Текст книги "Не в себе. Учение о галлюцинациях"

Больная Е. К. А. 52 лет, домашняя хозяйка. Поступила в клинику с жалобой на то, что язык помимо ее воли произносит неприятные слова, на то, что ее мысли как-то кружатся, воображаются и вертятся на языке. Отец больной – алкоголик, тяжелый психопат, сестра страдает тревожно-мнительным характером. Больная кончила 5 классов средней школы и после этого всю жизнь занималась домашним хозяйством, сначала у родных, с 28 лет при муже. 2 года работала телефонисткой. Всегда была тревожна, нерешительна, суеверна: «Что подумаю, то и случится». Была малообщительна, недоверчива. В возрасте 17 лет в течение недели у нее была бессонница и неопределенные страхи. В 27 лет был психотический приступ. Будучи в церкви, она вдруг почувствовала слабость, тошноту, ей начало казаться, что в нее вселился нечистый дух. Дома все показалось ей странным, чуждым, мужа она приняла за черта. После лечения гипнозом поправилась. Аналогичный приступ был у нее в 45 лет, развился он после гриппа. Сама себе она начала казаться странной, окружающие люди тоже казались ей измененными. Через 6 мес. она совсем поправилась. В 51 год у нее прекратились менструации, этот период сопровождался резко выраженными вазомоторными расстройствами, она долго была апатична. 5 мес. назад, после какого-то желудочно-кишечного заболевания со рвотой, у нее появились бессонница, страхи, навязчивые мысли. Ей стало казаться, что все к ней плохо относятся, что-то затевают против нее. Вместе с тем она начала замечать, что у нее стали застревать на языке отдельные слова, и она никак не могла от них освободиться. Язык помимо ее воли произносил разные слова, часто ругательные. Тревога у нее часто нарастала до того, что ей казалось, что она вот-вот умрет.

Отмечен заметно выраженный общий артериосклероз, кардиосклероз. Неврологическое исследование дает отрицательный результат. Удовлетворительно ориентируется в месте и времени. Подробно описывает беспокоящие ее явления и довольно тонко их анализирует. Все внимание больной сосредоточено на ощущениях и движениях в нижней части лица, главным образом в области языка. Последний, как она ощущает, постоянно движется и произносит неприятные слова, иногда это ругательство по ее собственному адресу или по адресу родных. Чаще всего это слова, связанные с ее болезнью: «отчаяние, я должна умереть, никогда не поправиться». Иногда это отдельные слова или звуки, имеющие как бы символическое значение. Например, «м» – мучение, буду мучить, «д» – дело плохо. Фразы, слова, звуки, насильственно появляющиеся в сознании в виде представлений, затем ощущаются на языке, слышатся и, наконец, видятся на недалеком расстоянии от глаз, иногда на близлежащих предметах. Например, звук «ш» сначала слышится, потом видится в форме буквы. Во время беседы с врачом она видит слово «отчаяние» на его халате. Иногда слова, слышимые ею и ощущаемые на языке, она видит расположенными в воздухе справа или слева, причем начальные буквы располагаются у самого рта. Иногда ей кажется, что глаза ее поворачиваются внутрь и она видит «внутренним глазом», как движется язык или небо. Первый раз, увидя движение неба, она очень удивилась и подумала: «До сих пор двигался только язык, а теперь уже и небо». Тут же не только почувствовала движения языка, но и увидела их в первый раз, раньше движение языка не видела, а только чувствовала. Все эти явления сопровождаются мучительным чувством их чуждости, навязанности откуда-то со стороны, непонятности для больной. Звуки слышатся со стороны и мысленно, беззвучно. Слова и буквы видятся на тех предметах, на которые она смотрит, иногда где-то перед глазами, точно на каком-то экране.

У больной наблюдаются и истинные галлюцинации не только в форме окликов. Она слышит разговоры о ней, неприятные фразы. Она слышит это вовне, без каких-либо внешних раздражений, но все-таки не на далеком расстоянии от уха. Эти обманы слуха стоят особняком в переживаниях больной, которая не считает их существенными, не переживает их эмоционально и не возвращается к ним так постоянно, как к ощущениям, связанным с языком.

