Текст книги "Быть психиатром. Дневник работы в клинике"

Далее, во всех случаях без исключения обнаруживалось с постоянством участие в поражении двигательных областей мозговой коры, которое захватывало или значительную часть двигательных центров, выражаясь гемиплегией, или же лишь ограниченные участки двигательной области мозговой коры, выражаясь моноплегиями и афазией. Обращает на себя внимание также то обстоятельство, что во всех вышеприведенных случаях можно было обнаружить поражение n. facialis или совместное с параличом конечностей (при гемиплегиях), пли даже вполне изолированное.

Руководясь современным учением о локализациях в мозговой коре, мы должны прийти к выводу, что это постоянное участие facialis в мозговом параличе указывает на постоянство поражения в вышеуказанных случаях нижнего отдела центральных извилин. В согласии с этим выводом стоит очевидно и частое появление у больных афазии, вследствие совместного поражения расположенной в соседстве с нижним отделом центральных извилин третьей лобной извилины. Не без значения может быть является и то обстоятельство, что более чем в половине вышеприведенных случаев дело идет о двусторонних поражениях мозговой коры.

Возникает теперь вопрос, как мы можем понять механизм возникновения насильственного смеха при мозговых поражениях? Для выяснения этого обстоятельства прежде всего спросим себя, в чем состоит смех.

Наблюдение показывает, что кроме характеристичного изменения в выражении лица, сопровождающаяся резким оттягиванием углов рта кзади и кверху, некоторым сужением глазных щелей и смещением кзади galea apneurtica, происходит сильное выдыхательное движение, многократно прерываемое быстрыми замыкательными движениями голосовой щели; результатом последнего является как бы ряд коротких выдыхательных движений грудной клетки, во время которых голосовая щель остается открытой, голосовые же связки приводятся в сильные колебания, вызывающие своеобразное, характеристичное для смеха и хохота, проявление голоса. Кроме того, при сильном смехе и хохоте проявляется слезоотделение и более или менее резкое покраснение лица.

Что касается слезоотделения при смехе, то без сомнения оно частью должно объясняться механическим путем, вследствие сокращения мышц, окружающих глазное яблоко, но если принять в соображение обилие слезоотделения при смехе некоторых лиц и нередкий переход смеха в слезы, то нельзя не признать, что слезоотделение при смехе стоить в связи также и с возбуждением проводников, вызывающих слезоотделение.

Тоже самое, по нашему мнению, следует иметь в виду и при объяснении прилива крови к лицу, наблюдаемого при смехе. Никакому сомнению не подлежит, что этот прилив частью обусловливается сильными выдыхательными движениями и, следовательно, является застойным, обусловленным чисто механическими условиями повышения давления в грудной клетке, но также вероятно, что этот прилив является и активным, обуславливаясь расширением сосудов лица, вследствие изменения сосудодвигательной иннервации.

Итак, в акте смеха и хохота своеобразно координированы дыхательные движения, сокращение голосовых связок, слезоотделение, вазомоторные явления и мимические движения лица.

Посмотрим теперь, какие из мозговых центров могут быть заинтересованы в акте смеха. Так как смех при обыкновенных условиях чаще всего возбуждается с помощью психических импульсов, то рассмотрим с самого начала те корковые центры, которые могли бы участвовать в акте смеха.

Первые указания относительно влияния мозговой коры на дыхание были сделаны Бланшфонтаном, Мунком и мной. В последнее же время вопрос о дыхательных центрах в коре быль подробно разработан Unverricht’ом и Преображенским.

По исследованиям первого автора оказывается, что у собак раздражение ограниченного участка третьей наружной извилины (Leuret) или второй первичной извилины (Landis), несколько снаружи от центра для rbicularis, вызывает замедленное дыхание, при котором продолжительность выдыхательных пауз удлиняется.

Д-ру Преображенскому раздражением той же области мозговой коры удавалось даже совершенно приостанавливать дыхание в выдыхательной фазе. Тоже самое вызывалось и у кошки при раздражении участка мозговой коры, лежащего в окружности самого переднего и вместе с тем бокового отдела борозды, разделяющей вторую и третью извилины. Кроме того, раздражением мозговой коры несколько сзади от вышеупомянутого участка у кошки вызывается классический вдыхательный столбняк.

