Текст книги "Быть психиатром. Дневник работы в клинике"

Не останавливаясь подробно на патогенез этого случая и опуская некоторые интересные его особенности, как то: ранние контрактуры парализованных конечностей левой стороны и атрофию парализованных конечностей черепно-мозгового происхождения, мы заметим, что и здесь, как в двух приведённых выше случаях, дело идет о двустороннем мозговом поражении. Дело в том, что одного правостороннего поражения мозга недостаточно для полного уяснения этого случая. Так как, кроме паралича левых конечностей у больного существовали еще явления афазии и отклонение языка в правую сторону, правосторонний парез руки и резко выраженный феномен стопы в правой ноге, то очевидно, что одновременно с поражением правого полушария у больного имелось гнездо также и в левом полушарии. В пользу двустороннего поражения в данном случае, без сомнения, говорит также и двусторонний паралич произвольных движений лица.

Что касается природы самого поражения, то с одной стороны двусторонность поражения, с другой, сравнительно молодой возраст больного и постепенное развитие паралича говорить в пользу того, что здесь дело идет о закупоривании ветвей art..fssae Sylvii, по всей вероятности, вследствие сифилитического их поражения. Имея в виду затем присутствие временной афазии у больного, а также мопоплегические явления в правой стороне, мы получаем полное основание принять, что в этом случае, как и в предыдущих, дело идет о корковом поражении очевидно с характером размягчения. Итак, по существу этот случай может быть поставлен в полнейшую аналогию с предшествующими наблюдениями, причем неудержимый смех здесь также должен быть объяснен разрушительным процессом в мозговой коре, приводящим к устранению задерживающих корковых импульсов по отношению к центрам непроизвольных выражающих движений, заложенным в зрительных буграх.

Апрель 1893

Поражение корешков сaudae equinae, вследствие проростания нижней части позвоночного столба злокачественным новообразованием (о болезни А. М. Д.)

Недуг, постигший А. М. Д., возбуждает интерес не только потому, что он унёс от нас одного из наших лучших сотоварищей, но и во многих других отношениях, а потому я и считал необходимым остановить на нем Ваше внимание.

А. М. Д., происходя от здоровых родителей, болен был за последнее время уже в течение нескольких лет. Более 4 лет, как он начал замечать опухоль левого яичка, которую будто бы он принимал в начале за туберкулезное новообразование и неизвестно по каким соображениям не только не обнаружил желания с самого же начала вырезать его, но и не посоветовался ни с кем из окружавших его товарищей-врачей. Между тем опухоль начала постепенно увеличиваться в объеме и через известное время достигла размеров детской головки. Вместе с тем она стала сопровождаться столь сильными болями, что больной должен был решиться на операцию. Последняя была произведена профессорами Н. Ф. Высоцким и В. И. Разумовским в конце марта 1891 года, причем новообразование, достигавшее по вырезывании 6 с лишком фунтов весом, оказалось безусловно злокачественным.

Тогда же оперировавшими лицами было предположено существование переносных узлов новообразования и в полости живота. После операции больной, хотя и освободился от опухоли, но боли, локализировавшиеся прежде в самой опухоли, стали обнаруживаться в области рубца и в тоже время нередко проецировались в отсутствующий орган, т. е. вырезанное левое яичко. С течением времени больной однако значительно оправился от своей болезни и укрепился, отчасти благодаря своей поездке на Кавказ летом 1892 года. Зиму 91–92 года больной провел не особенно хорошо, так как боли в рубце и в глубине живота стали усиливаться и не давали больному покоя. Боли эти были настолько сильны, что почти не давали возможности больному сидеть. Вместе с этим у него обнаруживалось по-видимому некоторое расстройство движения в нижних конечностях. Он ходил крайне медленно, ступал в высшей степени осторожно и обычно пользовался при ходьбе палкой. Впрочем, больной объяснял свою медленную, затрудненную походку исключительно болями в области рубца, не дававшими ему свободы движения в нижних конечностях. Что касается до самих болей, то в глазах больного они зависели исключительно от рубца и больной, случайно встретившись со мной однажды весной 92 года, объяснил между прочим, что его боли вернее всего объясняются существовавшем нервом в оперированной области.

