Текст книги "Не в себе. Учение о галлюцинациях"

Больной 45 лет, из наследственно не отягощенной семьи, хозяйственник. Всегда обладал хорошим здоровьем. 12 лет назад имело место специфическое заражение. Проделал в течение ближайших 3 лет несколько курсов лечения. Умеренный алкоголик. Последние два года стал жаловаться на головные боли, шум в ушах и ослабление слуха, в особенности слева. С год наблюдались раздражительность, ослабление памяти. Последние месяцы стало трудно работать, часто делал ошибки.

В клинике наблюдалось следующее. Зрачки неравномерны, реакция на свет ослаблена. Паретичность[50]50
  Паретичность – частичная неподвижность мышц вследствие пареза


[Закрыть] лицевой мускулатуры. Речь не вполне внятна, на длинных словах спотыкание. Дрожание языка и рук.

Коленные рефлексы повышены. Удовлетворительно ориентируется в окружающем. Жалуется на головные боли, шум в ушах. Хотя соглашается с тем, что ему необходимо лечение, но ясного сознания болезненности своего состояния нет. Причину болезни видит в переутомлении. Круг интересов сужен. Плохо разбирается в политических событиях. Мало интересуется окружающим. Память ослаблена, главным образом в смысле неточного указания дат. Настроение неустойчивое с колебаниями в сторону тоскливости и раздражительности. Ослабление слуха слева отиатр ставит в связь со специфическим поражением внутреннего уха. Жалуется на шум в голове и левом ухе, постоянный, но с колебаниями в интенсивности.

Ввиду наличия этих явлений, которые нужно оценивать как начальную стадию прогрессивного паралича, тем более что за это говорят и данные исследования ликвора, было проведено малярийное лечение.

Оно переносилось больным довольно хорошо, но после 5-го приступа усилились шумы в ушах, главным образом в левом ухе, и появились голоса, которых раньше совершенно не было. В течение ближайших недель они несколько усилились, а потом приняли стационарный характер. Голоса слышались только в левом ухе, причем они иногда воспринимались внутри, чаще больному казалось, что ему говорит кто-то в ухо извне, но определенной проекции в окружающем пространстве голоса не получали.

Галлюцинации носили почти исключительно характер голосов. Больной постоянно слышал бранные слова по своему адресу, эта брань была так обильна и разнообразна, что он говорил, что раньше никогда не представлял себе ничего подобного.

Содержание слышимого цинично, часто даже совершенно не передаваемо. Больному припоминают его ошибки в прошлом и, извращая действительность, говорят о них как о тягчайших преступлениях. Содержание слышимого не имеет какого-либо отношения к мыслям больного, не представляет их повторения, эха мыслей. Голоса слышатся громко, с отдачей во всей голове, которая при усилении голосов начинает болеть еще сильнее. В то же время больной сознает, что все это ему только кажется и что в действительности никаких людей, которые его бранят, нет, но иногда он начинает верить в их реальность. Голоса очень мучительны для больного, так как не дают ему чем-нибудь заниматься. В дальнейшем голоса стали несколько менее интенсивны, и больной до известной степени привык к ним. В течение ближайших месяцев они не исчезали, несмотря на некоторое улучшение памяти и уменьшение головных болей.

Этот случай нужно трактовать как прогрессивный паралич, давший под влиянием малярийного лечения, с одной стороны, улучшение общего состояния, с другой – обострение местных явлений, по существу сифилитического характера. В известной степени случай этот подходит под схему превращения под влиянием гипертермической терапии картины паралича в сифилис мозга. Каков характер наблюдаемых здесь оптических феноменов? Это, конечно, не просто усиление шумов. Налицо имеются определенные слуховые образы, больной слышит ясно бранные слова, очень разнообразные, многочисленные, хотя и однообразные по своему неприятному для него характеру. То, что больной не считает их реальной действительностью, заставляет относить их не к истинным галлюцинациям, а скорее к галлюцинозам. Последние характеризуются именно тем, что больной относится к ним критически и при них не наблюдается других явлений психического расстройства, тем, что они могут переноситься во внешнее пространство, но никогда не имеют знака реальности. Заслуживает внимания их локальность, они слышатся с левой стороны и именно в самом ухе, точно кто-то произносит бранные слова, наклоняясь к уху. Они не ассимилируются, в отличие от истинных галлюцинаций, с реальными звуками в окружающем пространстве, не фиксируются строго в одном определенном пункте, а приурочиваются вообще к левой стороне, центрируясь около левого наружного слухового прохода. Эта локальная связанность слуховых галлюцинаций прямо указывает на определяющую роль специфического процесса в слуховом аппарате. За это же говорит самое первое появление галлюцинаций (в связи с обострением после малярийного лечения) вместе с усилением шумов, как бы вырастанием из них.

