Текст книги "О чем говорят ваши анализы?"

Почему и откуда наша кровь «знает», когда нужно сворачиваться, а когда это не нужно и даже опасно? Дело в том, что равновесное состояние крови поддерживается взаимоотношением трех систем.

1. Свертывающая система включает в себя факторы свертывания, тромбоциты, кальций, сосудистую стенку.

2. Противосвертывающая система – это ингибиторы всех реакций свертывания, уравновешивающие систему в норме, когда образование тромбов на данный момент не нужно; например, ингибитор тромбина – антитромбин III.

3. Фибринолитическая система, роль которой состоит в растворении сгустков.

От преобладания действия той или иной системы в определенный момент времени зависит состояние крови.

Коагулограмма

Коагулограмма – это результат комплекса лабораторных тестов, касающихся свертывания крови. Эти тесты также расскажут о состоянии антисвертывающей и фибриногенной системы – иными словами, о балансе состояний крови, влияющих на свертываемость.

Одни тесты позволяют зафиксировать наличие грубых нарушений – это ориентировочные тесты. Другие же являются уточняющими – в силу того, что дают возможность детализировать и конкретизировать эти нарушения.

Время кровотечения (свертывания) (по Дьюку)

В этом исследовании предмет интереса – время прекращения кровотечения при проколе кожи. Это основной скрининговый тест для оценки состояния сосудистой стенки и функции тромбоцитов.

В норме время кровотечения составляет 2–3 минуты, но возможно его максимально допустимое увеличение до 7—11 минут.

Если время кровотечения увеличено, это может свидетельствовать об отклонениях. Основными являются:

➠ тромбоцитопения, в том числе наследственная;

➠ нарушение адгезии и агрегации тромбоцитов (болезнь Виллебранда, тромбастения Глацмана);

➠ заболевания соединительной ткани;

➠ заболевания печени;

➠ почечная недостаточность;

➠ недостаток витамина С;

➠ ДВС – синдром;

➠ длительный прием аспирина, а также других лекарств, являющихся антикоагулянтами по свойствам.

Активированное частичное тромбопластиновое время

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – это время свертывания крови, зависящее от присутствия факторов свертывания, а также от количества гепарина в крови.

Основное применение этого анализа – контроль за уровнем гепарина при лечении им, а также уточнение дозировки.

Повышение АЧТВ говорит о:

➠ недостатке факторов свертывания;

➠ присутствии волчаночного антикоагулянта;

➠ избытке гепарина;

➠ внутрисосудистом свертывании крови.

Тромбиновое время

Тромбиновое время – это время последнего этапа свертывания крови: образования нерастворимого фибрина из фибриногена под действием тромбина. Этот процесс зависит от уровня содержания фибриногена и наличия ингибиторов этого этапа.

Данные о тромбиновом времени обычно используются для контроля за лечением гепарином и фибролитиками.

Повышение тромбинового времени может означать:

➠ дефицит фибриногена;

➠ влияние ингибиторов тромбина или фибриногена;

➠ действие гепарина.

Протромбиновое время

Протромбиновое время – это время второго этапа свертывания, т. е. время образования тромбина из протромбина.

Если наблюдается повышение этого показателя, то в организме могут иметься:

➠ болезни печени;

➠ дефицит витамина К;

➠ дефицит протромбина;

➠ недостаток других факторов свертывания;

➠ внутрисосудистое свертывание крови.

Уровень содержания фибриногена

Фибриноген – это белок плазмы, предшественник фибрина – белка, образующего тромб. Фибриноген является белком острой фазы воспаления, поэтому он влияет на величину СОЭ.

Повышение уровня содержания фибриногена – настораживающий фактор, который говорит о том, что:

➠ имеет место воспаление с возможным разрушением тканей (например, инфаркт миокарда);

➠ происходит поступление в организм эстрогенов (женских половых гормонов) или прием содержащих их препаратов;

➠ имеет место беременность.

Но может наблюдаться и снижение уровня фибриногена в крови. Хорошо это или плохо? Как всякое отклонение от средней нормы, не хорошо. Практика показывает, что пониженный фибриноген означает:

➠ нарушение синтеза в печени;

➠ синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Плазминоген

Плазминоген – это предшественник плазмина, активного белка фибринолитической системы. Сам плазминоген не активен, хотя он всегда присутствует в сыворотке крови до нужного момента. Синтезируется это вещество в печени.