Так как пребывание на Кавказе больному принесло в первый раз свою пользу, то он весной 1892 года снова пожелал отправиться туда же. Мне неизвестно, советовался ли он в этом случае с кем-либо или нет. После вторичной поездки на Кавказ больной вернулся в 20 числах августа месяца уже без ног, с мучительнейшими болями в поясничной области спины и в глубине живота. Я был приглашен впервые к больному тотчас по возвращении его с Кавказа, и, если не ошибаюсь, осматривал его тогда вместе с проф. В. И. Разумовским. Насколько отчаянно было состояние больного, когда он вернулся с Кавказа, видно между прочим из того, что когда я вошёл в комнату больного, то его супруга откровенно заявила, что она едва довезла его до Казани живым. Действительно, недуг больного был – сплошное страдание. На кровати лежал стенающий, изможденный, исхудалый человек с полуосунувшимися чертами лица. Над его полусогнутыми ногами были натянуты обручи, на которых покоилось легкое одеяло, так как, вследствие сильной гиперестезии, он не мог выносить прикосновения к своему животу и к бёдрам даже самой легкой материи.

Из расспросов его жены, частью же разнашивая его самого, я узнал о вторичном его пребывании на Кавказе следующее: по приезде на воды боли у него не только не ослабели, но напротив того еще более усилились и наконец, достигли невыносимой степени. Так как они по прежнему проецировались главным образом в рубец и отчасти даже в отсутствующий орган, то очевидно и сам больной укреплялся в мысли, что все дело заключается в рубце и вероятно лечившие его на Кавказе врачи поддались тому-же убеждению, – тем более, что рубец его действительно представлял явления резкой гиперестезии. Как бы то ни было, во время вторичного пребывания на Кавказе больному, по его словам, одним из московских хирургов была произведена, неизвестно на основании каких показаний, вторичная операция, состоявшая, как кажется, в раскрытии и вырезывании рубца. Операция эта кончилась вполне неудачно. Больной, остававшийся ранее еще на ногах и жаловавшийся лишь на боли в рубце, по выходе из хлороформного наркоза оказался совершенно парализованным на обе нижние конечности, причем потерял возможность даже сидеть и стал подвергаться невыносимым болям в нижней части позвоночника при малейшем движении туловища, а также крайне резким эксцентрическим болям в нижних конечностях. С тех пор, уже никакие меры, предпринимаемые для восстановления движения в ногах, не приводили ни к чему.

Но возвратимся к тому положению, в котором я застал больного по возвращении его в Казань. При этом я должен предупредить, что все то, что я сейчас скажу о больном, не представляет результата одноразового исследования, а представляет собою картину болезни, выясненную в течение многих посещений больного. Дело в том, что положение его было настолько тягостным, что нельзя было и думать сделать с первого же раза более или менее подробное исследование болезни, а представлялось необходимым довольствоваться на первый раз лишь общими сведениями о его состоянии и затем дополнять их мало-помалу в следующие посещения.

Как я уже сказал, больной изможденный, с полуосунувшимися чертами лица, лежал неподвижно на кровати с полусогнутыми конечностями, причем над последними были перетянуты обручи, покрытые легким одеялом. Оказалось, что это положение больного единственное, которое он мог выносить; малейшее перемещение больного уже сопровождалось сильнейшей болью как в позвоночнике, так и в конечностях, а также в промежности и в нижней части живота. Присматриваясь ближе к положению больного, можно было заметить, что направление его таза несколько отклонено вправо по отношение к длинной оси туловища и вместе с тем как бы существовал небольшой поворот таза по оси слева направо, так как больному обыкновенно подкладывалась подушка под правую половину таза. Ноги его также удерживались с помощью подкладываемых подушек в определенном полусогнутом положении и слегка склоненными в правую сторону. На резиновом круге больной лежать совершенно не мог, вследствие болей, поднимающихся в нижней части позвоночника. Вышеуказанное положение больной, однако не мог переносить долгое время. Через 10, 15, 20 минут или несколько более, он требовал, чтобы его приподняли на простыне и подержали некоторое время на воздухе, после чего снова положили бы в прежнее положение.

Эта процедура поднимания больного сама по себе представлялась обычно крайне болезненной. Малейший поворот таза в ту или другую сторону уже вызывал сильнейшую боль в позвоночнике, отражавшуюся в область рубца, в левую паховую область и в нижние конечности.

