Текст книги "Вирусные болезни человека"

Глава 4
ВИРУСНЫЕ И ПРИОННЫЕ ИНФЕКЦИИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Нейроинфекции являются наиболее распространенной группой органических заболеваний нервной системы. Их доля среди всех поражений нервной системы составляет 35 – 37 %.

В МКБ-10 группа вирусных инфекций нервной системы представлена следующим образом.

Острый полиомиелит.

Медленные вирусные инфекции ЦНС:

подострый склерозирующий панэнцефалит;

прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;

другие медленные вирусные инфекции ЦНС.

Бешенство:

лесное бешенство;

городское бешенство.

Комариный вирусный энцефалит:

японский энцефалит;

западный энцефалит лошадей;

восточный энцефалит лошадей;

венесуэльский энцефалит лошадей;

энцефалит Сент-Луис;

австралийский энцефалит;

калифорнийский энцефалит;

болезнь, вызванная вирусом Роцио;

другие комариные вирусные энцефалиты.

Клещевой вирусный энцефалит:

дальневосточный клещевой энцефалит (русский весенне-летний энцефалит);

центральноевропейский клещевой энцефалит.

Другие вирусные энцефалиты, не классифицированные в других рубриках:

энтеровирусный энцефалит;

аденовирусный энцефалит.

Вирусный менингит:

энтеровирусный менингит;

аденовирусный менингит;

лимфоцитарный хориоменингит.

Другие вирусные инфекции ЦНС:

энтеровирусная экзантематозная лихорадка;

эпидемическое головокружение.

Понятие «вирусный энцефалит» объединяет группу заболеваний, характеризующихся воспалением вещества головного мозга и вызываемых нейротропными вирусами (табл. 4). При этом возникают деструкция нейронов, отек ткани головного мозга, артерииты и тромбозы мелких сосудов, пролиферация глии. Поражение головного мозга может быть диффузным (энцефаломиелит), избирательным (полиоэнцефалит) или локальным. Обычно в процесс вовлекаются и оболочки мозга (менингоэнцефалит).

Таблица 4

Этиология энцефалита

В последние годы проявляется все больший интерес к возможной роли персистенции вируса в развитии некоторых психических заболеваний, что связано, безусловно, с успехами в изучении медленных вирусных инфекций. Было твердо установлено влияние вирусов краснухи, кори, герпеса, гриппа на задержку психического развития больных.

При такой медленной вирусной инфекции, как ВИЧ/СПИД, для которой характерна многолетняя персистенция вируса, более 60 % пациентов страдают психическими нарушениями.

Установлено, что у людей, страдающих разными психическими заболеваниями, частота обнаружения высоких титров антител к вирусу герпеса 1-го типа в 3 – 5 раз выше, чем у здоровых, еще выше – у имеющих признаки старческого слабоумия.

Полиомиелит

Полиомиелит – острая ЭВИ, которая варьирует по тяжести клинических проявлений от легкого заболевания без какой-либо симптоматики до тяжелых параличей, приводящих к инвалидности.

Полиомиелит в виде спорадических случаев известен с древних времен. С середины XIX в. отмечались локализованные вспышки в отдельных странах (Швеция, США, Дания, Германия), а с середины XX в. он стал грозной эпидемической болезнью, охватившей Американский и Европейский континенты. Систематичное описание полиомиелита приведено немецким ортопедом Я. фон Хайне, который в 1840 г. описал «детский спинальный паралич». В 1887 г. шведский врач К. О. Медин описал вспышку «эпидемического детского полиомиелита» в Стокгольме.

Возбудитель полиомиелита был открыт в 1913 г. К. Левадити, работавшим в Пастеровском институте и Институте Фурнье в Париже. Он культивировал вирус на живых клетках спинномозгового ганглия обезьяны. После того как Д. Эндерс и Ф. Роббинс в 1949 г. доказали, что вирус полиомиелита можно культивировать в культуре тканей, для чего использовали клетки почек обезьян, появилась возможность не только изучить вирус, но и получить вакцинные штаммы. В 1952 г. Д. Солк создал первую в мире инактивированную, а А. Сэбин в 1955 г. – живую аттенуированную вакцину, после чего началась повсеместная иммунизация населения. Это привело к прекращению эпидемий полиомиелита. В 1977 г. Д. Солк в содружестве с Голландским Королевским институтом вакцин и Институтом Мерье (Франция) создал новый усиленный вариант инактивированной вакцины.

