Текст книги "Быть психиатром. Дневник работы в клинике"

Далее мы видели, что при вскрытии А. М. обнаружено сдавление новообразованием нервов caudae equinae.

Хотя случаи поражения caudae equinae наблюдались без сомнения уже давно, но клиническая картина поражения этой области сделалась предметом изучения лишь в сравнительно недавнее время. Как мне кажется я впервые произвёл опыты с перерезкой caudae equinae у собак3131
  В. Бехтерев и П. Розенбах. Вестн. клин. и суд. псих. 1884 г Neurl. centralbl. 1884 г.


[Закрыть].

Перерезка в этих опытах производилась посредством ножа, вводимого в позвоночном канале в одних случаях через ромбовидное пространство (spat, rhmbidale), в других же через сочленение между последним и предпоследним поясничными позвонками. В первом случае перерезка производилась исключительно нервов конского хвоста, во втором же случае производилась перерезка нервов конского хвоста на несколько более высоком уровне, причем перерезывалась и самая нижняя часть cnus medullaris.

Хотя относительные размеры cnus medullaris, а также отношения последнего к позвоночнику у животных и человека представляют известные различия, тем не менее общая характеристика параличных расстройств у человека и животных должна быть одна и та же. Так как при этом вышеуказанные опыты и до сох пор являются, сколько мне известно, единственными опытами, в которых условия нарушения целости нервов конского хвоста сообразовались с нарушением целости этих нервов, обычно наблюдаемым в большинстве патологических случаев (напр. в случаях травматических повреждений конского хвоста, сдавливания его новообразованием и пр.), – в силу этого и явления, наблюдаемые при этих опытах у животных, могут быть сравниваемы с теми клиническими явлениями, которые соответствуют пораженно конского хвоста у человека. В виду этого я считаю не лишним привести здесь краткое описание расстройств, которые обнаруживались при наших опытах.

При перерезке корешков caudae equinae на уровне spatium rhmbidale у собак наблюдались: „полный паралич хвоста и заметное нарушение правильности движения в задних конечностях, совершенная анестезия всего хвоста, промежности (со включением половых органов), и задневнутренней поверхности обоих бедер; паралич обоих сфинктеров. В том случае, когда у животных перерезывались корешки несколько выше, а именно в промежутке между 2 последними поясничными позвонками, у собак сверх вышеуказанных явлений обнаруживалось еще в высшей степени резкое расстройство движений в обоих задних конечностях, благодаря чему задняя часть туловища при движении постоянно моталась то в одну, то в другую стороны и вместе с тем анестезия кроме хвоста и промежности захватывала также и почти всю задневнутреннюю поверхность обеих задних конечностей; кроме того, с течением времени в парализованных мышцах развивалась полная реакция перерождения. Уже спустя около 2 недель вслед за операцией, фарадическая возбудимость мышц прекращалась вовсе, от постоянного же тока при замыкании анода получалось более сильное сокращение, нежели при замыкании катода“3232
  См. В. Бехтерев и II. Розенбах. Вести. клин, и суд. психиатрии 1884 Neurl. Cenbralbl. 1884 г.


[Закрыть].

Таким образом совокупность симптомов, сопровождающих перерезку конского хвоста у животных, выражается 1) анестезией, ограничивающейся областями заднепроходного отверстия, промежности, половых органов и задневнутренней поверхности обеих задних конечностей 2) паретическим расстройством движения обеих задних конечностей с реакцией перерождения в парализованных мышцах и 5) параличом сфинктеров мочевою пузыря и прямой кишки.

В сочетании всех этих расстройств мы имеем столь характеристичную картину, что вряд ли она может быть воспроизведена каким-либо иным способом. Не лишне заметить здесь, что вышеуказанные опыты не имели в виду подтвердить или опровергнуть уже известную, на основании клинических наблюдений, картину болезни. Они были предприняты нами с совершенно другой целью и притом в то время, когда клиническая картина поражения caudae equinae еще не была изучена и в литературе имелось всего 2 случая подобного поражения со вскрытием (Вестфаля и Рота) и один случай Кахлера без вскрытия; к тому же эти случаи оставались неизвестными для меня в период производства вышеупомянутых опытов. С тех пор конечно были опубликованы с различных сторон наблюдения с поражением caudae equinae, но и по настоящее время литература с поражением caudae equinae не отличается богатством, в особенности, если иметь случаи со вскрытием.

