Текст книги "Сердце. Как помочь нашему внутреннему мотору работать дольше"

Острый инфаркт миокарда

Чем крупнее бляшка, тем у́же артерия и тем выше риск того, что произойдет разрыв оболочки бляшки. Почему это происходит, неизвестно, однако нередко такое случается после физической нагрузки.

Инфаркт часто случается при физических нагрузках – например, когда человек чистит снег. Если оболочка атеросклеротической бляшки разрывается, ее содержимое попадает в кровь. Организм реагирует на это так, как реагирует на рану. А каким образом организм поступает с раной? Ну да, он старается нарастить сверху болячку, наподобие той, что появляется, когда порежешь палец. Вот только когда подобная болячка возникает внутри коронарной артерии, последствия бывают самые плачевные. Теперь, когда ранка превратилась в болячку, и без того узкая артерия полностью закупорилась, а кровоток полностью прекратился. Хотя организм действует ради нашего же блага – он хочет залечить ранку, – он лишь вредит сам себе. Обратите внимание – эта ситуация совершенно иная, непохожая на тот случай, когда закупорка артерии происходит постепенно на протяжении многих лет. Как я рассказал выше, в такой ситуации сердце успевает приспособиться к изменениям. А вот внезапная закупорка артерии приводит к инфаркту. Тогда клетки сердечной мышцы, расположенные за тромбом, начинают гибнуть. Обескровленные и умирающие клетки вырабатывают молочную кислоту, раздражающую нервные окончания, – именно поэтому и возникают боли.

При инфаркте боль в груди не утихает даже в покое. Сопутствующие симптомы – затрудненное дыхание, тошнота и потливость. Эта ситуация требует немедленного медицинского вмешательства и госпитализации. Тромб необходимо срочно удалить, а кровообращение – восстановить.

Когда тромб закупоривает коронарную артерию, инфаркт происходит в той части сердца, которую эта артерия снабжала кровью. Если тромб образуется в крупной коронарной артерии, инфаркт и нанесенный сердцу ущерб будут серьезнее, чем если тромб появится в ее более мелкой ветви.

Какой именно участок сердца пострадал и в какой артерии находится тромб, видно по изменениям кардиограммы. Как вы, возможно, помните, стандартная электрокардиограмма представляет собой кривые электрической активности сердца, записанные в двенадцати отведениях, то есть от электродов, расположенных в двенадцати положениях относительно друг друга на передней поверхности грудной клетки и на конечностях. Каждая из этих кривых линий отражает состояние определенного участка сердца. Когда какой-либо участок не снабжается кровью, соответствующая ему линия тоже меняется. По результатам ЭКГ опытный врач видит, где произошел инфаркт и какая артерия закупорена.

Тем не менее результатов ЭКГ бывает недостаточно, чтобы диагностировать инфаркт. Примерно в 25 % случаев ЭКГ при инфаркте выглядит совершенно обычно. Дело в том, что существуют различные виды инфарктов. Давайте посмотрим, какие именно.

Когда определенный участок сердца перестает снабжаться кровью, стенка сердца может поражаться по всей толщине или только частично. Представьте для наглядности стейк. При средней прожарке он коричневатый по краям, но розовый внутри. То есть воздействию подверглись лишь внешние его части. При сильной прожарке стейк целиком приобретает коричневатый оттенок. Конечно, при инфаркте сердце не жарится, но вы, разумеется, видите разницу между сердечной стенкой, полностью поврежденной инфарктом, и той, что поражена лишь частично. Полное, то есть сквозное, поражение сердечной мышцы называется трансмуральным инфарктом. Это нарушение влияет на деятельность сердечной мышцы и отражается на электрической активности клеток сердца, что, в свою очередь, приводит к изменениям кардиограммы. В таком случае инфаркт очевиден, пациента экстренно госпитализируют: необходимо как можно быстрее вскрыть закупоренную артерию и спасти умирающие клетки миокарда (сердечной мышцы).

