Текст книги "Не в себе. Учение о галлюцинациях"

Вопрос о классификации галлюцинаций

Литература по галлюцинаторным расстройствам огромна. Накоплено очень большое количество наблюдений, собрано много точных фактов, высказано много мнений об их сущности, создано немало концепций, которые стремятся обобщить все имеющиеся данные с какой-либо единой точки зрения, но все же каждая новая теория галлюцинаций ставит больше новых вопросов, чем разрешает старых. О том, что сущность галлюцинаций еще не выяснена, говорит то, что они всюду по трафарету все еще разделяются по органам чувств. В психопатологии давно уже стало аксиомой, что сущность какого-либо феномена – не в свойственном ему содержании сознания, а в механизмах развития, в патогенетической характеристике. При таких условиях классифицировать галлюцинации по органам чувств означает брать в основу далеко не самый существенный признак. К тому же, если в отдельных случаях нередко имеет место преобладание зрительных, слуховых или каких-нибудь иных галлюцинаций, то все же редко бывает, чтобы у больного наблюдались только одни из них. Что разделять галлюцинации по этому признаку нерационально, в особенности ясно из экспериментов. При отравлении гашишем, в особенности мескалином, иногда возникают галлюцинаторные расстройства такого рода, что отнести их к тому или другому органу чувств невозможно.

Есть признаки, свойственные вообще восприятиям, независимо от их чувственного знака: термины – интенсивность, насыщенность, понятие светлого, прозрачного – применяются одинаково к краскам и музыкальной мелодии. Закон (Иоганна Мюллера) специфической энергии органов чувств теперь трактуется совсем иначе, чем прежде. История развития человека показывает, что имеющиеся у него в настоящее время органы чувств являются результатом дифференцировки из первоначальных, более примитивных. В каждом процессе восприятия много компонентов, из которых знак того или другого органа чувств не является самым главным. Если деление восприятий по органам чувств не может считаться единственно правильным, то это еще в большей мере относится к галлюцинациям. Обозрение основных работ по галлюцинациям указывает на сложность этого феномена, не дающую права трактовать его как чисто перцепторное расстройство[33]33
  Перцепторные расстройства – нарушение ощущений и восприятия. Перцепция (от лат. perceptio) – чувственное познание предметов окружающего мира, субъективно представляющееся прямым, непосредственным.


[Закрыть]. С полным правом делается сближение с представлениями; для ряда авторов галлюцинации представляют собой своего рода ошибки суждения. Ряд авторов полагает, что галлюцинации могут возникать из бреда. Другие рассматривают галлюцинации и бред как явления, неразрывно друг с другом связанные.

Различные состояния, характеризовавшиеся наличием интенсивно выраженных галлюцинаций, рассматривались как клинические картины, требующие описания и классификации.

Малая разработанность учения о сущности галлюцинаций была причиной того, что в тени оставались явления патогенеза. Иначе не могло быть, если галлюцинации рассматривались главным образом как изолированные расстройства, имеющие причиной местные раздражения. Более продуктивным, несомненно, будет такой путь, когда галлюцинации будут рассматриваться не только как результат местных раздражений, а как звучание всех мозговых систем, хотя и не в одинаковой мере.

Выяснить особенности структуры и механизмы развития галлюцинаций в той или другой клинической картине – значит вскрыть особенности характерных для нее сдвигов, иными словами определить ее нозологическую принадлежность. Мы видим, что галлюцинации по своей структуре и механизмам развития различны, но это различие относится не столько к самим галлюцинациям, сколько к тем болезненным картинам, в рамках которых они наблюдаются. Точное выяснение механизмов развития галлюцинаций в той или другой клинической картине во многих случаях, таким образом, будет ключом для их понимания.

Руководствуясь всеми этими соображениями, в центре своей работы мы ставим изучение клиники различных галлюцинаторных состояний. Отправляясь от галлюцинаций как от отдельного симптома, от анализа современного положения учения о них, изучая клинику галлюцинаторных состояний в свете данных о психопатологической сущности этого признака, мы обратимся в конце всей работы к вопросам патогенеза, чтобы выяснить сущность его на расширенной базе.

Часть I

Глава 1. Клиника галлюцинаторных состояний

Из сделанного нами исторического очерка видно, насколько разнообразны были подходы к пониманию существа галлюцинаций. С точки зрения теории механического раздражения сенсорных центров причины галлюцинаций лежат в изменениях центрального сенсорного аппарата. Диаметрально противоположна этой теории теория интенсификации образов. Согласно ей причину эту следует искать в общих психических изменениях, причем сенсорные раздражения не обязательны.