Осмотр последних обнаруживал совершенно ясную мышечную атрофию в обоих бедрах и в голенях. Особенно резко атрофия была выражена в мышцах левого бедра и вообще левой конечности. На гальванический ток реакция атрофированных мышц была сохранена, на фарадический ток – была ослаблена или вовсе отсутствовала. Все ступни и нижняя половина голеней представлялись отечно опухшими; при этом в правой конечности отечная опухоль значительнее, нежели в левой. Кроме того, весьма резкий отек обнаруживался в подкожной клетчатке правого бедра.

Конечности, как уже ранее упомянуто, представлялись полусогнутыми в коленях и лежали неподвижно на подушках слегка склоненными в правую сторону. Больной, впрочем, мог не вытягивать и приводить друг к другу, но лишь с большим трудом, причем и эти движения представлялись крайне резко ослабленными. Никаких других активных движений нижними конечностями больной производить не в состоянии. Только при необычайных усилиях со стороны больного обнаруживалось едва заметное движение правой стопы. Пассивные движения ног могли быть производимы им только с величайшей осторожностью и нередко вызывали страшные эксцентрические боли, успокаивавшиеся только при неподвижном покойном положении больного. Полного разгибания ног в коленях произвести было нельзя, вследствие существовавшего укорочения сухожилий. Оба m. glntaei были парализованы, тогда как мышцы живота не обнаруживали параличных явлений.

Что касается чувствующей сферы, то у больного обнаруживалось почти совершенное притупление болевой чувствительности на обоих ступнях и нижних частях голеней, выше же на голенях и на бёдрах болевая чувствительность отсутствовала лишь с задненаружной и задней их стороны, с передней же стороны бёдер и с передневнутренней стороны голеней она представлялась лишь ослабленною. Область промежности, penis и anus представляли анестезию почти совершенную, так что ни введший катетера, ни выведения кала из anus больной не ощущал, но по его заявлению он чувствовал, когда кал достигал прямой кишки. В самих верхних частях передней поверхности бедер, особенно же в области рубца, обнаруживалась ясная и очень резкая гиперестезия. Подобная же гиперестезия обнаруживалась и в нижней области живота. Выше чувствительность представлялась уже нормальной. Сзади точным образом верхнюю границу анестезии определить было невозможно, вследствие невозможности поворачиваний больного. Но несомненно, что ягодичные области были совершенно анестезированы. Осязательная чувствительность и другие роды кожных ощущений были также ослаблены или уничтожены и приблизительно в тех же границах. Мышечное чувство совершенно потеряно в обеих нижних конечностях. Рефлексы коленные и ахилловые совершенно отсутствовали.

Из субъективных расстройств, как уже ранее упомянуто, больного мучили стреляющие боли в рубце, в бёдрах и в ногах вообще, которые успокаивались лишь на некоторое время после приподнимания и перекладывания больного. Кроме того, у больного при обострены болей иногда появлялись клонические судороги в области живота. Сидеть больной не только не в состоянии, но и не делает попыток, вследствие паралича и болей в нижней части позвоночника. Полная imptentia virilis. Задержание мочи полное, вследствие паралича detrusris; больной сам себе вставляет по 4 раза в день мягкий эластический катетер для выпускания мочи. Последняя выходит нередко совершенно мутною с примесью гноя, в другое же время моча представляется светлой и довольно прозрачной. После выведения мочи больной жалуется на мучительное чувство жжения в шейке мочеиспускательного канала, которое иногда обнаруживалось и независимо от выведения мочи; продолжаясь целыми часами, оно мучило больного не менее стреляющих болей. Вместе с тем у больного обнаруживалось полное задержание кала. Последний, впрочем, доходил до прямой кишки, но больной мог окончательно освобождаться от него только с помощью пальца, после предварительного разжижения кала клизмою. Нормального же выведения кала никогда не происходило, что может быть объясняется параличом гл. levatr ani, частью же может быть и параличом нижнего отдела толстых кишок. Постановка клизмы сама по себе производила сильное раздражение в области прямой кишки и сопровождалась мучительными болями.

