный артрит I стадии наблюдается даже у детей и подростков, в этом случае его называют ювенильным артритом. Особенность I стадии – артрит может вяло протекать в течение долгого времени, прогрессируя уже во взрослой жизни, но может быть и стремительным – ухудшение наступает намного раньше, после первых проявлений.

После установления диагноза «ревматоидный артрит I стадии» ухудшения не обязательно происходят сразу – в некоторых случаях ревматоидный артрит протекает волнообразно: явления артрита то затихают на значительный период, то появляются снова.

На II стадии, помимо наличия утончения костей, особенно вокруг сустава, могут быть заметны эрозии – повреждения самой кости. Чаще всего их можно диагностировать в пястно-фаланговых областях, около локтевой кости, в суставах запястий. Кроме этого, может быть поврежден хрящ, вследствие чего ограничена подвижность суставов. Деформация хрящевой ткани на этот момент еще не просматривается, однако есть первые признаки мышечной атрофии, изменение мягких тканей около сустава. Вокруг синовиальных сумок появляются отеки и небольшое воспаление, локально повышается температура, пациенты ощущают болезненность и ломоту суставов. При наличии множественных эрозий говорят о прогнозировании III стадии.

III стадия заболевания позволяет заметить повреждения костной ткани и утончения около сустава уже на рентгеновском снимке. Деформация характеризуется отсутствием постоянного напряжения или фиксации. Диагностируется обширная атрофия мышечной ткани. На этой стадии происходит ускоренное деление соединительной ткани. Синовиальная оболочка становится более плотной, из-за чего суставы уже на следующей стадии становятся ограниченными в движении. На этой стадии заметна кальцификация – отложение солей, которое начинается еще на I стадии. Кальцификаты могут быть различными по размерам и форме. Структура кальцификатов неоднородна – рентгенологическое исследование показывает различные по плотности участки.

К моменту перехода болезни в IV стадию рентгенологическое исследование показывает и костные повреждения, и распространенный выраженный остеопороз. На рентгеновском снимке можно хорошо рассмотреть многочисленные кисты, эрозии. Щели суставов сужены, возможны сращения. Присутствует анкилоз – деформирование сустава с его ограниченной подвижностью (в данном случае – постоянной фиксацией). Мышцы атрофированы, мягкие ткани вокруг сустава изменены (рис. 2.7). Как правило, изменения симметричны на обеих конечностях. Пациент чувствует боль, которая становится сильнее, чем на предыдущих стадиях.

Рис. 2.7. Стадии развития ревматоидного артрита:

а – здоровый сустав; б – І стадия артрита; в – ІІ стадия артрита; г – ІІІ стадия артрита; д – ІV стадия артрита

Дальнейшая перспектива развития ревматоидного артрита не зависит от его характера. У 15 % пациентов он вообще угасает и никоим образом не влияет на здоровье и качество жизни. У других больных жизнь сокращается примерно на срок от трех до семи лет.

Непосредственно ревматоидный артрит становится причиной смерти в 30 % случаев. Наиболее часто умирают люди с тяжелым поражением суставов, основная причина – инфекции, негативную роль играет также прием НПВП, вызывающих желудочные кровотечения.