Вундт[34]34
  Вильгельм Максимилиан Вундт (1832–1920) – врач, физиолог и психолог. В области психологии использовал метод эксперимента. Менее известен как основная фигура в социальной психологии, однако последние годы жизни Вундта прошли под знаком психологии народов, которую он понимал как учение о социальной основе высшей ментальной деятельности.


[Закрыть] является представителем чисто психологического толкования галлюцинаций как образов воспоминаний, отличающихся от нормальных образований только своей интенсивностью. По Блейлеру, все обманы восприятия должны быть не чем иным, как представлениями, так как при отсутствии раздражений (как это имеет место при галлюцинациях) в психике ничего другого, кроме представлений, быть не может. Вундт не исключал роли сенсорного раздражения. Блейлер, как известно, галлюцинации относил к физиогенным расстройствам. Геншен, по мнению которого зрительные галлюцинации являются почти патогномоничными для поражения затылочных долей, т. е. зависят непосредственно от раздражения заложенных здесь центров, близко примыкает к Лейбушеру и Тамбурини. Мург на существо галлюцинаций смотрит по-иному. Считая, что оформление галлюцинаций происходит в коре, он причину их видит в активности инстинктивной сферы, конкретно – «органовегетативной нервной системы». Неодинаково смотрели на положение вещей и те исследователи, которые исходным пунктом брали восприятия. В наиболее упрощенной форме высказывался Байль: галлюцинации – это восприятия без объекта. У других эта мысль о роли перцепции выражалась в более сложных формулировках.

Галлюцинации рассматриваются обычно как нечто законченное, неподвижное. Между тем, если и зрительные галлюцинации почти всегда нечто текучее, изменяемое, то это еще в большей степени относится к слуховым галлюцинациям. Очень редко речь идет о таких элементарных расстройствах, как шумы и неопределенные звуки: почти всегда галлюцинант слышит слова, речь, которая течет и воспринимается не сразу в форме моментальной звуковой записи, а последовательно. Есть вообще существенные различия между зрительными и слуховыми галлюцинациями. Особенно раскрываются они при динамическом изучении. Изучение именно галлюцинаторных состояний, а не отдельных галлюцинаций потому еще нужно считать единственно правильным, что в громадном большинстве случаев приходится наблюдать не изолированные расстройства этого рода, а целые комплексы их. Ставя себе целью изучение генеза и структуры галлюцинаторных явлений, мы должны возможно полнее обрисовать те состояния, при которых их приходится встречать. По традиции принято рассматривать галлюцинации как расстройства восприятия и делить их по органам чувств, определяя этим и порядок изучения. Такое решение вопроса, может быть, представляет известные удобства в дидактическом отношении, но с точки зрения существа дела оно нецелесообразно прежде всего потому, что речь идет не о галлюцинациях, а о галлюцинаторных состояниях. Если встает вопрос об их типологии и классификации, то приходится иметь в виду, что очень часто мы наблюдаем нарушения со стороны нескольких анализаторов одновременно. Не всегда можно говорить о соответствии их какому-либо одному определенному органу чувств. При экспериментальных отравлениях, например мескалином, возможны галлюцинаторные переживания, которые трудно охарактеризовать определенно как слуховые или зрительные: звуки видятся или, точнее, ощущаются как своего рода молнии, ощущаются, точно пронизывается все тело. Нечто подобное возможно и в клинике. Один наш пациент слышал шумы, которые состояли из ощущаемых им как бы мысленным зрением падающих на землю песчинок. Авторы, интересовавшиеся вопросами патогенеза, центральной проблемой считают объективирование, проекцию во внешнее пространство зрительных, слуховых или каких-либо других представлений. Есть очень много оснований полагать, что здесь играет роль проприоцепция[35]35
  Проприоцепция, проприорецепция (от лат. proprius – «собственный, особенный» и receptor – «принимающий»; от лат. capio, cepi – «принимать, воспринимать»), мышечное чувство – ощущение положения частей собственного тела относительно друг друга и в пространстве.


[Закрыть] мышц глазодвигательного или вестибулярного аппарата. Несмотря на то что еще не вскрыты ближайшие механизмы этой проекции, не подлежит сомнению роль в них перцепторных аппаратов.

