Текст книги "Быть психиатром. Дневник работы в клинике"

Против предположения о неврозе могло бы говорить часто наблюдаемое в этой болезни усиление коленных сухожильных рефлексов, феномен стопы и в особенности нередко отмечаемая неравномерность этих рефлексов, если бы дело не шло о таком заболевании, которое выражается мышечной гиперестезией и вообще болезненным состоянием мышечной системы, благодаря чему разумеется изменяются и сами условия проявления рефлексов. В виду этих данных нам приходится пока довольствоваться предположением, высказанным уже другими авторами, что при akinesia algera дело идет о неврозе, но вместе с этим необходимо оговориться, что до опубликования результатов тщательного посмертного исследования мышечной и нервной системы в неосложненных случаях akinesiae algerae не исключена возможность и иной подкладки болезни.

Относительно предсказания в этой болезненной форме на основании имеющегося до сох пор материала следует конечно высказываться с большой осторожностью. Во всяком случае несомненно, что болезнь, раз развившись, может тянуться годами и может даже давать печальные исходы в смысле exitus laetalis или перехода в неизлечимое психическое расстройство, хотя несомненно также, что болезнь может проходить и сама без всякого лечения.

Что касается последнего, то разумеется мы не можем его установить в этой болезни до тех пор, пока не будет нам известна, хотя бы до некоторой степени, основа самого заболевания. Пока известно, что многие эмпирически применяемые средства в этой болезни оказались без влияния или давали лишь временное успокоение болей. В отношении же содержания больных безусловно необходимо им предоставлять желаемый ими покой, так как все попытки установления иного режима, в который входит, как обязательная мера, движение больных, были в конце концов безуспешными и, что всего хуже, давали нередко вновь неблагоприятные результаты.

В дополнение к вышеприведенному считаю необходимым присовокупить следующее:

3 апреля 1893 года путем внушения мне удалось без особого труда усыпить первого из моих больных. При этом в верхних конечностях можно было вызывать каталептические явления; после же гипноза больной ничего не помнил о всем происходившем в гипнозе. Это дает нам понятие о степени гипнотического состояния, которое очевидно было достаточно глубоким. При этом болезненность мышц и костей в гипнозе обнаруживалась почти в такой же степени, как и в бодрственном состоянии или лишь немного слабее. Под влиянием сдавливания мышц бедра и при легком постукивании по tibiae больной начинает стонать сквозь сон, у него замечается болезненное выражение лица, заметное его покраснение, учащение сердцебиения и дыхания; при этом с каждым ударом по tibiae появляется вдыхательное движение и вскоре больной выходит из более глубокого сна. На расспросы во время гипнотического сна он заявляет, что чувствует сильную боль. Пульс после некоторого отдыха от всяких внешних раздражений равнялся в гипнозе 113 в 1’, число дыханий 21 в1’. При сжимании динамометра, несмотря на внушение сжимать как можно сильнее, стрелка едва достигла 5 к° и это одинаково как при сжимании правой, так и левой рукой.

При этом, как обыкновенно, в лице появлялось болезненное выражение. После второго испытания силы рук динамометром с подобным же результатом пульс достиг 120 в 1’, дыхание же участилось до 40 в 1’. Впрочем, вскоре последнее снова замедлилось до 23 в 1’. Все внушения, производимые с целью уничтожить или ослабить болезненные ощущения в мышцах и костях, оказались безуспешными и больной затем был выведен из гипноза. При этом оказалось, что он не мог припомнить ничего из гипноза даже и при напоминании ему о производимом исследовании. Больной заявил только, что он чувствует сильную ломоту в ногах. Пульс по освобождении от гипноза равнялся 108, число дыханий 24 в 1’. Сила правой руки на динамометре обозначилась в 11–12 к, сила левой руки в 10–11 к.

Результаты этого испытания в гипнозе я думаю вполне подтверждают тот вывод, основанный на всестороннем исследовании больного, что испытываемая им болезненность мышечной и костной системы не психически обусловлена, а является несомненно таким же физическим страданием, какое мы наблюдаем напр. при кожных гиперестезиях и невралгиях.