В этом случае, таким образом, можно говорить о строгой обусловленности галлюцинаторных расстройств местными изменениями, о локальном галлюцинозе. Местными изменениями обусловливается и его структура – однообразие образов не только в том смысле, что это исключительно слуховые образы, но и в смысле однотипности и стационарности. Но во всех этих случаях речь идет все-таки не об истинных или аутоптических галлюцинациях, как их называют Клод и Эй. Такие случаи говорят о том, что местные изменения чувствующих путей имеют большое значение для оформления, видимо, и для генеза галлюцинаций, хотя не заключают в себе всего для этого необходимого. В нашем случае, кроме того, дело ограничивается изменениями преимущественно в периферическом отрезке чувствующего слухового пути. Для образования галлюцинаций в собственном смысле необходимы еще какие-то другие условия. Выше мы констатировали, что при органических заболеваниях галлюцинации наблюдаются в тех случаях, когда местные изменения комбинируются с общими. Естественно предположить, что в рассматриваемом нами случае дело не дошло до таких общих изменений, которые составляют необходимые предпосылки для процесса галлюцинирования. Каковы должны быть эти общие изменения? Принимая во внимание то, что мы говорили выше о роли в процессе галлюцинирования слухового восприятия, помимо собственно слуховых впечатлений, внутренней речи, речеводвигательного аппарата, понятно, что такие условия могут создаться не при ограниченных, а при более обширных повреждениях, охватывающих прежде всего височную долю. Казалось бы, что чем диффузнее и глубже изменения, чем полнее они охватывают весь мозг, тем легче сенсорным образам, возникшим в результате местного раздражения, получить значение чего-то обособленного, не найти себе должной критической оценки и стать истинными галлюцинаторными феноменами. Но дело обстоит как раз не так. Видимо, именно более грубые и диффузные процессы, приводящие к слабоумию, исключают возможность возникновения галлюцинаций.

В своей работе о галлюцинациях в детском возрасте мы указывали на это по отношению к врожденному слабоумию. Галлюцинации редки при грубых деструктивных процессах. Если же они встречаются все-таки при грубых заболеваниях мозга, то, как правило, лишь в начале заболевания, когда преобладают явления раздражения. Они исчезают по мере деструкции и обнаружения психического распада. Так было и в нашем первом случае у больного с артериосклерозом и карциномой. Этот факт заслуживает того, чтобы на нем остановиться. Если дело не в грубых и диффузных изменениях, то, очевидно, возникновение галлюцинаций нужно связывать с более тонкими и систематизированными в каком-то направлении изменениями. Известную ориентировку в этом отношении дает тот факт, что слуховые галлюцинации особенно часты при поражениях височных долей. Но дело не только в опухолях. Многочисленные картины нейролюэса также представляют различные сочетания местных изменений с общими и поэтому имеют в данном случае интерес. Благодаря своей особой динамике они имеют для изучения галлюцинаторных расстройств некоторое преимущество перед опухолями. Возможность терапевтического вмешательства с изменением взаимоотношений местного и общего, в частности, может дать нечто новое. Это относится и к последнему нашему больному. У него галлюцинации появились как раз не тогда, когда собственно паралитические изменения были более выражены, а тогда, когда они несколько сгладились и в то же время обострились явления местного раздражения. Это соответствует повседневному клиническому наблюдению. Известно, что галлюцинации гораздо чаще встречаются при сифилисе мозга как таковом, а не при прогрессивном параличе; при последнем же галлюцинации бывают преимущественно вызванных малярией. Но и при прогрессивном параличе тоже приходится считаться с заинтересованностью местных отделов. Можно говорить об определенной закономерности, так как здесь, как при мозговых опухолях, в случаях со слуховыми галлюцинациями наибольшую роль играют височные доли. В психиатрической клинике 2-го ММИ К. А. Скворцов наблюдал ряд случаев слуховых галлюцинаций при сифилисе мозга и во всех случаях констатировал изменение слуха: иногда вследствие поражения среднего уха, а главное кохлеарного нерва[51]51
  Преддверно-улитковый нерв (кохлеарный, слуховой) – (VIII пара черепных нервов) нерв специальной чувствительности, отвечающий за передачу слуховых импульсов, а также импульсов, исходящих из вестибулярного отдела внутреннего уха.