При своих исследованиях над собаками в вышеуказанных областях мне неоднократно удавалось вызывать также и необычайное учащение дыхательных движений с характером экспираторной одышки. Наконец, в новейшее время Леман и Хорсли находили дыхательный центр в коре различных животных и в чизель прочих у обезьяны. Между прочими эти авторы нашли у кошки и центр для отведения (abducti) голосовых связок, именно вблизи края sulc. lfactrius.

Что касается обнаружения голоса, то по наблюдениям вышеуказанных авторов в каждом полушарии находится область для двустороннего действия приводящих движения голосовых связок, которая у обезьян расположена кзади от нижнего конца sulc. praecentralis при основании 3-ей лобной извилины, а у мясоядных заложена в gyr. praecruciatus и соседней извилины.

Как известно, еще ранее того Ферье1212
  Ferrier. Die Functinen des Gehirns, стр. 170.


[Закрыть] у кошки в области переднего конца третьей и четвертой первичных извилин непосредственно кнаружи от сигмовидной извилины определили центр (9 на рисунке автора), раздражение которого вызывает открытие рта и движете языка; при этом дело доходило нередко до криков и других движений, служащих выражением душевных волнений.

Я должен со своей стороны заметить, что и у собак при опытах, произведенных еще в 1884 году, раздражением той же области мне нередко удавалось вызывать разнообразные крики.

Что касается наконец человека, то центр, заведующий обнаружением голоса, у него заложен, как известно, в заднем отделе третьей лобной извилины, причем в огромном большинстве случаев в левом полушарии этот центр представляется особенно развитым по сравнению с правым.

Слезоотделение, обычно обнаруживающееся при сильном смехе, точно также может быть возбуждаемо с мозговой коры. Недавно я показал, что в этом отношении оказываются деятельными как передний, так и задний отдел сигмовидной извилины, в особенности же внутренняя части последних1313
  В. Бехтерев и Н. Миславский. Об иннервации и мозговых центрах слезоотделения. Медиц. обозрение № 12. 1891 г.


[Закрыть].

Достойно внимания, что раздражение этих же участков мозговой коры вызывает расширение зрачков, выпячивание глаз и убегание третьих век кнутри, т. е. все те явления, которые вызываются при раздражении шейного симпатического нерва; не подлежит, впрочем, сомнению, что влияние мозговых центров на слезоотделение, как это явствует из наших опытов, происходит при посредстве не одного только симпатического нерва, но и тройничного нерва.

Наконец, что касается влияния мозговой коры на сосудистую систему, то оно доказывается как опытами на животных, так и наблюдениями над больными.

Опытные данные по этому вопросу, как известно, начинаются исследованиями Ландуа и Эйленбурга1414
  Landis и Eulenburg. Virch. Arch. 1876.


[Закрыть] впервые доказавшими влияние участков мозговой коры, расположенных в соседстве с двигательными центрами, на сокращение сосудов противоположной половины тела. Хотя эти исследования первоначально и встретили возражения со стороны Куснера1515
  Küssner. Arch. f. Psychiatric 1878 in. VIII.


[Закрыть] и Вюльпиана1616
  Vulpian. Arch. de phys. nrm, et path. 1876.


[Закрыть], но затем они были подтверждены Гитцигом1717
  Hitzig. Centralbl. f. med. Wissensch. № 18. 1876.


[Закрыть] и мной1818
  В. M. Бехтерев. Опыт клинич. исследования температуры телa при нек. формах душевных заболеваний. СПб. 1881. См. также St. Petersb. Med. Wch. 1881.


[Закрыть]. С другой стороны Бланшфонтан1919
  Bchefntaine. Arch, de physilgic nrm, t path. 1876.


[Закрыть] убедился, что двигательные участки мозговой коры повышают резким образом давление крови, что без сомнения также обусловливается сокращением мелких сосудов тела.