При этом случае считаю необходимым заметить, что с 23 марта, когда больной был демонстрирован, его состояние еще более ухудшилось; он уже не может ходить даже и с помощью посторонних и потому лежит постоянно в кровати, вследствие чего напр. для исследования его должны поднимать и переносить на руках из палаты в кабинет и обратно. Сидит он также с трудом, а стоять может только, держась за что-нибудь и то непродолжительное время. На прилагаемом фотографическом снимке можно видеть, что больной, будучи поднят с кровати и поставлен на ноги, почти из последних сил удерживается в стоячем положении пред фотографическим аппаратом, ухватившись за спинку стула; при этом на лице его не трудно заметить страдальческое выражение, вследствие испытываемых им в таком положении болезненных ощущений в ногах и спине.

Из других явлений следует отметить, что феномен стопы у больного со временем совершенно исчез и коленные рефлексы пришли почти в нормальное состояние. Другие явления остаются между тем без существенных изменений.

Насильственный или неудержимый смех и плач при мозговых поражениях

На этот раз я желал ознакомить Вас с одним из случаев, наблюдавшихся мною еще в октябре 1890 г. в нервном отделении Казанского Военного Госпиталя. Случай этот представляет интерес в отношении существования у больного одного своеобразного симптома, который может быть назван насильственным или неудержимым смехом и который, вообще говоря, встречается очень нередко при мозговых поражениях, хотя и мало обращал на себя внимание невропатологов. Вот случай, о котором идет речь:

Андрей Ф. служитель Казанского Военного Госпиталя, около 25 лет, поступил в нервное отделение того же госпиталя 23 октября 1890 г. Из сведений, собранных от самого больного, известно, что около года тому назад он перенёс сифилис, против которого тогда же было применено ртутное и йодное лечение и сверх того лето 1890 года больной провел на Сергиевских серных водах. Невропатического расположения в семье больного не имеется. В последнее время за два дня до помещения в госпиталь у больного быстро развился паралич левой половины тела, но при каких условиях, он сам не помнит.

St. praes: Больной среднего роста, умеренного телосложения, с небогатым развитием подкожного жира. Исследование внутренних органов дает отрицательные указания; явлений склероза артерий не обнаруживается. Больной жалуется на головную боль в области темени; при постукивании в этой области обнаруживается резкая и вполне ограниченная болезненность. В поведении его замечается вялость, с психической стороны обнаруживается как бы некоторая сонливость. Вместе с тем у больного существует особенная наклонность к плачу, благодаря которой уже простой осмотр больного и разговор с ним привел его к слезам. Никаких расстройств со стороны чувствительной сферы у больного не обнаруживается. При исследовании двигательной способности обнаружено весьма слабое владение левой рукой и почти полное не владение левой ногой; кроме того, обнаружен ясный парез нижней ветви левого личного нерва, но лишь для произвольных движений; вместе с тем левая глазная щель представлялась едва заметно шире правой и зрачки были неравномерными – правый слегка уже левого. Заметных расстройств чувствительности у больного не имеется.

26 октября. Паралич заметно ослабел, благодаря чему больной может подняться с постели и некоторое время удерживается на ногах, но ходить вследствие паралича не в состоянии. Во время визитации обратил на себя внимание беспричинный и продолжительный смех больного. При этом из расспросов окружающих больного выяснилось, что такой смех с ним случается по нескольку раз в день приступами, иногда по получасу и даже часа по два и более с небольшими перерывами.

29 октября. На головную боль уже не жалуется и ходит свободно. Смеха во время визитации нет, но в другое время приступы смеха обнаруживаются по-прежнему. У больного с левой стороны замечаются еще легкий парез facialis, слабость руки и ноги. Как и ранее, парез facialis обнаруживается лишь при произвольных сокращениях лицевых мышц, при мимических же движениях обе половины лица сокращаются равномерно. Независимо от того обнаружены явления пареза и в правой ноге, которою больной как бы неловко управляет при ходьбе. Коленные рефлексы найдены обоюдосторонне повышенными; причем на правой ноге тыльным сгибанием стопы удается вызвать клоническое дрожание конечности. По прежнему больной обнаруживает наклонность к смеху, который развивается неудержимо при самом незначительном поводе. Однако рефлекторным путем, при посредстве легкого щекотания подмышечных областей не удается вызвать смеха, который развивается преимущественно под влиянием психических импульсов. После визитации врача напр., смех продолжался с перерывами от 10 часов утра до 2-х часов пополудни. Затем и в предыдущие дни смех появлялся приступами на более или менее продолжительное время. Относительно причины смеха точных показаний больной не дает, заявляя лишь, что ему „смешно! “ и что он не может воздержаться от смеха.