Исследование живота обнаружило следующее: на коже его сильное развитие вен, преимущественно с левой стороны; над лонным бугром развитие экземы. При пальпации живота, в глубине средней его области, приблизительно на уровне пупка прощупывается не поддающаяся смещению опухоль величиною с младенческую головку, плотно срощенная с задней стенкой живота и с позвоночником. Опухоль эта распространялась по обе стороны позвоночного столба, но более с левой, нежели с правой стороны. Ощупывание опухоли сопровождалось некоторой болезненностью в самой опухоли и вызывало эксцентрические боли в промежности и в нижних конечностях. Наконец исследование позвоночного столба постукиванием обнаруживало некоторую болезненность всех поясничных позвонков, начиная с первого, но изменений кривизны позвоночного столба и смещения позвонков не замечалось. Впрочем, более подробного исследования позвоночника нельзя было произвести за невозможностью повернуть больного на бок. Необходимо еще добавить, что у больного часто обнаруживались лихорадочные обострения; причем t достигала большею частью до уровня 38° или 38 с небольшим градусов, преимущественно по вечерам, пульс же почти всегда представлял некоторое учащение, не редко доходившее до 100 и более ударов в 1’.

На основании всех этих данных исследования, можно было уже с самого начала прийти к выводу, что виною болезни А. М. является развившееся в животе новообразование, которое возникло путем переноса из первоначального места развития новообразования в левом яичке и которое так или иначе сдавливает полость нижнего отдела позвоночного столба. Более всего вероятно отдавалось конечно предположению, что новообразование проросло в позвоночный канал и вызвало тем самым ту тяжелую клиническую картину, которую я описал перед Вами.

Сдавлен ли был при этом одень хвост спинного мозга или вместе с тем и нижний конусовидный конец его, или крестцовая часть спинного мозга – решить по клиническим явлениям представлялось невозможным, да и не имело уже практического значения. Давлением новообразования на большие сосудные стволы брюшной полости легко объяснялись как отеки в нижних конечностях, так и особенное переполнение вен живота. Наконец, что касается лихорадочных обострений больного, то их по-видимому следовало отнести на счёт продуктов разложения новообразования.

При таком диагнозе болезни А. М., как увидим ниже, вполне подтвердившемся при посмертном вскрытии, оставалось, однако неясным следующее обстоятельство. Из анамнестических сведений мы узнали, что паралич А. М. Д. развился почти внезапно во время хлороформного наркоза при операции, произведенной на Кавказе; до операции А. М. еще мог ходить, после же пробуждения от хлороформного наркоза, он уже оказался парализованным на обе нижние конечности и уже не мог не только ходить, но даже и сидеть, будучи обречен на постоянное лежание в постели. Обстоятельство это без сомнения давало основание заключать, что местное давление в полости позвоночного столба сразу увеличилось во время хлороформного наркоза, но вследствие какой причины? Вот это то обстоятельство и представлялось неясным.

Относительно течения болезни А. М. многого сказать нельзя, потому что в общем оно представляло мало изменений. Потянулись долгие дни мучительных страданий, который А. М. переносил с необычайной стойкостью и геройством, то утешая себя надеждой на выздоровление, то призывая к себе смерть, как лучший исход из мучительного состояния.

Необходимо заметить, впрочем, что мучившие его боли удавалось на некоторое время ослаблять или даже прекращать с помощью соответствующих назначений и тем облегчать его тяжелое состояние. Из средств, назначаемых внутрь, более всего оказались действительными против болей антифебрин (6 гр.) в смеси с бромистым хинином (3 гр.) 3–4 раза в день, затем против тягостных ощущений жжения в мочевом пузыре и болей в промежности оказались действительными суппозитории из морфия (¹/₃ гр.) и кокаина (1 гр.). Эксцентрические боли в нижних конечностях успокаивались с помощью больших компрессов из оливковой смеси хлороформа и теплых окутываний; наконец гиперестезию в области рубца можно было притуплять с помощью вазелинной мази из морфия. Но все эти средства не оказывали влияния на те боли и тягостные ощущения в нижней части позвоночного столба, которые побуждали больного просить о поднимании его с постели через короткие промежутки времени. Против этих тягостных ощущений с пользой применено было осторожное вытяжение позвоночника, которое производил сам больной, оттягивая свой таз книзу и затем приподнимая верхнюю часть туловища с помощью локотников, укреплённых к головному концу кровати.

