Текст книги "Жизнь после родов. Настольная книга молодой мамы"

С учетом такого разнообразия семейных историй и семейной динамики, неудивительно, что многие женщины переживают тяжелый кризис собственной самоидентификации во время родов. Но насколько же сложнее бывает этот переход, если женщину не поддерживает любящий мужчина, если муж уходит от нее или он безработный, и им приходится думать, как оплатить ипотеку и текущие расходы? Как правило, люди справляются с кризисом в момент его появления. Но если он совпадает с таким серьезным жизненным поворотом, как рождение ребенка, последствия могут оставаться скрытыми на протяжении длительного времени.

Личностная ориентация

Факторы окружения являются важной составляющей среди других факторов риска ПРД, но личностная ориентация, без сомнения, также влияет на психическое здоровье после рождения ребенка. Можно предоставить женщине оптимальные социальные и физические условия для рождения ребенка, но нельзя изменить базовые черты ее личности.

В работе Дж. Айзенка, посвященной личности, – «Факты и вымысел в психологии»¹⁸, представлена парадигма, основанная на четырех типах темперамента: меланхолик, холерик, флегматик, сангвиник.

На четырех полюсах мы видим, как эти группы взаимосвязаны с типами: интроверт, экстраверт, стабильный, нестабильный. Наверное, в каждом из нас есть отдельные черты каждой из групп, и иногда они накладываются друг на друга, но, посмотрев на своих друзей и соседей, мы можем примерно определить их принадлежность к одному из типов.

Каждый из четырех типов темперамента имеет постоянные и переменные элементы. Например, среди ваших знакомых могут встречаться люди, очень спокойные, закрытые и сдержанные – эти характеристики сами по себе не являются негативными. Негативная сторона такой личности – это жесткость, тревожность, резкая смена настроений, склонность к пессимизму. Между флегматиком, стабильным в своем пассивном, тщательном, спокойном контроле, и нестабильным меланхоликом в другой части спектра, разрыв очень небольшой. Таким же образом, стабильный сангвиник, с легким характером, лидер, компанейский, общительный и живой, может перейти границу и превратиться в нестабильного холерика, обидчивого, агрессивного, легковозбудимого и импульсивного.

Модель Айзенка была использована при проведении исследований в Эдинбурге и Бирмингеме¹⁹. Проводя ретроспективные исследования на тему связи между классификацией личности и ПРД, ученые выяснили, что большая часть расстройств была связана с самоограничениями. В целом, симптомы нарушения психического равновесия достигали своего пика на пятый день после родов и полностью пропадали на двадцать первый день; авторы надеялись, что эта информация откроет новые возможности для прогнозирования уязвимостей у женщин до родов.

Велись протоколы ежедневных изменений настроения у случайной группы из 81 женщины в первые три недели после родов. Исследователи опросили женщин три года спустя, ведя классификацию по «Личностному опроснику Айзенка» (EPQ), без учета периода беременности.

Пик пятого дня был наиболее ярко выражен у женщин с высоким количеством баллов по шкале экстраверсии-интроверсии, наблюдалась также явная взаимосвязь между пиком пятого дня и невротицизмом в EPQ.

В дополнение, ученые обнаружили, что самые сильные пики расстройств настроения на пятый день коррелировали с более длительным периодом ПРД на гораздо более поздней стадии, в течение первых пяти месяцев. Не было замечено существенных отличий у женщин после кесарева, несмотря на то, что они испытывали дополнительный стресс в процессе заживления шва. Но они заметили, что существенно отличались женщины, которые покинули роддом в первые 24 часа после родов, и это заставило их сомневаться в теории, согласно которой послеродовая печаль связана с гормональным статусом.

В заключение стоит отметить, что в исследовании, проведенном в Эдинбурге и Бирмингеме, было множество ложноположительных результатов, и это заставляет сомневаться в том, что Личностный опросник Айзенка можно эффективно использовать для прогнозирования развития ПРД.