С 30 октября начато больному ртутное лечение ежедневными впрыскиваниями, независимо от лечения йодистым калием, которое велось с самого начала поступления больного в госпиталь. С 10-го ноября у больного обнаружилась слабость и в правой руке, так что больной не мог ею управлять при обеде. В следующие затем дни больной стал чувствовать себя лучше, но слабость правой руки еще обнаруживается довольно резко. При исследовании локтевых сухожильных рефлексов замечено, что с левой стороны передний локтевой рефлекс (с сухожилия m. bicipitis) не получается вовсе, тогда как с правой получается явственно; парез левой половины тела еще обнаруживается, хотя и в слабой степени. Замечается наклонность ко сну. Резких расстройств чувствительности по-прежнему не обнаруживается. Наклонности к смеху уже нет в течение нескольких дней.

14 Ноября. Слабость в правой руке уже не обнаруживается; явления левостороннего пареза по-прежнему.

18 Ноября. Явления пареза заметно слабее; появилась саливация и замечена кровоточивость десен, вследствие чего ртутные впрыскивания (которых всего сделано числом до 20) пришлось оставить, йодное же лечение не только продолжено, но еще и усилено.

26 Ноября. Десны исправились, и саливация прекратилась.

27 Ноября. Больной чувствует себя лучше, движения руки и ноги свободные.

7 Декабря. Самочувствие больного очень хорошее; в парализованных конечностях замечается лишь незначительная слабость.

9 Января. Больной выписан из госпиталя в состоянии близком к полному выздоровлению.

При обсуждении приведенного наблюдения, конечно, прежде всего является необходимость установить диагноз места и характера поражения. Для этой цели остановимся с самого начала на первоначальных явлениях у больного, выразившихся левосторонним параличом с характером гемиплегии.

Очевидно, что этот паралич может быть результатом поражения в области заднего отдела внутренней капсулы или же в области корковых двигательных центров и подкорковых областей белого вещества. Мы имеем однако же данные заключить, что в нашем случае половинный паралич левой стороны обусловлен не поражением внутренней капсулы, а корковым гнездным процессом. По крайней мере против локализации поражения в области внутренней капсулы говорит то обстоятельство, что при гемиплегии паралич в ноге у больного обнаружился сильнее, нежели паралич в руке и что в лице существовал лишь парез для произвольных движений, мимические же производились правильно. В самом деле, наблюдение показывает, что при обыкновенной гемиплегии, обусловленной поражением внутренней капсулы, паралич руки, по крайней мере в большинстве случаев, обнаруживается с большей силой, нежели паралич в ноге, личный же паралич при этом обыкновенно захватывает не только произвольные, но и мимические движения.

Что касается развившегося в течение болезни пареза правой ноги и затем правой руки, то очевидно, что и этот парез обусловливается корковым поражением, гнездящимся в другом полушарии. За это говорит сам характер распространения пареза, захватившего первоначально одну правую ногу, а затем спустя приблизительно две недели и правую руку. Такое медленное, постепенное распространение пареза с одной конечности на другую, обычное для корковых поражений, не свойственно поражениям внутренней капсулы, обусловливающим обыкновенно более или менее резкий паралич, захватывающий сразу или по крайней мере быстро всю противоположную половину тела. Итак, мы предполагаем у больного корковое поражение в области двигательных центров того и другого полушария. За корковое происхождение паралича в данном случае без сомнения говорит и вполне явственная болезненность при постукивании в теменной области.

Для выяснения природы поражения в нашем случае, мы не имеем к сожалению, одного важного показания, именно: как развился у больного левосторонний паралич. Как известно, самыми обычными поражениями, приводящими к развитию половинного или ограниченного паралича, в мозговых полушариях и в мозговой коре являются кровоизлияния и закупорка артерий заносной пробкой или пристеночным кровяным свертком и наконец закрытие просвета артерий, благодаря специфическому поражению стенок мозговых артерий, нередко наблюдаемому при сифилисе. Спрашивается, с каким из этих поражений мы имеем дело в данном случае?

