Текст книги "Вирусные болезни человека"

В подтверждении гриппа наибольшее распространение имеют серологические исследования. Применяют РТГА, РСК, реже реакцию нейтрализации. Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в парных сыворотках в 4 раза и более. В последние годы стали использовать высокочувствительные методы – ИФА и ПЦР.

Лечение. Лечение большинства больных гриппом проводят обычно на дому. Госпитализации подлежат лица с тяжелыми и осложненными формами гриппа, а также с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В ряде случаев госпитализацию осуществляют по эпидемиологическим показаниям. В течение всего лихорадочного периода больной должен соблюдать постельный режим. Рекомендуют молочно-растительную диету, обогащенную витаминами, обильное теплое питье (очень полезен в этом плане куриный бульон).

Из этиотропных средств применяют блокаторы М₂-ионного канала (амантадин, ремантадин, ОРВИрем, полирем), ингибиторы нейраминидазы (озельтамивир, занамивир, перамивир), ингибиторы гемагглютинина (арбидол), ингибиторы тримеризации, рибонуклеопротеиды (ингавирин), иммуноглобулины, а также препараты широкого спектра действия (ИФН, нуклеозидные аналоги, ингибиторы протеаз, индукторы интерферона – циклоферон, иммуностимуляторы с противовирусным действием – Изопринозин), релиз-активные препараты на основе антител к интерферону-гамма – Анаферон, Анаферон детский, Эргоферон.

Амантадин при гриппе А показан в первые 48 ч болезни, взрослым его назначают по 100 мг per os каждые 12 ч в течение 3 – 5 дней. Ремантадин, назначенный в ранние сроки болезни, особенно в первые сутки, дает выраженный эффект; применяется в течение первых трех дней болезни. В 1-й день суточная доза составляет 300 мг (по 100 мг 3 раза в день), во 2-й и 3-й дни – 200 мг (по 100 мг 2 раза в день). ОРВИрем (2 % сахарный сироп комплекса ремантадина с природными полисахаридами) показан для лечения детей в возрасте старше 1 года. В настоящее время в лечебную практику внедрен противовирусный препарат осельтамивир – первый из группы ингибиторов нейраминидазы, действующий непосредственно на вирус гриппа. Являясь блокатором нейраминидазы, осельтамивир останавливает размножение вирусов, благодаря чему достигаются профилактический и лечебный специфические эффекты.

Осельтамивир показан взрослым, заболевшим гриппом, с длительностью симптомов не более 2 сут. Препарат рекомендуется принимать для лечения по одной таблетке два раза в сутки (утром и вечером) во время еды в течение 5 дней, для специфической профилактики – по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Как показал опыт использования осельтамивирома, препарат эффективен при гриппе А или В, независимо от прогноза, от конечного ретроспективного анализа.

Занамивир показан для детей в возрасте старше 7 лет и взрослых, выпускается в виде ротадисков в дозе 5 мг, применяется ингаляционно каждые 12 ч курсом 5 дней.

Перамивир применяют внутривенно капельно в дозе 600 мг 1 раз в день в течение 5 дней.

Арбидол для взрослых назначают в дозе 0,2 г 4 раза в сутки перед едой в течение 3 – 5 дней.

Ингавирин взрослым назначают в капсулах (90 мг) по 1 капсуле 1 раз в день в течение 5 дней.

Циклоферон показан для взрослых и детей с 4 лет. Детям с 4 до 6 лет его назначают по 150 мг (1 таблетка) на прием, детям с 7 до 11 лет – по 300 – 450 мг (2 – 3 таблетки) на прием, детям с 12 лет и взрослым его назначают по 450 – 600 мг (3 – 4 таблетки) на прием. Препарат принимают 1 раз в сутки в первой половине дня в возрастной дозе по стандартной схеме: 1-, 2-, 4-, 6-, 8-й день лечения.

Циклоферон способствует не только выработке экзогенного интерферона, но и оказывает прямое противовирусное действие, выражающееся в образовании дефектинтерферирующих частиц вируса (ДИ-частицы).