Б. Р. Сэйкс из Йельского университета²⁰ выяснил, что депрессивные симптомы во время беременности, как правило, коррелируют с депрессией, возникающей в течение первых шести недель после родов. Следовательно, женщины, в поведении которых прослеживаются признаки эмоциональных расстройств во время беременности, должны получать специальную поддержку и находиться под наблюдением в пуэрперальном периоде.

Медсестра гинекологического отделения Джудит Петрик²¹ также пишет об идентификации матерей из группы высокого риска по ПРД. Характерными признаками атипичной депрессии являются: слезливость, подавленность, анорексия, расстройства сна, расстройства внимания, тревожность, чувство вины, недостаток энергии, потеря интереса к сексу, одержимость идеей смерти или самоубийства; Петрик считает, что если каждый день на протяжении двух недель наблюдаются хотя бы четыре из перечисленных симптомов, это указывает на то, что женщина страдает ПРД. Следовательно, может быть полезно давать женщинам специальные опросники во время их пребывания в роддоме, которые далее на протяжении нескольких месяцев должны вести их гинекологи.

Нэнси Дональдсон, акушерка из Hoag Memorial Hospital в Калифорнии, рассказывает о том, что она называет «плановыми звонками четвертого триместра беременности»²²:

«Мы звоним каждой матери в первую неделю ее пребывания дома. Этот контакт укрепляет и питает ранее полученное впечатление и дает возможность для дальнейшей оценки». Она продолжает: «Если проблем нет, мы перестаем звонить, но напоминаем матери, что при необходимости она может обращаться к нам 24 часа в сутки.

Если мы чувствуем, что существует риск отклонений, мы снова звоним, и можем передать результаты наших плановых звонков в соответствующие местные сообщества или организации. Больше одного звонка требуется в 56 % случаев!» – резюмирует мисс Дональдсон, добавляя, что в ситуациях замершей беременности или смерти новорожденного также предусмотрены плановые звонки.

Материнская ориентация

Лондонский психоаналитик Джоан Рафаэль-Лефф в своих статьях в Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynaecology и в своей последней книге «Психологические процессы деторождения»²³ поднимает тему подверженности послеродовым расстройствам применительно к двум базовым ориентациям материнства: помогающим и регулирующим.

Помогающая мать воспринимает беременность и материнство как самореализацию, высшую ступень женской идентичности. Она адаптируется к запросам малыша и верит, что у нее есть особая способность понимать потребности ребенка, о которых он пытается сообщить, и спонтанно удовлетворять их. Помогающая мама считает это интуитивное понимание эксклюзивной прерогативой материнства. Она наслаждается симбиотическими отношениями, но может испытывать трудности при необходимости разлучения и в период отлучения от груди.

Регулирующая мать смотрит на младенца как на будущего члена общества и видит свою материнскую задачу в регулировании поведения ребенка и в том, чтобы научить малыша соблюдать режим. Она рассматривает материнство как набор навыков, расценивает зависимость ребенка как угрозу и боится, что запросы малыша и домашние хлопоты полностью поглотят ее время.

В Таблице 3 показаны проблемы адаптации и пики уязвимости в контексте этих двух ориентаций.

Таблица 3. Симптомы, о которых женщины сообщали в различные периоды после родов, в процентном соотношении (перепечатано с разрешения Дж. Рафаэль-Лефф, Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynaecology, сентябрь 1985 года)

Рафаэль-Лефф обнаруживает более высокую частоту возникновения опасных симптомов – таких как приступы плача, снижение интереса к сексу, тревога за ребенка, чувство собственной неполноценности, депрессия – среди сидящих дома регулирующих матерей, как через шесть недель, так и через год после родов. С другой стороны, регулирующие матери говорили о том, что больше общались с ребенком в последние месяцы и могли несколько облегчить свою жизнь, разделяя обязанности по воспитанию с другими людьми. Что касается радости от общения с ребенком, помогающие матери выражали больше удовлетворения в шесть недель, а рейтинг «регулировщиц» был выше в период с девяти месяцев до одного года.