Однако у многих больных эти изменения на кардиограмме не отражаются, и в таком случае мы, несмотря на очевидность симптомов, не можем диагностировать инфаркт. Пациента следует госпитализировать и отправить на анализ крови, результаты которого либо подтвердят, либо опровергнут инфаркт. Особенно важен анализ крови на тропонин. Как вы помните, тропонин – это белок, который содержится лишь в клетках миокарда. При здоровом сердце уровень тропонина в крови очень низкий, а повышение его свидетельствует об инфаркте. Новейшие тропониновые тесты высокочувствительны и способны выявить повышение тропонина спустя всего час или два после инфаркта. Если пациент испытывает типичные при инфаркте боли, а уровень тропонина у него в крови повышен, то диагноз очевиден.

Как правило, пациент с инфарктом госпитализируется на срок от двух до четырех дней. За это время врачи удаляют закупоривший коронарную артерию тромб и начинают лечение. Состояние пациента необходимо стабилизировать, предотвратив дальнейшее развитие инфаркта.

При инфарктах существует определенный риск полной остановки сердца, поэтому пациент должен находиться под наблюдением, пока лечение не завершится.

Инфаркт миокарда с повышением и без повышения сегмента ST

Существует два основных типа инфаркта, и разделяются они в зависимости от того, как выглядит ЭКГ. При поражении клеток миокарда на всю толщину его стенки электрическая активность в них нарушается. Это нарушение улавливают электроды электрокардиографа, и на кардиограмме наблюдается подъем ее так называемого сегмента ST, который на кривой ЭКГ повышается на несколько миллиметров по отношению к изоэлектрической линии. Если на ЭКГ пациента с острой болью в груди имеется повышение сегмента ST в одном или больше отведениях, то мы говорим, что у пациента инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. У очень многих больных с инфарктом это повышение отсутствует. Такое состояние называется инфарктом без подъема сегмента ST. У инфарктов обоих типов есть много общего: например, инфаркты обоих типов возникают из-за сужения или закупорки коронарных артерий, однако существуют и различия. При инфаркте без повышения ST поражаются более мелкие артерии или их ветви и повреждение миокарда часто оказывается меньше. Такие случаи считаются менее опасными, чем инфаркт с подъемом ST, и, если состояние пациента в остальном стабильное, срочной необходимости в ликвидации тромба, закупоривающего артерию, нет. Согласно нормам Европейского кардиологического общества, пациентам при инфаркте с повышением ST следует немедленно удалить тромб, а при инфаркте без повышения ST такой необходимости нет и пациенты могут подождать в течение суток.

При ишемической болезни сердца боль в груди – самый распространенный, однако не единственный (и даже не всегда присутствующий) симптом.

У больных часто возникают одышка и тошнота, некоторые пациенты жалуются на боли в животе и спине, кто-то ощущает боль лишь в руках и пальцах, но есть и те, у кого единственными симптомами являются тревога и беспокойство.

Отдельные пациенты замечают только общее ухудшение состояния – например, когда во время утренней пробежки они не могут из-за утомления пробежать то же расстояние, что и прежде. Такие атипические симптомы бывают как у женщин, так и у мужчин, однако у женщин они встречаются чаще. Поэтому, когда у пациента наблюдаются нетипичные и нехарактерные симптомы, нельзя исключать заболевание сердца, особенно если пациент – женщина.

9
Боли в груди: какими они бывают и когда возникают

Почти каждый из нас хоть раз в жизни испытывал боль в груди, но это вовсе не означает, что у нас был инфаркт или вообще какое-то сердечное заболевание.

Боль в груди – один из самых обычных симптомов, с которыми мы отправляемся к врачу, и причин у нее бывает множество.