Само собой разумеется, что указанными средствами не ограничивалась терапия болезни А. М., но другие средства или имели лишь кратковременный успех, или же имели более общее значение, как напр. бромистый калий с кодеином, назначавшийся против необычайной раздражительности больного, иногда сульфонал или морфий против бессонницы, хинин против лихорадочных обострений, extr. cascar. sagrad. fluid, и др. laxantia против постоянных запоров, йодистый калий с антипирином и т. п. Наконец, некоторые мероприятия производились скорее для утешения самого больного и поддержания в нем бодрости духа, чем вызывались показаниями, вытекающими из характера болезни. Сюда относится напр. гальванизация атрофированных мышц нижних конечностей, пассивная гимнастика ног и осторожное разгибание коленных суставов. Замечательно, что пассивная гимнастика стоп производила на больного гипнотизирующее влияние и он под влиянием ее скоро засыпал, так что насильственное растяжение коленных суставов ему производилось уже в период сна и он при этом не испытывал никаких болевых ощущений.

Как я уже сказал, с помощью всех вышеуказанных назначений и мероприятий удавалось до известной степени временно облегчать тяжелое состояние больного. Тем не менее основное поражение оставалось вне сферы терапевтического влияния и постепенно, но верно подтачивало уже значительно ослабившая силы больного.

Каждый день уносил эти силы и организм, обреченный на верную смерть, подвергался все большему и большему истощению. Тяжело было видеть страдания больного, но еще тяжелее было сознавать свою беспомощность перед этой страшной картиной разрушения организма и видеть ту отчаянную борьбу, которую вел наш несчастный товарищ за право жизни в этом мире.

В ноябре месяце больной был помещен в терапевтическую клинику университета, где я, как по личной просьбе больного, так и по просьбе заведующего клиникой проф. С. В. Левашова продолжал навещать его впредь до его смерти, последовавшей 26 декабря 1892 года.

В последний период своей болезни А. М. начал жаловаться, между прочим, на своеобразное извращение общих и мышечных ощущений. Он заявлял, что ему кажется, будто внутренности его расположены иначе, чем должно быть, что проглатываемая пища проходит не туда, куда она должна бы проходить, что прямая кишка его завернулась в обратную сторону, вследствие чего ему уже нельзя будто бы ставить клизму, что его нижние конечности заворочены кверху и т. п.

Недели за две до смерти приблизительно в половине декабря 1892 года, больной, достигший уже крайнего истощены, заявил мне, что он чувствует постепенное угасание своих сил. В действительности силы его уже угасли давно, но в истощенном теле его еще скрывалась до последнего времени та бодрость духа, которая была так свойственна нашему покойному товарищу.

Затем, дня за 4 до Рождества А. М. имел какой-то кратковременный припадок. Матушке его, остававшейся неотлучно при больном, сообщили, что ее сын умирает, между тем, когда она пришла к нему из соседних комнат, припадок уже прошел и осталось неизвестным, в чем он заключался. Тем не менее этот припадок не остался бесследным в его состоянии. С этого времени у больного началось некоторое затруднение глотания, так как он мог принимать уже только жидкую пищу и при том глотал, повернув голову на левую сторону; даже размоченный в молоке белый хлеб он не имел возможности проглотить и, подержав его некоторое время во рту, выбрасывал. Больной конечно понимал свое состояние и тотчас же заявил окружающим, что у него паралич горла. Не без иронии он заметил при этом, что он рад уморить себя голодом и что с этого времени он не будет более есть – „может быть достаточно будет для него поголодать дня 4, может быть дней 16“. С утра 26 декабря больной начал забываться и заговариваться, а затем впал в бессознательное состояние и вечером того же дня около 10 часов скончался.