Большинство этих случаев было собрано в моей статье „О поражении конуса и хвоста спинного мозга“ (cnus medullaris et caudae equinae3333
  См, Врач № 39. 1890.


[Закрыть]). С тех пор, сколько мне известно, литература этого предмета мало обогатилась новыми наблюдениями3434
  Достойным особого внимания наблюдения Valentini (Zeitschr. f. klin. Med. Bd. XXII), явились уже после сделанного мной сообщения, в силу чего и не могли быть мной приняты в расчет.


[Закрыть].

Здесь без сомнения нет особой надобности приводить in extens имеющиеся в литературе наблюдения случаев поражения конского хвоста. Достаточно сказать, что при поражении последнего, кроме субъективных явлений (болей и парестезий в области промежности, anus, в половом органе и в нижних конечностях), обычно наблюдается: 1) нечувствительность, распространяющаяся на всю промежность, anus и половые органы, на область ягодиц, на задние и частью внутренние отделы бедер, иногда на задние части голеней, на область подошв, а в некоторых случаях даже и на переднюю поверхность голеней, 2) паралитическое нарушение движений нижних конечностей с измененной реакцией парализованных мышц на токи; 3) паралич сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки или иные расстройства в отношении выделений; 4) не деятельность полового члена и 5) нарушение тех или других рефлексов со стороны нижних конечностей.

Таким образом и у человека при поражении корешков caudae equinae в существе дела имеются совершенно аналогичные параличные расстройства, как и у животных, у которых за неполнотой наблюдения мы не могли отметить лишь не деятельности полового члена и нарушения рефлексов со стороны задних конечностей. Необходимо заметить, что, подобно тому, как и в опытах над животными, ее зависимости от высоты поражения caudae equinae, в различных случаях наблюдаются не вполне одинаковые явления.

Так в некоторых случаях все явления ограничиваются анестезией нижней части ягодиц, окружности anus, промежности, полового органа, внутренней поверхности бедер и параличом сфинктеров и полового органа. Таков напр. случай Вестфаля3535
  Westphal. Charite – Annalen 1876 г.


[Закрыть].

В других случаях к этим явлениям присоединяется еще парез или паралич мышц, иннервируемых седалищным и срамно-почечуйными нервами, причем и явления анестезии распространяются на значительную поверхность нижних конечностей, преимущественно на задние поверхности бедер, голеней, на область подошв и даже на переднюю поверхность голеней (см. напр. случай Торбурна3636
  Thrburn. Brain. 1888 года. Neurl. Centralbl. 1888 года.


[Закрыть]).

Наш случай представляет ту особенность, что анестезия здесь распространялась кроме ягодиц, области anus, промежности, полового члена еще на область стоп, задненаружной стороны голеней и задней поверхности бедра; в остальных же частях нижних конечностей замечалось резкое ослабление чувствительности. Кроме того, в нижней же области живота обнаруживались явления кожной гиперестезии. Вместе с тем и двигательный паралич в нашем случае представлялся довольно распространенным и захватывал собой область mm. glutaei, голеностопные мышцы и сгибатели бедра; разгибатели же и приводящие мышцы бедра обнаруживали явления пареза. С другой стороны, у нашего больного не обнаруживалось паралича сфинктеров, а имелся паралич m. detrusris vesicae и прямой кишки. Эти особенности в степени распространения анестезии и паралича при поражении caudae equinae очевидно должны быть объяснены тем обстоятельством, что cauda equina оказалась в нашем случае пораженной на относительно высоком уровне, а именно на уровне тела второго поясничного позвонка.

Как известно, cauda equina заключаешь в себе корешки нервов крестцового и копчикового сплетения, отчасти же поясничного; эти корешки выходят через ряд межпозвоночных отверстий, имеющихся в нижнем отделе позвоночного столба, начиная с поясничной его части, а потому очевидно должно быть большое различие в клинических проявлениях, смотря по тому – будет ли поражение гнездиться на том или другом уровне caudae equinae и смотря по тому – будет ли оно захватывать те или другие составные части caudae.

Таким образом распространенная анестезия, захватывающая кроме ягодиц, промежности и половых органов еще обе ступни, задненаружной части голеней и задние части бедер, затем высокое распространение паралича и атрофия мышц обеих голеней и бедер, а также паралич т. detrusris и прямой кишки доказывают очевидно, что наш случай принадлежит к наиболее высоким поражениям candae equinae; с другой стороны тот факт, что сфинктеры в этом случае не были парализованы, может, как мне кажется, получить объяснение в том обстоятельстве, что часть корешков caudae equinae в этом случае уцелела от сдавления новообразованием.