Боль в мышцах грудной клетки после тренировок – обычное дело, как и раздражение и воспаление кожи. Трещины и переломы ребер в результате падения тоже, разумеется, приводят к боли в груди. Воспаление легких и заболевания пищевода тоже проявляются болью в груди. К более серьезным причинам боли в груди относятся скопление крови в легких, расслоение аорты и, конечно, инфаркт. Нередко бывает и так, что причину определить не удается, – тогда важно хотя бы исключить перечисленные серьезные заболевания.

При постановке пациенту диагноза я должен, во-первых, быть уверен, что не упускаю ничего серьезного, а во-вторых, помнить, что самые обычные симптомы встречаются чаще всего.

Самый важный способ учесть эти два обстоятельства – это беседа с пациентом, обстоятельная и по существу, в которой пациент описывает симптомы и свое состояние. Как правило, такой беседы достаточно, чтобы навести меня на след. При ишемической болезни сердца в груди возникает очень характерная боль. Больному кажется, будто на грудную клетку что-то давит. Когда просишь пациента показать, где именно болит, он часто кладет на грудь ладонь. Другие, описывая боль, говорят, будто в груди кто-то скребется. Если же пациент, жалующийся на боль в груди, указывает на конкретную точку, то причиной боли едва ли будет заболевание сердца – скорее проблема в мышцах или костях. Колющая или возникающая при вдохе боль нередко свидетельствует о заболевании легких, а если боль появляется после еды или напоминает жжение, то, возможно, ее причина – язва желудка или изжога.

Боль, возникающая при ишемической болезни сердца, часто отдает в нижнюю челюсть, плечи и руки, особенно с левой стороны. Такое распространение боли называют иррадиацией, и объясняется ее возникновение определенной организацией нервных волокон в нашем организме.

Еще одна особенность болей в сердце заключается в том, что они обычно возникают при физической нагрузке, а в состоянии покоя утихают. Кроме того, они не зависят от дыхания. Они также могут сопровождаться одышкой, тошнотой и общим недомоганием. Если у пациента присутствуют другие факторы риска возникновения сердечных заболеваний, велика вероятность, что болит действительно сердце.

У большинства пациентов сердечный недуг проявляется постепенно, и лишь немногих на первую встречу с кардиологом доставляет скорая помощь. Как правило, такие тяжелые симптомы возникают не сразу, и первым болезнь сердца начинает подозревать семейный врач.

Ко мне каждый день приходят пациенты, которых присылают семейные врачи с просьбой проверить, не страдают ли их больные каким-либо сердечным заболеванием. В таких случаях семейный врач тесно сотрудничает с кардиологом. Базовое обследование берет на себя семейный врач, а я провожу более сложные тесты. Недавно со мной связался один доктор и попросил обследовать его пациентку, 50-летнюю замужнюю женщину. Дети у нее уже взрослые, и она посвящает довольно много времени работе. Прежде она отличалась неплохим здоровьем и заходила к врачу только за рецептами – ей требовались препараты, снижающие артериальное давление. Семейный врач порекомендовал прием лекарств, предупреждающих повышение концентрации холестерина в крови, но пациентка отказалась. В полученном мной направлении указывалось, что пациентка работает почтальоном и разносит почту, но больше никаких особых физических нагрузок у нее нет. К счастью, несколько лет назад она бросила курить, но до этого выкуривала от 10 до 15 сигарет в день. К врачу она обратилась, потому что весь последний год, разнося почту, чувствовала легкое жжение в груди при подъеме в гору.

Прочитав о жалобах пациентки, я заподозрил, что причина боли – больные и суженные коронарные артерии. Пациентка прежде курила, принимает препараты от высокого давления, а уровень холестерина у нее в крови повышен. Хотя жжение не очень характерно для болезни коронарных артерий, возникало оно при физических нагрузках, и поэтому я допустил риск заболевания коронарных артерий. ЭКГ, сделанная по назначению семейного врача, была нормальной, а анализ крови выявил лишь слегка повышенный уровень холестерина.

