Текст книги "Сердце. Как помочь нашему внутреннему мотору работать дольше"

Фонендоскоп

Закройте глаза и представьте себе обычного врача. Кого вы видите? Терапевта в белом халате? Женщину-хирурга в маске, колпаке и зеленой хирургической форме? Представления об «обычном враче» у всех разные, но я почти не сомневаюсь, что у всех этих врачей будет и что-то общее, а именно фонендоскоп.

Резиновая трубочка с двумя дужками с одной стороны и мембраной – с другой. Едва ли найдется какой-нибудь другой предмет, так прочно связанный в нашем представлении с профессией врача.

И ведь этот инструмент и впрямь удивительный – а еще, как многое простое, гениальный! При умелом использовании фонендоскоп помогает диагностировать множество болезней, как серьезных, так и не очень. Благодаря фонендоскопу я пойму, ровно бьется ваше сердце или нет. Если сердцебиение спокойное и размеренное, значит, с сердцем, вероятнее всего, все в порядке. Если же оно, наоборот, бьется чересчур быстро или неровно, есть основания полагать, что у пациента нарушение сердечного ритма. В зависимости от того, что подскажет мне стетоскоп, я определяю дальнейшее направление лечения и методы исследования.

Фонендоскоп позволяет мне уловить не только ритм работы сердца, но и услышать звуковые аномалии в сердце. Дополнительные звуки называются шумами и нередко являются симптомом серьезного клапанного порока сердца, инфекции в сердце или открытого овального окна (овальное окно – отверстие в перегородке между предсердиями; существует у эмбриона и плода, а после рождения в норме закрывается, но иногда остается, что является патологией. – Прим. ред.). Если не прослушать грудную клетку фонендоскопом, то можно упустить нечто очень важное, диагноз будет поставлен с опозданием, и лечение тоже заставит себя ждать. В моем распоряжении немало различных методов обследования, однако фонендоскоп остается краеугольным камнем кардиологического обследования. А еще у этого инструмента невероятно интересная история.

В прежние времена инструмент для выслушивания грудной клетки называли стетоскопом (он выглядел иначе, чем современный фонендоскоп). Само название стетоскоп произошло от двух греческих слов – stetos (грудь) и skopeo (смотреть). Конечно, это довольно странно – использовать слово «смотреть» по отношению к предмету, который на самом деле помогает нам слушать, но его изобретение настолько усовершенствовало врачебный осмотр, что доктора словно взглянули на сердце по-новому. Это слово придумал французский врач Рене Теофиль Гиацинт Лаэннек (1781–1826)[19]19
  Bank I., Vliegen H. W., Bruschke A. V. G. The 200th anniversary of the stethoscope: Can this low-tech device survive in the hightech 21st century? Eur Heart J 2016; 37:3536–3543.


[Закрыть]. Осенним днем в 1816 г. он находился в парижской больнице Неккера, когда его пригласили к молодой пациентке, у которой болело сердце. В те времена, чтобы прослушать сердце, врачи прикладывали ухо к груди пациента. Однако из-за возраста и пола пациентки Лаэннек не пожелал прибегать к такому методу. Вместо этого он взял тетрадь, свернул ее в трубку и поднес один конец к груди пациентки, а другой – к собственному уху. И поразился: так сердцебиение прослушивалось намного лучше.

Первый сконструированный Лаэннеком стетоскоп представлял собой деревянную трубку длиной 25 см. Врачебная практика позволяла ему наблюдать за пациентами на протяжении всей болезни, и благодаря этому Лаэннеку удалось установить взаимосвязь между особенностями сердцебиения и разными заболеваниями. С легкой руки Лаэннека врачи научились диагностировать сердечные заболевания совершенно иными способами, нежели раньше. О результатах своей работы Лаэннек рассказал в изданном в 1819 г. «Трактате о непрямой аускультации и болезнях легких и сердца». Хотя в авторитетном «Медицинском журнале Новой Англии» (New England Journal of Medicine) об этом изобретении рассказали уже в 1821 г., далеко не все врачи стали сразу пользоваться стетоскопом. Известно, что даже в 1885 г. один из известных профессоров заявил, что «те, у кого имеются уши, должны пользоваться ими, а не стетоскопом». Основатель Американского общества кардиологов тоже относился к стетоскопу с недоверием и на протяжении долгого времени после изобретения стетоскопа настаивал на применении старого метода, то есть прямом прослушивании груди. Перед тем как приложить ухо к груди пациента, он накрывал его грудь носовым платком[20]20
  René Laennec. Wikipedia. 2018.