Релиз-активные препараты Анаферон, Анаферон детский и Эргоферон назначают по 1 таблетке (0,3 г) сублингвально, по схеме: в первые сутки – первые 2 ч каждые 30 мин, 5 приемов, затем до конца дня – еще три приема через равные промежутки времени, со вторых суток и далее – по 1 таблетке 3 раза в день до полного выздоровления (5–7 дней). Анаферон детский показан детям в возрасте от 1 мес. и старше. Анаферон рекомендуется применять в комплексном лечении гриппа у пожилых и пациентов с хроническими заболеваниями. Эргоферон применяют у взрослых и у детей в возрасте от 6 мес. и старше. Согласно результатам исследований, Анаферон детский и Эргоферон обладают сравнимой с осельтамивиром эффективностью в лечении нетяжелых форм гриппа (Аверьянов А. В. [и др.], 2012; Lobzin Y. V. [et al.], 2014).

Кагоцел ^â (ООО «НИАРМЕДИК ПЛЮС», Россия) в противоположность большинству индукторов интерферонов стимулирует в организме длительную продукцию ИФН, который (в ответ на однократное введение) циркулирует с кровью в терапевтической концентрации до 4 – 5 сут.

Кагоцел применяется у взрослых и детей в возрасте от 3 лет для лечения и профилактики гриппа и других ОРВИ. Кагоцел хорошо сочетается с другими противовирусными препаратами, иммуномодуляторами и антибиотиками (аддитивный эффект). Прием Кагоцела возможен даже при запоздалом начале лечения гриппа и ОРВИ, однако наибольшая эффективность достигается при его назначении не позднее 4-го дня от начала острой инфекции. Курс лечения гриппа и других ОРВИ Кагоцелом составляет 4 дня, режим дозирования зависит от возраста. Для профилактики препарат может применяться в любые сроки, в том числе и непосредственно после контакта с возбудителем инфекции. Для профилактики Кагоцел назначают всего 2 дня в неделю (доза зависит от возраста), далее следует перерыв на 5 дней, и цикл повторяют (от 1 нед. до нескольких месяцев).

Противогриппозный иммуноглобулин вводят при тяжелых формах взрослым в дозе 3 мл, детям – 1 мл. Указанную дозу назначают повторно при выраженных симптомах интоксикации. При отсутствии противогриппозного иммуноглобулина применяют нормальный иммуноглобулин (он также содержит противогриппозные антитела). Специфическое действие этих препаратов отмечается лишь при введении их в первые 3 дня болезни.

Лейкоцитарный ИФН используют в начальный период гриппа. Препарат в виде раствора вводят в носовые ходы каждые 1 – 2 ч на протяжении первых 2 – 3 дней заболевания.

В лечении гриппа широко используют патогенетические и симптоматические средства, обязательны гипосенсибилизирующая и витаминотерапия. При гипертермии иногда показаны жаропонижающие средства. Для устранения сухости и першения в горле рекомендуют теплое молоко с боржоми, инжиром, натрия гидрокарбонатом. Для облегчения кашля используют пектусин, глаувент, либексин, тусупрекс, щелочные ингаляции, позже – отхаркивающие средства, банки и горчичники. При остром рините показан 2 – 3 % раствор эфедрина (капли в нос).

В последние годы с успехом применяют следующий комплекс препаратов: ремантадин 3 дня и антигриппин (анальгина 0,5 г, аскорбиновой кислоты 0,3 г, димедрола 0,02 г, рутина 0,02 г, кальция лактата 0,1 г) в течение 5 дней.

Имеются сведения об эффективности Эргоферона (оказывает антигистаминное и противовирусное действие) и гомеопатического препарата Анаферон (активирует противовирусный иммунитет).

Антибиотики и сульфаниламидные препараты назначают при наличии бактериальных осложнений, для профилактики их следует давать больным туберкулезом и некоторыми хроническими заболеваниями дыхательной системы.

В лихорадочный период гриппа рекомендуется обильное питье, а при тяжелых формах заболевания – внутривенное введение жидкости (500 – 2000 мл) в сочетании с мочегонными средствами (форсированный диурез).

Больных с молниеносными (гипертоксическими) формами гриппа лечат в палатах интенсивной терапии.

Лечение поражений ЛОР-органов, нервной, мочевыделительной и других систем проводят под наблюдением соответствующих специалистов.

