Текст книги "Все о здоровье и развитии детей от 0 до 3 лет"

Синдром внезапной смерти

Многие слышали, что иногда маленького ребенка находят в кроватке мертвым, хотя накануне он был здоров. Это печальное явление известно с древности, о нем говорится в клинописных текстах Вавилона. О причинах такой смерти было много домыслов: если не перечислять сверхъестественных, то большинство сводилось к тому, что ребенка «приспали», то есть чем-то закрыли его дыхательные пути. Нет недостатка и в обвинениях в прямом убийстве, особенно когда у одной матери внезапно погибает несколько детей.

Во многих странах Запада еще недавно внезапно умирали 3–5 малышей (а в Новой Зеландии – 6) на каждую тысячу новорожденных. Это очень много, при том что общий уровень младенческой смертности невелик: 10 на 1000 новорожденных и меньше. В России диагноз СВСД длительное время не признавался, в таких случаях обычно констатировали смерть от пневмонии. Лишь в последние 20 лет вопрос был изучен, причем оказалось, что уровень СВСД в нашей стране – 0,6–0,8 на 1000 новорожденных, это, пожалуй, один из самых низких показателей в мире.

Природа СВСД до конца не изучена, известно лишь, что смерть может наступить из-за неустойчивого дыхания. У новорожденных дыхание менее ритмичное: более частый ритм прерывается периодами остановки (апноэ), которые обычно длятся не больше 10 секунд, причем в это время сердце работает ускоренно. Но у некоторых детей во время апноэ пульс замедляется (брадикардия), в мозг поступает меньше кислорода, и дыхание восстанавливается хуже. Именно это явление считается причиной смерти.

Чаще всего внезапно умирают дети в возрасте 2–4 месяцев, значительно реже – старше года. Не нужно путать с СВСД внезапную смерть детей с заболеваниями сердца, – после непродолжительного тяжелого заболевания. СВСД нередко возникает у детей во время легкого респираторного заболевания, обычно первого в их жизни, поскольку в этот момент дыхание становится менее регулярным.

Предсказать СВСД трудно, однако изучены факторы риска его развития. Умершие внезапно малыши обычно спали в перегретой комнате, были слишком тепло одеты и закутаны. Чаще погибают дети, матери которых не только курят в присутствии ребенка, но и курили во время беременности. В группу риска входят дети, родившиеся раньше срока, или те, у кого были остановки дыхания (апноэ), братья и сестры внезапно умерших детей.

Очень важным фактором оказался сон на животе – многие родители кладут ребенка спать в таком положении, поскольку так он меньше срыгивает. По статистике среди внезапно умерших детей более 60 % лежали на животе! Но самым убедительным доказательством этой связи оказалось то, что в странах с широкой пропагандой против сна на животе случаи СВСД резко сократились.

Профилактика СВСД включает отказ мамы от сна в одной постели с ребенком, от мягких подушек и матрасов для него и от сна на животе, прекращение курения, «бодрящая» температура помещения. Детям с апноэ не назначают домашний мониторинг для предупреждения СВСД: устройства часто показывают ложноположительную тревогу, потому что «обычные» периоды апноэ продолжительностью 20 секунд с замедлением сердца бывают у 41 % детей. Гораздо чаще детям с остановками дыхания выписывают такие простые препараты, как кофеин или эуфиллин, важно, чтобы родители вовремя заметили нерегулярность дыхания и сообщили об этом врачу. Если ребенку показан сон на животе – а это бывает необходимо некоторым недоношенным детям, малышам с частыми срыгиваниями или недоразвитой нижней челюстью – родители должны внимательно следить за его дыханием.

Угрожающий жизни эпизод (УЖЭ) – краткий разрешившийся необъясненный эпизод (КРНЭ). Этими терминами называют нередкие для грудничков состояния, сопровождающиеся задержкой дыхания с посинением или побледнением, изменением тонуса мышц, нарушением реакции на внешние стимулы. Эпизод длится не дольше минуты, дыхание восстанавливается без последствий. Случается в 9,4 случая из тысячи. Больше трети пациентов с УЖЭ – недоношенные дети. Повторяемость УЖЭ/КРНЭ по разным данным – от 0 до 24 %.