Если вы столкнулись с явлением, когда количество плазминогена больше нормы, его уровень повышен, это говорит о вероятности:

➠ имеющейся беременности (особенно в третьем ее триместре);

➠ синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания;

➠ лечения, проводимого фибринолитиками (в частности, стрептокиназой);

➠ тяжелых заболеваний печени.

Антитромбин III

Антитромбин III представляет собой белок противосвертывающей системы крови. По своей роли это ингибитор тромбина.

Синтезируется это вещество в печени. Его снижение может приводить:

➠ к тромбозам;

➠ к отсутствию эффекта от лечения гепарином.

Повышение уровня антитромбина III может означать:

➠ острый гепатит;

➠ механическую желтуху;

➠ воспаление;

➠ наличие менструации.

Снижение этого белка в крови свидетельствует о том, что имеет место:

➠ врожденный дефицит антитромбина III;

➠ синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;

➠ печеночная недостаточность.

Подсчет тромбоцитов и установление их свойств

О норме содержания тромбоцитов в крови мы уже говорили в разделе, в котором речь шла о тромбоцитах и общем анализе крови. Но наряду с количеством тромбоцитов определяется также их адгезия.

Адгезией называется способность тромбоцитов прилипать к поврежденному месту на стенке кровеносного сосуда.

Показатель этой способности высчитывается в процентах и носит название индекса адгезивности. В норме у здорового человека индекс адгезивности составляет от 20 до 50 %.

Если этот показатель снижен, значит тромбоциты в крови данного человека могут прилипать к повреждению на стенке сосуда меньше необходимого, что говорит об ухудшении свертываемости его крови. Индекс адгезивности, как правило, характерен для таких состояний, как:

➠ острый лейкоз;

➠ почечная недостаточность;

➠ болезнь Виллебранда;

➠ тромбастения Глацмана, а также другие виды тромбоцитопатии.

Кроме адгезии, тромбоциты обладают свойством агрегации.

Агрегация – это способность тромбоцитов соединяться между собой. Спонтанная, без стимулирования какими-либо средствами, агрегация в норме имеет величину от 0 до 20 %.

Если агрегация повышена (т. е. тромбоциты могут склеиваться больше положенного), это говорит о нарушениях в организме. Агрегация выше нормы бывает при:

➠ атеросклерозе;

➠ инфаркте миокарда;

➠ сахарном диабете;

➠ тромбозах;

➠ начальном периоде ДВС-синдрома.

Тромбоциты перестают должным образом склеиваться между собой, повышая тем самым текучесть крови, когда способность их к агрегации понижена. Такое явление наблюдается при:

➠ тромбоцитопении;

➠ болезни Виллебранда;

➠ тромбастении Глацмана.

Ретракция кровяного сгустка

Под этим названием имеется в виду процесс сокращения и уплотнения крови, а также выделение сыворотки сгустком после образования фибрина.

Показатель ретракции носит название индекса и представляет собой отношение двух величин: объема выделенной сыворотки к объему взятой крови.

Индекс ретракции выражается в процентах. Его нормальная величина лежит в промежутке между 48 и 64 %. Снижение индекса ретракции обычно наблюдается при тромбоцитопениях.

Время свертывания крови

Это интервал времени между взятием крови и образованием в ней фибринового сгустка. Это время несколько различается у крови, взятой из вены и из пальца (венозной и капиллярной крови). Для венозной крови норма 5– 10 минут, для капиллярной – 0,5–5 минут. При этом начало образования фибринового сгустка может наблюдаться как через по л минуты, так и через 1–2 минуты, но в норме этот промежуток составляет не более 2 минут. За 3–5 минут процесс образования сгустка капиллярной кровью заканчивается, большее время уже превышает норму.

Время свертывания увеличивается, если в организме есть недостаток плазменных факторов свертывания. То же может происходить при действии веществ-антикоагулянтов. Увеличение времени свертывания характерно для:

➠ О гемофилии;

➠ болезней печени.

Такое явление называют гипокоагуляцией.

Уменьшение времени свертывания – это гиперкоагуляция. Она наблюдается в иных ситуациях:

➠ при приеме оральных контрацептивов;

➠ после кровотечений с большой потерей крови.

Определение толерантности плазмы к гепарину

Степень толерантности (устойчивости) к гепарину указывает на то, в какой мере организм реагирует на его присутствие.

Так, если после введения гепарина время возникновения сгустка крови резко увеличивается – это говорит о пониженной толерантности к гепарину.

Если гепарин не меняет скорости образования сгустка или немного замедляет его, налицо повышенная устойчивость (толерантность) к гепарину.

