Текст книги "Не в себе. Учение о галлюцинациях"

Как видно из анализа приведенных наблюдений, галлюцинации при выпадении той или другой группы ощущений представляют целый ряд особенностей, варьирующихся в зависимости от того, какой анализатор поражен. Не представляет ничего неожиданного, что при наличии общих условий, ведущих к галлюцинациям, галлюцинации строятся в зависимости от того, какие анализаторы сохранились, и что там, где должны были бы развиться зрительные галлюцинации, при наличии врожденной слепоты они заменяются слуховыми. Но большее значение с точки зрения существа галлюцинаций имеет вопрос, как идет в таких случаях процесс образования представлений. Он к тому же стоит в связи с другим вопросом об особенностях бредообразования в этих случаях. Хотя восприятия и представления, как указывалось выше, не одно и то же, между ними имеется генетическое родство, или, как говорят некоторые авторы, между ними существуют все переходы. Здесь мы сталкиваемся с более общей проблемой роли ощущений в процессе мышления. Ощущения не являются единственным источником познания, так как большое значение имеет и размышление, дискурсивное мышление, которое может дать познание таких сторон изучаемых явлений, которые в ощущении непосредственно не даны. Может ли страдающий врожденной слепотой быть знакомым со зрительными представлениями? Как будто бы естественным является отрицательный ответ, но вот Щербина, ослепший в детстве, мог излагать оптику, следовательно, имел довольно определенные представления о феноменах, которые к ней относятся. При выпадении одних групп ощущений приобретают особенную роль другие ощущения, и на их базе дискурсивное мышление строит то, что относится к области явлений, соответствующих отсутствующему анализатору. Всем органам чувств, всем ощущениям, какая бы ни была их специфика, свойственно одно: служить опорным пунктом для ориентировки в окружающем и для обеспечения своей безопасности. Так нужно понимать развитие особого чувства приближения – чувства присутствия кого-то, оно возможно и у здоровых, но особенно может быть развито у слепых. Его можно рассматривать, как своего рода компенсацию отсутствующего зрения. Такой компенсацией является более утонченный слух, но одного этого, видимо, недостаточно. Слуховые ощущения могут ориентировать относительно направления, откуда ведет опасность (но только в очень малой мере), о степени близости ее. В силу необходимости из температурных, тактильных и слуховых впечатлений получаются те представления, которые в нормальных условиях даются зрением.