[Закрыть]. В одном случае под влиянием привитой малярии галлюцинации резко обострились, в другом они стали слабее после поясничного прокола. Больная, страдавшая бредовыми идеями, говорила, что, вероятно, «радио перенесли в другое место». Прежде голоса слышались в теменной области, после пункции все голоса перешли в область правого сосцевидного отростка и затем сосредоточились, как у нашего пациента, в области правого наружного слухового прохода.

Таким образом, можно утверждать, что слуховые галлюцинации сравнительно часты при поражении височных долей, какова бы ни была их этиология. Однако височные доли – это общее топографическое понятие, оно включает в себя значительное количество образований весьма различного функционального значения.

Выше мы говорили как о несомненном факте, что одно поражение чувствующих путей, будет ли то на периферии или в центре, не в состоянии само по себе дать галлюцинаций. Для их возникновения необходимы какие-то добавочные условия, поражение каких-то других систем или, может быть, какие-то изменения, охватывающие весь мозг в целом. Целесообразно поэтому проанализировать такие случаи органических поражений, где вместе с галлюцинациями, в частности слуховыми, имеются другие изменения, могущие дать возможность судить, в какой констелляции поражение центральных сенсорных путей приводит к галлюцинациям. В этом отношении заслуживает внимания следующий больной психиатрической клиники 2-го ММИ.

Больной В. С. С. 25 лет, слесарь, 5 лет назад работал забойщиком и был засыпан породой, с месяц лежал без сознания. Через год приступил к более легкой работе. Сначала беспокоили головные боли, но потом чувствовал себя неплохо. Еще через два года начались припадки с полной потерей сознания и общими судорогами. Последний год наступило ухудшение, иногда блуждал по улицам, не отдавая себе в этом отчета. По ночам бывали кошмары. Голова стала болеть так сильно, что бывало ощущение, что выдавливает глаза. За последний год появились усиленные голод и жажда: «Желудок набит, а есть хочется». Внезапно, без всякой причины, иногда повышается на несколько часов температура до 39°. Стали отмечаться приступы потливости, сонливости, иногда полового возбуждения. У больного дефект в лобной части черепа с правой стороны. Энцефалография обнаруживает кисту в правой лобной доле, расширение третьего и боковых желудочков. Явлений пареза не отмечается. Зрение не расстроено, слух ослаблен, восприятие окружающего, особенно более сложных объектов, резко изменено. Отмечается значительная слуховая гиперестезия: ему трудно переносить шумы и громкие звуки. Часто слышит шумы, которые принимают музыкальный характер.

Шумы часто имеют какую-то форму, точно состоят из песчинок. Иногда бывают слуховые галлюцинации, но слышатся не слова, а музыка, точно включается радио. Отмечается значительное расстройство слухового неприятия. Ему трудно понимать слова собеседника, часто они для него только звуки без смысла. Временами во время разговора наступает такое состояние, когда он слышит только обрывки, начало или конец фразы.

Интеллектуальные функции у больного вообще нарушены. Ему трудно связать мысли, трудно удержать в голове то, что говорил собеседник, и найти ответ. Обычный разговор для него становится очень трудным: «Поздороваешься, а говорить не о чем», – не может найти темы для беседы. Часто ощущение пустоты в голове, отсутствия мыслей, иногда же бывают своеобразные наплывы, в особенности перед сном. В это время бывают и другие переживания, которые нужно оценивать как особые галлюцинаторные состояния. Лежа в постели, он видит яркие картины прошлого, они совершенно отчетливы, быстро сменяют друг друга, в общем соответствуют действительности, иногда носят характер фантастичности.