Как же поступить? Боли у пациентки возникают нечасто, самочувствие хорошее, и в госпитализации она явно не нуждается. Положить ее в больницу – лишь зря ее встревожить. Нет, необходимо провести дальнейшие обследования и окончательно убедиться, имеем ли мы дело с сердечным заболеванием. То, что ЭКГ в порядке, вовсе не удивительно. Ведь в кабинете врача болей у пациентки не было – они вообще появляются лишь тогда, когда ей приходится подниматься в гору. Значит, необходимо воссоздать ситуацию, провоцирующую боль.

У большинства сердечных болезней симптомы становятся более явными при физических нагрузках. Что вполне объяснимо. Когда вы быстро идете, едете на велосипеде, бежите или как-то иначе нагружаете свой организм, мышцам требуется больше кислорода и крови, чем когда вы находитесь в состоянии покоя. Приток крови обеспечивается сердцем, следовательно, оно должно биться сильнее и быстрее. А больному сердцу нагрузка дается тяжелее, чем покой, при котором оно напрягается меньше. Для пациентов это значит, что симптомы проявляются при напряжении. Это касается большинства сердечных заболеваний – атеросклероза, клапанных пороков сердца, сердечной недостаточности и аритмии. Для того чтобы правильно установить диагноз пациенту с болезнью сердца, недостаточно обследовать его только в состоянии покоя. Порой мы должны спровоцировать боль, чтобы понять, в чем ее причина. Для того чтобы вызвать напряжение, врачи прибегают к велоэргометрии (ВЭМ). Принцип этого исследования довольно простой. Пациент садится на велоэргометр или становится на беговую дорожку, на грудную клетку накладывают электроды, подключают их к электрокардиографу, после чего пациент начинает медленно крутить педали или идти по полотну дорожки. Нагрузка ступенчато увеличивается в соответствии с протоколом исследования. Электрокардиограф работает непрерывно, а я стараюсь одновременно расспросить пациента о симптомах и отследить, как реагирует его сердце на нагрузку. Наиболее успешно такое исследование в тех случаях, когда пациент работает на максимуме своих возможностей: тогда я понимаю, сколько способно выдержать его сердце и почему оно начинает болеть. Если имеет место ишемическая болезнь сердца, то у пациента непременно возникнет боль, и кардиограмма тоже покажет, что сердцу приходится нелегко. У пациентов с заболеванием сердечных клапанов при увеличении нагрузки наверняка появится одышка. При аритмии ритм сердцебиения может внезапно измениться, и это позволит мне сделать выводы о типе аритмии.

Я отправил женщину-почтальона на велоэргометрию, и, когда нагрузка увеличилась, в груди у пациентки появилось жжение. На кардиограмме я ничего особенного не заметил, однако боль постепенно стала настолько сильной, что я решил прервать исследование, и стоило пациентке несколько секунд отдохнуть, как боль полностью стихла. Подобные симптомы укрепили мои подозрения о том, что у женщины поражены коронарные артерии, но подтвердить эти подозрения я пока не мог. Для установки окончательного диагноза необходимо подробнее изучить коронарные артерии пациента. Нам надо просто-напросто увидеть их и убедиться, действительно ли они сужены. И в этом нам помогает коронарная ангиография – рентгеноконтрастный метод исследования коронарных артерий.

Коронарная ангиография и ЧКВ

Помните, я рассказывал вам о смелом немецком кардиологе? Именно изобретение Вернера Теодора Отто Форсмана легло в основу современной коронарной ангиографии, но между методом Форсмана и современной коронарной ангиографией существует одно принципиальное отличие. Форсман ввел катетер себе в вену и довел его до правого предсердия. Оттуда до коронарных артерий не достанешь, потому что они расположены с левой стороны сердца. Чтобы добраться до них, катетер надо ввести в артерию – например, на запястье или в паху, после чего медленно довести его до начала аорты. Эта процедура намного опаснее. Давление в артериях выше, отчего возрастает риск серьезного кровотечения. В худшем случае врач может случайно повредить аорту, и тогда последствия будут плачевными.