Это тоже логично, потому что энергия и энтузиазм «помощницы» со временем полностью истощаются, если она все еще кормит по требованию, просыпаясь в любой час ночи, к тому же весь привычный режим сбивается после того, как ребенку исполнилось шесть месяцев. На этой стадии, «регулировщица» уже, скорее всего, отлучила от груди или, как минимум, попыталась научить ребенка соответствовать семейным потребностям.

Регулирующая мать при первой возможности вернется на работу, если у нее есть выбор; если ей некому помочь, и она вынуждена оставаться дома, у нее начнут проявляться симптомы депрессии и заниженной самооценки.

Помогающим матерям далеко не всегда легче, потому что им постоянно нужна поддержка, подпитка, таким женщинам необходимо, чтобы их, в свою очередь, кто-то опекал и защищал, и тогда сами они смогут полностью концентрироваться на ребенке.

Когда я познакомилась с Дианой во время беременности, я не предполагала, что она будет долго кормить грудью. Она стремилась планировать каждый день. Тем не менее, после родов она провела весь первый год, полностью сконцентрировавшись на ребенке, она кормила грудью и не собиралась возвращаться на работу. Ее мать и свекровь каждый день приходили готовить еду, убираться и делать покупки. Такая идеальная ситуация для женщины возможна, только если ее родственники живут по соседству. Но если бы Диану так не поддерживали, ей было бы намного труднее оставаться помогающей матерью и концентрироваться только на потребностях малыша.

К счастью, это устраивало и ее мужа: она была уверена, что никто кроме нее самой не сможет позаботиться о малыше, а он был ориентирован на карьерные успехи и подолгу работал в офисе.

Тем не менее, иногда желание разделить с кем-то задачи по воспитанию ребенка возникает не благодаря гибкости подхода и пониманию, что эти задачи можно эффективно делегировать, а из-за того, что мама недостаточно уверена в себе и боится брать на себя ответственность.

В кибуце[2]2
  Сельскохозяйственная коммуна в Израиле.


[Закрыть], где я жила и работала в течение года, были дневные ясли, как и в большинстве кибуцев сегодня; родители забирали детей домой во второй половине дня, а возвращали рано утром перед работой.

Поскольку многие женщины в кибуце, да и мужчины тоже, работали на строительных площадках, для родителей было обычным делом зайти в ясли в течение дня, покормить и искупать малышей, провести какое-то время, играя с ними. Матерям, кормившим грудью, выдавали специальный звуковой сигнализатор, чтобы их можно было вызвать, где бы они ни работали в этот момент. Это все далеко от оригинальной идеологии кибуца, в котором детей должно было воспитывать все общество, а не родители, и в некоторых случаях родителям даже не позволяли навещать малышей в течение дня. Те дети прошлого теперь сами стали родителями и требуют изменений, так что, за редким исключением, дети сегодня живут со своими родителями и первичное влияние на них оказывает их малая семья. Тем не менее, когда оба родителя работают полный день, влияние персонала яслей и детского сада также очень значимо, поскольку сотрудники не только заботятся о детях, но и обучают и консультируют родителей.

Мы беспокоились за одну из матерей, очень молодую женщину, которая неохотно выполняла даже самые простые задачи в то время, когда ребенок был в яслях.

Мы заметили, что ее восьмимесячный малыш выглядел печальным и несчастным, и вскоре связали это с тем, что мама ни разу не приходила навестить его в течение дня. Она не кормила грудью и не заходила покормить его или искупать, или вообще хоть как-то пообщаться. При этом она всегда вовремя забирала его в конце дня. Отец работал вне кибуца и приходил домой через час или два после того, как ясли закрывались, так что у него не было возможности наносить эти случайные визиты в течение дня, которым так радовались другие малыши.