Только что указанные особенности нашего случая достойны внимания в виду того, что до сох пор, сколько я знаю, не имеется в литературе случаев поражения caudae equinae с столь высоким распространением паралича чувствительности, движения и атрофии мышц при сохранении функций сфинктеров. Равным образом достойны внимания у нашего больного временами обнаруживавшиеся судороги в области живота и гиперестетический пояс, охватывающий нижнюю часть последнего. Taкие явления в особенности же гиперестетический пояс, как известно, являются обычными спутниками миелита и след. очень легко могли ввести в заблуждение при постановке диагноза в нашем случае, где они объяснялись очевидно раздражением корешков по окружности новообразования.

В заключение считаю не лишним обратить внимание на то обстоятельство, что по проявлениям паралича крайне трудно и часто даже невозможно отличать поражения одной caudae equinae от поражения ее вместе с cnus medullaris. Это понятно уже из того обстоятельства, что корни, выходящие из cnus medullaris, входят в состав caudae equinae и, следовательно, большая часть распознавательных признаков являются общими как для поражения самого cnus medullaris, так и для поражения caudae equinae. Поэтому участие или не участие cnus medullaris при поражении caudae equinae может быть диагностировано не по характеру самого паралича, а лишь на основании иных признаков, напр. на основании результатов исследования позвоночного столба в том случае конечно, где это исследование может дать определенное указание на поражения тех или других позвонков.

В самом деле, если поражение позвоночного столба ограничивается лишь крестцом и поясничными позвонками не выше 2-го, то мы можем говорить лишь о поражении одной caudae equinae, но, если поражение захватывает первый поясничный и нижние грудные позвонки, тогда мы можем говорить с вероятностью и о поражении вместе с caudae equinae также cnus medullaris. Но и в этом случае надо быть осторожным, так как вместе с поражением крестца и поясничных позвонков может существовать и поражение первого поясничного позвонка, как это было напр. в нашем случае, и тем не менее поражения cnus medullaris может не быть.

При клиническом распознавали можно иметь в виду, однако случаи изолированного поражения cnus medullaris без поражения caudae equinae. Такие случаи, хотя и редко, но бывают, как то показывает напр. наблюдение Оппенгейма3737
  ppenheim. Arch. – f. Psych. 1889.


[Закрыть].

В подобных случаях, на что я уже указывал ранее, анестезия по-видимому ограничивается главным образом областью срамно-почечуйных нервов, захватывает собой область anus, промежность и половые органы, не распространяясь на области седалищных и бедренных Первов; вместе с тем походка представляется не расстроенной и даже коленный рефлекс может оказаться сохраненным; но вместе с анестезией в области срамно-почечуйных нервов наблюдается обыкновенно паралич обоих сфинктеров.

Нельзя, впрочем, отрицать того обстоятельства, что поражение корешков наиболее нижнего отдела caudae equinae, входящих в состав срамно-почечуйного сплетения, не могло бы дать подобных же клинических явлений, а потому и в этом случае диагноз изолированного поражения cnus medullaris может быть установлен с точностью лишь в том случае, если можно исключить поражение корешков caudae equinae, скрывающихся в области наиболее нижних отделов крестца.

Tetaния

Предположив демонстрировать перед Вами настоящий случай, я не имею возможности откладывать свое намерение до другого раза в виду того, что явления, обнаруживающаяся у больного, легко могут исчезнуть даже в ближайшее время. Уже теперь мы далеко не имеем той картины болезни, которую мы наблюдали у этого больного около двух недель тому назад. Так быстро ослабевают явления, о которых идет речь.

Представляемый больной Ф. Ш – т., солдат 24 лет от роду, находится под нашим наблюдением всего лишь несколько недель. С внешней стороны при объективном исследовании у него трудно отметить что-либо особенное, кроме некоторой бледности слизистых оболочек и слабого развития подкожного слоя жира; его сложение может быть названо умеренным, рост средний; со стороны внутренних органов не обнаруживается никаких особенных явлений, как то показывает исследование, произведенное у нас в госпитале. Но у больного тотчас же можно обнаружить группу характерных явлений, которые дадут возможность выяснить, с каким заболеванием мы имеем дело.