Вскрытие было произведено в моем присутствии проф. Н. М. Любимовыми. Результаты патологоанатомического исследования сводятся собственно к следующему:

Общее и сильное исхудание; отсутствие трупного окоченения. Атрофия мышц нижних конечностей, в особенности бедер; отек стоп и нижних частей голеней, отек подкожной клетчатки правого бедра; асцит в брюшной полости; hydrthrax с правой стороны; приращение легкого к грудной стенке слева; сердце мало, с явлениями бурой атрофии; в животе больше в правой его половине помещается огромная опухоль, размерами более головы взрослого человека, которая плотно срощена с корнем брыжейки. Правый мочеточник проходить над опухолью, левый – отчасти врос в саму опухоль, но во всяком случае лежит в ней б. или м. поверхностно. Опухоль простирается от prmntrium до начала грудобрюшной преграды, которая оттеснена к 3 ребру, полулунные узлы обросли новообразованием, причем слева узел можно было еще найти, справа же он совершенно пророс новообразованием; кишки лежат свободно, поджелудочная железа тоже. Печень лишь насколько сдавлена. В левой почке небольшой метастаз; в печени несколько меньших метастатических узлов. Селезенка увеличена в размере и сморщена. Легкие проходимы для воздуха всюду. В левом легком небольшой переносный узел новообразования. Аорта проходить через новообразование и сдавлена им. Новообразование прорастает также и в правый бедренный каналье, сдавливая бедренную артерию и вену, малый же таз свободен от новообразования. Кзади последнее проникло до позвоночника, вросло в него и даже обросло его сзади. При вырезывании его обнаружилось, что поясничные позвонки, начиная с 1 по 4 включительно, сильно изъедены, впрочем, 1-ый позвонок обнаруживать изъедину лишь па передней поверхности его тела, между тем второй настолько узурирован, что тело его раскололось на две части и позвоночник в этом месте разошелся, обнаруживая подвижность обоих концов; 3 позвонок сохранился несколько лучше, но 4 снова разделился на две половины, причем и в этом месте позвоночник обнаруживал подвижность обоих концов. При вскрытии позвоночника оказалось, что новообразование проникло в его полости и, стеснив ее, обросло и сдавило корешки candae equinae по окружности нижнего конца cnus medullaris и непосредственно под ним, на уровне второго позвонка. Сам спинной мозг остался неповрежденным, головной мозг отечен с желтушной окраской, весом 1680 грам. Сосуды основания мозга здоровы; продольный большой синус узок, со свертками крови. Пахионовы грануляции развиты довольно хорошо. В мочеиспускательном канале обнаружен ложный ход, который ведет в полость, наполненную гноем и помещающуюся в области prstatae. В мочевом пузыре мутноватая моча; слизистая оболочка желудка пигментирована; в верхнем отделе тонких кишок кровоподтеки; местами даже мелкие кровоизлияния. В толстых кишках атрофия кишечного эпителия. Невром в месте рубца не обнаружено. Опухоль по результатам микроскопного исследования, произведенного проф. Н М. Любимовым, оказалась мозговидным раком.

Итак, мы видим, что прижизненный диагноз в существенных своих частях, т. е. в отношении прорастания новообразованием в нижнюю часть спинномозгового канала и давления его на сосудные стволы нижних конечностей, вполне подтвердился. Вскрытие обнаружило также, что прорастание новообразованием позвоночного столба достигло уже такой степени, что в двух местах, посередине второго и четвертого позвонка, позвоночный столб совершенно разошелся.

Наконец при вскрытии было обнаружено существование ложного хода в pars membranacea мочеиспускательного канала. Каким образом произошел этот ложный ход, – решить с положительностью нельзя. По возвращении с Кавказа больной всегда сам вставлял себе эластический гуттаперчевый катетер, которым вряд ли возможно было сделать ложный ход в уретре. Поэтому необходимо прийти к выводу, что больной вероятно еще на Кавказе подвергся неудачной катетеризации с помощью металлического зонда. В пользу этого говорит между прочим и то обстоятельство, что уже в первые дни по возвращении с Кавказа А. М. жаловался на мучительное ощущение жжения в шейке мочеиспускательного канала, что без сомнения должно быть поставлено в зависимость от существования ложного хода в уретре и воспалительной реакции в его окружности. Существованием гнойника, образовавшегося вследствие этого ложного хода, без сомнения объясняется и выделение, по временам, мутной с примесью гноя мочи, что обнаруживалось также еще в первые дни по возвращении больного в Казань.

Что касается обнаруженного при вскрытии расхождения позвоночного столба в месте прорастания его опухолью, то оно между прочим объясняет нам одно явление в болезни А. М., которое иначе оставалось бы совершенно не разъясненным. Мы видели, что паралич ног у него произошел внезапно, во время хлороформного наркоза, которому больной подвергся во время своей вторичной поездки на Кавказ. Это обстоятельство может быть вполне легко объяснено тем, что во время наркоза, именно вследствие беспокойства больного или по другой какой-либо причине и произошел перелом позвонков, уже сильно разрушенных новообразованием, что и привело к внезапному сдавлению caudae equinae.