В 1940-х и 1950-х гг. врачи продолжали разрабатывать методы артериальной ангиографии, и в 1958 г. американский кардиолог Ф. Мэйсон Сонс провел первую ангиографию коронарных артерий[30]30
  Ryan T. J. The Coronary Angiogram and Its Seminal Contributions to Cardiovascular Medicine Over Five Decades. Circulation 2002; 106:752–756.


[Закрыть]. Сейчас этот метод исследования ежедневно осуществляется во всем мире и помогает спасти миллионы человеческих жизней.

Коронарная ангиография проводится в рентгенологической лаборатории, где пациента укладывают на кушетку. Предварительно ему вводят антикоагулянты, чтобы предотвратить возникновение тромбов, которые могут стать причиной инсульта или инфаркта. Кардиолог вводит в артерию (обычно на правом запястье) толстую гибкую проволоку и доводит ее до основания аорты. Эта проволока называется интродюсером; она помогает направить катетер в нужное место. По интродюсеру вводят полую трубку, которую тоже подводят к основанию аорты. Свободный конец катетера подключают к аппарату с контрастным веществом. Кардиолог подводит катетер прямо к устью нужной коронарной артерии, после чего в нее впрыскивается небольшое количество контрастного вещества, при этом одновременно выполняют непрерывную рентгеноскопию и делают серию снимков. Если в артерии действительно есть узкие участки или тромбы, врач это увидит.

При остром инфаркте часто сразу видна блокированная артерия, в которой необходимо немедленно восстановить кровоток. С каждой секундой умирает все больше клеток миокарда, и сердце слабеет. Самочувствие у пациента, как правило, плохое, и кардиологу приходится принимать решения и действовать молниеносно. Технически подобные процедуры тоже довольно непростые.

Коронарная ангиография осуществляется одинаково, независимо от того, наблюдается ли у пациента острый инфаркт или же у него приступ стенокардии, которая развивается значительно медленнее по сравнению с инфарктом. Цель манипуляции та же: оценить состояние коронарных артерий пациента. Бывает, что при подозрении на стенокардию у больного не выявляют изменения в коронарных артериях или эти изменения очень незначительны. В этом случае боли в груди, скорее всего, возникают по иным причинам, и пациента нужно отправить на дальнейшее обследование. Однако бывает, что кардиолог обнаруживает одну или несколько суженных коронарных артерий, которые могли вызвать боль.

Чтобы устранить сужения в коронарных артериях, прибегают как к лекарственным препаратам, так и к оперативному вмешательству. Выбор метода зависит от того, насколько изменились коронарные артерии. Если бляшки или сужения незначительны, иногда достаточно пройти курс лечения препаратами, а также принимать лекарства для профилактики дальнейших осложнений. Если же сужение сильное, препаратов недостаточно, и коронарные артерии необходимо расширять оперативно. В большинстве случаев это делают, вводя в суженную артерию стент – тонкую сетчатую трубочку, которая внутри расправляется при помощи специального баллончика и расширяет артерию. Этот метод называется чреcкожной транслюминальной коронарной ангиопластикой (ЧТКА).