Возьмем руку больного и будем производить давление на проходящие в ней нервные стволы. Вы тотчас же замечаете развитие у больного тонической судороги во всей руке с своеобразным подгибанием ее пальцев. То же явление, как Вы видите, может быть получено при сдавлении n. medianus по внутренней стороне плечевой части руки и у локтя, при сдавлении n. radialis по наружной стороне плечевой части руки и при сдавлении n. ulnaris сзади и снутри локтя. Этот симптом известен под названием симптома Труссо. Как говорят, он обнаруживается не только при сдавливании больших нервных стволов, но и артерий. И действительно, сдавливая у нашего больного art. brachialis в локтевом сгибе, мы также получаем тоническую судорогу в руке. Но то же самое явление мы получаем и путем сдавливания мышц вообще. Если напр. у больного захватить между двух пальцев мышцы предплечья в нижней его трети и затем сдавить их, то получается тоническая судорога, не ограничивающаяся мышцами одного предплечья и пальцев, но распространяющаяся на всю вообще руку, не исключая и плечевые ее части. То же явление получается и при сдавливании m. bicipitis между пальцами.

Подобные же явления могут быть вызваны и в ноге. Сдавливая n. cruralis с внутренней стороны бедра, мы получаем вытягивание всей ноги, причем мышцы бедра напрягаются в крайне резкой степени и в то же время пальцы ног слегка подгибаются. Подобные же явления могут быть вызваны при сдавливании n. ischiadicus вблизи вертелов и при сдавливании n. ppliteus, а также и просто сильным сдавливанием прямых мышц бедра. Впрочем, в ногах это явление вызывается не с таким постоянством, как на руках, хотя еще несколько дней назад оно и здесь выражалось в крайне резкой степени и с неотразимым постоянством.

Как Вы видите, при этих опытах на лице больного по временам обнаруживается болезненное выражение, доказывающее, что эти явления сопровождаются болью. И действительно, путем расспросов мы убеждаемся, что искусственно вызываемая у больного тоническая судорога сопровождается болью. Вместе с тем крайне болезненным представляется и то давление, которое вызывает эту судорогу. При этом, сдавливание нервных стволов обычно сопровождается своеобразным болезненным ощущением, пробегающим вплоть до периферических разветвлений того нерва, который подвергается сдавливанию. Особенно резки эти ощущения в определённых более чувствительных областях, расположенных в виде болезненных точек по ходу нервных стволов, напр. в надключичных областях, но внутренней поверхности плеча, сзади и снутри локтя, в сгибе последнего, в подколенных областях и т. п.

Давление на n. facialis в настоящую пору не вызывает судороги лицевых мышц. Но сдавливание в надключичных областях, как в области n. phrenici, так и в некотором удалении от нее, вызывает вместе с тонической судорогой соответствующей руки и плеча также судорожные сокращения диафрагмы, выражающиеся постоянными втягиваниями надчревной области и судорожными вдыхательными движениями, нарушающими правильность дыхательных движений. Иногда при этом давлении появляются даже судорожные сокращения дыхательных мышц груди, которые довольно быстро ослабевают после поглаживаний груди. Что касается судорожных вдыхательных движений, то их удается быстро прекратить с помощью глубоких вдыханий.

Мы попробуем здесь это средство. Как Вы видите, после нескольких, произведенных больным, глубоких вдыханий судорога диафрагмы прекратилась и дыхание больного снова сделалось ровным и спокойным.

Судорога диафрагмы получается, однако не только с помощью давления надключичной области. Она легко может быть вызвана также поколачиваем с помощью врачебного молотка по шейной части, по верхнему отделу грудной части позвоночника и даже путем неоднократного проведения рукояткой молотка по верхней части позвоночника. При этом появляются рефлекторные подергивания правого плеча, которые затем переходят в тоническую судорогу плечевых мышц, приводящих к поднятию плеча, а при дальнейшем поколачивании появляется даже топическая судорога всей правой конечности.

Вы, конечно, сейчас же зададите себе вопрос, почему именно судорога развивается в мышцах правой руки, а не обнаруживается вместе с тем и в левой руке? На это я могу ответить следующим образом: сколько я заметил при исследованиях этого больного во время помещения его в нервном отделении Казанского Военного Госпиталя, судорога при вышеуказанных условиях развивается в том члене, который непосредственно перед этим подвергался испытанию в отношении вызывания судорожных явлений. Так как мы сейчас производили испытания над правой рукой больного, то отсюда понятно, почему судорога является в правой руке при постукивании по позвоночнику. Это доказывает конечно большую рефлекторную возбудимость нервов, после того как они неоднократно подвергались возбуждениям.