Эта мама выглядела неуверенной в себе. Она говорила, что персонал яслей гораздо более компетентен, чем она, и что ей не было смысла заходить покормить или искупать ребенка, когда вокруг такие эксперты.

Конечно, эта позиция имела свои серьезные причины, и ей понадобилось много советов и поддержки, прежде чем она смогла обрести уверенность в себе и понять, что материнская любовь, даже если мама – «новичок», важнее для ребенка, чем весь опыт персонала. На самом деле, мама сама переживала огромный внутренний конфликт: она начала работать в кибуце после замужества и чувствовала себя там очень одинокой, вырванной из социума. Ее родные жили за границей, ей не хватало их поддержки; муж, родившийся в кибуце, был гораздо счастливее, чем она. Может показаться странным, что кто-либо из живущих в подобном сообществе может чувствовать себя одиноким, но на самом деле изоляция ощущается там еще более интенсивно.

Женщины, живущие в городах и деревнях, могут найти новых друзей, когда ходят по магазинам, в поликлинику с малышом или посещают группу поддержки. Но кибуц – это закрытое сообщество, и если человек не чувствует себя частью этой группы, его изоляция тотальна.

Рафаэль-Лефф в своем исследовании обнаружила, что у регулирующих матерей пик уязвимости наступает через год после родов, когда ребенка сложнее контролировать, и ходунковый период становится вызовом для них. Помогающая мать испытывает такой пик через два года после родов, потому что она тяжелее переносит отлучение от груди и разлучение с малышом, например, в ситуациях, когда ходунок начинает активно общаться на детской площадке.

Разобравшись в тонкостях психологических ориентаций, гораздо легче понять, на первый взгляд, нелогичное поведение женщин.

Шейла – бабушка, у двух ее дочерей трое детей родились с интервалами в несколько месяцев. Во время беременности дочерей Шейла боялась, что Элизабет, ее старшей дочери, будет гораздо труднее адаптироваться к материнству, чем младшей Маргарет. «Элизабет всегда посреди хаоса – она была неаккуратным ребенком, а теперь и дом ее всегда в беспорядке. У нее нет режима, и я вообще не понимаю, как она будет справляться», – говорила Шейла.

Маргарет, напротив, всегда была очень педантичной: к девяти утра полы у нее в доме были намыты, блюда приготовлены, стиральная машина запущена. Она работала по полдня, и по вечерам готовила разнообразные вкусные ужины, которые сервировала на идеально чистом столе. «Она очень способная и легко справится с материнством».

На самом деле, все случилось как раз наоборот. Элизабет принимала каждый день таким, каким он был. Если солнце светило, она укладывала ребенка в коляску и выходила на длительные прогулки, заходила к друзьям на кофе, останавливалась каждый раз, когда малыш плакал, чтобы покормить его и поменять подгузники. Когда ребенок спал, она выключала телефон, закрывала шторы и тоже возвращалась в постель, чтобы немного подремать или почитать хорошую книгу. Когда ее муж возвращался с работы, вместе они купали ребенка, делали основные домашние дела, сажали малыша в сумку-кенгуру и снова выходили, наслаждаясь всеми возможными видами отдыха с ребенком.

Для Маргарет все было намного тяжелее. Она очень стремилась кормить грудью, но когда кормила, сидела в кресле и смотрела на накопившуюся вокруг пыль. Она вспоминала о горах немытой посуды, и когда муж заходил домой на обед, ее переполняло чувство вины. Поэтому, пока ребенок спал, она убиралась и мыла посуду, и к тому времени, как малышу исполнилось три месяца, она была уже полностью истощена.

Не всегда можно определить личностную ориентацию, но совсем не факт, что обычно беззаботная женщина не впадет в депрессию, или что тихая и скромная женщина будет больше страдать.

Дженнифер была столпом своего общества, секретарем Городской гильдии женщин и председателем родительского комитета. Она руководила автобазой машин для пожилых людей, пекла кексы для церковных благотворительных базаров, а дом ее был словно улей – полный детей, кошек и собак.

