Текст книги "Сердце. Как помочь нашему внутреннему мотору работать дольше"

7
Высокое артериальное давление – опасный и распространенный недуг

«Следи за давлением», – часто слышим мы, а газеты пестрят заголовками вроде «От высокого давления умирают» или «Давление – путь к инсульту». От высокого давления действительно страдают многие.

Считается, что у каждого третьего жителя земного шара повышено артериальное давление крови.

Если много лет жить с повышенным давлением и не принимать при этом никаких мер, то в строении кровеносных сосудов произойдут выраженные нарушения, а последствия могут быть и фатальными. Высокое давление повышает риск инсульта и инфаркта. Помимо этого, артериальная гипертония самым пагубным образом отражается на состоянии почек и глаз, и если пустить ситуацию на самотек, то это может привести к почечной недостаточности и слепоте. Поэтому гипертония обходится здравоохранению в частности и государству вообще недешево: лечение стоит дорого, частота заболевания высокая, а на продолжительности жизни оно сказывается крайне отрицательно. По этой причине очень важно вовремя нормализовать давление.

Артериальным называется давление, оказываемое кровью на стенки кровеносных сосудов – то есть артерий, по которым кровь поступает от сердца к другим органам. Давление зависит от того количества крови, которое выталкивается сердцем, и силы, с которой артерии воспринимают это давление. Представьте обычный садовый шланг, подсоединенный к водопроводному крану. Если кран перекрыть или ослабить напор воды, то шланг будет мягким, а давление в нем – низким. Если же открыть кран на полную мощность (или заставить сердце перекачивать больше крови), то шланг сделается твердым и утратит гибкость. Давление внутри шланга – или артерий – увеличится. Давление также вырастет, если зажать шланг пальцем и не давать воде выплеснуться наружу. В этом случае возрастает сопротивление току воды. Нечто похожее происходит, когда артерии сужены вследствие болезни, – сопротивление их увеличивается, и давление растет.

Обычно давление измеряется на плече (участок верхней конечности от плечевого сустава до локтя), то есть примерно на уровне расположения сердца. Артериальное давление имеет два значения – верхнее и нижнее. Верхнее давление – это давление крови, возникающее в результате сердечного сокращения. Оно всегда выше нижнего давления, то есть давления крови, когда сердце находится в расслабленном состоянии. Научные названия для верхнего и нижнего – это соответственно систолическое и диастолическое давление. Давление, будь то в жидкости или газах, можно измерять в различных единицах – барах, атмосферах, паскалях и т. д. Что же касается артериального давления, то оно измеряется в миллиметрах ртутного столба (сокращенно – мм рт. ст.).

Прибор для измерения давления был изобретен австрийским врачом Самуэлем Зигфридом Карлом фон Башем (1837–1905), личным врачом императора Мексики Максимилиана I. Эту должность он занимал до самой казни императора в 1867 г. В те времена, когда Баш изобрел прибор для измерения давления, ртутный манометр был самым точным и надежным инструментом для измерения давления. Так как ртуть – металл ядовитый, в современных приборах она не используется, однако показатели давления по-прежнему приводятся в миллиметрах ртутного столба.

Тонометр состоит из надувной манжеты, которую накладывают на плечо, и измерительного прибора, на шкале которого видны данные. Измеряя артериальное давление, мембрану фонендоскопа прижимают к месту расположения локтевой артерии чуть выше локтевого сгиба. После этого манжету надувают, так чтобы давление в ней ненамного превышало артериальное давление пациента, то есть приблизительно до 200 мм рт. ст. Теперь артерия пережата и кровь через нее не проходит. После этого, внимательно прислушиваясь к звукам в стетоскопе, медленно выпускают воздух из манжеты, а значит, снижают давление в ней. В тот момент, когда давление в манжете станет таким же, как в артерии, кровоток возобновится, в фонендоскопе становятся слышны ритмичные удары пульса. Показатель, появившийся при первых ударах пульса, – это систолическое (верхнее) давление. Воздух из манжеты продолжают выпускать, и вскоре пульс в фонендоскопе снова исчезает. Давление, которое показывает прибор в момент исчезновения тонов, соответствует диастолическому (нижнему) давлению.