Раньше угрожающий эпизод считали «несостоявшимся СВСД» (near miss), но сейчас известно, что это разные диагнозы. УЖЭ случается в более раннем возрасте (6–8 недель), чем СВСД, обычно днем и в положении лежа на спине. Случаи, когда дети, у которых был такой эпизод, внезапно умирают, редки.

УЖЭ/КРНЭ чаще всего (в 31 % случаев) связан со срыгиванием (желудочно-пищеводным рефлюксом), реже – с судорогами (11 %) и респираторными заболеваниями (8 %). Но основная причина эпизода – нескоординированность глотания и дыхания. Во время еды или срыгивания пища попадает в гортань, вызывая ее спазм и развитие угрожающей картины.

Лабораторные анализы редко дают ответ на вопрос о причине УЖЭ/КРНЭ, гораздо важнее – свидетельства очевидца. Он должен рассказать о том, в какой обстановке и в каком положении был ребенок, случались ли у него срыгивания, покашливал ли он во время кормления (часто мамы такие эпизоды не замечают).

Чтобы предотвратить неблагоприятный исход, детям, у которых было два или более таких угрожающих эпизода, назначают мониторинг дыхания и кровообращения. Обследования показаны также малышам с патологиями нервной системы, сердца, органов дыхания. Если у ребенка нарушена координация дыхания и глотания (дисфагия) или часты срыгивания (рефлюкс), нужно давать ему более густую пищу, во время кормления и после – держать вертикально, использовать гипоаллергенные смеси, прокинетики (см. раздел «Срыгивание»).

Повышение температуры

Почему повышается температура

Повышение температуры часто больше беспокоит родителей, чем собственно болезнь ребенка. Понижение температуры – важный элемент лечения многих болезней, но его нельзя считать самоцелью: понизив температуру, мы никак не влияем на болезнь и ее причину. Поэтому не правы родители, которые стремятся любыми способами сбить температуру, это говорит лишь об их недостаточных знаниях.

Температура остается стабильной благодаря равновесию теплопродукции и теплоотдачи. Тепло образуется при сгорании (окислении) углеводов и жиров, при работе мышц, теряется через кожу, особенно при расширении кожных сосудов и испарении пота. Нормальная температура тела – не 36,6°, как часто считают. Колебания между 36,0° и 37,5° (ближе к вечеру) вполне закономерны и не должны вызывать беспокойства.

Субфебрильная температура (до 38,0°) сопровождает многие легкие инфекции, она бывает и при перегревании, а иногда – «хвостом» следует за перенесенной инфекцией. Принимать жаропонижающие при ней не стоит.

Повышение температуры при инфекции (лихорадке) – результат действия на отдел мозга, отвечающий за терморегуляцию, особых веществ (пирогенов), которые образуются при воспалении. Они изменяют (именно изменяют, а не нарушают) «установку» центра на поддержание более высокой температуры (как регулятор температуры в холодильнике). При этом центр терморегуляции «дает команду» усилить мышечные сокращения (появляется озноб, дрожь) и сузить кожные сосуды. Это приводит к тому, что тепла вырабатывается больше, но кожа отдает его хуже. У маленьких детей поверхность тела относительно мышечной массы больше, поэтому им для «разогрева» нужно больше тепла – мышечная дрожь у них часто переходит в судороги (фебрильные – см. выше). Но благодаря большей поверхности тела дети лучше отдают тепло, поэтому их хорошо охлаждают воздушные ванны и влажные обтирания.

Установка центра терморегуляции обычно изменяется так, что температура не зашкаливает выше 39,5–40,0°, и для здорового до заболевания ребенка это не опасно. При такой температуре кожа краснеет (расширяются кожные сосуды), отдавая излишнее тепло; поэтому закутывать температурящего ребенка («чтобы не простудился!») не нужно.