Вот как выглядят эти показатели в норме:

➠ цитратная плазма крови – толерантность у 90 % людей 10–16 минут, у 75 % – 11–14 минут;

➠ оксалатная плазма – толерантность к гепарину от 10 до 15 минут.

Срок свертывания увеличивается (происходит гипокоагуляция) при:

➠ тромбопениях;

➠ гемофилии.

Срок свертывания уменьшается (гиперкоагуляция) в состояниях:

➠ сердечной декомпенсации;

➠ тромбоэмболии;

➠ пребывания после хирургических вмешательств.

Геморрагический диатез

Некоторые люди в большей или меньшей степени склонны к повторным кровотечениям после того, как кровь уже остановилась. Такие кровотечения могут возникать после незначительных травм или просто так, произвольно. Явление это называется геморрагическим диатезом.

Причины склонности к повторным кровотечениям условно объединяются в несколько групп.

1. Причина геморрагического диатеза – различного рода тромбоцитопатии.

2. Геморрагический диатез вызывается нарушением свертываемости крови, а именно – коагуляции плазмы. Такое происходит при ряде отклонений в организме:

О нарушении образования тромбина;

О нарушении образования тромбопластина;

О нарушении образования фибрина;

О слишком большом количестве веществ-антикоагулянтов.

3. Повторные кровотечения вызваны вазопатиями – различными поражениями стенок кровеносных сосудов.

Определение группы крови. Резус-фактор

Все знают, что у людей могут быть совершенно разные группы крови. Но далеко не каждый задумывался о природе этого явления. Кровь крови, как говорится, рознь, и причиной тому оказывается обыкновенный белок. Впрочем, чему тут удивляться – вся наша жизнь «есть способ существования белковых тел».

В крови человека на оболочках эритроцитов прикреплены специальные белки – антигены групп крови. В плазме к этим антигенам имеются антитела. При встрече одноименных антигена и антитела происходит их взаимодействие и склеивание эритроцитов в монетные столбики. В таком виде они не могут переносить кислород. Поэтому в крови одного человека не встречаются одноименные антиген и антитело. Комбинация антигена и антитела – это и есть группа крови, одна из известных четырех.

Группу крови нужно учитывать при переливании крови – переливать можно только одногруппную кровь, чтобы избежать склеивания.

Явление склеивания эритроцитов в монетные столбики называется агглютинацией. Антитела, соответственно, называются по-другому агглютининами.

Существует множество антигенов на эритроцитах и множество систем групп крови. В рутинной диагностике пользуются определением группы крови по системе АВО. Кстати, эта система считается самой надежной и основной еще с 1925 года. Антигены эритроцитов в ней обозначаются буквами А и В, и это отражено в названии системы.

Антигены – А, В; антитела к ним – альфа, бета.

Принцип, по которому происходит наследование белков, выглядит так.

Ген IA кодирует синтез белка А, ген IB – белка В, ген i – не кодирует синтез белков.

А теперь рассмотрим подробнее каждую из групп крови.

Группа крови I (0)

Генотип – ii.

Отсутствие антигенов на эритроцитах, присутствие обоих антител в плазме.

По статистике, эту группу крови имеет 40 % населения земного шара.

Группа крови II (А)

Генотип – IAcIA или IAci.

Антиген А на эритроцитах,

антитело бета – в плазме.

Вторая группа крови по количеству своих носителей немногим отстает от первой: ее имеет 39 % людей.

Группа крови III (В)

Генотип – IBcIB или IBci.

Антиген В на эритроцитах,

антитело альфа – в плазме.

К третьей группе, согласно статистическим данным, относится кровь 15 % людей во всем мире.

Группа крови IV (АВ)

Генотип – IAcIB.

Оба антигена на эритроцитах,

отсутствие антител в плазме.

Четвертая группа крови относительно редкая. Люди с этой группой крови составляют самую малую часть населения – только 6 %.

Для того чтобы определить, какая у человека группа крови, в клиникодиагностических лабораториях имеются наборы специальных сывороток. Они выпускаются в специальных запаянных емкостях (ампулах) и хранятся в холоде.

Реакция склеивания, или агглютинации, о которой шла речь выше, позволяет выявить, какие антигены есть в крови, поскольку каждая сыворотка содержит те или иные антитела – агглютинаты.

Если агглютиноген совпадает с агглютинином (антиген с антителом), происходит агглютинация. То есть антиген А совпадает с антителом альфа, а В – с антителом бета. Мы уже знаем, что в крови одного человека одноименные антигены и антитела находиться не могут, так как это несовместимо с возможностью эритроцитов доставлять кислород клеткам – жизненно необходимым для организма процессом. Ведь эритроциты в результате агглютинации склеиваются в монетные столбики.