Кроме перечисленных галлюцинаторных явлений, в которых больная более или менее разбирается и к части их относится как к симптомам болезни, у нее имеются выраженные идеи отношения. Ей кажется, что про нее постоянно говорят, что все знают о ее мучительной болезни, подобной которой нет ни у одной больной. Иногда ей кажется, что врачи и другие больные на нее посматривают как-то косо. Эти мысли мало ее беспокоят.

Гипнотическое лечение, которое раньше ей помогало, на этот раз оказалось безрезультатным. Больной в течение 5 дней был проведен непрерывный амиталовый сон[57]57
  Амитал натрия – это барбитурат, производное барбитуровой кислоты, из серии средств, которые использовались когда-то в качестве успокоительных и снотворных, но в силу ряда причин, в том числе и эффекта привыкания, были заменены на более безопасные средства.


[Закрыть]. Больная, страдавшая вообще бессонницей, охотно подверглась этому лечению и сама о нем просила. Сон не был особенно глубок, хотя дозы давались более значительные, чем другим больным, спавшим очень крепко. Через 5 дней после пробуждения у больной отмечалось следующее состояние: она была оглушена, растеряна. Не верила, что ей проводили лечение длительным сном, думала, что его и не было. Соответственно этому число определяла на 5 дней назад. При закрытых глазах видела много ярких цветов, преимущественно зеленого цвета, какие-то красивые ландшафты, парки, лужайки. В ближайшие два дня после лечения отмечалась некоторая эйфория. Перед глазами у больной появились точки и какие-то «крючочки». Прежних галлюцинаторных явлений не было. Но она высказывала опасение, что они опять могут вернуться. Еще через несколько дней больная была выписана в хорошем состоянии.

С точки зрения Клерамбо состояние у нашей пациентки несомненно нужно оценивать как автоматизм и притом во всех видах: особенно ярко у нее представлены психические и моторные автоматизмы. Видя в психическом автоматизме результат патологического раздражения на почве того или другого процесса, Клерамбо считает его родственным шизофрении. Если не относить все случаи психического автоматизма к шизофрении, что было бы, несомненно, неправильно, то эту родственность нужно понимать в том смысле, что и при ней могут наблюдаться клинические симптомы и состояния, по механизмам развития и структуре тождественные с тем, что можно встретить в течение экзогенных заболеваний. Наша больная в смысле формального диагноза могла бы быть отнесена к шизофреникам, но в действительности это было бы неверно. На первом плане в картине ее болезни стоят не столько изменения личности и бредовые идеи преследования, сколько своеобразные расстройства восприятия окружающего и псевдогаллюцинации, на которых мы и остановим внимание. Они слишком разнообразны, чтобы быть исчерпанным понятием психического автоматизма Клерамбо. Вместе с обычными явлениями психического автоматизма в данном случае наблюдается расстройство типа речедвигательных галлюцинаций Сегла, но также выходящее за рамки этого понятия. Здесь не только ощущение движения языка и слов, которые с него сходят помимо воли больной, имеет место и видение движений языка и даже движений неба. Кроме того, движения идеомоторного автоматизма, по мнению Клерамбо, служат только материалом и фундаментом для бреда, предшествуют ему, но не являются сами по себе бредом, почему в первое время Клерамбо называл его основным, ядерным синдромом в том смысле, что он образует ядро для бреда. У нашей же больной переживания с внешней формой психического автоматизма развились в определенный гипохондрический бред. Так нужно оценивать утверждение, что ее глаза повернуты внутрь и она видит изнутри движения языка и неба. Резко отличает этот случай от симптома Клерамбо и то, что здесь совсем нет никаких оснований говорить о «безыдейности», атематичности содержания галлюцинации. Звук «м», который больная ощущает на языке, и буква «м», которую она мысленно видит, для самой больной являются заместителями слова «мучение», которым она характеризует свое состояние. Сравнительно с галлюцинаторными явлениями, развивающимися на почве органических изменений, здесь приходится считаться с совершенно противоположным процессом – там процесс идет с периферии, здесь из центра.