Наконец, не очень давно я убедился, что у собак вазомоторное влияние обнаруживает обширная часть поверхности мозговых полушарий, обнимающая собою всю сигмовидную извилину, области, расположенный непосредственно кнаружи от последней (передний отдел второй первичной извилины), значительную территорию, расположенную кзади от сигмовидной извилины (соответствующую теменным извилинам человеческого мозга) и даже наружный области височной доли2020
  В. М. Бехтерев и Н. А. Миславский. Арх. психиатрия нейрол. и суд. психоп. за 1886 и Neurl. Centralbl. за тот же год.


[Закрыть]. Конечно, в этой обширной области имеются места более деятельный и менее деятельный. Наиболее деятельным местом мозговой коры является поверхность сигмовидной извилины и прилежащих к ней частей первой и второй первичных извилин, в чем убеждают полученные при наших опытах кривые. Лобная доля, т. е. тот ее участок, который расположен впереди сигмовидной извилины (центральных извилин у обезьян и человека), по-видимому вовсе не оказывает влияния на вазомоторную нервную систему. Точно также и затылочная часть мозговой коры не оказывает влияния на сосудистую систему, что в последнее время было подтверждено работой А. Черевкова2121
  А. Черевков. (Из Лабор. проф. Данилевского в г. Харьков). О влиянии больших полушарий головного мозга на сердце и сосудистую систему. Харьков. 1892 стр. 57.


[Закрыть].

Вышеприведенные наши опыты показали кроме того тот важный факт, что раздражением мозговой коры удается получить не только сосудосжимающее влияние, приводящее к повышению кровяного давления, но и сосудорасширяющее влияние, выражающееся падением бокового давления крови. Последнее в наших опытах обнаруживалось при раздражении наружной и средней части переднего отдела сигмовидной извилины, прилежащих областей второй первичной извилины, а также определённых участков второй и третьей первичных извилин в теменных областях полушарий.

Патологические наблюдения с местным поражением мозговой коры, в которых наблюдались более или менее резкие вазомоторные изменения в тех или других частях тела, были опубликованы между прочим Ripping’ом2222
  Ripping. Allg. Zeitschr. f. Psych. 34.


[Закрыть] и мной2323
  В. M. Бехтерев. Опыт клинического исследования темпер. тела при нек. формах душ. заболеваний. СПб. 1881.


[Закрыть].

Из этих наблюдений также обнаруживается с несомненностью влияние центральных извилин и теменных областей мозга на вазомоторную нервную систему.

Таким образом, сводя все вышеизложенное в одно целое, мы приходим к заключению о существовании в мозговой коре особых центров, влияющих на дыхание, центров, заведующих сокращением голосовых связок и обнаружением голоса и наконец, центров, влияющих на слезоотделение и вазомоторную нервную систему.

Так как в коре полушарий имеются и двигательные центры лица, то можно было бы думать, что в коре полушарий представлены все те движения, которые необходимо участвуют в акте смеха. Но нельзя упускать из виду того обстоятельства, что существующие клинические наблюдения пока свидетельствуют о существовании в мозговой коре лишь центра для произвольных движений лица, указаний же о корковом центре для мимических движений лица до настоящего времени мы не имеем.

Известно, что уже неоднократно в клиниках наблюдался изолированный паралич мимических движений лица без паралича произвольных движений. Такие случаи, известные уже Rmberg’y, описывались Говерсом, Гайе, Гугенином, мной, Клопелем, П. Розенбахом и Кирильцевым. Но при вскрытии подобных случаев обыкновенно находили поражение зрительных бугров, за исключением случая Гугенина, в котором было найдено гнездо в области pntis Varlii, где могли быть поражены также волокна, выходящая из зрительных бугров. Между тем до сох пор не опубликовано ни одного случая коркового паралича мимических движений. Отсюда, конечно, ничуть не следует, что изолированный мимический паралич не может быть результатом коркового поражения; решение этого вопроса, по моему мнению, принадлежит еще будущему.

Но, допустив существование пока еще не открытого центра для мимических движений лица в коре полушарий человека, мы могли бы объяснить появление смеха не иначе, как сочетанной деятельностью всех вышеуказанных корковых центров.