Стандартные сыворотки первой, второй и третьей групп крови обладают реакцией агглютинации. Сыворотка четвертой группы такой реакцией не обладает: она не содержит агглютининов.

Лаборант делает исследование на выявление группы крови на чистом предметном стекле, для этой процедуры подойдет также фаянсовая тарелка. К трем отдельным каплям крови, взятой в лаборатории у пациента из пальца, добавляется по капле разных стандартных сывороток. Во избежание путаницы лучше каждую из них подписать. Далее наблюдается реакция (наличие либо отсутствие агглютинации) и сравниваются результаты (рис. 1).

Рис. 1. Оценка результатов определения групп крови при помощи стандартных сывороток

Кровь быстро перемешивают с сывороткой, пользуясь для каждой капли отдельной стеклянной палочкой. В течение 4–5 минут ведется наблюдение, затем в каждый образец капают физраствор и снова перемешивают. Там, где реакции агглютинации не происходит, капля крови останется равномерно мутной. Результаты же должны быть такими:

1. Группа О (I) – в каждой из трех капель крови реакция агглютинации не произошла.

2. Группа А (II) – реакция агглютинации произошла при добавлении сывороток I и III групп.

3. Группа В (III) – реакция агглютинации произошла с сыворотками I и II групп.

4. Группа АВ (IV) – агглютинация происходит во всех трех каплях, т. е. со всеми сыворотками.

Специалисты сталкиваются со случаями ложной агглютинации, когда склеивание эритроцитов в монетные столбики происходит при сгущении крови. Чтобы убедиться в истинности или ложности реакции, нужно развести сыворотку физиологическим раствором в два раза. При ложной агглютинации монетные столбики исчезнут.

Известен также так называемый феномен Томпсона – явление, когда происходит неспецифическое склеивание эритроцитов при воздействии всех трех сывороток, что, казалось бы, указывает на принадлежность крови к четвертой группе. Специально для того, чтобы избежать ошибки, связанной с феноменом Томпсона, группу крови определяют не только описанным только что прямым методом, но и обратным, так называемым «перекрестным способом» (рис. 2).

На предметное стекло вносят по капле стандартных эритроцитов из группы А и В, а затем добавляют по капле сыворотки крови пациента, чью группу крови нужно определить. Если в обеих каплях появилась агглютинация, то кровь принадлежит к первой группе, т. е. группе О (I). Если, наоборот, агглютинация нигде не происходит, мы имеем дело с кровью четвертой группы – АВ (IV). Агглютинация эритроцитов группы А (II) будет наблюдаться у В (III) группы; и наоборот: склеившиеся эритроциты группы В (III) – показатель того, что перед нами кровь группы А (II).

Рис. 2. Определение группы крови перекрестным способом

В медицинской литературе можно встретить еще одно название системы АВО, которой широко пользуется практическая медицина, – АВО(Н). Это наименование происходит от того факта, что эритроцитам первой группы крови – 0(1) – соответствует так называемый Н-антиген. Но такими подробностями пользуются только специалисты.

Вообще, в основе учения о группах крови лежит постулат о том, что комбинация антигенов А и В у человека строго закономерна и индивидуальна. Это свойства, не меняющиеся в течение всей его жизни. Но когда наука, а именно – генетика и иммунология, шагнула далеко вперед по сравнению с началом XX века, когда появилась система АВО, стало известно, что привычное деление людей на четыре неравные части с четырьмя группами крови достаточно схематично. Оказалось, что в крови человека имеется более 500 разновидностей антигенов, которые можно объединить в 40 антигенных систем. Но и это еще не все. Не только эритроциты, но и другие элементы крови, как выяснилось, имеют свои различия. И все эти различия могут по-разному между собой комбинироваться. Из-за этого кровь у различных людей может отличаться еще множеством признаков.