Мы хотели бы положить в основу изучения материала изменения в деятельности сенсорных аппаратов с все более полным включением целостной деятельности мозга. Поскольку в деятельности перцепторных аппаратов имеются более периферические и более центральные отделы, путь от периферии к центру, от таких галлюцинаторных расстройств, в которых звучание сенсорных компонентов особенно сильно, к постепенному убыванию их значимости нам представляется наиболее правильным. Периферия в данном случае – это рецепция высших органов чувств. Изучение галлюцинаторных расстройств в этой части будет просмотром так называемой периферической теории галлюцинаций. Далее должно следовать изучение роли внутри церебральных чувствующих путей на всем протяжении последних к корковым центрам, еще далее следуют изменения мозга в целом, поскольку они дают галлюцинаторные расстройства, независимо от того, будут ли то органические заболевания в собственном смысле или процессы токсико-инфекционного характера.

Еще старым врачам были известны случаи развития зрительных галлюцинаций при различных заболеваниях глаз: кератитах, отслойке сетчатки, глаукоме, катаракте. Равным образом были известны случаи слуховых галлюцинаций при заболеваниях уха, ведущих к тугоухости или глухоте. Описаны случаи психозов с острым развитием галлюцинаторных состояний после операции катаракты. Вызванные местными заболеваниями зрительные или слуховые ощущения могут оказаться тем ядром, вокруг которого кристаллизуются основные компоненты галлюцинаторного процесса, способствуя оформлению галлюцинаций в определенном направлении, если имеются общие предпосылки для их развития. Добавочные раздражения, идущие, например, от пятен роговицы, при известных условиях могут сыграть роль, аналогичную надавливанию на глазные яблоки у больных с белой горячкой. Однако количество случаев, при которых такие раздражения возможны, очень незначительно. В больнице им. Гельмгольца в Москве на много тысяч больных с катарактой было констатировано только два случая галлюцинаторных расстройств, и оба наблюдались в связи с операцией. Приводим извлечение из истории болезни такой больной, находившейся в клинике 2-го ММИ. В этом случае катаракта как таковая не играла особенной роли, но анализ его может много дать для понимания вообще всех случаев такого рода.

Больная С. 64 лет. Поступила в больницу им. Гельмгольца. В течение всей жизни ничем серьезным не болела. Училась дома, очень мало. Всю свою жизнь больная занималась домашним хозяйством. Всегда была придирчива, стенична[36]36
  Стеничность (от греч. sthenos – сила) – характеристика высокой работоспособности индивида, устойчивости к различным помехам, способности к длительной непрерывной деятельности, даже при лишении сна в течение нескольких суток.


[Закрыть]. Последние два года стала раздражительна, сварлива, по каждому малейшему поводу раздражалась, сердилась и обижалась на своих близких. Последний год стала особенно тревожна, беспокойна. Высказывала опасения за дочь, за внука, когда те уходили из дома. Следила за домработницей, боясь, что та украдет что-либо, запирала предметы домашнего обихода. Боялась оставаться одна в комнате, говорила, что ее могут убить, запирала двери, окна. Ночи спала тревожно, часто просыпалась. Заболела катарактой. Известие о необходимости операции приняла с волнением, высказывала опасение, что ослепнет, умрет.

Операция была сделана под местной анестезией. В качестве средства, расширяющего зрачок, был введен 1 см³ эзерина. Спустя 6 часов после операции больная стала тревожно озираться, с кем-то разговаривать, кого-то просить, чтобы ее оставили в покое. Внезапно вскочила с постели, бросилась ее отодвигать, пыталась сама спрятаться под кровать. Когда ее пытались удержать, стала кричать, плакать, просить о «пощаде». От лекарств отказывалась, всех отталкивала, никого к себе не подпускала.