Такое объяснение конечно представляется возможным, но пока не существует точных доказательств в пользу сочетания между собой всех вышеуказанных центров в коре полушарий для вызывания смеха. С другой стороны, имеются факты, доказывающие существование сочетанных центров для выражения ощущений в подкорковых мозговых узлах. В этом отношении все данные говорят в пользу участия зрительных бугров в выполнении так наз. аффективных или выражающих движений, к которым относится, между прочим, и смех.

Уже несколько лет тому назад я показал, что в зрительных буграх сосредоточены центры, служащие для непроизвольной иннервации т. назыв. аффективных или прирожденных выражающих движений и для иннервации растительных органов2424
  В. М. Бехтерев. Об отправлении зрительных бугров у животных и человека. Вестник клин. и суд. психиатрии 1885. Virch. Arch, 1887,


[Закрыть]. В числе других данных я показал, между прочим, на основании своих опытов, что раздражение зрительных бугров электрическими токами у самых различных животных вызывает вместе с учащением дыхания резкие экспираторные движения, переходящие в продолжительное возбуждение голоса, и затем разнообразные движения в лице, туловище и конечностях, напоминающая собою (в особенности у высших животных) те или другие выражающие движения. Явления эти, по-видимому, в одинаковой степени наблюдаются как у животных с сохраненными мозговыми полушариями, так и у тех животных, мозговые полушария которых предварительно были удалены2525
  Что в этом случае явления, наблюдаемых при раздражении зрительных бугров, не могут быть объясняемы сопутственным раздражением проводников, выходящих из двигательной области мозговой коры через внутреннюю сумку к продолговатому и спинному мозгу, можно заключить с несомненностью из того обстоятельства, что у млекопитающих, напр. кроликов и собак, вышеуказанный явления обнаруживаются при раздражении бугров даже и в том случае, если задолго до операции у них была удалена двигательная область и тем самым вызвано вторичное перерождение волокон пирамидного пучка.


[Закрыть]. Независимо от того, руководясь своими опытами, мы можем сказать, что в настоящее время имеются несомненные данные в пользу влияния зрительных бугров на вазомоторную систему и слезоотделение2626
  В. М. Бехтерев и П. А. Миславский. Архив. психиатрии 1886 и Neurl. Centralbl.


[Закрыть].

Следует заметить, что вместе с слезоотделением при раздражении зрительных бугров (в глубине внутренней их части на уровне серой спайки) обнаруживаются и все явления, наблюдаемые при раздражении шейного симпатического нерва, как то: расширение зрачка, выпячивание глаза и убегание кнутри третьего века.

Я не упоминаю здесь о других центрах, содержащихся в зрительных буграх и доказанных нашими опытами, как напр., о центрах, влияющих на сердцебиение2727
  Там же.


[Закрыть], на движения желудка и кишок2828
  В. М. Бехтерев и П. А. Миславский. Труды Общ. Естеств. при Каз. Унив. т. XX. Arch. f. Anatmie u. Physil. Phys. Abth. 1889. Медиц. Обозр. 1890 и Neurl. Centr. 1890. Кроме того влияние зрительных бугров на деятельность кишечника было указано также J. Оtt’ом и G. В. Wd Field’ом. The Jurn. f. nervus and ment. diseases. 1879 № 4.


[Закрыть], на сокращения мочевого пузыря2929
  В. M. Бехтерев и П. А. Миславский. Арх. психиатрии т. XII. 1888. И Neurl. Ceutralbl. 1888.


[Закрыть] и на деятельность половых органов только потому, что эти отправления в данном случае нас не могут интересовать3030
  Впрочем, соседство всех этих центров в зрительных буграх по-видимому не лишено известного значения и в клиническом отношении. Весьма правдоподобно напр., что этим соседством могут быть объяснены такие из известных мне случаев, где каждый раз вместе с развитием смеха наступало сокращение мочевого пузыря, приводившее к непроизвольному мочеиспусканию.