Это же самое явление мы можем видеть у нашего больного и при непосредственном механическом и электрическом раздражении нервов.

Отметим прежде всего факт, что механическая возбудимость нервных стволов в нашем случае крайне резко повышена. Надо, впрочем, заметить, что за последнее время у больного механическая возбудимость нервов стала быстро ослабевать. Еще с неделю тому назад достаточно было легкого удара молоточком по n. facialis впереди уха, чтобы вызвать сокращение лицевых мышц, выражающееся отдергиванием кнаружи и кзади соответствующего угла рта и судорожным движением соответствующего крыла носа. Точно также удар молоточком сзади уха в области разветвления малого затылочного нерва вызывал движения черепных покровов, удар по n. accessrius вызывал оттягивание головы кзади и на соответствующую сторону и некоторое поворачивание лица в противоположном направлении. Удар в области ulnaris кзади и снутри локтя, по radialis снаружи плечевой части руки и по medianus в сгибе локтя тотчас же вызывал характеристичные сокращения мышц, иннервируемых этими нервами. Наконец, удар в подколенной области по n. ppliteus и по n. perneus под головкой fibulae вызывал соответствующие движения в ноге, обусловленные возбуждением этих нервов. Теперь некоторых явлений уже нет. Напр. механическим способом мы уже не можем вызвать резких явлений ни со стороны лицевого нерва, ни со стороны n. accessrii Уиллиса. Точно также удар сзади уха не вызывает движения покровов головы. Но механическая возбудимость нервов конечностей до сох пор еще обнаруживается в довольно резкой степени. Следует при этом заметить, что поколачивание нервных стволов сопровождается некоторой болезненностью, по крайней мере при исследовании механической возбудимости нервов конечностей, и при этом болезненное ощущение распространяется обычно по всему нервному стволу, на месте которого производится поколачивание. Между прочим, очень легко сейчас же обнаружить у больного следующее интересное явление. Если я буду производить последовательно удары молоточком сзади и снутри локтя по n. ulnaris, то Вы убедитесь, что сокращения мышц руки, иннервируемых n. ulnare, с каждым ударом будут все более и более усиливаться. Как Вы видите, это явление подтверждается на Ваших глазах, так как сравнительно слабое подгибание трех пальцев и кисти при первоначальных ударах по n. ulnaris постепенно при дальнейших ударах усиливается в крайне резкой степени и, наконец, переходит в продолжительную тоническую болезненную судорогу, захватывающую всю конечность.

Как только мы прекратим постукивание молотком по нерву, так механическая возбудимость снова и очень быстро падает до прежней степени, но при новом поколачивании по нерву она снова быстро поднимается до той степени, что весьма слабый ударь молотком вызывает настоящую длительную и болезненную тоническую судорогу, которая быстро охватывает всю руку и держится не менее нескольких секунд, а иногда и несколько минуть. Подобное же явление не трудно вызвать и с других нервов руки.

Это нарастание механической возбудимости нервных стволов, изученное нами на этом больном, представляется явлением в высшей степени резким и характерным. То же нарастание возбудимости в нервах можно обнаружить и при электрическом их возбуждении. Если мы поставим один электрод от батареи с постоянным током на область n. ulnaris, другой же индифферентный электрод отнесём на грудину, то с каждым замыканием тока, если эти замыкания следуют довольно быстро друг за другом, мы будем получать все более и более сильные сокращения мышц, иннервируемых n. ulnare, пока дело не дойдет до такой же судороги, которую Вы видели сейчас. Надо заметить, что это нарастание электрической возбудимости обнаруживается как в том случае, когда производятся замыкательные удары катодом на нерве, так и при анодных замыканиях на нерве. Но в первом случае явление всегда обнаруживается в более резкой степени, нежели во втором, и мне до сох пор еще не удавалось вызвать общей тонической судороги руки анодным замыканием на нерве, между тем как при катодных замыканиях она вызывается легко. Точно такое же резкое нарастание возбудимости нервов до вызывания тонической судороги не трудно обнаружить с помощью Вольтовых альтернатив тока. При отдельных часто повторяемых ударах фарадического тока также обнаруживается постепенное нарастание возбудимости нервов, но, как кажется, в менее резкой степени, нежели при катодных замыканиях и при Вольтовых альтернативах гальванического тока.