Состояние возбуждения продолжалось у больной около 4 часов. На другой день она стала спокойнее, лежала в постели, полузакрыв лицо одеялом, что-то говорила, с кем-то вела беседу. Врача встретила настороженно, спросила: «Кто вы такая?» Ориентировалась в месте не совсем точно, не знала, действительно ли находится в больнице и какой именно. Врача и няню спрашивала: «Что вы здесь делаете? Работаете?» Во времени не ориентировалась, называла 1916 год, месяц «зимний». Сама, начав рассказывать о пережитых ею неприятностях, сообщила следующее. После операции в комнату явились какие-то люди, дети. Сколько их было, не знает, наверное много. Незнакомые люди отвели ее в пустую большую комнату, где лежал на кушетке мужчина средних лет в белом халате. Он стал задавать ей вопросы: откуда она приехала, где родилась, есть ли у нее дочери, замужем ли они. Эти вопросы показались ей подозрительными. Она стала просить отвести ее в палату. На это мужчина «ехидно» засмеялся и вышел из комнаты, заперев за собой дверь на ключ. Больная пыталась открыть дверь, стучала в нее, подходила к окнам, пробовала, заперты ли они, высоко ли расположены. Высота показалась ей небольшой, и она решила разбить окно и убежать. В этот момент дверь открылась и вошла молодая женщина, которая стала цинично больную ругать, в чем-то обвинять ее. Больная обратилась к незнакомке с просьбой отпустить ее, ведь она старенькая, слабенькая, после операции должна быть в палате, в больнице. Женщина продолжала цинично ругать ее, при этом схватила за руки и насильно перевела в какую-то другую, несколько меньшую комнату. Туда сейчас же явилась еще одна женщина, тоже молодая, и обе стали бить больную, ломать ей руки, грозить убить ее совсем. Больная вырывалась, кричала, просила отпустить ее: «Ведь я старая, бедная женщина, что вам надо?» Подоспевшая третья женщина помогала первым двум бить ее и потребовала, чтобы она отдала свою одежду и деньги. Четвертая женщина была самая старшая из них – пожилая. К ней и обратилась больная, думая, что она сжалится над ней. Старая женщина злобно посмотрела на больную и потребовала от нее деньги. Больная сказала, что у нее всего 15 рублей: «Возьмите 12, а 3 оставьте мне». Но все женщины набросились на нее, накинули одеяло ей на голову и стали жестоко избивать ее. Спустя некоторое время «напавшая» шайка отпустила ее, всю избитую, измученную, и кто-то повел ее через коридоры, множество комнат (может быть даже через улицу) в больницу, в палату. В палате, где, кроме больных, никого из посторонних не было, больная успокоилась и попыталась уснуть, но чувство «негодования» и сожаления о пропавших последних деньгах, которые дали ей дочери, не давало ей покоя. Вскоре в палату явился мальчишка лет пятнадцати и, подбежав к больной, несколько раз ударил ее по лицу, выхватил из ее рук полотенце и убежал из палаты. Это обстоятельство очень взволновало больную, так как полотенце было казенное и либо ей, либо дочерям придется за него отвечать. Обо всем этом больная рассказывала спонтанно, с соответствующими эмоциональными переживаниями. При упоминании о деньгах плакала. Рассказ больной изобиловал многочисленными подробностями. По окончании его, через довольно короткий промежуток времени на вопрос о случившемся она с таким же жаром вновь начинала рассказывать все с самого начала. Когда ее пытались разубедить, она довольно быстро соглашалась: «Если так бывает от болезни, то, может быть, это у меня от болезни. Не знаю». Но через минуту-другую, она вновь бывала убеждена в полной реальности рассказанного ею происшествия.

Интеллект больной резко снижен. Не знает основных событий из общественной и политической жизни. Память у нее расстроена главным образом на недавнее прошлое, на текущие события. Не помнит, что ела вчера, сегодня, не может запомнить имени врача, из названных пяти чисел не запоминает ни одного, совершенно не может передать содержание только что рассказанного ей рассказа. Эмоционально слабодушна, тревожна, несколько напряжена. Почти ни минуты не остается покойна, жестикулирует или встает и вновь ложится.

У больной до операции была довольно ясная картина старческого слабоумия с обычными для этой болезни страхами и бредом воровства, но у нее никогда не наблюдалось зрительных или каких-либо иных галлюцинаций. Возбуждение, которое развилось через 6 часов после операции, носило галлюцинаторный характер. Пока больная находилась в этом состоянии, с нею трудно было войти в контакт, но ее поведение можно было понять только как реакцию на устрашающие галлюцинаторные переживания слухового и зрительного характера. Ее оборонительные движения, попытки залезать под кровать, разговоры с кем-то, просьбы о пощаде говорят об этом с несомненностью. Более определенно о содержании галлюцинаций можно было судить на следующий день, когда она рассказывала о перенесенных ею страхах. Ее реакция носит характер известной стилизации, причем содержание своих галлюцинаторных переживаний она переплетает с ложными воспоминаниями, припоминая и бредовым образом перетолковывая действительные события, имевшие место еще до операции. Рассказы больной на следующий день представляли некритическую передачу содержания галлюцинаций с добавлениями, идущими в направлении дальнейшего развития ее бреда преследования. Если раньше были только мысли о воровстве, в котором она подозревала домашнюю работницу, то теперь появились грабители, в существовании которых она осталась убежденной и после того, как галлюцинации исчезли. Нельзя считать случайным, что в смысле содержания галлюцинации больной и ее бредовые идеи идут в одном направлении. И бред, и галлюцинации являются как бы двумя возможностями в развитии одних и тех же представлений. Наличие бреда, хотя до операции и недостаточно оформленного, здесь, видимо, нужно считать основным явлением, обнаруживающим тенденцию к всё большему развитию. Галлюцинаторные расстройства были только временным эпизодом на фоне идущего вперед процесса бредообразования. Его непосредственная связь с операцией, быстрое появление после нее и такое же быстрое исчезновение заставляют считать его реактивным, в своем существе стоящим в зависимости от каких-то сдвигов в организме, обусловленных операцией. Какие моменты здесь могли играть роль в возникновении галлюцинаций? Кратковременность последних говорит о том, что в данном случае можно думать только о временных моментах.