[Закрыть]. Но мы не можем не заметить здесь, что доказанное в настоящее время влияние зрительных бугров в указанном отношении, помимо прямого участия этих образований в отправлениях растительных органов, подтверждает также и высказанное нами ранее положение, что зрительные бугры играют выдающуюся роль в отношении выражения различных чувствований и душевных движений, и что в них заложены „центры, при посредстве которых выполняется большая часть прирожденных выражающих движений, возбуждаемых или под влиянием не произвольных психических импульсов, как при аффектах, или рефлекторно при посредстве осязательных раздражений и раздражений, действующих на органы внешних чувств“.

Подводя итог всему вышеизложенному, мы приходим к выводу, что смех, как одно из выражающих движений, выполняется очевидно при посредстве зрительных бугров, причем для передачи импульсов, идущих с мозговой коры и с периферии (при рефлекторном возбуждении смеха), должна служить система волокон, принадлежащих зрительным буграм. При этом конечно следуем иметь в виду, что к центрам, заложенным в зрительных буграх, с коры мозга подходят как возбуждающие, так и задерживающие приводы.

В вышеприведенных патологических случаях, в которых обнаруживался насильственный смех, дело идет, как мы видели, о корковом поражении, помещающемся в области двигательных центров. Это корковое поражение, без сомнения, и служило в этих случаях моментом, обусловливающим появление насильственного смеха. Возникает однако вопрос, можно ли рассматривать в этих случаях местное поражение мозга, как непосредственную причину развития непроизвольных импульсов, возбуждающих смех или, может быть, местное поражение мозга, устраняя связь между двигательными областями коры и зрительными буграми, приводит лишь к тому, что устраняет возможность произвольной задержки смеха, благодаря чему последний развивается неудержимо при малейшем поводе, могущем возбудить смех, хотя бы на самом деле и не оказывалось чего-либо действительно смешного. Для вышеприведенных случаев органических мозговых поражений, сопровождающихся насильственным смехом, я склонен собственно принять последнее объяснение, так как приступы смеха, по крайней мере в большинстве случаев, по-видимому, все же требуют для своего возбуждения того или другого, хотя бы самого незначительного внешнего повода. Этим самым конечно ничуть не исключается возможность появления в иных случаях и самостоятельных непроизвольных импульсов к смеху. По-видимому, к такой категории случаев следует причислить вышеприведенные наблюдения Fixe-Bits’a над хохочущей семьей, случаи смеха в начале эпилептического приступа и также случаи истерического смеха. То обстоятельство, что у нашего больного не обнаруживалось усиления рефлекторной возбудимости смеха путем соответствующих кожных раздражений (щекотание подмышечных областей), без сомнения, должно объяснить тем, что гнездящееся в мозгу поражение вовсе не коснулось рефлекторных центров для выражающих движений, заложенных в зрительных буграх.

В истории нашего случая отмечена также болезненная наклонность к плачу. Я не буду здесь подробно останавливаться на этом симптоме. Замечу лишь, что мы здесь встречаемся с явлением, совершенно аналогичным с только что рассмотренным нами симптомом. Словом, плачь в этом случае является столь же насильственным, как и смех.

Необходимо заметить, что насильственный или неудержимый плач наблюдается довольно нередко при мозговых поражениях. Мне удавалось его видеть в прогрессивном параличе, при мозговом сифилисе и в случаях мозговых опухолей и при размягчениях. Как известно, насильственный или неудержимый плач встречается нередко и при неврозах, являясь между прочим обычным спутником истерии. Но мне случалось видеть насильственный или неудержимый плач, как совершенно самостоятельное явление, при отсутствии всяких явлений истерии. В этом случае плач, повторявшийся приступами, не сопровождался рыданиями, но приводил всегда к обильному слезоотделению.

Что касается физиологических условий появления плача, то, без сомнения, они представляют собою много общего с подобными же условиями появления смеха. Плач, возбуждаемый психическими импульсами, без сомнения, обусловливается сочетанной деятельностью мимического центра facialis и центров слезоотделения. Отсюда очевидно, что центрами и проводниками, служащими для импульсов, ведущих к обнаружению плача, являются также зрительные бугры и принадлежащая им система волокон.