Профилактика. Для активной иммунизации против гриппа используют инактивированные и «живые» вакцины. Новые типы инактивированных очищенных вакцин включают в себя цельновирусные вакцины (вирионные), вакцины из расщепленных вирионов (сплитвирусные), субъединичные препараты наивысшей степени очистки. Для профилактики гриппа сейчас используют два первых типа инактивированных вакцин. Вирионные вакцины вводят внутрикожно струйным методом с помощью безыгольного инъектора, что позволяет использовать их для иммунизации большого числа людей (например, на крупных предприятиях). Вакцину из расщепленных вирионов (адсорбированная гриппозная химическая вакцина) вводят подкожно и используют главным образом для иммунизации людей, которым противопоказаны прививки вирионными и «живыми» вакцинами.

К «живым» гриппозным вакцинам относятся аллантоисная (яичная) и тканевая. Иммунизацию «живой» аллантоисной вакциной осуществляют интраназально двукратно с интервалом 20 – 30 дней. Она применяется в основном для вакцинации ограниченного числа людей (например, на небольших предприятиях). «Живая» тканевая вакцина для перорального применения, как правило, не вызывает побочных реакций и используется для иммунизации детей.

Для профилактики гриппа перед началом эпидемии и во время нее следует назначать стимуляторы ИФН, лишенные инфекционных и антигенных свойств (нуклеиновые кислоты, полисахариды).

Например, согласно результатам исследований, релиз-активный препарат Анаферон снижает заболеваемость гриппом в 2 два раза (Каира А. Н. [и др.], 2005). Комплексная иммунопрофилактика гриппа (прием Анаферона детского за 14 дней до вакцинации грипполом и в течение 40 дней после ее проведения) увеличивает охват детей в 1,6 раза, снижает заболеваемость ОРВИ в поствакцинальный период и увеличивает долю детей с серопротективным титром специфических противогриппозных антител (Коровина Н. А. [и др.], 2007; Вавилова В. П. [и др.], 2009).

В период эпидемии для экстренной профилактики применяют оксолиновую мазь, лейкоцитарный ИФН, ремантадин, циклоферон. Для этого же у лиц группы риска используют донорский и плацентарный иммуноглобулин.

Для снижения заболеваемости в период эпидемии гриппа проводят комплекс противоэпидемических мероприятий. Больных надо изолировать. Помещение, где находится больной, необходимо проветривать. Следует производить влажную уборку, используя 0,5 % раствор хлорамина. В медицинских учреждениях, аптеках, магазинах и других предприятиях сферы обслуживания персонал должен работать в масках из четырех слоев марли. В палатах лечебных учреждений, врачебных кабинетах и коридорах в поликлиниках следует систематически включать УФ-облучатели. Для реконвалесцентов в поликлиниках организуют изолированные отсеки с отдельным входом с улицы и гардеробом.

Грипп птиц

Грипп птиц – острое вирусное заболевание птиц, которое вызывают все 15 подтипов вируса гриппа, высокой патогенностью обладают подтипы H5 и H7. Вспышка гриппа птиц высокой болезнетворности началась в 1997 г. в Гонконге, характеризовалась почти 100 % смертью заболевших кур. Случаи заболевания людей, заразившихся от птиц, с тяжелым течением и летальностью в пределах 30 %, вызвали обеспокоенность мировой общественности.

В 1997 г. в Гонконге была зарегистрирована смерть 3-летнего ребенка от гриппа. Попытка определить штамм вируса с помощью лабораторной диагностики с использованием антисывороток против известных вирусов человеческого и свиного гриппа типа А успехом не увенчалась. Но применение набора антисывороток против всех известных подтипов гемагглютинина и нейраминидазы позволило условно классифицировать вирус как H5N1 или H5N4. Затем было установлено, что этот вирус относится к подтипу H5N1. При этом вирус был схож с подтипом вируса, вызвавшего гибель 7 тыс. кур в Гонконге в мае 1997 г.

В конце того же 1997 г. вспышка гриппа повторилась, заболели 18 человек, 6 из которых умерли. Одновременно отмечались вспышки заболевания, вызванного этим же типом вируса, у цыплят. Было сделано предположение, что птицы явились источником заражения для человека, хотя случаев передачи вируса от человека к человеку отмечено не было. По распоряжению правительства Гонконга за один день (29.12.1997 г.) в городе были истреблены все куры, утки, гуси и голуби, в результате вспышка была остановлена, после чего подобные случаи заболевания не отмечались. Эксперты ВОЗ полагают, что эта акция позволила остановить пандемию гриппа.