Этиология. Возбудитель полиомиелита относится к семейству Picornaviridae, роду энтеровирусов и представлен серотипами 1 – 3.

Вирус устойчив во внешней среде, длительно (до 2 – 4 мес.) сохраняется в воде, молоке, фекалиях, не теряет жизнеспособности при низких температурах; погибает под действием УФО, хлорамина, перекиси водорода и при кипячении.

Эпидемиология. Полиомиелит является повсеместно распространенной инфекционной болезнью, которая в конце XIX – начале XX в. приобрела выраженный эпидемический характер.

В природе циркулируют дикие штаммы вируса, но в связи с введением живой ослабленной вакцины не исключается возможность мутации и восстановления патогенных свойств у отдельных клонов вакцинных штаммов. Поэтому в сроки от 4 до 30 дней возможно развитие вакциноассоциированных случаев заболевания непосредственно у реципиентов вакцины, у контактных этот срок увеличивается до 60 дней. Частота вакциноассоциированного полиомиелита у привитых трехвалентной полиомиелитной пероральной вакциной, получивших первую ее дозу, составляет, как правило, 1 случай на 1,5 млн человек. Резервуаром и источником вируса является человек – больной или вирусоноситель. Продолжительность вирусоносительства реконвалесцентов составляет 15 – 40 дней от начала заболевания, иногда до нескольких месяцев. Особое значение в распространении инфекции имеют больные с абортивными и бессимптомными (вирусоносители) формами болезни. Вирус полиомиелита выделяется с испражнениями больного или с отделяемым из носоглотки, механизм передачи фекально-оральный (преимущественно; путь – пищевой или водный) или воздушно-капельный. Естественная восприимчивость людей к вирусу полиомиелита незначительна, болеют преимущественно дети в возрасте до 7 лет, особенно до 1 года, хотя возможно заболевание и у взрослых.

Перенесенная инфекция обеспечивает стойкий длительный типоспецифический иммунитет независимо от клинической формы.

Для полиомиелита характерна летне-осенняя сезонность.

В 1988 г. ВОЗ приняла решение о проведении мер по ликвидации полиомиелита к 2000 г., что подразумевает отсутствие циркуляции в природе «дикого» вируса полиомиелита, а это возможно только при массовой вакцинопрофилактике (охват прививками – 85 %). В результате число зарегистрированных случаев заболевания к 1999 г. резко снизилось: с 350 тыс. в 125 странах до 5300 в 30 странах.

Однако проблема ликвидации полиомиелита оказалась более серьезной, чем казалось. В западном полушарии, которое уже было объявлено свободной от полиомиелита территорией, в 2000 г. (впервые с 1991 г.) вновь были зарегистрированы случаи полиомиелита: в Доминиканской Республике два случая, на Гаити – один, и еще 16 случаев инфекции рассматривались как вероятный полиомиелит. Вспышка вызвала озабоченность, так как причиной ее стал не «дикий» вирус полиомиелита, а мутировавший вирус из живой полиовакцины. Дело в том, что после прививки (закапывание вакцины в рот) вакцинный вирус интенсивно размножается в кишечнике у привитых и так же интенсивно выделяется во внешнюю среду. После многократных пассажей через привитых и непривитых ослабленный вакцинный вирус вновь приобретает патогенность и становится способным вызывать вакциноассоциированный полиомиелит с развитием стойких параличей.

В СССР эпидемическое распространение полиомиелита началось с 1954 г. и продолжалось вплоть до 1961 г., заболеваемость резко снизилась после массовой (91 млн человек) вакцинации населения живой вакциной из штаммов Сэбина (производство вакцины и осуществление массовой иммунизации осуществлялось по инициативе и под руководством М. П. Чумакова и А. А. Смородинцева).

По оценке экспертов ВОЗ, в мире только в 1992 г. острым паралитическим полиомиелитом заболели около 140 тыс. человек. По оценочным данным, кумулятивное число взрослых и детей, страдающих паралитическими заболеваниями как осложнениями перенесенного полиомиелита, составляет от 10 до 20 млн человек.