Случаи галлюцинаторных расстройств у слепых и глухих дают, как нам думается, право на следующие заключения. При выпадении того или другого анализатора не только имеет место обострение ощущений сохранившихся органов чувств, но и создание на их базе представлений, до известной степени заменяющих выпавшие ощущения. В случае слепоты могут образоваться представления, выполняющие до известной степени функцию зрительных в смысле ориентировки в окружающем предметном мире. Их можно было бы назвать псевдооптическими. Ощущение видения фигуры в рассматриваемых нами случаях характеризуется хотя и не ясным, но представлением о форме, величине, в одном случае даже о возрасте. Это наиболее существенные черты зрительного восприятия. Однако в ощущениях, которые легли в его основу, в описываемых случаях не было ничего зрительного. При аналогичных условиях может представиться возможность говорить о псевдоакустических ощущениях. Наши глухонемые «слышали», как их бранили, хотя на самом деле слышать они не могли. Как на базе нормальных зрительных и слуховых ощущений могут возникнуть зрительные и слуховые галлюцинации, так можно представить себе развитие галлюцинаторных феноменов, которые можно назвать псевдооптическими или псевдоакустическими. На примере рассматриваемых галлюцинаций в особенности ясно, что галлюцинации не могут быть просто восприятием. Это следует прежде всего из того, что, как видно на данном примере, им могут не соответствовать какие-либо определенные ощущения. Представления, соответствующие до известной степени зрительным и слуховым, могут образоваться в результате сложной психической переработки. Здесь в особенности ясно участие особого рода творчества, дающего очень сложные психопатологические образования, для которых те или другие ощущения были только отправным пунктом и своего рода ориентирами. Но хотя эти галлюцинации по сложности своей структуры ближе к представлениям, ясна и связь их с ощущениями. Результаты познавательной работы всегда носят на себе характер своего первоначального источника – ощущений со всеми их особенностями. Естественно, что и галлюцинаторные образы наших больных, будучи по существу своему истинными галлюцинациями, были бледны, неопределенны, лишены плоти и крови: базой для них служили не яркие зрительные и слуховые восприятия, а только бледное, бесплотное подобие их, каким являются псевдооптические или псевдоакустические ощущения. Но эту неяркость, малую красочность рассматриваемых галлюцинаций нельзя понимать так, что они представляются безразличными для субъекта, не затрагивающими основ его существования. Можно говорить как раз об обратном. Видимо, именно потому, что они неопределенны со стороны характеристики, доступной глазу и слуху, и идут неизвестно откуда, они могут дать особенно сильный резонанс в витальной сфере, сопровождаясь резко выраженным чувством тоски и страха. Здесь, как и в других случаях, можно видеть проявление обычного положения – замену функции пораженных высокоразвитых органов функциями других низших органов, которые в нормальном состоянии особой роли не играют. Органы чувств дают опорные пункты для ориентировки в окружающем и для защиты от опасности. Между ними существует определенная иерархия, имеющая свое обоснование в фило– и онтогенетическом развитии. При поражении зрения или слуха функции ориентировки берут на себя более низшие чувства, выполняющие их не так совершенно. Они связаны с первоначальной протопатической психикой, которая ориентируется в окружающем мире не на основании данных точного знания (что характерно для более поздней дискриминативной психики), а на основании инстинктов, неоформленных ощущений, более примитивных эмоций и прежде всего страха. Хэдом[43]43
  Сэр Генри Хэд (1861–1940) – английский невролог и нейропсихолог. Проба Хэда – нейропсихологическая методика, направленная на исследование пространственного праксиса. Предложена в 20-е гг. XX века английским неврологом и нейропсихологом Г. Хэдом.


[Закрыть] описаны у больных с соматическими заболеваниями, страдающих галлюцинациями, особые состояния страха; он связывает их с изменениями протопатической чувствительности. Мург говорит в таких случаях о mal du Kakon, чувстве какой-то надвигающейся беды. Естественно, что страх, ожидание опасности сильнее в случаях с преобладанием низшей протопатической проприецептивности, чем у больных, страдающих обычными слуховыми и зрительными галлюцинациями, рисующими хотя и большую опасность, но понятную, конкретную, с которой можно бороться, а не непонятную, неизвестно откуда идущую, от которой неизвестно, в чем искать защиты.

Глава 2. Галлюцинаторные расстройства при органических поражениях мозга

Область заболеваний, при которых чаще всего встречаются галлюцинации, это шизофрения и инфекционные болезни, равно как и токсические психозы. С точки зрения генеза галлюцинаций здесь можно найти много материала для изучения роли гуморальных факторов. Но процесс тут уже с самого начала носит общий характер, и выяснение роли местных изменений представляет большие трудности. Для ознакомления с этой стороной более пригодны органические заболевания. Интересно отметить, что процент паралитиков с галлюцинациями значительно больше в группе больных, леченных малярией. Это различие потому заслуживает внимания, что может помочь объяснить генез галлюцинаций.

Что нового вносит малярия в процесс, лежавший в основе прогрессивного паралича? Новое заключается, с одной стороны, в обострении местных изменений, с другой – имеет место внесение нового токсико-инфекционного начала.

Изучение взаимоотношений местных и общих поражений может привести к разъяснению проблемы галлюцинаций. Большой интерес в этом отношении представляют некоторые случаи размягчения, травматических повреждений и в особенности опухолей мозга. Анализ вариаций клинической картины в зависимости от локализации повреждения может быть исходным пунктом для попыток разрешения вопроса. Но и здесь разрешение вопроса нелегко, как видно из следующего случая, хорошо изученного и в клиническом отношении, и с патолого-анатомической стороны.

Больной Ч. 54 лет, инженер. По характеру был задумчив, нелюдим. Женился в 27 лет. Неудачи в семейной жизни были поводом для злоупотребления спиртными напитками. 2 года назад стал жаловаться на головные боли и понижение работоспособности, внутреннее напряжение, раздражительность. Часто засыпал за книгой. Иногда жаловался на боли в ногах. После попытки ограбления его квартиры стал бояться воров, высказывая идеи преследования. Прогрессирующее ухудшение привело к помещению его в клинику.