Никто не знал, что Дженнифер страдала от болезненной тревожности на протяжении, по крайней мере, года после каждых родов, и что она подолгу жила в состоянии депрессии. Ее семейный доктор прописывал ей психотерапию и различные сочетания лекарственных препаратов, и она была твердо уверена, что постоянная загрузка поможет ей побороть болезнь.

Однажды ее тревоги разрослись до такой степени, что она буквально лезла на стену, но окружающие видели только, что она очень энергична и всегда готова к новым свершениям. Как-то ее семейный доктор был в отпуске, и она пошла к его коллеге за новым рецептом. Он удивленно посмотрел на нее: «ПРД – у вас! Поверить не могу».

Только ее муж и самые близкие друзья знали, что в иные дни Дженнифер становилось настолько плохо, что она уже не могла совладать с собой. Кто-то из них забирал детей, и она проводила день в постели, плача от отчаяния и ненависти к себе. Она жила как будто в сером тумане и чувствовала себя все время на краю пропасти. Она старалась не радоваться ничему слишком сильно, потому что после этого ее настроение падало, и она была истощена.

Дженнифер, наверное, подошла бы прогестероновая терапия, потому что четыре года спустя после рождения ее последнего ребенка, в самый длительный период, когда она не была беременна, неожиданно пришло облегчение.

«Это было как раз перед Рождеством. Я раньше всегда становилась очень беспокойной перед праздниками, потому что опасалась нового приступа и боялась все всем испортить. Как-то днем я оставила детей с соседкой и пошла в город, чтобы заскочить в парикмахерскую и в библиотеку. Я шла по городскому скверу, где в сумерках уже зажглась рождественская елка. Мелодия праздничных гимнов была слышна даже сквозь шум уличного движения. Хмурые сумерки холодного декабрьского дня – не слишком подходящее время для завершения депрессии, но я вдруг почувствовала, что сумерки, как будто, рассеялись, и вновь выглянуло солнце».

Дженнифер пошла на поправку, и после этого она поняла: чтобы быть в гармонии с собой, вовсе не обязательно растворяться в такой бурной деятельности.

Заключение

Каковы бы ни были истоки ПРД: тип личности, окружающие обстоятельства, жизненные события или история семьи, наше общество не уделяет достаточного внимания предотвращению и лечению этой разрушительной болезни.

Доктор Брюс Питт, ссылка на работу которого была приведена ранее в этой главе, тщательно изучал вопрос на протяжении многих лет и пришел к заключению: «Если бы у мужчины появились симптомы ПРД средней степени тяжести, его бы срочно госпитализировали». На проблемы женщин часто смотрят скептически и свысока, и молодые мамы чувствуют себя виноватыми, неполноценными и одинокими.

«Когда женщина приходит к гинекологу или терапевту на послеродовый осмотр через шесть недель после родов, во время приема, как правило, не хватает времени на то, чтобы оценить ее психическое состояние», – рассказывает доктор Питер Холланд, терапевт из Эдинбурга²⁴. По этой причине, патронажная сестра Дженни Троттер и психиатр доктор Джон Кокс разработали Эдинбургскую шкалу ПРД, целью которой является выявить депрессию у матерей и немедленно начать ее лечение.

Если члены семьи, акушерки и медицинские работники будут держать руку на пульсе еще во время беременности, у них будет возможность выявить признаки депрессии, а то, что беременные женщины впадают в депрессию – широко признанный факт. И этому не стоит удивляться, если учесть, какие физические и эмоциональные изменения происходят с ними во время беременности и сколько известных и неизвестных трудностей ждет их впереди.