Таким образом, мы принимаем, что и насильственный плач, встречаемый при мозговых поражениях, имеет в общем ту же физио-патологическую основу, как и насильственный смех; следовательно, он обусловливается или устранением задерживающих импульсов, или же вызывается раздражением соответствующих центров и проводников.

Насильственный плач, наблюдавшийся в вышеприведенных нами случаях, по-видимому, должен быть отнесен к первой категории и потому представляет полнейшую аналогию с насильственным смехом, обнаруживаемым теми же больными.

Познакомившись с патогенезом неудержимого смеха при мозговых параличах, я остановлю Ваше внимание на больном гемиплегией, 32 лет, у которого неудержимый смех несколько времени тому назад быль выражен в крайне резкой степени; к сожалению, этот своеобразный симптом в настоящее время значительно ослабел, хотя я все же надеюсь показать Вам его главнейшие особенности.

Больной наш, как Вы видите, обладает прекрасным сложением; его костная и мышечная системы развиты хорошо, подкожный слой жира также отложен в достаточной мере. Если Вы заставите его ходить, то убедитесь, что он может передвигаться лишь с поддержкой и при том, прихрамывая на левую ногу, которая сильно волочится по полу. В то время как правою рукою больной может двигать совершенно свободно и обнаруживает в ней достаточно силы, его левая рука представляет явления контрактуры: левое плечо приподнято, плечевая часть руки приведена к туловищу и сильно согнута в локтевом сгибе, пальцы же сложены в кулак. При усилиях выпрямить руку и расправить пальцы больного Вы встречаете сильное противодействие, указывающее на то, что контрактура у нашего больного достигла крайне резкой степени. Если мы посадим больного на столь, то мы замечаем, что его левая нога остается вытянутой. Если мы затем попробуем производить ею пассивные движения, то мы убедимся, что и в ней обнаруживается некоторое противодействие, независимое от воли самого больного – противодействие, правда, сравнительно легко преодолимое. Следовательно, и в левой ноге больного мы имеем контрактуру, хотя и в более слабой степени, нежели в левой руке. Надо, впрочем, заметить, что контрактура в левой ноге больного значительно ослабела за последнее время вместе с тем, как движение ноги стало восстановляться.

Затем из явлений паралича достойно внимания, что язык больного при высовывании отклоняется вправо и правый угол рта слегка опущен. Вместе с тем никаких расстройств в отношении чувствительности. Органы чувств также в порядке, за исключившем того, что правый зрачок несколько шире левого. Речь свободна, но при расспросах иногда поражает наклонность больного повторять слова и фразы, обращенный к нему; следовательно, у больного имеются явления эхолалии. Осмотр больного показывает Вам затем исхудание мышц левой руки и ноги. В левой руке Вы видите ясную атрофию m. deltideus и biceps, отчасти же и triceps; в левой ноге атрофия резко выражена как в мышцах бедра, так и в икроножных. Сухожильные рефлексы на левой половине; тела у больного представляются резко повышенными, причем на левой ноге получается явственный феномен стопы. Также резко повышены у больного на левой стороне и мышечные рефлексы: удар молотком по мышцам предплечья левой руки, как Вы видите, тотчас же вызывает крайне резкие рефлекторные движения всего предплечья. Что касается двигательной способности лицевых мышц, то при наружном осмотре; Вы не замечаете каких-либо особенностей. Во всяком случае, резкой асимметрии в лице кроме небольшого опущения правого угла рта не замечается, и больной по произволу в настоящее время может сокращать довольно удовлетворительно обе стороны лица, хотя прежде этого сделать не мог. Но сейчас же обращаете Ваше внимание совершенно неуместный, не имеющий достаточного повода и почти постоянный смех больного. Мы попробуем его расспросить. (К больному).

В. Почему Вы смеетесь сейчас?

О. Так.

В. Вы сознаете, что нет в данную минуту никаких особых поводов к смеху?

О. Да, сознаю.

В. Следовательно, Ваш смех является неуместным?

О. Совершенно верно.

В. Вы не можете удержаться от него?

О. Да, не могу удержаться.

В. Вы чувствуете, однако, что Вам действительно смешно?

О. Да, смешно.

В. Что же Вам смешно, напр., в данную минуту?