Нормальное давление отчасти зависит от возраста. У детей и взрослых норма составляет 120/80 мм рт. ст. До 140/90 считается слегка повышенным давлением, а если показатели выше, значит, у пациента высокое давление, или гипертония. Если не понизить его, это состояние может представлять опасность для организма. Артерии повреждаются, теряют эластичность и сужаются, а органы хуже снабжаются кровью, что может привести к почечной недостаточности, инфаркту и слепоте. Помимо этого, возрастает риск инсульта и летального исхода. Нам не всегда известны причины, по которым давление повышается. У некоторых это объясняется скрытыми заболеваниями или гормональными нарушениями, однако у большинства причины остаются неясными. Вероятнее всего, основную роль играют наследственность и образ жизни.

Самое неприятное в высоком давлении то, что зачастую мы вообще его не ощущаем. Бывает, что мы живем с ним десятилетиями, не замечая, как оно медленно разрушает наши органы. Исключение составляют те случаи, когда давление вдруг резко подскакивает – например, до 200 мм рт. ст. или выше. Причиной этого могут быть заболевания почек, расслоение аорты, осложнения при беременности, или же пациент просто забыл принять лекарство. Такие резкие скачки давления могут отрицательно повлиять на сердце, и тогда у пациента появляется боль в груди, а дыхание затрудняется. Порой человек испытывает сильную головную боль и нарушение зрения. Некоторые теряют сознание, и у них начинаются судороги. Подобные ситуации считаются экстренными и разительно отличаются от обычного повышенного давления, с которым живут многие из нас. Гипертонический криз (как называются такие приступы) требует немедленной госпитализации пациента и срочного медицинского вмешательства, в то время как с обычным повышенным давлением достаточно обратиться к семейному врачу.

Но вернемся к незаметно текущей гипертонии. Когда я вижу, что давление у пациента повышено, мне надо сначала убедиться, что оно повышено у него всегда и что высокие показатели – не случайность. Ведь давление постоянно меняется. При физических нагрузках или во время занятий спортом оно повышается. Страх, переживания и тревога тоже бывают причиной повышенного давления. Такие случаи опасности не представляют. Опасность возникает, если давление у пациента повышено всегда, даже в то время, когда его организм не испытывает ни физических, ни психологических перегрузок. Приходя к врачу, многие нервничают, отчего давление тоже растет. Поэтому я никогда не принимаю на веру первые данные тонометра. Иногда я прошу пациента лечь на кушетку и полежать 10–15 минут, после чего вновь измеряю давление. Если оно по-прежнему высокое, то я прошу пациента зайти через несколько дней, чтобы заново измерить давление. И если показатели давления у него вновь и вновь остаются высокими, то велика вероятность, что постоянное давление у него действительно повышенное.

Лучший способ составить наиболее верное представление об артериальном давлении – это его суточное мониторирование. Оно осуществляется при помощи специального прибора, который имеется во многих лечебных учреждениях. Утром пациенту надевают на плечо манжету, присоединенную к портативному прибору для суточного мониторирования артериального давления. Пациент покидает кабинет врача и занимается своими делами – идет на работу, в спортзал, обедает, смотрит телевизор, читает и ложится спать. Прибор автоматически, с периодичностью в полчаса или час, измеряет давление на протяжении суток, регистрируя полученные данные в памяти. На следующее утро прибор возвращают врачу, который переносит данные в компьютер и анализирует их. Суточное мониторирование дает точную картину изменений артериального давления в течение дня, демонстрируя его колебания, причины его повышения и ночные показатели, которые должны быть ниже дневных. Если такое мониторирование подтвердит, что давление действительно высокое, врач должен выяснить, не страдает ли пациент заболеваниями, вызывающими артериальную гипертонию[25]25
  К таким заболеваниям относятся различные болезни почек (диабетическая нефропатия, почечный кистоз и аутоиммунные заболевания, поражающие почки), нарушения выработки гормонов надпочечников и щитовидной железы, а также опухоли, вырабатывающие гормоны, которые повышают давление. Редкой причиной бывают также врожденные пороки сердца и аорты. Большинство из этих причин легко исключается благодаря инструментальным исследованиям и анализу крови.


[Закрыть].