Кроме того, достойно внимания, что при испытании гальвано-электрической возбудимости нервов мы получаем далеко не равномерные мышечные сокращения: при последовательных ударах тока одной и той же силы, мы получаем то одиночные мышечные сокращения, то род кратковременной тонической судороги, а сверх того иногда обнаруживаются последовательным мышечные сокращения, обнаруживающиеся как бы самостоятельно в промежутках между отдельными ударами.

На представляемых кривых, изображающих движение руки при катодных замыканиях на n. ulnaris, можно видеть все эти отношения. На первой кривой, как Вы видите, сокращения при катодных замыканиях получаются одиночные и не очень сильные, но второе сокращение уже значительно сильнее первого. На второй кривой, составляющей непосредственное продолжение предыдущей, первое сокращение (третье – по счету) опять-таки значительно сильнее второго сокращения на первой кривой и уже не представляется одиночным; наконец, второе сокращение на этой кривой (четвертое – по счету) не только отличается своею необычайною силой, значительно превышающей силу предыдущих сокращений, но и представляет собой уже настоящую тоническую судорогу. На третьей кривой мы замечаем также интересное нарастание сокращений мышц, до степени общей судороги, несмотря на одинаковую силу замыкательных ударов.

Наконец весьма интересная особенность нашего больного заключается в том, что у него может быть вызываема тоническая судорога руки при простом пропускании гальванического тока по нервному стволу без всяких прерываний и вообще без всяких изменений в густоте тока. Явление это очень легко обнаружить следующим образом: поставив электроды при разомкнутой цепи на протяжении нервного ствола, напр. на протяжении n. ulnaris, так, чтобы один электрод-анод быль помещен на внутренней поверхности верхней трети плеча, другой электрод-катод – сзади и снутри от локтевого сочленения на месте n. ulnaris, мы постепенно введем в цепь ток от нескольких элементов так, чтобы не вызвать этим путем ни малейшего сокращения мышц.

Если затем мы будем продолжать удерживать электроды неподвижно на тех же местах, то через некоторое время мы заметим, что, несмотря на сохранение одной и той же силы тока, первоначально не возбуждавшей никакого эффекта, в мощах руки, иннервируемых n. ulnare, начинаются отдельные судорожные сокращения, приводящие в движение пальцы и кисть, и вслед затем очень быстро развивается болезненная тоническая судорога в руке, пальцы подгибаются, рука приводится к туловищу и сгибается в локтевом сгибе.

Это явление отличается поразительным постоянством и по желанию может быть вызываемо любое число раз. Оно может быть вызвано точно таким же образом и с других нервов, напр. с n. medianus. Произвольные мышечные сокращения для больного не болезненны и не вызывают судорожных явлений, но при значительном мышечном напряжении у больного появляется болезненное ощущение вдоль нервных стволов, наиболее заинтересованных в упомянутых сокращениях. Так, напр., если больного заставить с силой сгибать свою руку в локте и в, то же время производить противодействие этому сгибанию, то у него появляется болезненное ощущение вдоль n. medianus. Кроме того, у больного нередко можно обнаружить следующее явление: если мы заставим его высунуть язык и держать таким образом в течение некоторого времени, то уже спустя несколько секунд или 2–3 минуты, он внезапно его убирает и, закрывая рот производит своими руками поглаживание и разминание в области подбородка и у корня языка, чтобы облегчить себе этим развывшуюся в глоточных мышцах судорогу. Как Вы видите, и в настоящее время это явление может быть обнаружено. Надо, впрочем, заметить, что его удается обнаружить с большей легкостью лишь в первый раз. При повторении же опыта, судорога появляется уже не так скоро, как в начале. Впрочем, она легко вызывается при помощи давления в области шеи, впереди m. stern-cleid-mastidei.