Патогенез и патологоанатомическая картина. В развитии полиомиелита выделяют 4 фазы: энтеральную, лимфогенную, вирусемию, невральную. Входными воротами является слизистая оболочка ротоглотки или кишечника. Вирус размножается и накапливается в лимфоидных образованиях кишечника и глотки (энтеральная фаза), откуда распространяется в шейные и брыжеечные лимфатические узлы (лимфогенная фаза) и затем поступает в кровь. По кровеносному руслу вирус разносится по органам и тканям, попадая преимущественно в печень, селезенку, костный мозг, лимфатические узлы, где накопление его достигает наивысшего уровня, и с повторным поступлением в кровь развивается основная вирусемия (фаза вирусемии). С ней связаны первые симптомы заболевания. Из кровеносных сосудов у части больных (в 1 % случаев инфицирования вирус преодолевает гематоэнцефалический барьер) вирус может проникать в ЦНС (невральная фаза). В нервной системе вирус распространяется вдоль нервных стволов и в процессе внутриклеточного размножения разрушает двигательные ядра передних рогов спинного мозга, ствола и даже больших полушарий головного мозга. Поражаются преимущественно передние рога серого вещества спинного мозга, ядра продолговатого мозга и моста головного мозга, что приводит к развитию вялых параличей мышц конечностей, туловища, шеи, межреберной мускулатуры. На месте погибших нервных клеток образуются нейронофагические узелки с последующим разрастанием глиозной ткани.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет 2 – 35 дней, чаще 5 – 12 дней. Более чем у 90 % инфицированных клинически полиомиелит протекает в виде бессимптомной инаппарантной формы. Еще в 4 – 8 % случаев заболевание протекает в виде абортивной легкой формы, в 1 % случаев – как серозный менингит и только у 0,5 % инфицированных развивается паралитический полиомиелит.

Как заболевание с четко выраженной цикличностью, полиомиелит имеет инкубационный, продромальный, препаралитический, паралитический, восстановительный, резидуальный периоды. В зависимости от клинической формы полиомиелита перечисленные периоды могут быть выражены или отсутствовать.

Бессимптомная (инаппарантная) форма протекает как вирусоносительство с локализацией вируса в пределах глоточного кольца и кишечника и не сопровождается клиническими симптомами.

Для абортивной (висцеральной) формы характерны кратковременный общеинфекционный синдром с повышением температуры тела до 38 °C, головная боль, общее недомогание, катаральные явления в виде насморка, ангины, ринита, трахеита, бронхита. У детей раннего возраста преобладают желудочно-кишечные расстройства разнообразного характера, чаще это понос различной выраженности, у старших детей часто возникают боли в области живота.

Для таких больных характерны также вегетативно-сосудистый синдром в виде потливости, особенно головы, красный дермографизм, тенденция к повышению артериального давления.

Непаралитические формы поражения нервной системы при полиомиелите характеризуются развитием серозного менингита или менингорадикулярного синдрома. При менингеальной форме заболевание начинается остро и может иметь одно– или двухволновое течение. В первом случае в 1 – 2-й день болезни появляются общемозговые симптомы в виде головной боли, повторной рвоты и оболочечных симптомов на фоне высокой температуры тела. Может определяться горизонтальный нистагм. Больные адинамичны, неохотно садятся, при этом опираются на руки (симптом «треножника»). При двухволновом течении первая волна протекает с общеинфекционными проявлениями, и через 1 – 5 дней апирексии отмечается вторая лихорадочная волна с развитием менингеальных симптомов, выраженность которых умеренная. При исследовании СМЖ выявляется умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (30…40) ×10⁶/л), содержание белка в норме или повышено до 0,6 – 0,9 г/л. Течение серозного менингита при полиомиелите обычно благоприятное, санация СМЖ и выздоровление наступают на 3-й неделе заболевания.

Паралитическая форма полиомиелита встречается в 0,5 – 1 % случаев и проявляется обычно спинальной формой, реже бульбарной, понтинной или понтобульбарной, энцефалитической, энцефаломиелитической и полирадикулоневритической. Препаралитический период длится от 1 до 6 дней. У больного появляются боли, чаще спонтанные, по типу невралгий и миалгий, симптом «скованности позвоночника».

Клиническая симптоматика спинальной формы отличается локализацией параличей, связанных с поражением поясничного или шейного утолщения. В большинстве случаев страдают ноги, реже – руки, преимущественно проксимальные сегменты. В тяжелых случаях развивается тетрапарез с поражением мышц туловища. Весьма характерно асимметричное, мозаичное распределение парезов, что ведет к неравномерному сокращению пораженных и здоровых мышечных групп и определяет раннее развитие органических контрактур.