Если вы не относитесь к тем, чье артериальное давление повышается из-за какого-либо заболевания, значит, вы – один из тех, кто страдает так называемой эссенциальной, или первичной, артериальной гипертонией. Как я уже сказал, причины ее нам неизвестны, но, вероятнее всего, она объясняется генетической предрасположенностью, избыточным весом и неподвижным образом жизни. Независимо от причины, мы знаем, что жить с повышенным давлением опасно, и как врач я стараюсь принять меры, чтобы избавиться от него. Если причина высокого давления ясна, то для того, чтобы его понизить, необходимо ее устранить. В остальных случаях мне приходится бороться непосредственно с повышенным давлением. Насколько интенсивным и агрессивным будет лечение, зависит от общего состояния здоровья и рисков осложнений, вызванных высоким давлением. Поэтому мне нужно провести и другие исследования – измерить уровень холестерина и сахара, а также оценить работу почек. Я учитываю возраст, рост и вес пациента и спрашиваю, курит ли он.

Физическая активность и снижение веса обычно положительно сказываются на артериальном давлении, и я непременно рекомендую эти меры. Высокое содержание соли в организме тоже повышает давление, а мы, жители Западной Европы, употребляем в пищу намного больше соли, чем требуется. В день мы съедаем около 10 г соли (чайная ложка с горкой), но на самом деле нам достаточно половины. Для того чтобы понизить давление, некоторым пациентам достаточно немного изменить образ жизни – сократить количество соли в пище, есть меньше мяса и больше овощей, а еще больше двигаться. Другим же не обойтись без лекарств, причем нередко их приходится принимать сразу несколько. Современные препараты для снижения давления очень эффективны, а побочных эффектов у них мало, так что врач, как правило, довольно быстро подбирает лекарство, которое не только приносит хорошие результаты, но и избавляет от побочных эффектов.

8
Инфаркт и стенокардия

В 1929 г. кардиолог Вернер Теодор Отто Форсман (1904–1979) затеял нечто совершенно неслыханное: он предложил ввести тонкую пластмассовую трубку (катетер) в локтевую вену и довести ее до самого сердца, чтобы через этот катетер измерять внутрисердечные параметры кровообращения. Коллеги Форсмана пришли в ужас. Они считали этот эксперимент рискованным и опасным для жизни. Однако Форсман твердо решил осуществить свой замысел. Все предостережения он пропускал мимо ушей и даже повздорил с заведующим отделением. Чтобы осуществить этот непростой эксперимент, он обратился за помощью к операционной медицинской сестре Герде Дитцен. Под местным обезболиванием он сделал на собственной вене небольшой надрез и ввел в него мочевой катетер, который затем принялся медленно проталкивать вверх по вене. Безопасной эту процедуру и правда не назовешь. В худшем случае катетер мог проткнуть крупный кровеносный сосуд, и возникшее кровотечение могло бы привести к смерти больного. Но Форсман не отступал. Польза этой процедуры заставила его забыть о риске. Врач понимал, что придуманный им способ позволяет довести зонд до сердца пациента и таким образом обследовать его, не вскрывая при этом грудную клетку. Когда 60-сантиметровый катетер полностью скрылся под кожей, Форсман с Гердой не торопясь дошли до рентгеновского кабинета. На вошедшем в историю снимке видно, что конец зонда находится в правом предсердии[26]26
  Werner Forssmann: A german problem with the nobel prize. Heiss 1992 – Clinical Cardiology – Wiley Online Library. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/clc.4960150715 (18 April 2018).


[Закрыть]. Шокировавший многих эксперимент Форсмана лег в основу одного из главных методов современной кардиологии и используется, в частности, при лечении острых инфарктов. Идея Форсмана позволила спасти жизнь множеству людей, страдающих сердечными заболеваниями.

* * *

Несмотря на то что сердце может страдать множеством разнообразных болезней, большинство людей, услышав словосочетание «сердечные» или «сердечно-сосудистые заболевания», в первую очередь думает об инфаркте миокарда и стенокардии, и это вовсе не удивительно, так как инфаркт и стенокардия – самые распространенные болезни сердца, от которых страдают миллионы людей во всем мире[27]27
  Стенокардия – боль в сердце, возникающая из-за сужения коронарных артерий. Инфаркт случается, когда кровяной тромб закупоривает артерию и полностью блокирует кровоток. Инфаркт – неотложное клиническое состояние, а стенокардия – хроническое заболевание.


[Закрыть].

Наверняка среди ваших знакомых тоже найдутся те, кого мучает стенокардия, или те, кто перенес инфаркт. Я вижу подобных пациентов каждый день.