О. (Указывая на присутствующую публику). Смешно смотреть на этих господ.

В. Давно ли Вы стали вообще подвергаться приступам смеха?

О. Со времени своей болезни.

Как Вы могли убедиться, больной во время всей нашей беседы с ним продолжал смеяться почти без перерыва, что разумеется неестественно. Необходимо заметить, что больной при опросе о причине смеха нередко указываете тот или другой маловажный предлог, в действительности не имеющий особого значения и не могущий у здорового человека вызвать смеха. В настоящий период болезни, однако приступы смеха значительно ослабели и больной, как Вы видите, при отвлечении его внимания, может держаться некоторое время спокойно, без смеха. Ранее же смех у него обнаруживался в такой степени, что всякая беседа с ним и даже простые расспросы становились почти совершенно невозможными, больной при этом смеялся почти беспрерывно, даже без какого-либо внешнего повода, заражая смехом всех окружающих.

Но обратимся к его прошлому и к истории его настоящей болезни.

Больной без наследственного расположения, имел несколько лет тому назад язву на члене с последовательной затем сыпью, невидимому, сифилитического характера. Затем он сильно пиль водку, в особенности перед началом заболевания, которое обнаружилось еще нисколько лет тому назад. По заявлению больного у него быль мозговой удар около 7 лет назад, а по заявлению его родственников он получил впервые удар лет 5 тому назад, причем у него парализовалась левая рука и нога. Этот паралич со временем при лечении электричеством ослабел до такой степени, что больной мог ходить без палки и управлять левой рукой, хотя и не вполне свободно. Затем в начале февраля у больного стали замечать расстройство речи: он стал говорить с запинками, пропускал целые слоги и даже забывал некоторые слова. Вместе с тем его левые конечности начали слабеть. Так продолжалось всю первую половину февраля месяца. Затем у больного начали замечать поразительную наклонность к смеху: он то и дело смеялся и при обращении к нему с вопросом обыкновенно отвечал заразительным смехом. 17 февраля случился новый удар с потерей чувств, после которого отнялась левая рука и нога. Очнувшись больной не мог ничего говорить, но затем речь постепенно восстановилась, хотя и не в совершенной степени. Вместе с этим у больного некоторое время, после того как он вышел из бессознательного состояния, обнаруживалась паретическая слабость и в правой руке.

20 февраля 1893 г. больной поступил в нервное клиническое отделение, Казанской Земской больницы. Исследование, произведенное в последней, показало следующее:

Больной парализован на обе левые конечности, ходить и стоять совершенно не может, равно как и двигать левой рукой. При пассивных движениях левых конечностей замечается вполне явственная туговатость в суставах, особенно в руке. При этом и в кисти, и в локтевом суставе левой руки имеются уже контрактуры. Правая же рука и нога свободны как от паралича, так и от контрактуры. Tibia левой ноги представляется обезображенной, вследствие неправильного сращения существовавшего когда-то в ней перелома. Все сухожильные рефлексы резко повышены. С обеих сторон удается получить стопный феномен. Чувствительность повсюду сохранена. Органы чувств без изменений, но правый зрачок ясно шире левого, хотя и реагирует на свет. В языке при высовывании небольшое отклонение вправо. Речь больного слегка затрудненная, но исследование ее в высшей степени затруднительно, вследствие того, что больной при каждом опросе начинает тотчас же безостановочно смеяться и от него почти невозможно добиться ответов; но между прочим обращает на себя внимание то обстоятельство, что почти век обращенные к нему вопросы больной повторяет тотчас же дословно и затем прежде ответа разражается продолжительным хохотом. Не смотря на этот смех, произвольно больной не может управлять мышцами лица, между тем читать и писать он в состоянии и вообще больной не обнаруживает афотических расстройств. Мочится и испражняется под себя.