Наиболее часто в процесс вовлекаются четырехглавая мышца бедра, приводящие мышцы, сгибатели нижних конечностей. В связи с поражением мышцы, приводящей бедро, возникает характерная поза больных.

Из мышц верхних конечностей чаще страдают дельтовидная, трехглавая и супинаторы предплечья.

Параличи при полиомиелите появляются внезапно и у большинства больных развиваются в течение нескольких часов, носят типичный (вялый, периферический) характер, сопровождаются гипо– и арефлексией, гипотонией, а в дальнейшем – атрофией и реакцией перерождения. Тяжесть поражения варьирует от обширных параличей до едва обнаруживаемых изменений рефлекторно-двигательной сферы. Иногда наблюдается поражение сегментов спинного мозга, ответственных за регуляцию функции сфинктеров, что проявляется нарушением актов дефекации и мочеиспускания.

В СМЖ на ранних стадиях болезни наблюдается клеточно-белковая диссоциация до (30…60) ×10⁶/л с последующим переходом с 10 – 12-го дня болезни в белково-клеточную и нарастанием содержания белка (до 0,4 – 0,7 г/л) при нормальном цитозе на 3-й неделе заболевания, что является характерным признаком полиомиелита.

При паралитической форме полиомиелита атрофии появляются на 7 – 10-й день от начала паралича и заметны уже через 2 нед. В это же время возникают трофические расстройства, а именно: ноги и руки становятся холодными на ощупь, кожа приобретает синюшный оттенок, отмечается потливость, а в дальнейшем замедляется рост пораженной конечности.

Восстановительный период начинается обычно через неделю от начала паралитической фазы; прежде всего восстанавливаются те мышцы, которые поражались в последнюю очередь. Длительность восстановительного периода зависит от тяжести поражения и своевременности и качества проводимого лечения. Максимальное восстановление наблюдается в первые 2 мес., хотя продолжается в первые 1 – 2 года. Резидуальные последствия проявляются в виде стойких периферических параличей, деформаций кистей, стоп, позвоночника. Для полиомиелита характерны возникающие в период реконвалесценции псевдоконтрактуры, рекурвированный большой палец стопы, развивающиеся деформации позвоночника.

Возможна длительная персистенция вируса полиомиелита, а под влиянием неблагоприятных факторов – активизация патологического процесса (спустя много лет) с образованием новых очагов поражения или прогрессированием старых, что расценивается как хронически прогредиентное течение полиомиелита.

У привитых детей возможна стертая форма полиомиелита с легкими спинальными парезами, она характеризуется доброкачественным течением и восстановлением двигательных функций. Клинически наиболее характерны кратковременное повышение температуры тела, вялость, адинамия, иногда нистагм, гипорефлексия, гипотония, избирательное снижение силы при ходьбе с рекурвацией стопы.

Понтинная форма полиомиелита связана с изолированным поражением ядра лицевого нерва (VII пара черепных нервов). В результате развивается полная или частичная утрата мимических движений на одноименной стороне поражения. Болевых ощущений при этом не отмечается.

Для бульбарной формы характерно бурное течение, часто без препаралитического периода. У больного быстро повышается температура тела до высоких показателей, появляются головная боль, боль в горле, иррадиирующая в шею. Уже к концу первых – началу вторых суток развиваются параличи мягкого нёба, надгортанника. В результате ребенок начинает гнусавить, поперхивается, голос становится тихим, исчезает кашлевой толчок, возникает икота. Так как слизь и пища попадают в дыхательные пути, может произойти их механическая закупорка. Возможен летальный исход в 1 – 2-е сутки заболевания.

Осложнения. Чаще течение полиомиелита осложняют пневмония, ателектазы легких, миокардит; при бульбарной форме могут развиться острое расширение желудка, желудочно-кишечные расстройства с кровотечениями, язвами, непроходимостью кишечника.

Прогноз наиболее серьезный при бульбарных и спинальных формах с нарушением дыхания, которые определяют летальность при полиомиелите. Исходом паралитической формы могут быть стойкие вялые параличи с атрофией мышц.

Диагностика. Паралитический полиомиелит необходимо дифференцировать от инфекционно-аллергических полинейропатий (чаще всего от острой воспалительной демиелинизирующей полинейропатии, ранее обозначавшейся как полирадикулоневрит), острого инфекционного миелита, травматической неврастении (ранее обозначавшейся как неврит) седалищного или перонеального нерва.