Наша пациентка иногда видела буквы и целые слова на окружающих предметах, на лицах своих собеседников. А. Пик тоже видел буквы и целые слова на тех предметах, на которые он смотрел, в частности на лице стоящего рядом ассистента. Таким образом, с феноменологической стороны между этими случаями имеется полное тождество, со стороны же внутренней сущности, структуры они представляют собой полную противоположность. У А. Пика исходным пунктом было зрительное раздражение, стоящее в связи с отслоением сетчатки, иными словами, местные изменения. Здесь же галлюцинаторным явлениям предшествовали общие психические изменения, наполнившие сознание определенными аффективными переживаниями. Некоторые представления получили особую значимость благодаря своей эмоциональной насыщенности, но воспроизводились в галлюцинаторной форме. Они стали такими, потому что в физиологических процессах, сопровождающих внутреннюю речь, они нашли условия, аналогичные тем, которые у А. Пика привели к буквенным галлюцинациям. У нашей больной галлюцинации не только многочисленны и разнообразны, но и таковы, что нельзя даже сказать, какому органу чувств они соответствуют. «Мучение» представляется буквой «м», переживается и в речедвигательной, и измененной звуковой, и зрительной областях. Это потому, что здесь происходит нечто обратное развитию изменений при локальных галлюцинозах, обусловленных ограниченными органическими поражениями. Там процесс идет от местных изменений на периферии и идет центрипетально[58]58
  Центрипетальный (Центри– + лат. peto направляться, устремляться) – центростремительный, направленный от периферии к центру.


[Закрыть], реализуясь в той мере, которая соответствует изменениям, охватывающим весь мозг. В нашем же случае общемозговой процесс ведет к опусканию на более низкий уровень, и сложное образование, получившееся в результате синтетической работы, как бы распадается на первоначальные слагаемые, которые раньше в этом более общем образовании утрачивали свою индивидуальность, а теперь почти известную самостоятельность. Можно поэтому говорить о психосенсорном распаде представлений, хотя бы того же «мучения», на свои речеводвигательные, слуховые и зрительные компоненты, учитывая, что они образовались в результате мыслительной работы, совершающейся при участии внутренней речи. Рассматривая психоз как мозговое заболевание, включающее в себя ряд определенных комплексов патофизиологических изменений, в данном случае можно было бы думать об особом участии в общих изменениях области интерпариетальной борозды, являющейся центром сенсорного синтеза. Для больной речеводвигательные компоненты играли особенно большую роль. Вспомним, что нередко бывало так, что она сначала подумает о движениях языка и тут же не только почувствует, но и увидит их. Это не является визуализацией представленной, наблюдаемой в некоторых случаях поражения затылочных долей, когда больной мысленно представляет себе какой-нибудь реальный предмет и тотчас начинает его видеть. У нашей больной самое существенное не в зрительных, а в речедвигательных компонентах. Приведенные данные дают право заключить, что и у нашей больной, так же как и в раньше цитированных органических случаях, в генезе галлюцинаций играют роль расстройства в области центральной зрительной и слуховой чувствительности; и здесь они зависят не от изменений соответствующих сенсорных центров, а от распространения на них процесса диссоциации в результате расстройства синтеза, ведущего к сенсорному распаду, благодаря высвобождению каких-то самостоятельных слуховых, зрительных, речедвигательных компонентов из сложного восприятия.