Повышенную температуру часто сопровождают неприятные ощущения, так что ее снижение может улучшить самочувствие; но ее сбивание не влияет на воспаление, так что заботой родителей должно быть заболевание в целом.

Повышенная температура – важное средство для борьбы с инфекциями. Она сигнализирует о болезни и помогает в борьбе с возбудителем: многие микробы и вирусы перестают размножаться при температуре выше 37–38°. Из-за действия пирогенов организм начинает вырабатывать антитела, иммунная система борется с заболеванием: например, интерферон выделяется лишь при температуре выше 38,0°. Избыток жаропонижающих нарушает эти процессы, снижая степень защиты от инфекции, поэтому сбивать температуру ниже 38,0° нецелесообразно.

Тревожные сигналы: Температура представляет угрозу, когда ее сопровождает спазм сосудов кожи, нарушающий теплоотдачу («злокачественная гипертермия»). Признаки такого состояния:

температура выше 40,0°;

пестрая, «мраморная» окраска кожи;

несмотря на жар, холодные на ощупь конечности.

Очень важный признак – если лихорадка выше 38° сохраняется дольше трех дней. Обычно это бывает при бактериальных заболеваниях (отит, пневмония и др.), тогда как при большинстве респираторно-вирусных инфекций (кроме гриппа и аденовирусной) температура снижается раньше. Если ребенку с ОРЗ регулярно давать жаропонижающие, можно создать опасную иллюзию благополучия и опоздать с назначением антибиотиков. Именно поэтому сейчас врачи не рекомендуют давать жаропонижающие вместе с антибиотиками – ведь только снижение температуры после антибиотика означает победу над инфекцией.

Когда ребенок температурит

Основные правила, которыми нужно руководствоваться родителям у постели температурящего ребенка:

• Не обязательно всегда снижать повышенную температуру.

• Снова дать жаропонижающее можно только после повторного повышения температуры.

• Дав жаропонижающее, не успокаивайтесь, обязательно обратитесь к врачу вне зависимости от того, упала температура или нет.

• Температурящему ребенку нужен покой, уложите его в постель, обильно поите (сладким чаем, морсом, регидратационным раствором), так как с потом теряется много жидкости. Если ребенок пьет достаточно, температура не опасна. При ознобе помогите согреться (теплое одеяло, горячий чай).

• При температуре до 39,0–39,5° улучшите теплоотдачу: раскройте ребенка, оботрите его влажной тканью (чуть выше комнатной температуры – 30–32°). Дайте жаропонижающее, если после этого начался озноб.

• Если температура подскакивает выше 38,0° дольше трех дней, надо повторно обратиться к врачу.

• Если ребенку назначен антибиотик, жаропонижающее давать нельзя, потому что иначе нельзя будет оценить эффективность препарата. Если после приема антибиотика температура сохраняется, это сигнал для замены лекарства. Исключение – опасные ситуации (судороги, нарушения теплоотдачи).

• При критическом скачке температуры выше 40° («злокачественной гипертермии») нужно вызвать неотложку и обязательно дать жаропонижающее, лучше в растворе внутрь, оно действует быстрее. Но этого мало, надо энергично растереть кожу водой или спиртом до ее покраснения, чтобы тело лучше отдавало тепло.

Правила назначения жаропонижающего:

• Здоровому до заболевания ребенку старше 3 месяцев дают жаропонижающее при температуре выше 39,0°, при более низкой – в случае, если он плохо ее переносит, страдает от мышечной ломоты, чувства разбитости, головных болей (жаропонижающие обладают обезболивающими свойствами).

• Детям до 3 лет, у которых раньше были фебрильные судороги (то есть судороги при подъеме температуры), жаропонижающие рекомендуют при температуре выше 38°.

• Дети первых 2–3 месяцев жизни часто плохо переносят температуру, им жаропонижающие дают тоже при температуре выше 38°.

Жаропонижающие средства для детей

Они снижают установки центра терморегуляции, усиливая теплоотдачу, в том числе вызывая усиленное потоотделение (поэтому раньше эти средства называли потогонными). На причину болезни они не влияют, так что ждать от них исцеления не нужно. Но они подавляют активность воспаления и боль, помогают справиться с неприятными ощущениями.