[Закрыть]. Рене Лаэннек же, напротив, верил в собственное изобретение и называл стетоскоп своим важнейшим наследием. Со временем стетоскоп был усовершенствован и в середине XIX века приобрел знакомый нам вид – гибкая трубка с двумя дужками. Самые современные фонендоскопы – электронные. Они способны как усиливать звуки, так и заглушать помехи.

Итак, для чего же я прибегаю к помощи фонендоскопа и что хочу услышать? Как и при большинстве других врачебных осмотров, фонендоскоп выполняет две цели:

1. Выявить симптомы заболевания.

2. Констатировать нормальную работу органов.

Фонендоскоп используется для прослушивания не только сердца, но также и шеи, легких и кишечника. Если заглянуть в историю болезни пациента, то среди сделанных врачом записей можно увидеть, например, такие:

шея: венозный застой отсутствует, стеноз гортани не выслушивается;

сердце: сердечные тоны ритмичные, шумы отсутствуют;

легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет; перкуторно-легочный звук.

Так выглядят результаты аускультации (выслушивания с помощью фонендоскопа) шеи, сердца и легких. Если же пациенту не повезло, результаты бывают такими:

сердце: набухание вен шеи с обеих сторон, выраженный стеноз гортани;

сердце: тоны сердца учащены и неритмичны, второй сердечный тон приглушен, систолический шум третьей степени выраженности;

легкие: крепитация в нижних отделах обоих легких, притупление перкуторного звука над теми же участками.

В первом случае серьезное заболевание маловероятно, а вот во втором при помощи фонендоскопа я узнал, что пациент, вероятнее всего, страдает тяжелой сердечной недостаточностью, а также, возможно, аритмией и стенозом сердечного клапана. Кроме того, наблюдается отек легких и легочное кровотечение. Сонные артерии и легкие – ближайшие соседи сердца. При сужении (стенозе) аортального клапана возникающие шумы передаются на сонные артерии и хорошо там выслушиваются, и чем сильнее шум, тем серьезнее заболевание. Кроме того, при сердечной недостаточности в легких застаивается кровь, отчего при дыхании возникают влажные хрипы.

При обследовании сердца особый интерес для меня представляют звуковые феномены сердца, или, если точнее, сердечные тоны. Они возникают, когда сердечные клапаны открываются и закрываются, и разграничивают различные фазы сердечного цикла. Полный цикл сердечной деятельности состоит из двух фаз: сокращения (систолы), когда сердце выталкивает из себя кровь, и расслабления (диастолы), когда сердце снова наполняется кровью. Обычно я слышу два сердечных тона – первый тон (S1) и второй тон (S2). Вы их тоже наверняка слышали – это те самые «тук-дук, тук-дук, тук-дук», которые различаешь, приложив ухо к груди. «Тук» – первый тон, обозначающий начало фазы сокращения, а «дук» – второй тон, появляющийся в начале фазы расслабления. При некоторых заболеваниях сердца и легких тоны расщепляются, так что появляются третий и четвертый тоны.

Шумы – вовсе не то же самое, что тоны. Тоны слышны в здоровом сердце, а шумы – признак того, что с сердцем у пациента далеко не все в порядке. Они появляются, когда кровь с трудом течет по определенным структурам сердца: клапан или не до конца смыкается, или не полностью открывается, или же в межжелудочковой перегородке имеет место дефект (отверстие, которого не должно быть в норме). Услышав шум в сердце, я должен как можно полнее описать его в истории болезни. Необходимо указать, на какой фазе слышится звук, то есть систолический он или диастолический, а также насколько он громкий. Сила шума определяется по шкале от 1 до 6.

Первая степень: звук очень слабый, едва слышный в фонендоскопе.

Вторая степень: звук слабый, но различимый.

Третья степень: отчетливый звук.

Четвертая степень: по меньшей мере такой же громкий, как шум третьей степени, а если положить на грудь пациента ладонь, чувствуется вибрация.

Пятая степень: по меньшей мере такой же громкий, как шум четвертой степени, ощутимая вибрация в эпицентре шума, выслушивается, даже когда стетоскоп едва прикасается к коже.

Шестая степень: по меньшей мере такой же громкий, как шум четвертой степени, ощутимая вибрация в эпицентре шума, выслушивается, даже когда стетоскоп не прикасается к коже.