Этиология. Выделено множество подтипов вируса типа А, которые классифицируются по поверхностным антигенам, а именно гемагглютинину и нейраминидазе. На настоящий момент известны 16 типов гемагглютинина и 9 типов нейраминидазы вируса гриппа А. Известны штаммы вируса гриппа А: Н3N8 (Гонконг, 1901 г.), Н1N1 (Китай, пандемия 1918 – 1919 гг.), Н2N2 (Китай, пандемия 1957 г.), Н3N2 (Гонконг, 1968 г.), Н5N1 – птичий (Гонконг, 1997 г., забили 1,5 млн цыплят), Н5N2 – птичий (1997 г., не вызвал пандемии), Н9N2 – птичий (1999 г., не вызвал пандемии).

Имеются убедительные доказательства того, что обусловивший пандемию в 1957 г. азиатский штамм и гонконгский 1968 г. возникли в результате реассортации между человеческими и птичьими вирусами. Гены гемагглютинина, нейраминидазы и одного из белков полимеразного комплекса пандемических вирусов A (H2N2) 1957 г. и A (H3N2) 1968 г. имеют птичье происхождение. Очевидно, свиньи, которые чувствительны как к человеческим, так и к птичьим вирусам, могли быть промежуточными хозяевами для формирования шифтовых вариантов. Заболевание гриппом у людей вызывают в основном подтипы вируса А – Н1N1 и Н3N2. Вирусы гриппа А обнаружены у цыплят, уток, свиней, китов, лошадей. Дикие птицы – первичный естественный бассейн для всех подтипов вируса гриппа, являются источником вируса для всех других животных.

Заболевание птиц протекает в двух формах:

1) мягкий характер симптомов болезни, внешне проявляющейся в снижении количества откладываемых яиц и ухудшении состояния пера;

2) более серьезный характер имеет «птичий грипп высокой болезнетворности», вызывающий быструю гибель птиц почти в 100 % случаев.

Последний вариант вызывают подтипы H5 и H7. Наблюдаемые в настоящее время вспышки птичьего гриппа, вызвавшие беспокойство экспертов, обусловлены вирусом А – Н5N1.

Эпидемиология. Полагают, что пандемия 1918 г. началась с вируса гриппа птиц, который затем мутировал.

Следовательно, грипп птиц – отец «испанки». По мнению ученых, вирус «испанки» появился в результате обмена генетической информацией между вирусом гриппа птиц и вирусом гриппа свиньи. Имеется мнение, что вирус «испанки» появился не в Испании, а в Америке: экскременты больной утки были проглочены свиньей, мясо которой съели потом солдаты, отправившиеся в Европу.

Озабоченность вспышкой гриппа среди кур в Гонконге, а затем и в других странах Азии, обусловлена тем обстоятельством, что если вирус H5N1 мутирует (рекомбинация в свинье обычного вируса человека с птичьим вирусом высокой болезнетворности), то миру грозит пандемия, по своим последствиям превосходящая мировую эпидемию гриппа «испанки» (1918 г.), которая длилась 4 года и унесла более 30 – 40 млн жизней, – такие показатели можно сравнить только с числом жертв всех эпидемий чумы. Допускают, что мутация птичьего гриппа в человеческий грипп приведет к гибели 80 % жителей Земли. Подобный вариант вируса в тысячи раз опаснее возбудителя атипичной пневмонии.

Подсчитано, что каждое столетие по планете распространяются 3 – 4 пандемии гриппа. В ХХ в. самой сильной была «испанка», затем последовали значительно более слабые эпидемии азиатского гриппа в 1957 г. и гонконгского в 1968 г. Эксперты сходятся во мнении, что нас ждут нелегкие времена и связаны они с птичьим гриппом.

Вирус гриппа птиц высокой болезнетворности впервые был обнаружен в Италии в 1878 г. Источник заражения – дикие утки, а заразный материал – фекалии и слюна (вирус у уток в кишечнике). Вирус А Н5N1 впервые выделен около 60 лет назад на севере Шотландии во время эпизоотии кур, заразившихся после того, как шторм выбросил на побережье большое количество погибших от инфекции чаек.

Среди птиц вирус А (Н5N1) передается алиментарным путем, т. е. это типичная кишечная инфекция.

Единственный способ взять эпидемию под контроль – уничтожить источник инфекции, т. е. всех больных птиц и тех, что могли заразиться (почти все пернатые на территории четырех стран – в Корее, Вьетнаме, Таиланде, Японии).