Страх перед операцией, страх ослепнуть мог усилиться после операции, когда больная лежала с повязкой на глазах. Это положение могло усилить ее страх, хотя во время самой операции и непосредственно после нее она была покойна. Могло играть роль давление на глаза, связанное отчасти с самой операцией и в особенности вызванное повязкой. Затем нужно иметь в виду, что проприоцепция глаза была изменена и впрыскиванием эзерина. Однако большую роль сыграло общее психическое состояние больной – готовность видеть врагов, наличие которых она подозревала. При таких условиях, если операция сыграла какую-то роль, то едва ли ее можно приписать катаракте самой по себе.

Если нет общих условий, как это было у нашей пациентки, то поражение того или другого органа чувств даже в старческом возрасте настолько редко дает галлюцинаторные картины, что такие случаи описываются. Сюда относится галлюцинаторный синдром, называемый по предложению де Морзье именем натуралиста XVII столетия Шарля Боннэ[37]37
  Шарль Бонне (1720–1793) – швейцарский натуралист и философ. В 1760 г. он описал состояние, называемое теперь синдромом Шарля Бонне, в котором яркие, сложные визуальные галлюцинации (фиктивные визуальные образы) проявляются у психологически нормальных людей. (Он задокументировал это у своего 87-летнего дедушки, который был практически слепым из-за катаракты обоих глаз, но различал образы мужчин, женщин, птиц, повозок, зданий, строений, гобеленов.) Большинство страдающих синдромом – это пожилые люди с дефектами зрения, однако явление наблюдается не только у престарелых или тех, у кого нарушение зрения, синдром может быть вызван повреждением других частей зрительного пути или головного мозга.


[Закрыть]. Последний наблюдал у своего 89-летнего деда, страдавшего катарактой, видения (животных и птиц). Понятия о галлюцинациях не было в то время, равно как не было точных сведений о том, что они имеют анатомо-физиологическое отношение в мозгу. Боннэ думал о физических внутренних причинах, действующих на чувствительные волокна, благодаря чему в «душе появляются образы различных предметов с такой живостью, как будто на эти волокна воздействовали сами предметы». Е. А. Попов в своей работе, посвященной галлюцинациям, мог описать около 10 таких случаев. В одном из них женщина 70 лет с глаукомой сначала перед сном, а после и в дневное время видела фигуры людей, они были в ярко окрашенных одеждах, двигались в разные стороны, поднимались, опускались, иногда перед ней развертывались целые сцены, она видела подъезжающую карету, в которой сидела женщина в красивой шляпе. Подчеркивается, что в этом случае, как и в других, психика была в общем интактна[38]38
  Интактный (лат. intactus – нетронутый) – неповрежденный, не вовлеченный в к.-л. физиологический или патологический процесс.


[Закрыть]. Более или менее общим для всех случаев является поражение того или другого органа чувств.

Е. А. Попов сообщает о двух случаях, где поражен был орган слуха. В одном из них больной 66 лет с ослаблением слуха (больше справа) преимущественно днем в тишине слышал голоса, шум толпы как бы при пожаре, музыку; голоса слышались и внутри головы, притом только справа. После появились и зрительные галлюцинации: какое-то мелькание перед глазами, черные тени. Другая больная страдала отосклерозом. Голоса она слышала главным образом сверху, часто детские голоса, иногда это были крики животных.

Интересно в этом случае содержание галлюцинаций: голоса говорили больной о возвращении сына, которого она ожидала. Этот момент – общность содержания галлюцинаций с направлением мыслей – должен считаться чем-то обычным.