Перцепторные и гностические расстройства имеются у больного и по отношению к зрительному материалу. Окружающие предметы кажутся ему то слишком большими, то слишком маленькими, биллиардные шары, например, внезапно делаются большими и тут же принимают свою форму. Это изменение восприятия величины наблюдается только по отношению к зрению. Например, стакан, из которого пьет чай, ему часто кажется большим, но, если он берет его в руку, он принимает нормальные размеры. Расстройства восприятия иногда носят и более общий характер. Его собственные переживания кажутся ему чуждыми, принадлежащими не ему. Это распространяется на хорошо знакомые, принадлежащие ему предметы. Один раз он уверял, что его рубашка не его, потому что по фасону и цвету материала она казалась ему незнакомой. Иногда все окружающее кажется ему нежизненным и непонятным. Находясь в обществе людей, он не может отрешиться от впечатления, что окружающее – только кино. Это связывается и с расстройствами понимания: «Не понимал, что к чему». Помимо обычных головокружений, у него иногда наблюдаются своеобразные расстройства этого рода. Иногда все начинает валиться, у него появляется ощущение, что он идет по наклонной плоскости, причем наклон все увеличивается. Ему кажется, что все кругом начинает вращаться, причем общий поток вращения вовлекает и его, ему приходится взяться за что-нибудь, чтобы не упасть. Иногда бывает ощущение, точно он куда-то проваливается.

Настроение у больного подавленное, его тянет уйти куда-нибудь подальше от людей. Он чувствует, что стал иным, не таким, как все, видит к себе иное отношение со стороны товарищей, которые будто бы отворачиваются, встречаясь с ним, перестал их к себе приглашать – «живу не с товарищами, а между ними». Думает, что его обходят, стал мнителен, подозрителен. Часто испытывает тревогу, страх, что с ним что-то должно случиться.

Среди многочисленных и разнообразных расстройств больного галлюцинаторные расстройства стоят далеко не на первом месте, но это как раз дает возможность выяснить, что необходимо для их возникновения, помимо собственно раздражения центральных сенсорных путей. Наличие разнообразной, в общем хорошо изученной в патологии симптоматики позволяет определенно охарактеризовать мозговое поражение в целом.

В слуховой сфере приходится констатировать ослабление слуха, наличие шумов, иногда музыкальных, а также слуховых галлюцинаций. Все это наблюдается на фоне своеобразной слуховой гиперпатии[52]52
  Гиперпатия (греч. hyper – сверх, pathos – переживание) – расстройство чувствительности, при котором искажен порог восприятия и наблюдается дисфункция по определению места, являющегося источником боли. При гиперпатии пациент не ощущает прикосновение легких тактильных раздражителей, не может тактильно отличить холодное от горячего, резко снижается и вибрационная чувствительность (особенно при легких вибрациях). Чтобы болезненное ощущение отчетливо проявилось, концентрация внешнего раздражителя должна быть превышена. Иногда наблюдается обратное явление: небольшие по силе раздражители воспринимаются как чрезвычайно сильные.


[Закрыть] вместе с затруднением слуховых восприятий, особенно сложного материала. Больной часто слышит не слова, а только звуки, смысл которых ему неясен, иногда понимает только конечные слова фразы, часто и отдельные слова для него существуют только как звуки, вместо слов слышится только гул. Сочетание слуховых галлюцинаций с симптомами сенсорной афазии определенно указывает на затронутость левой височной доли. В данном случае слышится не слово, а музыкальная мелодия. Это дает основание предполагать поражение переднего отдела верхней левой височной извилины. Но у больного наблюдается отчуждение собственной речи. Ему часто кажется, что говорит не он, а кто-то другой. Это указывает на то, что у нашего пациента дело не ограничивается поражением одной левой височной доли, а поражена и правая.

Что касается зрительных восприятий, то здесь некоторые расстройства носят элементарный характер, некоторые же более сложны. К числу первых относятся явления дисмегалопсии[53]53
  Дисмегалопсия – разновидность метаморфопсии, проявляющаяся искажением восприятия величины предметов и их частей (в увеличенном или уменьшенном виде).