Итак, ход болезни А. М. заключался в следующем: первоначально развилась опухоль в левом яичке, от которой к сожалению, он не освободился путем операции тотчас же, как только ее заметил. Эта опухоль была правда оперирована впоследствии, но уже в том периоде, когда развился метастаз в забрюшинной области. Развившись в новом месте и достигши здесь весьма значительных размеров, опухоль начала прорастать позвоночный канал и давя на нервы конского хвоста, приводила к развитию эксцентрических болей. Наконец, во время хлороформного наркоза на Кавказе, уже проросший опухолью и полуразрушенный позвоночник не выдержал, разломался и сдавил окончательно нервы конского хвоста, последствием чего и явилось внезапное развитие полного параплегического паралича нижних конечностей, обнаружившегося непосредственно вслед за освобождением больного от наркоза.

Клинические явления параплегии в общем заключались в следующем: нечувствительность ягодиц, задней поверхности бедер, голеней и подошв, передней поверхности голеней, всей промежности, anus и полового члена, ослабление чувствительности передней поверхности бедер, паралич обоих m. glutaei, паралич голеностопных мышц и сгибателей нижних конечностей, парез разгибателей и приводящих мышц обоих бедер, паралич m. detrusris и прямой кишки, гиперестезия рубца в мошонке и нижней части живота, а по временам и судорожные сокращения в мышцах живота.

Таким образом, что касается паралича, то он распространялся главным образом на нервы седалищные, верхние и нижние ягодичные, запирательные, срамно почечуйные и бедренные.

Тяжкая болезнь А. М. представляет особый пнётесь и в научном отношении. Мы видели, что при вскрытии у А. М. обнаружено разрушение поясничных позвонков, причем 2 и 4 позвонок разломались совершенно на две части.

Такие случаи полного расхождения позвоночного столба при опухолях, сколько мне известно, встречаются не часто, или по крайней мере не часто публикуются. Главный интерес этих случаев, сколько мне кажется, заключается в распознавательных признаках подобных разламываний позвоночного столба. Когда дело идет о переломах позвоночника, обусловленных травмой, тогда диагноз значительно облегчается уже тем, что внимание врача специально обращается на этот предмет и отыскиваются путем специального исследования те признаки, которые дают возможность решить вопрос в том или ином смысле. Совершенно иначе дело обстоит при разрушениях позвоночника скрытым во внутренних полостях новообразованием, как это было в нашем случае, или иным каким-либо скрытым процессом. Здесь должны быть признаки так сказать бьющие в глаза, которые сами наталкивали бы врача на заключение о происшедшем переломе позвоночного столба.

Как известно, в случаях травматических повреждений позвоночника, диагностические признаки, говорящие в пользу происшедшего перелома суть следующая: 1) сильная боль на месте перелома; 2) выступ или углубление в месте остистых отростков, в случае происшедшего смещения обломков; 3) иногда сгибание оси позвоночного столба на подобие кифоза.

В нашем случае собственно не было, в строгом смысле слова, ни одного из этих признаков, за исключением лишь некоторого сгибания поясничной части позвоночника вправо, о чем можно было заключить по отклонению таза в правую сторону. Что же касается болезненности при давлении и постукивании позвоночника, то, хотя она и обнаруживалась у больного, но далеко не в сильной степени; между тем у больного обнаруживалась сильнейшая боль в сломанной части позвоночника при малейшем смещении таза и при перемещении туловища больного; затми положение больного, кроме некоторого искривления в правую сторону поясничной части позвоночника, указывало еще на поворот таза вокруг продольной оси слева направо. Наконец у больного обнаруживалась совершенная невозможность сидеть даже при поддержке, как вследствие сильнейших болей, развивающихся в разломанной поясничной части позвоночника, так очевидно и благодаря непрочности опоры для туловища в костном остове последнего. Эти признаки, как мне кажется, могут иметь и общее значение для диагноза скрытых разрушений позвоночного столба, сопровождающихся разламыванием позвонков.