Сейчас ЧТКА – метод хорошо разработанный и очень эффективный. Он считается малоинвазивным и щадящим, однако и у него имеются свои побочные эффекты. Самый распространенный (и самый безобидный) – это кровотечение в месте введения катетера. К нечастым осложнениям относятся инфаркты и инсульты. Крайне редко при этой процедуре повреждается аорта, что требует срочной операции. Вероятность осложнений составляет примерно один-два случая из тысячи. До появления ЧТКА пациентов с суженными артериями направляли на коронарное шунтирование – сложную операцию с временным отключением сердца. Во время такой операции врачи соединяют участки выше и ниже сужения фрагментом собственной вены пациента (такой фрагмент называют шунтом, а всю операцию, соответственно, аортокоронарным шунтированием), создавая обходной путь кровотока и восстанавливая кровоснабжение ишемизированного участка миокарда. Представьте себе дорожные работы на крупном шоссе – в этих случаях дорожные службы часто прокладывают объездную дорогу. Шунтирование занимает несколько часов и выполняется под общей анестезией. Грудную клетку пациента широко вскрывают, сердце обескровливают и таким образом находят суженные артерии. Для этого сердце останавливают и охлаждают, а его функции берет на себя аппарат искусственного кровообращения. Затем кардиохирург должен выделить здоровые и проходимые артерии или вены, которые он затем подошьет к суженным коронарным артериям для обхода суженных участков. С этой целью используют артерии ног или грудной полости. Здесь имеются артерии, без которых мы вполне можем обойтись, поэтому, «поделившись» артериями с больным сердцем, ни ноги, ни грудная полость не страдают.

Эти здоровые артерии подшивают к пораженным артериям сердца, а работа это невероятно сложная. Ошибиться нельзя ни на миллиметр. От плохо вшитого шунта пользы не будет. После этого грудную клетку закрывают и зашивают, заводят сердце, аппарат искусственного кровообращения отключают, и пациента медленно выводят из наркоза.

Реабилитация после этой операции тоже бывает продолжительной и нелегкой. Ждать, когда зарастет грудная клетка, – не шутка. Это очень серьезная травма для организма, и залечивать ее надо постепенно. Ощущения во время реабилитации возникают очень неприятные. Повернуться, лежа в кровати, набок – уже немалое достижение, а небольшое покашливание причиняет ужасную боль. Во время реабилитации осуществляют непрерывное интенсивное врачебное наблюдение, хороший уход, правильный курс лечения и занятия с физиотерапевтом. После операции пациент несколько недель проводит в больнице, а полное восстановление может занять много месяцев.

Еще несколько лет назад такие операции были очень популярны, однако сейчас благодаря чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике пациент почти сразу встает на ноги и уже на следующий день после процедуры может возвращаться домой и вести обычную жизнь. С появлением ЧТКА количество операций коронарного шунтирования в мире значительно сократилось[31]31
  Norsk hjertekirurgiregister | Nasjonalt servicemiljø for medisinske kvalitetsregistre. https://www.kvalitetsregistre.no/registers/478/resultater (30 June 2018).


[Закрыть]. Например, у нас в Норвегии ежегодно проводится свыше 12 000 ЧТКА, в то время как число операций АКШ составляет около 1000. Однако шунтирование – метод вовсе не устаревший и будет применяться еще долго. Эта операция по-прежнему занимает важное место в лечении ишемической болезни сердца, особенно в тех случаях, когда ЧТКА противопоказана или технически затруднительна. Тогда за дело берутся кардиохирурги. И здесь возникает дилемма. Нам, разумеется, нужны способные хирурги, умеющие выполнять такие сложные операции, однако, так как сейчас операций по шунтированию проводится намного меньше, чем прежде, у кардиохирургов меньше опыта, и получается, что они теряют сноровку. Как решить эту проблему, пока неясно, но врачи постоянно возвращаются к этому вопросу. Вероятнее всего, надо сократить количество кардиохирургов и операционных отделений – так хирургов у нас станет меньше, но они будут более опытными.

Коронарная ангиография показала, что правая коронарная артерия у женщины-почтальона сильно сужена. В артерию были введены два стента, боли исчезли, и теперь пациентка может подниматься в гору, не хватаясь рукой за грудь. Согласно инструкциям, я также назначил ей курс препаратов – антикоагулянтов для того, чтобы предотвратить возникновение тромбов в коронарных артериях, и понижающих уровень холестерина в крови, чтобы воспрепятствовать образованию холестериновых бляшек в других артериях. Ну а в следующей главе я более подробно расскажу о взаимосвязи холестерина и сердечных заболеваний.