Отметим прежде всего, что кровоизлияние, вследствие общеизвестных причин, много чаще происходит из центральных артерий мозга, снабжающих кровью мозговые узлы и внутреннюю капсулу, нежели из корковых артерий; для эмболии же мы не находим никакого источника в организме. Уже эти соображения расчищают поле для заключения, что у больного мы имеем дело с тромбозом или специфическим заболеванием системы корковых ветвей Сильвиевой артерии, снабжающей кровью двигательные центры мозговой коры. Но и для развития тромбоза, в виду молодого возраста больного и отсутствия явлений склероза артерий, не существует достаточных условий в организме.

В виду этого нам остается предположить, что у нашего больного развилось специфическое поражение стенок Сильвиевой артерии, приведшее к закрытию ее просвета и к последующему нарушению питания корковых двигательных центров правого полушария со всеми его последствиями. Это предположение стоить в полном согласии с анамнестическими данными нашего больного; но независимо от того, оно вполне подтверждается и последующими явлениями, развившимися у больного во время пребывания его в госпитале. Мы видели, что к левостороннему половинному параличу у больного постепенно присоединился паралич правой ноги и затем правой руки. Это обстоятельство, без сомнения, как, впрочем, было уже выяснено выше, служит указанием на поражение мозговой коры в другом, т. е. в левом полушарии, а между тем множественность поражения (если исключить случаи мозговых опухолей, которые сюда не идут) сама по себе говорит в пользу специфического поражения. Далее постепенное развитие явлений правостороннего паралича ноги и руки, совершившееся так сказать под врачебным наблюдением, во время пребывания больного в госпитале, так же дает нам руководящее указание в пользу признания специфического поражения.

Ни о кровоизлиянии, ни об эмболии артерии левого мозгового полушария, не может быть и речи уже потому, что правосторонний паралич развился постепенно, а не быстро и ему не предшествовало потери сознания, как это случается по крайней мере нередко при кровоизлияниях в мозг и эмболиях мозговых артерий. Тромбоз артерий должен быть исключен, как уже сказано, вследствие отсутствия склероза артерий и в виду молодого возраста больного. Таким образом остается принять, что и поражение левого полушария должно быть объяснено специфическим поражавшем левой Сильвиевой артерии. Наконец, нельзя не отметить здесь сравнительно быстрого разрешения болезни при специфическом йодном и ртутном лечении больного, которое окончательно укрепляет нас в мысли о сифилитическом поражении сначала одной, а затем другой системы Сильвиевой артерии, которое и обусловило нарушение питания и последующее размягчение в корковых двигательных центрах, приведшее сначала к левостороннему половинному параличу, а затем и к правостороннему парезу конечностей.

Настояний случай представляет собственно интерес в отношении того своеобразного симптома, который мы называем насильственным смехом. В самом деле, не будь этого симптома, данный случай не выходил бы из ряда обыкновенных случаев гемиплегии и, пожалуй, не заслуживал бы особого внимания с нашей стороны. Итак, остановим наше внимание на вышеуказанном симптоме.

Смех, наблюдавшийся у нашего больного, несомненно имеет характер насильственного. Он является сам по себе, т. е. самостоятельно без соответствующего или, по крайней мере, без достаточного психического повода, в силу чего больной сам не может ничего сказать о причине своего смеха. Последний, таким образом, является вполне неуместным, при чем больной совершенно не в силах воздержаться от своего смеха, несмотря на то, что хорошо понимает его неуместность. Словом, смех в данном случае является как бы самородным путем и находится вне власти больного до тех пор, пока не последовало значительного улучшения в состоянии больного.

Мы знаем, что при истерии смех нередко является одним из болезненных симптомов, при чем по характеру своему этот смех может быть также уподоблен насильственному смеху. При другом неврозе, эпилепсии, насильственный смех встречается уже значительно реже. Тем не менее, мне встречались неоднократно случаи, где припадки эпилепсии стереотипно каждый раз начинались смехом, о котором впоследствии больные не сохраняли никакого воспоминания. Таким образом, смех в этом случае является одним из проявлений болезненного приступа и потому является автоматическим смехом с характером насильственного.