Детям в качестве жаропонижающих назначают ибупрофен и парацетамол. У этих средств в рекомендованной дозе почти нет побочных эффектов, они хорошо обезболивают и практически не имеют противопоказаний.

Дозировки

В России без рецепта продаются многие препараты парацетамола в разных формах и дозировках для детей (таблетки, в том числе шипучие, раствор и сиропы, гранулят, свечи), что облегчает его применение. Для маленького ребенка лучше не ломать «взрослые» таблетки, а использовать формы, позволяющие легко отмерить разовые дозы, соответствующие возрасту и весу. Без рецепта парацетамол прописывают детям с трех месяцев.

Доза парацетамола – 10–15 мг/кг веса на прием, ее можно повторить до 4 раз в день, суточная доза не должна превышать 60 мг/кг.

Ибупрофен тоже выпускается в разных формах (детские суспензии, свечи), применяется с трех месяцев (препарат «Нурофен» детский). Рекомендуемая доза 6–10 мг/кг (30 мг/кг/сут.) сопоставима по эффективности с парацетамолом в указанной выше дозе, несколько исследований показали, что он понижает температуру быстрее и лучше. Обезболивающий и противовоспалительный эффект ибупрофена тоже лучше, чем у парацетамола.

Свечи с жаропонижающими, в отличие от препаратов, принимаемых внутрь, начинают действовать через три часа, но действуют дольше; их хорошо вводить на ночь.

Некоторые родители, стремясь нормализовать температуру ребенка во что бы то ни стало, применяют парацетамол и ибупрофен либо одновременно, либо чередуя. Продаются и таблетки, содержащие оба этих средства. Жаропонижающий эффект при совместном применении двух препаратов в первые 2–3 часа незначительно отличается от такового при введении одного препарата (на 0,1–0,3°), к четвертому часу средняя разница достигает всего 0,6–0,7°. При этом, однако, повышается риск повреждения почек (интерстициального нефрита), так что совместное применение двух препаратов не рекомендуется – да оно и не нужно, так как, если высокая температура сохраняется долго, это сигнал неэффективности лечения или ошибочного диагноза.

Не нужно и пытаться «унять» температуру, обращаясь к другим жаропонижающим препаратам, которые запрещены для детей из-за серьезных побочных эффектов.

Какие жаропонижающие давать детям нельзя

• Ацетилсалициловую кислоту (аспирин). При гриппе, ОРВИ и ветряной оспе она может вызвать смертельное поражение печени и мозга (синдром Рея). В США до отказа от аспирина ежегодно от этого синдрома погибало около 400 детей, сейчас – единицы. Аспирин назначают лишь при некоторых хронических болезнях, таким детям рекомендуются прививки от гриппа, чтобы предотвратить синдром Рея. Ацетилсалициловая кислота входит в состав более чем 45 фирменных жаропонижающих («Алка-Зельтцер», АСК, «Аскафф», «Аскофен», «Аспро-С», «Детский анальгетик», «Цитрамон», «Цефекон Н», шипучие таблетки от простуды и др.).

• Бутадион, пирамидон (амидопирин), фенацетин. В продаже есть свечи «Цефекон» с фенацетином и «Цефекон М», содержащие амидопирин, которые давать детям нельзя.

• Анальгин (метамизол), запрещен в качестве жаропонижающего внутрь, поскольку способен вызывать резкое понижение температуры тела (иногда до 34°). Он вызывает тяжелые поражения кроветворной системы. Анальгин входит во многие комбинированные средства: «Баралгин», «Опталгин», «Торалгин», «Пиранал», «Темпалгин», «Анапирин», «Бенальгин», «Пиафен», «Спазвин», «Спазмалгин», «Спазмогард» – так что родителям нужно знакомиться с составами комбинированных препаратов. Анальгин в инъекциях используется в экстренных случаях только по рецепту врача.