Обратимся теперь к исследованию чувствительной сферы и рефлексов. Органы чувств у нашего больного вообще не представляют заметных уклонений от нормы; что же касается кожной чувствительности, то она оказывается ясно повышенной. Уже при осязательных раздражениях в области живота, как Вы можете убедиться, появляются весьма оживленные рефлексы. Выше мы видели, что достаточно больному провести несколько раз рукояткой молотка по позвоночнику в межлопаточной области – и у него появляются судорожные сокращения диафрагмы и дыхательных мышц. То же самое обнаруживается и при постукивании по позвоночнику, в особенности на уровне верхней грудной области, где он представляет местную болезненность. При болевых раздражениях в различных местах груди и в особенности в области живота обнаруживаются явления гиперестезии, причем появляются резкие рефлекторные движения и вместе с тем наступают судорожные сокращения как со стороны диафрагмы, так и грудных мышц.

В отношении сухожильных рефлексов в настоящую пору обращает на себя внимание неодинаковость рефлекса при повторном постукивании по коленному сухожилию. Я сейчас произвожу больному удары молотком с приблизительно одинаковой силой по одному и тому же месту правого сухожилия, и Вы видите, что вслед за сильными рефлекторными сокращениями или следуют слабые сокращения, или даже рефлекс на время почти совершенно исчезает, а затем через короткое время проявляется вновь с прежней силой и затем опять резко ослабляется или даже исчезает и т. д. Эти результаты были проверены мной, между прочим, и с помощью рефлексометра, дающего возможность точным образом измерять в градусах величину размаха ноги во время рефлекса3838
  См. Labratire psych-physilgique de 1’université de Kasan. Cngrés internat. à Mscu. 1893.


[Закрыть].

Что касается мышечных рефлексов, то они могут считаться в общем повышенными, хотя и не в особенно резкой степени.

Обращаясь теперь к анамнезу больного, мы имеем следующее: больной без наследственного невропатического расположения, никогда не страдал сифилисом, алкоголизму не предавался. Помещается в Госпиталь от настоящей болезни уже второй раз. В первый раз он поступил 22 марта настоящего года по следующему поводу. Накануне своего заболевания, вечером, за два дня до помещения в Госпиталь, он выпил две рюмки водки и затем съел значительное количество кислой капусты. Вечером и ночью чувствовал себя совершенно здоровым, на следующий же день утром у него появились сильные боли в животе, а затем болезненные судороги в верхних и нижних конечностях. Интересно, что у больного, несмотря на отсутствие послаблений, была заподозрена холера.

Будучи в тот же день привезен в терапевтическое отделение Военного Госпиталя, больной на боль в животе уже мало жаловался, а судороги в конечностях были так сильны и болезненны, что больной постоянно кричал, не мог даже лежать от боли на кровати и его должны были держать; в стоячем же положении он не мог удерживаться и падал. После теплой ванны в 32° эти судороги почти совершенно прекратились.

На другой день, 23 марта, больного прослабило, болей в животе уже не обнаруживалось, но больной жалуется на болезненность в стопах, которые не может сгибать и вследствие того не может ходить. Селезенка была найдена увеличенной; в других органах существенных изменений не обнаружено. Т° поднялась до 39°. Вечером у больного два раза проявился сильный пот и t° спала.

24 марта t° утр. 38, 3, вечером 36,9. Вечером накануне обнаруживались судороги в мышцах предплечий и ручных кистей. Утром снова обнаруживались судороги в мышцах предплечий и ручных кистей. Стопы сгибать еще не может, вследствие болезненности; днем был небольшой пот.

25 марта t° найдена нормальной, судороги прекратились, вследствие чего 2 апреля больной был выписан из Госпиталя. Но затем 7 апреля он вновь был помещен в Госпиталь, вследствие болезненной судороги в руках, в особенности в пальцах рук, и на другой же день был переведен в нервное отделение Госпиталя.

О своей болезни сам больной рассказывает следующее. Первый припадок, наступивший после нарушения диеты, выразился тоническим сведением рук и ног в течение часа, предшествовался и сопровождался чувством озноба. Сведение было болезненным и началось первоначально с пальцев рук и ног, которые подгибались, а затем начало сводить и все конечности. Сознания при этом не терял. Спустя 4 дня такой припадок повторился, но сведение чувствовалось в одних руках. Через день снова припадок, выразившийся чувством озноба, в особенности в спине, и судорожным сведением н напряжением обеих рук. В промежутке между припадками больной чувствовал себя в общем совершенно здоровым; лишь по временам он испытывал чувство стягивания в руках и ногах и ощущение, как будто что-нибудь пробегает по нервам. Кроме того, по временам больной подвергался головокружениям. Ранее больной по временам был подвержен приступам перемежной лихорадки.