Еще реже, по-видимому, встречаются случаи, когда смех является единственным выдающимся симптомом невроза, где, следовательно, насильственный смех является вполне самостоятельным при отсутствии других болезненных явлений. об одном из таких случаев между прочим вскользь упоминает Charct в своих клинических лекциях, читанных в Сальпетриере в 1887–188888
  Prf. Charct. Поликлиническая лекция. СПБ. 1889. стр. 162.


[Закрыть] году. Это был случай периферического паралича лицевого нерва, в котором два года ранее обнаруживались приступы беспричинного смеха и слез, исчезнувшие затем без лечения. Без сомнения, эти приступы смеха и слез к периферическому параличу лицевого нерва имеют лишь то отношение, что оба поражения служили в этом случай выражением одного невропатического предрасположения.

При душевных болезнях появление насильственного смеха мне удавалось наблюдать неоднократно и еще недавно мне встретился случай галлюцинаторного помешательства, где этот смех обнаруживался в такой сильной степени, что всякая беседа с больным являлась почти невозможной. По истечении нескольких недель смех в этом случае прекратился, но больной, как и ранее, не мог отдать никакого отчета о причине бывшего с ним смеха и мог лишь сказать, что он не имел никакой возможности воздерживаться от своего смеха. Кстати замечу здесь, что бывший ассистент моей клиники д-р Н. Н. Реформатский, изучавший эпидемию „злой корчи“ в Вятской губернии в 1890 году, неоднократно наблюдал у больных более или менее самостоятельное появление насильственного смеха, служившего предметом жалоб самого больного, и обращавшего в то же время внимание окружающих лиц.

К особенно интересным случаям насильственного смеха следует, без сомнения, отнести наблюдение Fixe Bits’a над хохочущей семьей. Однажды у отца этой семьи за столом обнаружился неудержимый смех, продолжавшийся до вечера, после чего неудержимый смех с ним стал повторяться по 2 раза в день. Через два года такой же смех начал обнаруживаться у младшей дочери, а затем тоже самое стало происходить и с другими членами семьи. Дети этих членов семьи также были подвержены приступам смеха, наступавшим в те же периоды времени, что и у их родителей.

Как ни интересны сами по себе случаи, подобные вышеприведенным, но не подложит сомнению, что в отношении выяснения условий происхождения насильственного смеха, гораздо большее значение приобретают случаи органических поражений мозга, в которых обнаруживался насильственный смех. Такие случаи наблюдаются вообще не часто и мне кажется я впервые обратил на них внимание, опубликовав в 1885 году в работе „Об отправлении зрительных бугров“ один из интересных случаев подобного рода99
  См. Вестн. психиатрии и невропат. 1885 и Virch. Arch. 1887. Bd. 110.


[Закрыть]. Так как этот случай мной был опубликован в работе, главное содержание которой посвящено чисто физиологическому вопросу и которая, таким образом, имела в виду главным образом круг читателей, посвятивших себя изучению физиологии, то я и позволю себе при этом случае воспроизвести опубликованное мною тогда наблюдение – тем более, что оно сохраняет интерес и для настоящего времени.

„Студент Ш., около 25 лет, с давних пор страдает недостаточностью двустворчатых клапанов. В марте 82 года у него внезапно развилась левосторонняя гемиплегия с афазией. Потери сознания при этом не было. Спустя один или два дня афазия исчезла и от паралича у больного осталось только затруднение в произношении слов и парез левых конечностей, особенно руки. В течение всей зимы 1882 – 83 г., состояние больного оставалось почти одинаковым, но с весны 1883 г. началось заметное ухудшение. Появились головокружения и общая слабость в членах; по временам происходило непроизвольное отделение мочи и, наконец, больной стал замечать ослабление памяти. В течение лета 1883 г. два раза с ним наступали припадки афазии, продолжавшейся, впрочем, не долго. Головокружения усилились до того, что больной несколько раз падаль на улице. В августе 1883 г. Ш. находился под наблюдением врача – специалиста, при чем было констатировано следующее: парез обеих левых конечностей с правосторонним параличом лица, за исключением мышц, управляемых верхней ветвью facialis; заметное понижете болевой чувствительности на правой половине тела; сухожильные рефлексы повышены на обеих сторонах. Врач заметил кроме того, что с больным происходят приступы неудержимого смеха, который появляется при самых ничтожных поводах, как напр., во время исследования, в ту минуту, когда его заставляют производить движения головой пли поводить глазами из стороны в сторону.