• Нимесулид («Нимулид», «Найз») из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), применяется при болезнях суставов. Хотя он обладает сильным жаропонижающим действием, его побочные явления (гепатит, иногда смертельный) стали причиной его запрета как жаропонижающего в большинстве стран мира, в том числе в России. К сожалению, иногда работники аптеки рекомендуют его родителям, что недопустимо.

Острые респираторные заболевания

Начиная с раннего детства, все мы много раз переносим острые респираторные заболевания. На них приходится более 90 % всех вызовов к заболевшему ребенку, дети с ОРЗ занимают треть коек в больницах. Неудивительно – ведь органы дыхания работают без отдыха всю жизнь и тесно контактируют с внешней средой.

Органы дыхания и возбудители их болезней

Защитные механизмы легких

Площадь легочных «пузырьков» (альвеол) равна площади футбольного поля. За час через легкие проходит 1 м³ воздуха, а в каждом его литре, особенно в душном помещении, содержатся тысячи вирусов и микробов. Нос и рот населяют многие так называемые условно-патогенные микробы, которые, попав, например, в легкие, способны вызвать воспаление.

Защита легких начинается с носа, где вдыхаемый воздух насыщается влагой и подогревается, очищается от частичек пыли, в том числе содержащих микроорганизмы. Более мелкие частицы оседают на слизистой бронхов, они удаляются вместе со слизью благодаря действию клеточных ресничек. Микробов уничтожают выделяемые слизистой защитные субстанции: лизоцим, фибронектин, дефенсины, антитела, а также клетки-киллеры. В легкие проникают лишь самые мелкие частицы, оттуда они удаляются через лимфатическую систему, а микробов атакуют клетки-макрофаги.

На пути воздуха в глотке и бронхах находятся аденоиды, миндалины и более мелкие элементы, богатые главными клетками иммунной системы – лимфоцитами, которые распознают возбудителей и дают сигналы к выработке антител еще до того, как микроб или вирус попал в легкие или полость уха.

Вирусы нарушают работу клеточных ресничек, открывая путь бактериям. Но у организма есть и другие резервы: повышенные выделения слизи вызывают насморк и кашель, слизь удаляется, а вместе с ней – и возбудители. «Влажный» кашель – важная часть защитного механизма, и это надо помнить родителям, которые очень часто просят его «унять». Кашляют не только больные, но и здоровые дети – и не так уж редко: подсчитано, что ребенок 8–12 лет в день в среднем кашляет около одиннадцати раз. Откашливание накапливающейся слизи, особенно после сна, – вполне нормально.

И все же ребенок может заболеть, если у него нет иммунитета к возбудителю. Младенцев защищают от многих возбудителей полученные от матери антитела, но к 6–12 месяцам они выводятся, и поэтому маленькие дети часто болеют. При этом они приобретают иммунитет к возрастающему количеству возбудителей и в будущем заражаются реже.

Возбудители ОРЗ

Вирусы. Органы дыхания могут поражать более 200 разновидностей вирусов и бактерий, микоплазмы, хламидии. Основную массу ОРЗ – 90–95 % – вызывают вирусы: гриппа, парагриппа, адено-, РС-, рино-, корона-, метапневмо– и бокавирусы, у которых есть много разновидностей (серотипов), что и объясняет повторные респираторные инфекции – ОРВИ – у детей, которые после рождения восприимчивы фактически ко всем вирусам.

Вирусы гриппа вызывают стойкий иммунитет, но изменяются каждый год. Новый штамм заражает всех подряд, а «старые» – только детей, которые с ним не встречались. Организм вырабатывает антитела к данной разновидности аденовируса, но они не защищают нас от заражения другими типами этого вируса, а их уже известно более 50. Рекорд – за риновирусами, известно более 150 типов, к тому же они устроены так, что антитела убивают их не сразу: вирус может вызвать насморк даже у ребенка с иммунитетом к нему. У парагриппозного и РС– и старых коронавирусов серотипов мало, но иммунитет они вызывают нестойкий, так что этими инфекциями мы болеем повторно.