Эта градация очень важна, потому что позволяет составить представление о серьезности дефекта, из-за которого возникает шум. Как правило, чем сильнее шум, тем серьезнее заболевание.

Далее я должен уточнить, где шум наиболее явный – при прослушивании сонной артерии, спины или на локтевом сгибе, а чтобы быть до конца последовательным, желательно указать характер и качество шума. Это очень ценные сведения, которые могут многое рассказать о его причине. Например, дефект аортального клапана вызывает систолические шумы четвертой степени, которые лучше всего прослушиваются справа от грудины между вторым и третьим ребром. Этот шум очень резкий, напоминающий крик чайки, он отдает в сонные артерии и заглушает второй тон сердца (S2). Другие болезни становятся причиной шумов иного типа.

Прослушивание легких фонендоскопом – рутинная часть кардиологического обследования. И наоборот. Сердце и легкие тесно связаны друг с другом и могут, наряду с системой кровеносных сосудов, считаться единой системой органов. Заболевание одного из органов влияет на работу других. Как острая, так и хроническая сердечная недостаточность – недуг, который мы проанализируем ниже, – могут привести к застою крови в легких, так что там скапливается жидкость. Это состояние называется отеком легких, и оно представляет угрозу жизни пациента. При этом состоянии возникает ощущение утопления и близости смерти.

При отеке легких в фонендоскопе слышны влажные булькающие хрипы или треск. Эти звуки появляются, потому что на вдохе в жидкости, наполняющей альвеолы, образуются пузырьки, которые, лопаясь, издают характерные звуки. При других легочных заболеваниях возникают шумы иного типа.

У пациентов с астмой и хронической обструктивной болезнью легких дыхательные пути сужаются, и воздух с трудом проходит по ним. В таких случаях выдох затягивается, а хрипы напоминают жужжание или свист.

Когда в области сонных артерий слышны звуки, напоминающие шарканье, на то существуют две возможные причины. Либо этот шум возникает в сердце и просто отдается в сонных артериях, либо же объясняется тем, что сама артерия чересчур узка. Во втором случае возникает подозрение, что в мозг пациента поступает слишком мало крови, а это в определенный момент может привести к инсульту. В узких сонных артериях нередко образуются тромбы, которые, оторвавшись, попадают в сосуды головного мозга и закупоривают их. По этой причине я направляю больного к неврологу для исследования сонных артерий и мозга. Кроме того, можно предположить, что если в одном месте у пациента узкие артерии, значит, в других местах они тоже могут быть узкими. Например, в сердце. Поэтому, обнаружив чересчур узкие сонные артерии, я сразу думаю о мозге и сердце.

Помимо этого, я использую фонендоскоп – и это, наверное, самое важное его применение, – чтобы измерить артериальное давление. Высокое давление – одна из основных причин сердечно-сосудистых заболеваний, и в следующей главе я расскажу об этом подробнее.

ЭКГ

Вы, возможно, не задумывались над этим, но сердце – орган, вырабатывающий электричество. Это происходит каждый раз, когда сердце сокращается. Мало этого – сердце еще и работает на электричестве. Уровень этой электрической активности можно измерить прибором, который называется электрокардиографом или, сокращенно, ЭКГ-аппаратом.

Электричество и клетки сердца

Чтобы понять принцип работы ЭКГ-аппарата и как им пользуются, нам придется рассмотреть, что происходит в сердце на клеточном уровне. Однако электрическая активность сердечных клеток – явление крайне сложное, и даже большинство новоиспеченных врачей имеют о ней лишь слабое представление. Поэтому я постараюсь представить ее здесь в очень упрощенном виде.

Если подсоединить вольтметр к двум полюсам батареи, можно измерить разность потенциалов между ними, или, другими словами, электрическое напряжение. Если же специальным вольтметром измерить разность потенциалов между наружной и внутренней поверхностями клеточной мембраны, то становится видно, что с внутренней стороны клетка заряжена отрицательно, а с наружной – положительно. Эта разница называется мембранным потенциалом покоя и складывается за счет ряда факторов: концентрации различных ионов (натрий⁺, калий⁺, хлор^–, кальций²⁺) внутри и снаружи клетки, пропускной способности стенок клетки для этих ионов, а также различных ионных каналов и насосов. Благодаря разнице в зарядах между внутренней и внешней сторонами клетки мы видим, что клетка поляризована.