St. praes. в половине сентября: речь слегка затруднена; парез всей левой половины тела за исключением соответствующей стороны лица, паралич правой нижней ветви facialis, но только для одних произвольных движений. Левый зрачок немного шире правого. Зрение понижено в обоих глазах до ²⁰/₅₀. Офтальмоскопически замечены признаки хронического воспаления с переходом в атрофию. В чувствительности резких изменений не наблюдается. Под влиянием самых ничтожных причин (как напр., при обычном исследовании) больной начинает смеяться или плакать, не имея возможности удержаться от этого, о чем он сам заявляет врачу. Нередко наступивший смех прекращается только после того, как больного оставят в покое. Как при смехе, так и во время плача все оттенки движений лицевыми мышцами выполняются совершенно правильно и симметрично на обеих сторонах лица. Из других явлений обращает на себя внимание то, что по ночам у больного нередко происходить чрезмерное возбуждение полового члена с выделением семени. Усиление сухожильных рефлексов на обеих левых конечностях и отчасти также на правых.

В течение октября состояние больного заметно изменилось: правосторонний паралич лица уменьшился настолько, что больной получил возможность оттягивать правый угол рта кзади и кверху и слегка надувать соответствующую щеку. Парез левых конечностей почти в прежней степени, но к этому присоединился еще полный паралич левой нижней ветви facialis, опять только для одних произвольных движений. Мимические же движения и теперь выполняются правильно на обеих сторонах лица. Приступы неудержимого смеха все еще случаются. Сухожильные рефлексы на обеих нижних конечностях резко повышены. В меньшей степени замечается повышение рефлексов также и на верхних конечностях, в особенности на правой“.

Не входя в подробный разбор этого случая, мы заметим здесь, что неоднократно случавшиеся с больным приступы афазии, изолированный паралич для произвольных движений правого facialis и некоторые другие клинические особенности заставляют прийти к выводу, что и в данном случае мы имели случай двустороннего коркового паралича, обусловленного, по всей вероятности, также закупоркой ветвей art. fssae Sylvii. Повторяю, наблюдение это, приведенное мною в цитированной работе специально для иллюстрации насильственного смеха, наблюдаемого иногда у больных с произвольно-двигательным корковым параличом лицевого нерва, было опубликовано мною впервые. По крайней мере просматривая невропатологическую литературу того времени, я не нашел в ней ничего подобного, хотя при настоящем развитии медицинской литературы никогда нельзя ручаться за то, что не сделал в ней какого-либо пропуска. Я, впрочем, потому лишь останавливаюсь на этом предмете, что в недавней статье д-ра Федорова1010
  И. И. Федоров Вестн. клин. и суд. психиат. г. VIII вып. 2 за 1891 г.


[Закрыть] из Одесской Городской больницы, посвященной тому же вопросу, указывается на цитированный мною в вышеприведенной работе случай Barlw’a, в котором будто бы наблюдался и неудержимый смех. На самом деле случай Barlw’a1111
  Barlw. Brit. med. Juru. 1887. Nthnagel. Tp. Diagnstick, стр. 410.


[Закрыть] относится к категории тех, нередких в настоящее время случаев, в которых, не смотря на паралич произвольных движений лицевых мышц, обнаруживалась способность парализованной стороны лица к мимическим непроизвольным движениям. Сам д-р Федоров, упоминая в приведенной статье о моих наблюдших, описывает четыре случая мозговых поражений из отделения д-ра О. О. Мочутковского, в которых также наблюдался неудержимый или насильственный смех.

В первом случае у больного, лечившегося прежде от сифилитических язв, имелась одна из форм lues cerebri (в истории болезни в виде предположения указывается почему-то paralysis prgr. на сифилитической почве). В этом случае наблюдалось сужение зрачков, асимметрия в лице с уплощением левой носогубной складки, ослабление мышечной силы и некоторое ограничение произвольных движений левых конечностей. Понижение осязательной и болевой чувствительности, а равно и мышечного чувства на всей левой половине тела. Отсутствие коленных рефлексов и шатание при стоянии с закрытыми глазами; в психическом же отношении замечается некоторая подавленность и безучастное отношение ко всему окружающему, хотя сознание ясное. Затем замечено затруднение речи, появились головные боли и затруднение при глотании. Под влиянием ртутных втираний и йодистого натрия внутрь симптомы эти постоянно начали улучшаться, но в период выздоровления стали обнаруживаться приступы неудержимого смеха, которые перед выходом из больницы после 98 втираний стали случаться реже.