Осмотр установил склероз периферических артерий. Кровяное давление 125/105. Исследование крови и жидкости не обнаружило каких-либо изменений. Зрачки удовлетворительно реагируют.

Со стороны речи вначале были только незначительные затруднения в подыскивании слов, в дальнейшем речь стала бессвязной при сохранении грамматической правильности, еще позже выступили явления акалькулии[44]44
  Акалькулия (не следует путать с дискалькулией) – нейропсихологический симптом, проявляющийся в нарушении счета и счетных операций по причине поражения разных участков коры головного мозга.


[Закрыть], сенсорной афазии[45]45
  Афазия Вернике (сенсорная, акустико-гностическая, рецептивная, беглая афазия, глухота на слова) – афазия (нарушение речи) при поражении корковой части слухового анализатора, зоны Вернике. По классификации А. Р. Лурия, в основе лежит нарушение фонематического слуха, различение звукового состава слов.


[Закрыть]. Развитие новых явлений было связано с инсультами, после одного из которых появилась слабость правой ноги. В самое первое время пребывания в клинике наблюдались галлюцинации, на которые жаловался сам больной. Он видел каких-то кошек, собак и других зверей, ему казалось, что у него в глазах стоят призраки людей, которые до него «доходили смущенно» (неясно), слышал шумы, мяуканье кошек, лай собак, голоса людей. Беспокоили его и обонятельные галлюцинации: «Я чувствую запах неприятного, запах острых трав, он похож на запах одеколона и валерьянки». Такие галлюцинации были ночью и днем. Вначале он сравнительно правильно ориентировался и обнаруживал некоторое понимание болезненности своего состояния. В дальнейшем появилось значительное ослабление памяти и соображения, появились нелепые ответы с персеверацией. В последнем периоде развились бульбарные явления, и через 2 года после начала болезни наступила смерть.

На вскрытии был обнаружен общий артериосклероз[46]46
  Атеросклероз (греч. athḗra, кашица + sklḗrôsis, затвердевание) – хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, возникающее вследствие нарушения липидного и белкового обмена и сопровождающееся отложением холестерина и некоторых фракций липопротеидов в просвете сосудов. Отложения формируются в виде атероматозных бляшек. Последующее разрастание в них соединительной ткани (склероз) и кальциноз стенки сосуда приводят к деформации и сужению просвета вплоть до обтурации (закупорки сосуда). Важно отличать атеросклероз от артериосклероза Менкеберга, другой формы склеротических поражений артерий, для которой характерно отложение солей кальция в средней оболочке артерий, диффузность поражения (отсутствие бляшек), развитие аневризм (а не закупорки) сосудов. Атеросклероз сосудов сердца ведет к развитию ишемической болезни сердца.


[Закрыть] с преимущественной затронутостью мозговых сосудов и ряд размягчений в веществе карциноматозной опухоли[47]47
  Карцинома (др. – греч. καρκίνος – «краб», – ωμα от ὄγκωμα – «опухоль») – вид злокачественной опухоли (рак), развивающейся из клеток эпителиальной ткани различных органов (кожи, слизистых оболочек и многих внутренних органов).


[Закрыть]. Опухоль исходила из эпендимы желудочка и дала несколько узлов, располагающихся вокруг желудочков: захвачены были слева кора височной доли с подлежащим белым веществом, значительная часть зрительных бугров (больше слева) и задняя часть правой лобной доли. Общая масса ткани опухоли была сравнительно невелика, и наличие ее можно было констатировать только при микроскопическом исследовании. Первое впечатление при вскрытии было, что смерть наступила от кровоизлияния на почве артериосклероза. Видимо, болезнь началась именно с артериосклероза, с которым и нужно связывать начальные стадии психических явлений. Сосудистыми расстройствами следует объяснять и различные очаговые явления. Злокачественную опухоль нужно считать не самым начальным явлением.