Типичный пример – мужчина средних лет с острой болью в груди. Представьте, как такой 58-летний пациент сидит в три часа ночи в кресле, наклонившись вперед и прижимая ладони к груди. Ему страшно, с него ручьем течет пот, а кожа холодная и влажная. Человеку тяжело дышать, грудь сдавливает так, словно сверху ее придавили тяжелым камнем. Боль почти невыносима, она отдается в шею и плечи. Мужчина испытывает смертельный страх.

В конце концов он не выдерживает и вызывает скорую помощь. Спустя несколько минут врачи скорой помощи, заподозрив острый инфаркт, укрепляют на груди пациента провода, чтобы сделать электрокардиограмму. Один из сотрудников скорой вводит катетер в вену пациента, а другой пересылает результаты ЭКГ по электронной почте мне в больницу. Я сразу же вижу, что у пациента острый инфаркт, и прошу персонал скорой помощи ввести пациенту обезболивающие средства и антикоагулянты (вещества, снижающие свертываемость крови) и немедленно везти в больницу. Спустя всего полчаса они привозят его в больницу, и я встречаю пациента в приемном покое. Сейчас у нас на счету каждая секунда. Судя по результатам ЭКГ, я могу предположить, что артерия на передней стенке сердца полностью закупорена и по этой причине значительная часть сердечной мышцы не снабжается кровью. Подобные ситуации считаются смертельно опасными, поэтому необходимо как можно быстрее удалить закупоривший артерию тромб. Все манипуляции осуществляются с невероятной скоростью. В операционной пациента укладывают на стол и готовят к коронарной ангиографии – процедуре, проводимой для диагностики проходимости сосудов сердца. Эту процедуру мы выполняем вместе с кардиохирургом, специализирующимся на подобных обследованиях. Кардиохирург пунктирует локтевую артерию и вводит в нее тонкую трубку – катетер, который затем подводится к сердцу. Процедура, по сути, похожа на ту, которую 90 лет назад впервые выполнил Форсман. В коронарные артерии вводят контрастное вещество, а о его распределении по коронарным артериям судят по серии рентгеновских снимков. Подозрения оправдались: левая передняя нисходящая артерия (ЛПНА), которую американцы называют «делательницей вдов», полностью блокирована. Хирург вводит в катетер тонкую металлическую проволоку (стилет) и подводит ее кончик к тромбу, перекрывающему просвет коронарного сосуда. Ошибка сейчас может стоить пациенту жизни. Диаметр артерии равен всего 3 мм, а ведь во время процедуры сердце еще и бьется. Однако кардиохирург успешно удаляет тромб, кровь устремляется в артерию, и через несколько секунд боль стихает. Жизнь пациента спасена.

Кровеносные сосуды сердца называются коронарными (венечными) сосудами, а состояние, при котором они закупориваются или сужаются, носит название ишемической болезни сердца. Со временем ишемическая болезнь сердца, возникшая в результате атеросклероза (появления холестериновых бляшек на стенках артерий), становится причиной инфаркта. Но что же такое собственно инфаркт и как он происходит? Чтобы понять это, придется познакомиться с некоторыми сведениями из анатомии.

Коронарные артерии

Сердце, как и все остальные органы, зависит от кровоснабжения. Надо помнить, что это мышца, которой для успешной работы необходим кислород. Когда сердце работает интенсивнее – например, во время бега, – сердечной мышце требуется больше крови, чем когда вы лежите на диване и смотрите кино.

Кровь поступает к клеткам сердечной мышцы по коронарным артериям. Название происходит от латинского слова corona, то есть корона или венец. Коронарные артерии ответвляются от аорты довольно близко к тому месту, где аорта выходит из сердца, и имеют диаметр от 2 до 4 мм[28]28
  Для сравнения: диаметр аорты составляет от 20 до 35 мм.


[Закрыть].