ОРВИ протекают во многом со сходными проявлениями (температура, насморк, кашель, боль в горле, бронхит). Однако многие из них нарушают защитные механизмы и осложняются бактериальной инфекцией.

Бактерии. Хотя частота микробных ОРЗ – всего 5–10 %, это опасные заболевания: пневмония, ангина/тонзиллит, отит, лимфаденит. Основные возбудители – пневмококки, гемофильная палочка, стрептококки, реже – стафилококки, которые постоянно живут у нас в носоглотке. Их распространение – например, в полость уха, придаточные пазухи носа (околоносовые синусы) или легкие, где они могут вызвать серьезное заболевание, ограничивает иммунитет и способность ворсинок клеток слизистой удалять попавшие туда микробы вместе со слизью. К тому же микробы «конфликтуют» друг с другом: так, пневмококки и гемофильная палочка «не пускают» стафилококки дальше входа в нос, микробы во рту препятствуют заселению глотки другими организмами, например кишечными, способными вызвать тяжелое заболевание. Именно поэтому не нужно давать антибиотики ребенку при вирусных инфекциях – подавление чувствительной к ним флоры открывает путь для устойчивых микробов.

Потенциальных возбудителей удерживают в месте их обитания клеточные реснички и выработанные иммунитетом антитела. Но и «спящие» микробы способны вызывать заболевание, если работу ресничек нарушила вирусная инфекция или появилась новая разновидность бактерий, к которым иммунитет еще не сформировался.

ОРЗ нередко вызывают так называемые атипичные микробы – чаще всего микоплазма, реже – хламидии, которые широко циркулируют среди людей.

Отличия бактериальной и вирусной инфекций. Большинство вирусных инфекций – нетяжелые или, по крайней мере, самостоятельно разрешаются и не требуют антибактериального или какого-либо другого лечения. Поэтому очень важно отличать их от бактериальных, лечение которых – залог выздоровления.

При ОРВИ чаще всего возникает насморк (ринит), сухой кашель, першение и краснота в горле (фарингит – воспаление слизистой гортани), покраснение слизистой век (конъюнктивит), осиплость голоса и затруднение вдоха (ларингит – воспаление гортани), влажный кашель – бронхит. Все это сопровождается низкой (менее 38°) температурой (более высокая бывает в течение 1–3 дней), снижением аппетита, недомоганием, но, как правило, ребенок остается активным, хотя и капризничает. При этих проявлениях достаточно домашних средств (теплое сладкое питье, полоскания горла, сосудосуживающие капли в нос 2–3 дня), антибиотики не нужны.

Грипп отличают от ОРВИ высокая температура, головные и мышечные боли, резкое нарушение общего состояния. Важно распознать грипп на раннем этапе, так как применение препарата озельтамивир («Тамифлю») в первые два дня быстро избавляет от болезни. Существуют экспресс-тесты на грипп, дающие ответ в течение 5 минут; к сожалению, их редко используют в поликлиниках.

Бактериальные инфекции проявляются иначе, их можно подозревать, если у ребенка болит ухо, из него течет гной (отит), отекла и покраснела кожа щеки или вокруг глаза (гнойный синусит), увеличился и болит лимфоузел (лимфаденит), отекла шея (токсическая дифтерия). Ангину – острый тонзиллит – могут вызывает как вирусы, так и стрептококк, различить их позволяют экспресс-тесты на этого возбудителя.

Труднее распознать пневмонию – родители должны знать признаки, позволяющие заподозрить ее у ребенка с ОРЗ, поскольку своевременное лечение – залог быстрого выздоровления. Для нее (как и других тяжелых бактериальных заболеваний) характерна стойкая температура выше 38°, сниженная активность ребенка (который постоянно хочет прилечь), не связанная с кишечными нарушениями рвота, сонливость или, наоборот, возбуждение, повышенная раздражимость, отказ от еды и питья. Судороги, посинение кожи и губ, языка, пальцев, потеря сознания – тревожные симптомы, требующие неотложной помощи.