Что нужно думать об изменениях, лежащих здесь в основе галлюцинаций? С точки зрения локальных нарушений обонятельные галлюцинации можно было бы объяснить давлением на базальную кору височной доли, но нужно иметь в виду, что эти галлюцинации наблюдались у больного только в первое время, и вообще едва ли можно было думать о значительных явлениях сдавления. Слуховые и зрительные галлюцинации можно в данном случае сопоставить с пораженностью височных и затылочных извилин, но нельзя забывать, что они тоже характеризовали собой только известный период болезни и в дальнейшем с появлением инсультов и развитием слабоумия исчезли. То, что галлюцинации, многочисленные и разнообразные по характеру, были только эпизодом в общем течении болезни, делает возможным предположение, что здесь имело место делириозное состояние[48]48
  Делирий (лат. delirium «безумие, бред»; deliro «безумствую, брежу») – психическое расстройство, протекающее с нарушением сознания (от помраченного состояния до комы). Характеризуется наличием истинных, преимущественно зрительных, галлюцинаций и иллюзий и, как следствие, вторичным бредом; наличием эмоционально аффективных нарушений, сенестопатиями, затрудненной ориентировкой в окружающем мире, дезориентацией во времени. При этом сохраняются осознание собственной личности и опасностей. Эмоциональное состояние больного зависит от характера галлюцинаций. После выхода из делирия – частичная конградная амнезия (амнезируются реальные события и болезненные воспоминания). Больной может быть опасен для себя и окружающих.


[Закрыть], имеющее токсический генез. Такие делирантные синдромы нередки в картине злокачественных опухолей, но в данном случае более вероятно, что источником интоксикации была не карцинома, а всасывание продуктов размягчения в связи с инсультом. Такие явления возможны вообще после инсультов в период возвращения сознания. Здесь следует вспомнить, что А. Д. Сперанский получал у собак галлюцинации, производя путем замораживания асептические некрозы коры. Однако наличие несомненного токсикоза не исключает значения местных изменений. В нашем случае клиника и этиология представляют очень большую сложность и установить, какие именно изменения привели непосредственно к галлюцинациям, нелегко. Ключ к пониманию их может дать анализ более простых случаев.

Такими можно считать случаи с затронутостью каким-либо мозговым процессом зрительных или слуховых путей. Нервные зрительные пути могут быть затронуты на различных отрезках своего протяжения от сетчатки до затылочных долей, и, так как они почти никогда не поражаются изолированно, это дает возможность судить об удельном весе их изменений в общем комплексе процессов, сопровождающихся галлюцинациями. Существует большое количество наблюдений над галлюцинаторными расстройствами в случаях с атрофией зрительных нервов. Очень нередки явления галлюцинаций у паралитиков с атрофией зрительных нервов, но здесь примешивается влияние общих психических изменений, страха и бредовых идей. Больший интерес представляют случаи, где атрофия зрительных нервов вызвана каким-либо местным, по крайней мере на первых порах, процессом, например опухолью. Заслуживают в этом отношении внимания случаи опухолей мозга, поражающих основание и приводящих к слепоте.

Зрительные феномены в этих случаях очень напоминают картины при мескалиновом отравлении. В общем они довольно сложны. В них имеются более элементарные психосенсорные компоненты – видение расплывающихся зеленых и желтых пятен, движущихся в одном направлении или расходящихся в различные стороны. Они отчасти напоминают то, что наблюдается при заболеваниях сетчатки, например при глаукоме, и могут считаться результатом раздражения зрительных волокон, приводящего к своеобразным психосенсорным расстройствам. Но они включают и более сложные феномены – видение фигур и ландшафтов. Эти зрительные образы локализуются в определенном пространстве, имеют вполне определенную форму. Особенностью их является то, что сам больной не относится к ним как к реальной действительности, знает, что это только видения. В этом отношении они подходят под понятие галлюцинозов Клода. В связи с этим стоит другое их существенное отличие: зрительные галлюцинации совершенно не затрагивают личности пациента, его витальных чувств, оказываются для него совершенно безразличными.

В случаях опухоли мозга при лобной локализации галлюцинации менее часты, чем при какой-нибудь иной. При опухолях лобных долей они наблюдаются главным образом при сдавлении базальной поверхности, при сдавлении зрительных нервов, хиазмы и зрительных трактов.