[Закрыть]. Окружающие реальные предметы кажутся то большими, то маленькими. Эта особенность вообще может иметь место и по отношению к зрительным галлюцинаторным образам. Так было, например, в цитированном выше случае А. Пика, когда буквы, которые виделись в окружающем пространстве, изменяли свою величину. Там эти явления можно было сопоставить с изменениями проприорецепции мышц глаза, галлюцинаторные образы увеличивались при смещении их вдаль. Явления макро– и микропсии[54]54
  Микропсия (от др. – греч. μικρός – малый + ὄψις – вид) – расстройство зрения, при котором размеры видимых больным предметов выглядят меньше, чем на самом деле. Субъект воспринимает видимые объекты или какие-то их фрагменты существенно меньшего размера, чем они есть в действительности.


[Закрыть] нужно в общем считать оптико-вестибулярными расстройствами. Макропсические или микропсические галлюцинации (галлюцинации-лиллипуты) могут наблюдаться без того, чтобы периферическая проприорецепция страдала первично. Эта дисмегалопсия может быть мезоцефалического происхождения, в других же случаях необходимо участие коры.

Изменения оптического восприятия, вызываемые теми или иными причинами, обычно находят отражение и в галлюцинациях. Известен случай Дельбефа, когда больной в результате травматического повреждения все объекты окружающего воспринимал в искривленной форме, причем левые половины каждого предмета были значительно меньше. Такой же характер носили и его галлюцинации. В психиатрической клинике 2-го ММИ находилась на излечении старушка с органическим поражением мозга, у которой наряду с другими явлениями наблюдалась и дисморфопсия. Соответственно этому и наблюдавшиеся у нее зрительные галлюцинации носили особый характер: все видевшиеся ей фигуры были резко искажены.

О затронутости вестибулярного аппарата говорят и другие расстройства у нашего пациента. На них указывают не только головокружения, но и ощущения проваливания, кружения всего вокруг, причем в общее кружение вовлекается и сам больной. Сюда же нужно отнести ощущение, что он идет по наклонной плоскости. Быстро проносящиеся перед глазами и сменяющие одна другую картины также легко могут быть поняты, если вспомнить, что в экспериментах раздражение лабиринта у галлюцинанта дает усиленное движение галлюцинаторных образов. К более сложным расстройствам нужно отнести такие явления, когда все окружающее вдруг начинает больному казаться измененным, каким-то иным. К более простым случаям того же расстройства нужно отнести непризнавание больным своими принадлежащих ему вещей, например, когда его рубаха кажется ему совсем иной: другого фасона и измененного цвета. Но эти простые явления могут дать ключ к пониманию и более сложных. Явления дисмегалопсии в данном случае стоят в связи с другими расстройствами оптического восприятия. В том, что все окружающее казалось больному временами измененным, причем дело доходило у него до состояния jamais vu (являющегося состоянием известного расстройства сознания), определенную роль играют и элементарные расстройства, изменения восприятия, формы и цвета. Наплыв мыслей, насильственное мышление соответствуют тому, что носит название синдрома Клерамбо. В этих мыслях, хотя они идут помимо воли и желания больного, для него нет ничего непонятного. Такой же характер носит развертывание перед его глазами картин прошлого, в общем соответствующих его переживаниям, но иногда носящих характер чуждости. Как собственные предметы одежды кажутся больному не принадлежащими ему, так и собственные его мысли, воспоминания кажутся ему чужими. По Клерамбо, существуют различные автоматизмы. К чувственному относятся различные боли и парестезии, которые кажутся привнесенными откуда-то со стороны. Они могут, хотя это и необязательно, дать материал для создания бреда влияния. Насильственные движения, импульсы и насильственные задержки движения входят в двигательный автоматизм. Наиболее сложны и разнообразны явления психического или идеомоторного автоматизма. Сюда относятся: наплыв мыслей без какого-либо определенного содержания и не имеющих особого психологического обоснования, поток бессвязных мыслей, повторяющих мысли самого больного, как своеобразное эхо, иногда впереди идущее, как бы предвещающее эхо или комментирующее. В части, касающейся насильственного мышления, переживания нашего пациента полностью соответствуют описанию психического автоматизма, сделанному самим Клерамбо, но у него имеется нечто иное, не вполне подходящее под это понятие. Помимо насильственных мыслей, у него еще большую роль играют многочисленные зрительные образы, целые картины, проносящиеся в насильственном порядке, воспринимаемые мысленно, но имеющие определенную зрительную форму. Некоторыми чертами они напоминают грезовые состояния, но последние развиваются не без активного участия самой личности, удовлетворяющей в нем свои внутренние потребности, и не носят характера насильственности. Переживания же нашего больного в какой-то мере носят чувственный характер и являются галлюцинациями, хотя и психическими. Отличие от грезовых состояний здесь в том, что при последних, как и при сновидениях, возможен психологический анализ, могущий открыть психогенную, эмоциональную обусловленность переживаний и более или менее выраженную символизацию. Между тем содержание переживаний больного для него эмоционально безразлично, не центрировано около каких-нибудь пунктов, так сказать, атематично. Клерамбо, настаивая на отсутствии в них смысла и определенного содержания, ставит эти особенности переживания в связь с генезом автоматизмов. По его мнению, различные виды переживания возникают в результате воздействия на соответствующие чувствующие, двигательные или идеомоторные центры необычного патологического раздражения – инфекционного, токсического или травматического. Как известно, это чисто неврологическое истолкование рассматриваемых явлений с самого начала встретило справедливые возражения, прежде всего со стороны Клода. Для нас важно, что галлюцинаторные явления нашего пациента вполне точно соответствуют картине синдрома Клерамбо и что у него в основе всего заболевания имеется один из моментов патологического раздражения, указанных Клерамбо, – травматическое раздражение.