Однако этот показатель относится к состоянию покоя, а как мы знаем, наше сердце – орган беспокойный. Клетки сердечных мышц постоянно деполяризуются (то есть их поляризация выравнивается) и реполяризуются (поляризация восстанавливается), и именно эти процессы заставляют клетки сокращаться и расслабляться при каждом ударе сердца. Разность потенциалов возникает так: различные каналы в клеточной стенке открываются, и через клеточную мембрану проходят электрически заряженные ионы. Изменения в концентрации ионов, особенно кальция, заставляют клетки сердечных мышц сокращаться. При деполяризации, когда клетка сокращается, процесс за несколько миллисекунд передается соседней клетке, потом следующей и далее, так что за долю секунды все клетки сердечной мышцы успевают деполяризоваться и сократиться, и в результате сердце выталкивает кровь.

Поток заряженных ионов, проходящий через клеточные мембраны в сердечной мышце, представляет собой электрический ток, который можно измерить, подсоединив к телу пациента электроды. Разумеется, полученные показатели относятся не к одной-единственной клетке, а отражают процессы, происходящие в миллионах клеток практически одновременно, – в этом случае величины тока достаточно высоки для того, чтобы их уловил электрокардиограф.

Снимая электрокардиограмму, врач подсоединяет к телу пациента провода – или электроды, – которые в совокупности представляют собой двенадцать электрических каналов. Чуть упростив, можно сказать, что эти каналы позволяют взглянуть на сердце под разными углами.

Сигналы, получаемые электрокардиографом, фиксируются на бумаге в виде определенного рисунка: это волнообразные линии и элементы, представляющие различные явления и фазы сердечного цикла[21]21
  В электрокардиограмме первым появляется зубец Р, отражающий деполяризацию (и сокращение) предсердий. Спустя примерно 100–150 миллисекунд электрический сигнал достигает желудочков, которые тоже деполяризуются. Этот процесс отражается в комплексе QRS. Через 300–400 миллисекунд становится виден зубец T – он отражает реполяризацию желудочков: клетки сердечной мышцы снова заряжаются и готовятся к следующему циклу.


[Закрыть].

Когда я анализирую электрокардиограмму, то изучаю именно эти элементы. То, как они выглядят и соотносятся друг с другом, дает мне очень ценную информацию о сердце пациента. Аритмия, инфаркты, воспаление сердечной мышцы приводят к изменениям в электрокардиограмме, и это помогает мне поставить верный диагноз.

При диагностике сердечных заболеваний без электрокардиографа обойтись сложно. Этому гениальному аппарату более 100 лет, но понимание принципов, положенных в основу его работы, начало складываться еще раньше. Еще в конце XVIII века европейские врачи поняли, что сердце вырабатывает электричество. Дальнейшее развитие определили открытия, сделанные датчанином Петером Христианом Абильгором и итальянцами Луиджи Гальвани и Алессандро Вольтой, однако полноправным изобретателем первого электрокардиографа можно считать голландца Виллема Эйнтховена (1860–1927) – он совершил этот прорыв в медицине в 1901 г.[22]22
  Aquilina O. A brief history of cardiac pacing. Images Paediatr Cardiol 2006; 8:17–81.


[Закрыть]. В 1924 г. он за свои открытия был удостоен Нобелевской премии.

Первые электрокардиографы были громоздкими и сложными в применении и получили ограниченное распространение. Здесь, в Норвегии, электрокардиограмму начали делать лишь в 1930-х гг., однако после войны электрокардиографы быстро вошли в обиход, а в последние годы они прочно обосновались даже в кабинетах терапевтов. Сегодня электрокардиограмму можно сделать не выходя из дома, при помощи айфона. Кстати говоря, этот прибор одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для использования в медицинских целях. Электрокардиограмма, сделанная айфоном, – не просто забавная затея, она действительно выполняет важную функцию. Пациенты, страдающие от приступов тахикардии (учащенного сердцебиения), должны регистрировать эти приступы с помощью электрокардиограммы, – только так им будет поставлен правильный диагноз. Тем не менее часто они не успевают доехать до врача, как приступ уже заканчивается. Причина тахикардии остается неизвестной, и врач не имеет возможности назначить курс лечения. Однако благодаря айфону вы можете сделать ЭКГ непосредственно во время приступа и отправить результаты врачу, который поставит диагноз и подберет соответствующее лечение.

Анализ крови

В современной медицине анализ крови играет очень важную роль и также является одним из основных методов в арсенале кардиолога.