В данном случае эта диссоциация стоит в связи с поздним возрастом и артериосклерозом. Неслучайно, что галлюцинаторные явления у больной появились только в последнее время, после прекращения менструации, хотя содержание их определялось болезненными переживаниями прошлого. Нужно искать в прошлом корни наклонности у больной к навязчивым переживаниям, но изменилось их направление. Раньше это были мысли, до известной степени психологически понятные, теперь это стали навязчивые ощущения и галлюцинации. Интересно отметить, что, несмотря на ощущение чуждости этих переживаний, у больной не развивается на этой почве бреда влияния, преследования, хотя наклонность к бредовым интерпретациям у нее имеются. Ее внимание все время занято ощущениями в области языка, ее переживания остаются в плоскости навязчивости, ипохондрического настроения, не переходят в бред. Этим ее состояние отличается от шизофрении, несмотря на формальное сходство с ипохондрическими ее формами. Случай нужно трактовать как ипохондрический симптомокомплекс на фоне инволюционных изменений у психопатической личности. Ведущим в данном случае нужно считать изменение общего чувства и связанное с этим появление особых ощущений в речеводвигательной мускулатуре. Их нужно считать активированием протопатической чувствительности. Если во всех предыдущих наших случаях галлюцинаторных расстройств первоисточником были непосредственные раздражения чувствующих путей или центра, то здесь его нужно искать в симпатической и парасимпатической системе. В процессах восприятия вегетативная нервная система принимает участие наряду с анимальной, причем болезненным процессом в первую очередь может быть захвачена то одна, то другая. Известны при некоторых поражениях периферических нервов боли с характером каузальгии, зависящие именно от затронутости симпатических волокон. Нечто аналогичное нужно представлять себе и по отношению к оптической и слуховой чувствительности. Источники раздражения могут носить местный характер. У нашей больной такой зоной, видимо, является область нижней челюсти, где она испытывала особенные неприятные ощущения. Можно думать, что то же раздражение симпатической системы привело к особым ощущениям в речедвигательной мускулатуре и может быть в области зрительного восприятия.

При органических заболеваниях галлюцинации чаще развиваются там, где налицо токсические моменты. Естественно поэтому, что в качестве таковых особенно часто фигурируют инволюционные психозы. С этой точки зрения нужно толковать следующий случай, представляющий интерес особенностями структуры галлюцинаций и их генеза.

Больная Н. А. 3. 50 лет, уборщица. У отца ее в позднем возрасте после испуга наблюдалось какое-то душевное заболевание, то же было и у сестры. Училась больная только 2 года и осталась полуграмотной. Почти всю жизнь работала по домашнему хозяйству и по крестьянству. По характеру была застенчивая, любила быть одна. 18 лет вышла замуж. Беременностей не было. Год назад овдовела. С этого времени начался климакс.

Первые болезненные явления у больной стали отмечаться 4 месяца назад после поступления ее на фабрику Гознак. В шуме машин она начала слышать голоса, ей казалось, что машины поют песни. Вода, выливавшаяся из крана, как ей слышалось, выговаривала: «Иди на фабрику, Наденька». Голоса так стали надоедать ей, что ей трудно было работать. Первое время они слышались только при наличии каких-либо реальных звуков. Последние 3 месяца они стали слышаться и сами собой в полной тишине. Больная убеждена в реальности этих явлений, думает, что поставлено радио, что на нее действуют какими-то лучами. Машины говорили, что заведующий интересуется ею и хочет на ней жениться.

При объективном исследовании отмечается следующее. Раздражение правого лабиринта. Некоторое снижение памяти при большой ограниченности интеллекта. Психический статус сводится главным образом к своеобразным слуховым феноменам. Они появляются только при наличии объективных звуковых явлений или шумов в окружающем пространстве шума: машины, трамвая, аэроплана, при неясном гуле голосов, звуках музыки, радио, льющейся воды. Но все эти звуковые явления не воспринимаются в какой-либо извращенной форме, давая иллюзии, а представляются только условием для возникновения слуховых феноменов, которые нужно рассматривать как истинные галлюцинации. Раздражения, соответствующие каким-либо другим органам чувств, например зрительным, слуховых галлюцинаций не вызывают. Некоторые галлюцинации носят более элементарный характер: шумы, треск, отдельные звуки. Чаще слышатся человеческие разговоры, громкие или шепотом, пение, музыка, то более, то менее отчетливая, но во всяком случае с определенным звучанием и ясной локализацией в окружающем пространстве. Голоса слышатся оттуда, где слышатся и вызывающие их объективные звуки, из машин, из крана, из которого льется вода. Интенсивность звуковых образов стоит в прямой зависимости от силы объективно имеющихся звуков или шумов. Голоса слышатся обоими ушами, но справа они как будто звучат сильнее. При более или менее плотном закрывании ушей голоса исчезают. Что касается содержания галлюцинаций, то они сводятся к разговорам о заводе, о заведующем, о переходе из одной мастерской в другую, иногда это оклики по имени, приказания, довольно однообразные и часто повторяющиеся («иди домой, Наденька»), музыка, пение, передача ее собственных мыслей и повторение. Галлюцинации усиливаются при волнении, фиксации внимания на объективных звуках, они доступны до известной степени прямым и косвенным внушениям. Один раз она просила заведующего остановить машины, и голоса на некоторое время прекратились. Она решила, что заведующий остановил машину, производящую голоса. У больной существует уверенность в реальности слышимых ею звуков. На предположение, что это ей, может быть, только кажется, она заявляет: «Я не сумасшедшая». Она убеждена в существовании каких-то машин и здесь в клинике и просит сломать их. При ее крайней недалекости ее утверждения, что ее исследуют лучами, узнают ее мысли, нельзя трактовать в полной мере как бредовые. Особого развития мысли, которая может считаться рудиментом бреда, не получают, несмотря на некоторое ухудшение общего состояния. Здесь нечто большее, чем просто некритическое отношение к содержанию галлюцинаций: она убеждена в существовании каких-то специальных машин и аппаратов, действующих на нее. Этим она объясняет наблюдающееся у нее иногда чувство покалывания в коже.