Современная наука обобщила все эти новые сведения по различным системам «координат». Например, по различиям антигенов лейкоцитов (система HLA) ученые открыли более 16 миллионов групп крови. На этом фоне совсем небольшим кажется число выявленных групп по системе резус-фактора: их всего 27. Интересно, что некоторые антигены вообще имеются не у всех людей. Так, открытый в 1963 году антиген Виа встречается у одного человека из тысячи. И это еще не самый редкий вид белка крови. Медицинская специализированная литература упоминает даже такие антигены, которые встречаются у одного человека из нескольких тысяч. Представляется, однако, что эти очень интересные сведения сегодня имеют не столько практическую пользу для ежедневного применения в поликлиниках, сколько чисто научную ценность – как основа для новых открытий ученых, которые усовершенствуют практическую медицину в будущем. Пока нам лишь остается догадываться, что количество открытых антигенов вместе с еще не открытыми может создавать чисто индивидуальную, неповторимую группу крови для каждого человека. Возможно, когда-нибудь это станет научным открытием, которое будет использоваться на практике так же, как используются для идентификации личности отпечатки пальцев?..

Мы говорили, что антигены и антитела групп крови по своей природе являются белками. Как все белки организма, они наследуются. Подчеркнем еще раз: передаются по наследству именно белки, а не сами по себе группы крови. Вот почему комбинация этих белков у детей может отличаться от комбинации их у родителей. Иными словами, у детей может получаться другая – не родительская – комбинация антигенов и антител, т. е. другая группа крови.

Исходя из этого следует отметить совершенную несостоятельность с точки зрения науки утверждения о том, что ребенок может наследовать группу крови только отца или матери. А ведь на этом ложном понятии когда-то базировалось даже решение таких деликатных вопросов, как, например, отцовство. Но ведь дело не только в моральной или юридической стороне этого вопроса. Существует еще и медицинская сторона проблемы, а именно: возможность для детей унаследовать от родителей склонности к тем или иным болезням.

При передаче по наследству образующих группы крови белков не происходит ничего сверхъестественного – все строго по науке, и наука эта называется генетика. Важно знать, по какому принципу передаются гены, чтобы разобраться в этом и многих других вопросах.

С точки зрения генетики, у каждого человека имеется стандартный набор хромосом – 23 пары, или 46 хромосом. Одна пара из них определяет пол ребенка при рождении, остальные 22 пары называются аутосомами. Каждая хромосома несет в себе набор генов родителей – структурных единиц их наследственности. И этих генов в хромосомах содержатся тысячи. Ребенок получает их поровну от матери и от отца, поскольку половая клетка каждого их них содержала только по 23 хромосомы, и только при их оплодотворении их стало 46 – половина от сперматозоида и половина от яйцеклетки.

У родителей могут оказаться одинаковые гены, т. е. один и тот же признак (к примеру, светлые волосы) будет дублироваться. При одинаковых (парных) генах родителей, отвечающих за один и тот же признак, их носитель называется гомозиготным, а при разных – гетерозиготным. Если с первым случаем все более или менее просто, то во втором случае главным в паре генов будет только один, и именно его признак выйдет на первый план в формировании генотипа ребенка. Например, светлые и темные волосы имеют практически равные шансы быть унаследованными. Но наследуется только один признак, второй же, не проявляясь, останется в генотипе данного человека и может дать знать о себе в будущих поколениях.

Ген, признаки которого «побеждают», получают непосредственное выражение, является доминантным, а второй, остающийся как бы скрытым – рецессивным.

Если проанализировать все генетически обусловленные процессы, то с передачей по наследству признаков тех или иных групп крови вырисовывается следующая картина.

У родителей с первой группой крови может родиться ребенок только с первой группой крови.

У родителей со второй группой крови – ребенок с первой или второй группами крови.

У родителей с третьей группой крови – ребенок с первой или третьей группами крови.

У родителей с первой и второй группами крови – ребенок с первой или второй группами крови.

У родителей с первой и третьей группами крови – ребенок с первой или третьей группами крови.

У родителей с второй и третьей группами крови – ребенок с любой группой крови.

У родителей с первой и четвертой группами крови – ребенок с второй и третьей группами крови.

У родителей с второй и четвертой группами крови – ребенок с второй, третьей и четвертой группами крови.

У родителей с третьей и четвертой группами крови – ребенок с второй, третьей и четвертой группами крови.

У родителей с четвертой группой крови – ребенок с второй, третьей и четвертой группами крови.

Если у одного из родителей первая группа крови, у ребенка не может быть четвертой группы крови. И наоборот: если у одного из родителей четвертая группа крови, у ребенка не может быть первой группы крови.

Таким образом, возвращаясь к затронутой в этой главе теме определения отцовства по группе крови, мы видим, что для этого воспользоваться только системой АВО явно недостаточно. Нужно прибегнуть к законам генетики. В некоторых случаях бывает мало знать группы крови родителей ребенка – требуются дополнительно сведения о группах крови дедушек, бабушек, братьев и сестер, даже детей родителей от других браков, если таковые были.