Показатели крови – своеобразное окошко, позволяющее взглянуть на внутренние «настройки» и предоставить важную информацию как для диагностики, так и для дальнейшего прогноза.

Очень часто, не сделав анализа крови, невозможно получить правильные ответы на множество вопросов.

Сердце тесно связано с другими органами тела, и поэтому кардиологам необходимо получить показатели крови, отражающие состояние большинства наших органов. Заболевание сердца влияет на почки и печень, поэтому состояние этих органов тоже надо изучить. Инфекции тоже отрицательно сказываются на сердце, а значит, мы должны получить представление о возможных воспалениях. Особенно важно сделать анализ крови на сахар, чтобы не пропустить сахарный диабет: многие из тех, кто страдает сердечными болезнями, болеют, сами того не зная, диабетом. Тем не менее существуют и особые показатели, отражающие только состояние сердца, и для меня как для кардиолога они представляют бо́льшую важность.

В кардиологии анализ крови делают для того, чтобы:

1. Оценить риск возникновения сердечного заболевания (прогноз).

2. Определить существующее сердечное заболевание (диагноз).

3. Отследить прогресс и эффект лечения (наблюдение).

Многим из нас хочется знать, подвержены ли мы риску возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, насколько велик этот риск и как его снизить. Чтобы оценить подобные риски, необходимо учитывать многие факторы – возраст, пол, вес, артериальное давление, курение, наследственность и уровень холестерина. Определенное влияние оказывает также образ жизни, то есть питание и физическая активность.

Обширные исследования позволили нам создать онлайн-калькуляторы, с помощью которых можно рассчитать риск инфаркта или инсульта.

Основное место в оценке риска занимает анализ показателей холестерина, которые тоже можно узнать благодаря анализу крови. Холестерин – это жизненно необходимый элемент. Он образуется в печени, а также поступает в организм при потреблении определенных продуктов. Холестерин необходим для нормальной деятельности клеток, и без него организм работать не может. По этой причине сам по себе холестерин опасности не представляет, однако его повышенный уровень приводит к угрозе здоровью. При повышенном уровне холестерина происходит его отложение на стенках сосудов, что вызывает их сужение и может даже привести к их закупорке. Сужение же коронарных артерий повышает риск инфаркта.

Лично я считаю важнейшим в истории медицины кардиологическим анализом анализ крови на тропонин. Этот анализ позволяет быстро и надежно поставить диагноз инфаркта миокарда. Одного этого анализа бывает достаточно, чтобы диагностировать инфаркт.

Тропониновый тест – величайшее достижение кардиологии, спасшее миллионы жизней.

Несколько десятилетий назад диагностировать инфаркт было значительно сложнее, чем в наши дни, и порой врачи не замечали даже достаточно серьезных инфарктов. У многих для диагностики инфаркта достаточно ЭКГ – в этом случае пациента без промедления госпитализируют и начинают лечение. Однако у некоторых пациентов с инфарктом кардиограмма остается обманчиво нормальной, и тогда бывает трудно достоверно определить, есть у больного инфаркт или нет. Поэтому окончательный диагноз зависит от анализа крови. Инфаркт на основании анализа крови можно диагностировать благодаря следующим процессам: когда артерия закупорена и клетки сердца не получают достаточно обогащенной кислородом крови, клетки перестают работать. Если артерия остается закупоренной дольше 15–20 минут, клетки начинают гибнуть. Погибая, они разрываются, и содержимое клеток попадает в кровь. Содержание в крови этих веществ и является признаком смерти клеток, а значит, инфаркта. Проблема заключается в том, что в клетках миокарда присутствуют различные вещества, которые содержатся в клетках и других органов. Например, ферменты АлАТ и АсАТ содержатся как в клетках миокарда, так и в печеночных клетках. Их высокие показатели при анализе крови не позволяют определить, какой орган страдает – сердце или печень, поэтому поставить верный диагноз становится сложно.

В 1950-х и 1960-х гг. врачи перепробовали самые разные анализы крови с целью диагностировать инфаркт, однако они либо были недостаточно специфичны для сердца, либо концентрация исследуемых веществ в крови повышалась настолько поздно, что диагноз ставили лишь спустя несколько дней. Но в 1963 г. японец Сэцуро Эбаси (1922–2006) обнаружил так называемый тропониновый комплекс, состоящий из трех субъединиц белок, который содержится во всех мышечных клетках организма, в том числе в мышцах рук и ног. Но тот вид тропонина, который содержится в клетках сердца, уникален и в других органах отсутствует[23]23
  При заболевании сердечных мышц, вызванных, например, инфарктом или воспалением, уровень тропонина в крови резко увеличивается. При инфаркте анализ крови показывает это повышение спустя всего пару часов после инфаркта. Иначе говоря, спустя два часа после инфаркта мы уже можем точно его диагностировать.