В первые дни пребывания больного в Земской больнице состояние его в общем оставалось тоже самое, но однажды у него наблюдались кратковременные тонические и клонические судороги, по-видимому, без потери сознания. 5 марта – контрактуры обеих левых конечностей значительно усилились, вследствие чего стопного феномена уже не удается вызвать в левой ноге. Неудержимый смех проявляется почти в прежней степени, произвольные же мимические движения у больного резко ограничены. Больной не в состоянии исполнить произвольным путем ни одного мимического движения, не может, напр., сморщить лоб, поднять и опустить брови, не может оттянуть углы рта, показать зубы и пр., причем обычно на требования исполнить эти движения больной отвечает заразительным смехом. На вопросы больной может давать правильные ответы, хотя при этом нередко повторяет задаваемые вопросы. Речь в общем свободная Фарадическая и гальваническая реакция мышц на токи без изменений в количественном и качественном отношении.

С 10 марта больной стал удерживать мочу и начал проявлять кое-какие произвольные мимические движения и при том как бы случайно. Неудержимый смех по-прежнему. В половине марта месяца больной начал уже сидеть. При этом контрактура в левой руке достигла крайней степени развития: левое плечо приподнято, плечевая часть руки прижата к туловищу, предплечье согнуто под острым углом, кисть сжата в кулак и большой палец подогнут под другие пальцы. Насильственное разгибание является почти совершенно невозможным; разгибательная контрактура нижней конечности также в весьма резкой степени. Насильственное сгибание ноги в колене правда удается, но при больном усилии. Коленный рефлекс на левой ноге, вследствие вытянутого ее положения, получается лишь в слабой степени, но при легком сгибании ее в колене рефлекс обнаруживает сильное повышение и у больного легко получается феномен стопы, который без труда можно обнаружить также и на правой ноге. Мышечные рефлексы по-прежнему выражены много сильнее на левой, нежели на правой стороне. Произвольные мимические движения больной уже в состоянии производить, хотя и не все: больной морщит лоб, вытягивает губы, задувает свечу; но он еще не в состоянии производить сокращение щек и насупливание бровей. Вместе с тем у больного продолжается постоянная наклонность к смеху. Уже при исследовании он не может воздержаться от смеха и продолжает смеяться, не смотря на уговоры и увещания в неуместности смеха. Только при отвлечении внимания больного разговором удается на время приостановить его смех. На расспросы о причине смеха больной заявляет, что ему действительно смешно, но что именно смешно, он определить не может, иногда же заявляет, что он сам не знает, почему он смеется. Будучи предоставлен самому себе больной смеется целыми часами, по-видимому, без всякого внешнего повода. Остановить его смех в таких случаях обычно не удается и больной сам заявляет, что он воздержаться от него не может.

К концу марта месяца произвольные мимические движения начали уже восстановляться и склонность к смеху стала обнаруживаться в сравнительно меньшей степени. Самочувствие больного в общем хорошее. Неопрятность прекратилась. Больной не только может сидеть, но и стоять и даже при поддержке может делать несколько шагов вперёд. Вместе с тем обнаружена очень ясная атрофия мышц на левой руке в области плеча и предплечья, а также в левом бедре и голени. Особенно резко атрофированы и дряблы на ощупь в руке m. deltideus и мышцы предплечья, отчасти biceps и triceps; в ноге атрофированы en masse мышцы бедра и мышцы голени. Электрическая возбудимость атрофированных мышц несколько понижена. На сделанной фотографии можно было видеть эту атрофию парализованных конечностей в особенности в области m. deltideus, а также согнутое положение левой верхней конечности. Больной снят как раз во время приступа смеха и портрет его свидетельствует, что мимика его лица отличается совершенством в то время, как произвольные движения лицевыми мышцами далеко еще не могут выполняться, как следует. В течение апреля месяца произвольные движения лица восстановились почти совершенно. Больному трудно только наморщить нос или лоб и насупить брови; остальные же мимически движения он производит свободно. Смеется уже сравнительно редко, хотя особенная наклонность к смеху еще и поныне обнаруживается в ясной степени. Явления двигательного паралича и контрактуры в левой нижней конечности ослабели в такой степени, что больной, будучи поддержан под левую руку, может переступать и идти; контрактура в левой руке остается почти без перемены, также, как и атрофия мышц. К сожалению, мы не имеем возможности следить дальше за этим больным, так как на днях должны будем его выписать из больницы.