Первым органом, который сердце снабжает кровью, является само сердце. Затем от аорты ответвляются сосуды, снабжающие головной мозг. У каждой коронарной артерии свое название. Иногда одна и та же артерия будет в разных источниках называться по-разному. Те названия, которые встречаются в учебниках анатомии, очень логичные, но мы, врачи, используем порой другие, более привычные. Одна из важнейших коронарных артерий располагается на передней поверхности сердца и опускается вниз от места своего отхождения. Инфаркт, возникающий из-за тромба в этой артерии, может стать причиной сердечной недостаточности и смерти. В учебниках по анатомии она называется arteria coronaria sinistra ramus interventricularis anterior (передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии). Для знающих латынь это название логично и информативно. По нему ясно, что речь идет о коронарной артерии с левой стороны, расположенной спереди между двумя желудочками. Но это название длинное и громоздкое, и среди врачей его почти никто не использует. Чаще всего мы ограничиваемся сокращением ЛПНА (левая передняя нисходящая артерия), и в этой книге я тоже применяю именно его. Строение коронарных артерий во многом индивидуально, однако существуют и общие особенности. У большинства из нас имеются две основные коронарные артерии, ответвляющиеся от аорты: левый артериальный ствол и правый артериальный ствол, которые, в свою очередь, делятся на более мелкие ответвления. Левый артериальный ствол разделяется на ЛПНА (левую переднюю нисходящую артерию) и огибающую ветвь – она снабжает кровью левую и заднюю части сердца. И от ЛПНА, и от огибающей ветви вновь отходят более мелкие артерии, по которым кровь достигает различных участков левой передней части сердца. Правый артериальный ствол почти сразу переходит в правую коронарную артерию (ПКА), а там разделяется на более узкие ответвления, снабжающие кровью нижнюю заднюю часть сердца.

Атеросклероз

Если вы много лет курите, живете с повышенным давлением или декомпенсированным сахарным диабетом, у вас высокий уровень холестерина в крови, вы страдаете избыточным весом или вам просто-напросто не повезло с генетикой, то это может весьма негативно сказаться на коронарных артериях. На их внутренних стенках появятся отложения, формирующиеся из жировых бляшек, что ведет к сужению артерий. Такой процесс называется атеросклерозом. При увеличении бляшек кровоток, само собой, ухудшается и мышечные клетки сердца начинают хуже снабжаться кровью[29]29
  От атеросклероза могут страдать любые артерии нашего организма, однако, если это заболевание поражает артерии сердца или мозга, последствия будут более тяжелыми, чем в тех случаях, когда речь идет о, например, кровеносных сосудах рук или ног.


[Закрыть]. Этот процесс может продолжаться много лет и даже десятилетий, и мы не замечаем, как наши артерии сужаются все сильнее. Поскольку происходит это медленно, другие артерии могут со временем взять на себя функцию снабжения кровью тех или иных участков сердца. Начинают функционировать побочные – коллатеральные – артерии, которые обеспечивают приток крови при блокаде и нарушении проходимости основной артерии. Представьте возведенную на ручье плотину – вода тоже непременно найдет обходные пути. Такой спасительный шаг придумала сама эволюция. Он далек от совершенства, но избавляет некоторых из нас от боли.

Во многих случаях боль и одышка появляются только при сильно выраженном сужении коронарных артерий. В состоянии покоя боли нет, но она может появиться при физической нагрузке, когда сердцу требуется больше обогащенной кислородом крови, а суженные артерии не способны удовлетворить эту потребность. На латыни такое состояние называется angina pectori, от глагола angere, что означает «давить» или «сжимать», и существительного pectus, означающего «грудь». (На русский язык это словосочетание переводится как «грудная жаба»; собственно, так в XIX – начале XX века именовали стенокардию, что, кстати, в переводе с греческого означает «стесненное сердце». – Прим. ред.)

При стенокардии больной ощущает давящую боль в груди. Порой эта боль отдается в нижнюю челюсть, плечи, руки и спину. Если прекратить нагрузку и расслабиться, то боль проходит. Такое состояние называется стенокардией напряжения. При сильно выраженном сужении артерий боль начинает возникать даже в состоянии покоя – это означает, что у пациента возникла нестабильная стенокардия, состояние, требующее госпитализации и врачебного вмешательства.

Бляшки внутри артерий распределяются равномерно по всей их длине, но по непонятным причинам некоторые участки артерии бывают поражены особенно серьезно. Отложения на этих участках толще, а просвет меньше. Эти узкие участки артерии известны под названием атеросклеротических бляшек. Если представить артерию в виде туннеля, то бляшка – утолщение на его стене, перегораживающее проход. Эта бляшка покрыта оболочкой, прячущей ее неприятное содержимое и препятствующей тому, чтобы оно попало в кровь. Как мы вскоре поймем, это очень важно.