Лабораторная диагностика. Задачами лабораторного исследования являются:

– подтверждение того, что паралич обусловлен вирусом полиомиелита;

– выявление типа вируса (1, 2 или 3);

– определение природы происхождения вируса полиомиелита («дикий» или вакцинный полиовирус);

– определение внутритиповых характеристик возбудителя.

Больные с клиническими признаками полиомиелита и с явлениями острого вялого паралича подлежат обязательному двухкратному вирусологическому обследованию: фекалии (8 – 10 г) больного для вирусологического исследования берут в первые сутки установления клинического диагноза полиомиелита или острого вялого паралича и повторно через 24 – 48 ч.

Одновременно берут 2 пробы сыворотки крови по 5 мл в день установления первичного диагноза и повторно через 2 – 3 нед. Лабораторная диагностика базируется на определении нарастания титра специфических антител в парных сыворотках, взятых с интервалом 3 – 4 нед. Основными методами являются реакция нейтрализации (модифицированная цветная проба) и РСК.

В связи с внедрением МКБ-10 определены четкие критерии диагностики полиомиелита. При постановке клинического диагноза необходимо придерживаться стандартного определения случая острого паралитического полиомиелита, который базируется на вирусологической диагностике.

Случай острого вялого спинального паралича, при котором выделен «дикий» вирус полиомиелита, классифицируется как острый паралитический полиомиелит. Случай острого вялого спинального паралича, возникший не ранее 4-го и не позже 30-го дня после приема живой полиомиелитной вакцины, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у реципиента. Случай острого вялого спинального паралича, возникший не позже 60-го дня после контакта с привитым, при котором выделен вирус полиомиелита вакцинного происхождения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит, ассоциированный с вакциной у контактного.

Выделение вируса полиомиелита вакцинного происхождения при отсутствии клинических проявлений не имеет диагностического значения.

Случай острого вялого спинального паралича, при котором обследование было проведено не полностью или совсем не проводилось, но наблюдаются остаточные вялые параличи к 60-му дню с момента его возникновения, классифицируется как острый паралитический полиомиелит неуточненный.

Случай острого вялого спинального паралича, при котором проведено полное адекватное обследование, но вирус не выделен и не получено диагностического нарастания титра антител, классифицируется как острый паралитический полиомиелит другой, неполиомиелитной, этиологии.

Случай острого вялого спинального паралича с выделением других нейротропных вирусов относится к заболеваниям другой, неполиомиелитной, этиологии.

Лечение. Лечение больных проводится в стационаре дифференцированно в зависимости от фазы болезни. Терапия в препаралитический и паралитический периоды полиомиелита включает в себя полный психический и физический покой, обезболивающие и дегидратирующие средства.

Лечение больных в восстановительный период при отсутствии нарастания параличей проводится с появлением первых признаков процесса восстановления. Оно включает в себя массаж и ЛФК в виде пассивных и активных движений, при наличии болей следует продолжать введение анальгетиков и проводить 3 – 4-недельный курс лечения кортикостероидами. Проводятся также повторные чередующиеся курсы лечения препаратами, улучшающими проводимость нервных импульсов, физиотерапия, профилактика контрактур.

Лечение нарушений дыхания осуществляется при контроле за проходимостью дыхательных путей – освобождение их в случае закупорки слизью, рвотными массами. При нарушениях глотания больного кормят через зонд. Показаны трахеотомия, ИВЛ при снижении жизненной емкости легких, увеличении содержания углекислого газа в выдыхаемом воздухе более 4,5 %, падении содержания кислорода в артериальной крови ниже 90 %.

Лечение больных в резидуальный период включает в себя протезирование, оперативное вмешательство для пересадки мышц или ликвидации контрактур. Проводятся также ЛФК, массаж, курортное лечение.

Профилактика. Активная специфическая профилактика полиомиелита проводится путем плановой вакцинации живой вакциной.

Так как вакцинный вирус может мутировать, с 1999 г. в США используют не живую, а инактивированную полиовакцину, которая представляет собой усиленный вариант известной вакцины Солка. В нашей стране эта вакцина пока не нашла широкого распространения и доступна лишь в платных прививочных центрах.

Внедренная в России программа ликвидации полиомиелита к 2000 г. реализована эффективно: с 1997 г. заболевания полиомиелитом, вызванные «диким» штаммом вируса, не регистрировались.