Во втором случае у больной развилась головная боль, вслед за которой на другой день утром образовалась полная левосторонняя гемиплегия. Язык при высовывании уклоняется влево. В левой руке сгибательное сведение (контрактура), небольшой отек кисти и потливость; температура ее на ощупь понижена, коленные рефлексы повышены с обеих сторон, стопный clnus слева и повышение подошвенного рефлекса (с той же стороны?). „Больная часто без причины плачет и затем тотчас же смеется». Вскоре развилась у больной полная афазия, которая с течением времени несколько улучшилась. Припадки смеха перед выпиской из больницы стали реже, хотя в отношении паралича существенного облегчения не последовало. Но предположению автора дело шло в этом случае о поражении в области правого crp, striati в виде кровоизлияния. Не оспаривая возможности такого поражения, я считаю необходимым заметить, что развывшаяся в течение болезни афазия указывает с вероятностью также и на участие в поражении мозговой коры или по крайней мере подкорковых областей левого полушария в области речевого центра.

В третьем случае, вслед за потерей сознания, обнаружился правосторонний паралич и афазия, при чем язык при высовывании отклонялся вправо. Двустороннее повышение коленных рефлексов. В течение болезни замечено, что больная по временам плачет и затем без причины смеется; кроме того, обнаруживалась временно эхолалия, выражавшаяся тем, что больная, вместо ответов, дословно повторяла сказанное и вслед затем начинала хохотать. Перед выпиской больная поправилась от паралича и афазии и смех стал обнаруживаться реже. Поражение в этом случае очевидно должно быть локализировано в области, соседней с fssa Sylvii (по диагнозу автора extravas. capill. cerebri in regin. insulae Reilii), причем оно распространялось, без сомнения, и на центральные извилины.

Наконец в четвёртом случае у больного, страдавшего ранее сифилисом и имевшего признаки свинцового отравления и наследственное предрасположение, за два года до помещения в больницу развилась правосторонняя гемиплегия без афазии. При исследовании в больнице обнаружено небольшое скошение рта, причем левый угол стоял выше правого; сероватая кайма на деснах; на обеих ногах легкий стопный clnus; коленные, подошвенные и яичковые рефлексы – повышены. В обеих руках потливость и цианоз. Головные боли, головокружения и ослабление памяти. При наблюдении замечено, что больной смеется без всякой причины. Вскоре у больного внезапно образовалась афазия, продолжавшаяся лишь несколько часов. Спустя более двух месяцев перед выходом из больницы припадки смеха стали реже, но в остальном больной не получил особенного облегчения.

В виду временной афазии и правостороннего пареза, очевидно, что у больного имелось поражение в коре или в соседстве с корой левого мозгового полушария в области речевого и других двигательных центров. Конечно, не без значения в общей картине болезни остается и хроническое свинцовое отравление.

Вот собственно все или, по крайней мере, большая часть известных до сох пор из литературы случаев насильственного смеха. На основании такого ограниченного числа наблюдений конечно трудно сделать общие выводы относительно условий происхождения насильственного смеха у больных с органическими мозговыми поражениями; тем не менее никоторые заключения в этом отношении представляются возможными.

Прежде всего обращает на себя внимание тот факт, что в вышеприведенных случаях мозгового паралича, сопровождаемого насильственным смехом, мы имели поражения мозговой коры с подкорковым белым веществом. Лишь первый случай д-ра Федорова можете в этом отношении ввести кого-либо в сомнения, но принимая в соображение отмеченную в истории болезни психическую подавленность, безучастное отношение его к окружающему миру и целый ряд других расстройств, следуете очевидно и здесь предполагать более или менее распространенное поражение с участием мозговой коры. Этим, конечно, мы хотим только сказать, что случаи насильственного смеха с поражением других мозговых областей, напр. внутренней сумки и мозговых узлов, встречаются видимо значительно реже, нежели случаи корковых поражений с насильственным смехом.