Сетчатка и зрительные нервы представляют собой начало зрительного пути. Интересно выявить, что получается при поражении ее конечного звена – корковых зрительных центров. Материал в этом отношении очень большой, и именно некоторые случаи поражения затылочных долей дали повод Геншену утверждать, что зрительные галлюцинации являются симптомом раздражения этой области.

Таким образом, при поражении зрительных путей в начальных отрезках и в конечных затылочной области возможны зрительные галлюцинации, своеобразие которых заключается в том, что чем ограниченнее поражение, тем больше оптические феномены подходят под понятие галлюцинозов и именно ограниченных – локальных галлюцинозов. Гораздо сложнее явления в тех случаях, когда зрительные пути вовлекаются в процесс в средней свой части, потому что здесь неизбежно поражается диэнцефальная область. Наибольший материал в этом отношении дает клиника новообразований. По отношению к опухолям височной доли до недавнего времени была известна только возможность обонятельных и вкусовых галлюцинаций, зависящих от давления опухоли на подлежащую базальную поверхность. Но, несомненно, возможны также слуховые и зрительные галлюцинации. Опухоль, лежащая в глубине височной доли, поражает и зрительные пути. Это делает понятным как развитие гемианопсии, так и возникновение гемианопсических галлюцинаций в противоположной половине поля зрения.

Подвижность галлюцинаций связывается с поражениями вестибулярного аппарата. Существует значительное количество работ советских исследователей (М. О. Гуревич, А. С. Шмарьян) по вопросу о роли вестибулярного аппарата в процессах расстроенного восприятия. В общем можно считать в высшей степени вероятным, что раздражение его имеет своим результатом, помимо сообщения галлюцинаторным образам движения, их мультипликацию и уменьшение величины.

Галлюцинации представляют собой сравнительно частые явления при опухолях мозга, потому что здесь оглушение сознания является всегда более или менее выраженным симптомом. Раздражения центральных чувствующих путей имеют значение для возникновения галлюцинаций, однако сами по себе недостаточны для того, чтобы вызвать их. Роль раздражений едва ли ограничивается только тем, что они ориентируют в определенном направлении творческий психический процесс, дающий галлюцинации. Видимо, благодаря им галлюцинации, проецированные вовне представления, в какой-то мере являются и восприятием. Роль этих местных сенсорных раздражений вполне определенно вырисовывается и при изучении опухолей мозга. Если бы дело было только в общих изменениях, в оглушенности и вообще изменении сознания, то, так как эти изменения приблизительно одинаковы во всех случаях, можно было бы ожидать, что галлюцинаторные явления будут наблюдаться одинаково часто при любой локализации опухоли, а этого нет. Мы видели, что в случаях опухолей лобных долей они встречаются главным образом там, где имеются сдавление зрительных нервов и хиазмы, слуховые же галлюцинации встречаются совсем редко. Между тем при опухолях височной доли галлюцинации наблюдаются приблизительно в половине всех случаев. В то же время при опухолях затылочных долей, при относительной частоте зрительных галлюцинаций слуховые представляют редкое исключение.

Антон в работе об опухолях височной доли сообщает, что в этих случаях галлюцинации нередко относятся к нескольким органам чувств. Галлюцинации, чаще слуховые, он видел преимущественно в случаях с судорожными припадками.

Изучение роли поражения центральных слуховых чувствующих путей в общем комплексе изменений, приводящих к слуховым галлюцинациям, представляет большие трудности ввиду того, что слуховые впечатления играют иную и в общем более сложную роль, чем зрительные. Сравнительно с последними они гораздо более текучи, более разнообразны. Самое существенное отличие заключается в том, что они состоят не только из шумов и отдельных звуков, но и из слов, имеют отношение к внутренней речи[49]49
  Внутренняя речь (речь «про себя») – это речь, лишенная звукового оформления и протекающая с использованием языковых значений, но вне коммуникативной функции; внутреннее проговаривание. Внутренняя речь – это речь, не выполняющая функции общения, а лишь обслуживающая процесс мышления конкретного человека. Она отличается по своей структуре свернутостью, отсутствием второстепенных членов предложения. Внутренняя речь может характеризоваться предикативностью.