Нужно заметить, однако, что сам Клерамбо не дал ни одного описания своего синдрома травматического генеза. Нельзя считать, что галлюцинации в нашем случае, как и вообще, являются прямым последствием раздражения чувствующих центров или центральных чувствующих путей. Принять это – значит пойти по пути Лейбушера, Тамбурини и Сури. Но возникновение галлюцинаций в случаях типа синдрома Клерамбо говорит о какой-то роли раздражения сенсорных путей, хотя и не к нему одному сводится их генез. У нашего пациента имеется и ряд других расстройств, указывающих на то, что дело не ограничивается только поражением височных извилин. Приступы потливости, слюнотечения, беспричинные повышения температуры, половое возбуждение, различные неприятные ощущения типа гиперпатий, в особенности состояния тревоги с ожиданием какой-то беды, – все это говорит о значительных сдвигах вегетатики[55]55
  Вегетососудистая дистония (ВСД) – устаревший и спорный диагноз, включающий в себя большое количество разных симптомов, обусловленных различными причинами.


[Закрыть] – о поражении межуточного мозга. В этом нужно видеть необходимые предпосылки, при наличии которых местные раздражения могут дать галлюцинации. У нашего пациента имеется и ряд психических симптомов, которые, имея органическое обоснование, с клинической стороны сближают это состояние с шизофренией. Его замкнутость, избегание людей, мысли о том, что другие плохо к нему относятся, явления мантизма – все это так же сконструировано, как при шизофрении. Интересно его замечание, что он живет не с людьми, а между людей.

Такие факты не представляют ничего исключительного. Они по справедливости расцениваются многими исследователями как доказательство того, что шизофреническая симптоматика является не выражением какой-то неизвестной сущности, а имеет определенное патофизиологическое обоснование. Высказывания этого рода делаются главным образом по отношению к шизофреническому аутизму с бредом воздействия и кататоническим[56]56
  Кататонический синдром, кататония (др. – греч. κατατείνω – натягивать, напрягать) – психопатологический синдром (группа синдромов), основным клиническим проявлением которого являются двигательные расстройства. Впервые кататония описана Кальбаумом (1874) как самостоятельное психическое заболевание, впоследствии Крепелином и Блейлером отнесена к шизофрении, хотя далеко не все авторы того времени разделяли эту точку зрения. В структуре кататонического синдрома выделяют кататоническое возбуждение и кататонический ступор.


[Закрыть] симптомом, но это справедливо также по отношению к тому, что нас особенно интересует, – к галлюцинациям. Последние могут иметь одни и те же механизмы развития, будут ли они иметь место при эндогенных заболеваниях или токсико-инфекционных и травматических, вообще органических психозах. В этом отношении интересен следующий случай.