В 1997 г. в Гонконге был зафиксирован первый случай заболевания гриппом птиц людей. Пока регистрируется в чистом виде «птичий» грипп, так как заболевшие люди заразились именно от птиц, а не от другого человека.

Неизбежность очередной пандемии не вызывает сомнений, но невозможно предугадать, когда именно она произойдет. Сейчас в мире ни у кого нет иммунитета против нового вируса гриппа и не созданы запасы озельтамивира, способного бороться с вирусом. Учитывая то обстоятельство, что пандемии случаются в среднем каждые 30 – 40 лет, очередная пандемия гриппа может развиться в любое время. Вирус стал быстро мутировать. Ему осталось пройти всего одну последнюю мутацию, которая придаст ему возможность мгновенно распространиться среди людей.

Стоит пораженному новым вирусом человеку закашлять где-нибудь на концерте или в вагоне метро, как через 1 – 2 нед. вирус может убить сотни тысяч человек, в основном подростков и молодежь.

По прогнозам специалистов, очередная пандемия гриппа может привести к следующим последствиям (данные для США):

– до 200 млн человек будут инфицированы;

– от 40 до 100 млн заболеют;

– от 18 до 45 млн будут нуждаться в амбулаторном лечении;

– от 300 000 до 800 000 человек будут госпитализированы;

– от 88 000 до 300 000 человек умрут.

Для нашей страны эти показатели могут быть следующими:

– до 120 млн человек будут инфицированы;

– до 60 млн человек заболеют;

– до 30 млн человек будут нуждаться в амбулаторном лечении;

– до 500 тыс. человек будут госпитализированы;

– до 200 тыс. человек умрут.

Приведенные данные о числе умерших касаются обычного человеческого вируса гриппа. При птичьем гриппе в случае появления рекомбинантного штамма все будет обстоять намного драматичнее.

Патогенез и патологическая анатомия. Главное звено в патогенезе гриппа – поражение сосудистой системы. Результат – повышение проницаемости стенок сосудов, их ломкость, нарушение микроциркуляции. Падение тонуса мелких сосудов и повышение их проницаемости приводит к развитию ранних изменений в легких: отеку легочной ткани и множественным кровоизлияниям в альвеолы и интерстиций легкого. Нарушение проницаемости сосудов и токсическое влияние вируса на рецепторы сосудистого сплетения головного мозга вызывают гиперсекрецию СМЖ с развитием расстройств гемодинамики, приводят к внутричерепной гипертензии и отеку головного мозга.

Клиническая картина. Симптомы гриппа птиц у людей схожи с симптомами тяжело протекающего гриппа обычного: очень высокая температура тела, затрудненное дыхание, сильная боль в мышцах, симптомы поражения верхних дыхательных путей.

Лечение. Для лечения гриппа птиц у людей используют озельтамивир, известный еще как тамифлю, который эффективен против всех типов гриппа птиц. Тамифлю (озельтамивира фосфат) является пролекарством селективного ингибитора ферментов класса нейраминидаз вируса гриппа, которые очень важны для процесса высвобождения новых вирусных частиц из инфицированных клеток и дальнейшего распространения вируса в организме. Имеются экспериментальные данные о лечебно-профилактической эффективности антител к ИФНg в релиз-активной форме (входят в состав препаратов Анаферон, Анаферон детский, Эргоферон) в виде достоверного увеличения выживаемости кур при инфицировании вирусом гриппа птиц с LD₉₀).

Профилактика. Вирус гриппа птиц погибает при варке мяса в воде в течение 1 мин при температуре 75 °C.

Хотя поступающие в продажу яйца птиц подвергаются обработке кальция гипохлоритом, перед употреблением их следует промыть в воде, особенно если они имеют следы птичьего помета.

После разделки куриного мяса нужно тщательно вымыть с мылом руки и кухонные приборы, поскольку мыло также убивает вирус.

Категорически запрещается дотрагиваться до птичьего помета голыми руками. Для людей опасен контакт с инфицированной птицей, в том числе посещение рынков, на которых осуществляется продажа или забой живой птицы. На время вспышки птичьего гриппа запрещен ввоз живой птицы, инкубаторского яйца, всех видов птицеводческой продукции, кормов и кормовых добавок из стран, на территории которых регистрируется грипп среди птиц.