Барбара Хейс, Рейнольд Мюллер и Бенджамин Бредли из Университета Джеймса Кука (Квинсленд, Австралия) и Университета Чарльза Стерта (Новый Южный Уэльс, Австралия) опубликовали в журнале Birth (2001) результаты своего исследования на тему «Дородовое обучение первородящих». Они организовали обучающие программы в трех австралийских центрах и сравнили состояние женщин, проходивших и не проходивших эти программы. Опросив женщин на 12–28 неделе беременности и дважды после родов – через 8–12 недель и через 16–24 недели – они заключили, что женщинам из обеих групп со временем стало лучше, что все они чувствовали себя более подавленными до родов, чем после, и, что весьма неожиданно, наличие или отсутствие образовательной программы не оказало никакого влияния на состояние молодых мам.

Такие результаты вызывают у меня сомнения, потому что, согласно традициям качественных курсов по подготовке к родам, инструктор продолжает работать с женщиной после родов, и этот непрерывный источник поддержки, по моему опыту, всегда дает женщине и ее супругу возможность получить помощь в нужное время. И этот опыт, опять же, говорит в пользу модели непрерывного наблюдения.

Еще одно исследование, проведенное докторами Эвансом, Героном и Франкомбом в Эйвоне (Великобритания), показало, что симптомы депрессии – столь же обычное явление во время беременности, как и после родов. В своей статье в журнале British Medical Journal (август, 2001) авторы исследования предложили нацелить научную работу и клиническую практику на понимание, своевременную диагностику и лечение дородовой депрессии.

ПРД – не новая болезнь, но исследователи обратили на нее внимание только сейчас, и, может быть, у нас есть возможность предотвратить развитие депрессий, если молодые матери и окружающие их люди будут осведомлены о факторах риска.

Сегодня есть много организаций, которые работают над предотвращением, изучением и лечением ПРД. Существуют группы поддержки, такие как National Birth Trust, Association of Postnatal Illness и MIND[3]3
  Assosiation of Postnatal Illness – английская общественная организация, созданная для помощи женщинам, страдающим ПРД. MIND – благотворительный фонд в Великобритании, занимающийся проблемами психического здоровья. – (Прим. переводчика).


[Закрыть], а некоторые психиатры предпочитают работать с женщинами еще во время беременности.

Но даже признанные методы лечения, такие как психотерапия, могут стать унизительным и деструктивным опытом, если их практикуют специалисты, не являющиеся экспертами в этой области.

Нэнси рассказывает о годах депрессии, пережитых ею между родами и после родов: «Я вообще не чувствовала себя хорошо, все время была усталой и раздраженной. Это в лучшем случае. В худшем – я испытывала жуткий страх за своих детей». Появление этих симптомов было объяснимо: Нэнси выросла в Индии, и в детстве постоянно наблюдала сцены насилия.

Хотя теперь она жила со своим мужем в уютной и спокойной уэльской деревеньке, из-за повышенной тревожности ее преследовали ночные кошмары и панические атаки. Годы спустя, излечившись, она с юмором вспоминала свою первую и единственную встречу с психотерапевтом:

«Меня направили к психиатру. Я нашла, с кем оставить детей, и села в поезд до Лондона, запланировав немного времени и для похода по магазинам. Я зашла в универмаг и купила желтые клеенчатые дождевики для детей – как раз то что нужно для дождливых уэльских каникул.

Когда меня вызвали в кабинет к доктору, я положила свою хозяйственную сумку на кресло рядом с собой. Доктор попросил меня описать мои страхи, но у него на лице было написано безразличие, и я замолчала через пять минут. Он сидел и смотрел на меня, его взгляд переходил с моей сумки на меня и снова на сумку. Я почувствовала, как к горлу подступает истерический смех. Он что, думал, что все мои тревоги я ношу с собой в этой сумке? После того, как я пробормотала еще несколько слов, он вынес свой вердикт. Мои тревоги были вызваны моей собственной скрытой агрессией, и я наслаждаюсь своей болезнью, потому что благодаря ей получаю внимание. Я взяла свою сумку, вышла из кабинета и отправилась домой. Все, что я получила от этой поездки, все, что осталось от моих ожиданий – это четыре желтых дождевика».