[Закрыть]. Наконец-то в распоряжении врачей появился анализ крови, позволяющий быстро диагностировать инфаркт[24]24
  Cummins B., Auckland M. L., Cummins P. Cardiac-specific troponin-I radioimmunoassay in the diagnosis of acute myocardial infarction. Am Heart J 1987; 113:1333–1344.


[Закрыть]. В последующие годы методы анализа были усовершенствованы, и тест стал еще более чувствительным. Современные тропониновые тесты в тысячи раз чувствительнее, чем те, что применялись несколько десятилетий назад, и делают возможной диагностику даже микроинфарктов. Показатели уровня тропонина при инфаркте также позволяют сделать выводы о размерах инфаркта и рисках возникновения сердечной недостаточности вследствие инфаркта. В наше время тропониновый тест – неотъемлемая часть современной медицины.

Этот анализ стал рутинной процедурой при обследовании больных с жалобами на боль в грудной клетке. Если тест показывает повышенный уровень тропонина, то, скорее всего, пациент перенес инфаркт. Однако, даже если показатели тропонина не превышают норму, инфаркт исключать нельзя. В таких ситуациях необходимо также учитывать время, прошедшее от начала приступа. Надо помнить, что уровень тропонина вырастает лишь спустя несколько часов после инфаркта. Если боль продолжается менее двух часов, а уровень тропонина еще в пределах нормы, то на этот результат полагаться нельзя – через несколько часов анализ надо повторить.

Усложняет диагностику и тот факт, что уровень тропонина может повыситься и в некоторых других случаях, даже если пациент не страдает сердечными заболеваниями. Тромб в легочных артериях, тяжелая инфекция или почечная недостаточность – вот некоторые иные причины, приводящие к повышению содержания тропонина в крови и заставляющие врачей подозревать у пациента инфаркт. Поэтому основной принцип медицины заключается в том, чтобы рассматривать результаты тестов и анализов в свете общей клинической картины. Нужно учитывать общее состояние пациента – одних показателей тропонина недостаточно.

Другой важный показатель – мозговой натрийуретический пептид, или натрийуретический пептид типа В (BNP). Это вещество, вырабатываемое преимущественно клетками сердечной мышцы левого желудочка. Больное сердце вырабатывает больше BNP. Показатели BNP используются для диагностики хронической сердечной недостаточности и наблюдения за развитием заболевания.

Помимо этого, кардиологам приходится учитывать и другие анализы. Электролиты (натрий, калий, кальций и магний) воздействуют на электрическую активность сердца и играют важную роль в возникновении нарушений сердечного ритма – аритмий. Помимо этого, в диагностике важную роль играют показатели обмена веществ. Не менее важен и газовый состав крови: концентрация в крови таких газов, как кислород и углекислый газ, косвенно позволяет судить о состоянии насосной функции сердца.

Разумеется, в арсенале кардиологов имеются и другие, более сложные исследования и тесты, которые применяются, когда у пациента подозревают различные сердечные заболевания, – в частности, ультразвуковое исследование (эхокардиография), радиоизотопные исследования, сложные рентгенологические исследования – например, компьютерная томография, а также магнитно-резонансная томография, особые разновидности ЭКГ и рентгеноконтрастный метод исследования коронарных артерий (коронарография). Однако, даже несмотря на неоспоримую важность и пользу высокотехнологичных и точных диагностических приборов, базовые методы по-прежнему играют основную и решающую роль. Каждый кардиолог должен проводить с пациентом беседу, уметь пользоваться фонендоскопом, расшифровывать ЭКГ и интерпретировать анализы крови – иначе его работа будет недостаточно эффективной. Здесь можно вспомнить плотницкую готовальню. Среди плотников попадаются превосходные строители и краснодеревщики, в совершенстве умеющие обращаться с циркулярной пилой и дрелью, однако самыми верными инструментами все равно остаются молоток и измерительная линейка. С врачами дело обстоит похожим образом. Технологии и методы развиваются – и это отлично, – но базовые принципы не меняются.