[Закрыть] и мышлению. Это отражается и на структуре слуховых галлюцинаций. Есть мнение, что само выражение «слуховые галлюцинации» не вполне соответствует сущности дела и могло бы быть заменено более правильным – «галлюцинации внутренней речи». Если восприятие отдельных звуков представляет собой сложный процесс, в котором участвует и вестибулярный аппарат, и напряжение определенной мускулатуры, и мышечная проприоцепция, то еще в большей степени это относится к восприятию речи. Как произнесение слова сопровождается рядом последовательных движений речевой мускулатуры, так то же в более или менее ясной форме имеет место при мысленном его произнесении. Каждое мысленное представление слова есть в то же время мысленное произнесение его, или, по крайней мере, оно сопровождается импульсом к выполнению комплекса соответствующих движений. Это в особенности ясно у ребенка, который думает вслух, и особенно в патологических случаях, даже таких легких, как разговор с собою у пожилых людей. Поэтому, схематизируя и неправильно отождествляя речь с мышлением, некоторые психологи еще недавно говорили, что мышление – это речь минус звук. Ввиду этого оценка процессов, являющихся основой слухового восприятия, очень нелегка, а это затрудняет изучение развивающихся на этой базе галлюцинаций. Здесь приходится иметь в виду и изменения слуховых образов и общих речевых движений, необходимых для их произнесения. Положение затрудняется тем, что и в норме удельный вес тех и других компонентов индивидуально различен. Это находит отражение и в патологии.

Изучение роли раздражения периферических отрезков слухового чувствующего пути в генезе слуховых галлюцинаций затрудняется тем, что без наличия психоза или даже какой-либо вообще нервной патологии возможно восприятие различных шумов и звуков; они, воспринимаясь иллюзорно, могут создать условия, благоприятные для возникновения истинных обманов чувств. Мы уже обращали внимание на то, что и в норме образ восприятия не вполне соответствует воспринимаемому объекту. Можно сказать, что в восприятии всегда имеются элементы иллюзорности. Поскольку галлюцинации, по крайней мере истинные, всегда в какой-то мере являются восприятиями, все, что способствует образованию иллюзий, способствует и возникновению галлюцинаций. Мы отчасти видели уже на примере зрительных галлюцинаций, что такими моментами могут быть местные раздражения вследствие изменений в светопреломляющих средах глаза. Роль этих местных изменений по отношению к слуху гораздо более велика ввиду легкости, с которой возникают различные шумы: они сопровождают незначительные нарушения кровообращения, если даже те не выходят за пределы нормальных. Существует большое количество шумов сосудистого происхождения, характеризующихся ритмичностью, совпадающей с пульсацией артерии, изменением интенсивности в зависимости от сдавливания шейных сосудов, от нагибания головы. Эти шумы монотонны, бледны, иногда слышатся только в одном ухе, не сопровождаются явлениями глухоты. Шумы могут наблюдаться при застойных явлениях в лабиринте, и сторонники периферического происхождения галлюцинаций использовали эти случаи вместе с другими аналогичными данными для обоснования своей теории. Морель из клиники Ладама говорит, ссылаясь на данные отоневрологов о шумах в ушах или мышечных шумах. Эти шумы неясны, как бы затушеваны и иногда слышатся с одной стороны и при неослабленном слухе. При отосклерозе и пресбиаакузисе обычны постоянные довольно интенсивные шумы. Они нередко имеют вполне определенный характер, напоминая шум моря, леса или звон отдельных колоколов; они тоже могут иметь ритмический характер. Все эти слуховые феномены воспринимаются в самом ухе или во всей голове и в нормальных условиях оцениваются правильно, как чисто субъективные явления.

Но при наличии общих условий, необходимых для развития галлюцинаций, они могут способствовать их появлению. В особенности это возможно, когда шумы стоят в связи с поражением нервного аппарата. Все эти шумы гораздо сильнее ночью в тишине, в условиях наступающей темноты; они как бы заглушаются обычными дневными шумами. Неслучайно, что это наблюдается и по отношению ко многим случаям галлюцинаций, которые усиливаются ночью. Возможно, что это явление имеет место как раз у тех шизофреников, которые лучше себя чувствуют в шуме беспокойного отделения и сами просят перевести их обратно, когда их помещают в более покойные условия.