Звуковые феномены в этом случае нужно рассматривать как функциональные галлюцинации Кальбаума[59]59
  Карл Людвиг Кальбаум (1828–1899) – немецкий психиатр, автор учения о кататонии, совместно с Э. Геккером впервые описал гебефрению. Кальбаум является основоположником нозологического направления в психиатрии.


[Закрыть], галлюцинации, возникающие тогда, когда соответствующие органы чувств (речь идет обычно о слухе) находятся в состоянии функционального возбуждения. У больной можно было экспериментально вызвать галлюцинации, приставляя к уху карманные часы или заводя метроном. Галлюцинаторные образы возникали вслед за внешними раздражениями, отражая их ритм. Наша больная, наблюдавшаяся в клинике К. А. Скворцовым, обнаруживает в общем ту же картину, которую описывал Соколов. Он изучил условия возникновения галлюцинаций при шизофрении и зависимость их от внешних раздражений. У больных Соколова голоса возникали и исчезали всегда точно вместе со звуками камертона. Определенно констатировалось влияние ритма и тональности раздражителя. Рассматриваемые галлюцинации можно было вызвать и ритмическими прикосновениями к коже и раскачиванием перед глазами больной карандаша.

Случаи функциональных галлюцинаций редки, и из них трудно делать какие-либо общие выводы, касающиеся возникновения галлюцинаций. Однако они свидетельствуют о том, что состояние возбуждения сенсорного аппарата иногда может играть какую-то роль. Когда мы будем говорить об условиях возникновения галлюцинаций, к вопросам о функциональных галлюцинациях придется возвратиться. Пока мы можем сказать, что и в этом последнем случае, как и во всех предыдущих, возникновение галлюцинаций имело место тогда, когда к общим изменениям, вызванным органическим заболеванием, присоединились и местные раздражения сенсорной сферы. Даже при этом общем заболевании можно видеть отражение местных изменений. Галлюцинации были исключительно слуховые и притом больше слышались с правой стороны, на которой имелось раздражение лабиринта. Это, конечно, нельзя считать случайностью, равно как и то, что больная страдала некоторым ослаблением слуха. Цитированные выше случаи Соколова относятся к шизофрении. Несмотря на частоту при этой болезни слуховых галлюцинаций вообще, функциональные галлюцинации представляют большую редкость. Описанный случай, несмотря на известное внешнее сходство с шизофренией, заставляющее думать о возможности поздней шизофрении, все же должен считаться особой формой инволюционного психоза. Сенсорный автоматизм здесь обусловлен органически и стоит в связи с какими-то токсическими изменениями. Налицо зависимость галлюцинаций от переживаний прошлого, от элементов психического порядка. Общие условия для возникновения галлюцинаций в начале заболевания сами по себе не были достаточны, чтобы вызвать их, и нуждались в добавочном сенсорном раздражении.