Текст книги "Все о здоровье и развитии детей от 0 до 3 лет"

Профилактика ОРЗ

Вакцинация надежно защищает от кори, коклюша, дифтерии, пневмококковой инфекции и инфекции, вызываемой гемофильной палочкой типа b (эта прививка пока входит в прививочный календарь для групп риска). Эффективна вакцинация против гриппа, ее проводят детям начиная с 6 месяцев – первый раз двукратно, затем ежегодно однократно. Специфическая профилактика ОРВИ невозможна, поскольку вакцин против всех респираторных вирусов пока нет.

Стремление предотвратить или хотя бы сократить частоту ОРВИ привело к созданию огромного количества средств. К сожалению, их реклама оказалась более эффективной, чем сами лекарства. Как правило, эти препараты рекомендуют и для лечения ОРВИ, хотя приводимые доказательства их эффективности не выдерживают критики. Современные рекомендации по лечению ОРВИ мы приведем позже, здесь нужно указать, что регулярно вводить здоровому ребенку какие-либо лекарства для профилактики недопустимо. Если ОРВИ или гриппом заболел член семьи, ребенка может защитить лейкоцитарный или генно-инженерный интерферон («Гриппферон») в виде капель в нос в течение 2–4 дней. Детям из групп риска при угрозе гриппа можно давать «Тамифлю».

Детям первого года жизни, входящим в группы риска (недоношенным, с бронхолегочной дисплазией) для профилактики РС-вирусной инфекции в осенне-зимний сезон можно рекомендовать «Паливизумаб» для создания кратковременного иммунитета (пассивная иммунизация). Препарат нужно вводить один раз в месяц с ноября по март.

Профилактика — важный метод борьбы с ОРВИ. Уменьшив число контактов с источниками инфекции, можно резко сократить частоту заболеваний у ребенка. Дети, которых не «знакомят» с каждым посетителем или гостем, не возят на городском транспорте, болеют реже. Обязательно нужно как можно больше гулять – на свежем воздухе риск заразиться минимален.

ОРВИ передаются воздушно-капельным путем или через грязные руки. Мы постоянно (не меньше трехсот раз в день) трогаем ими нос и глаза, а перед этим – здороваемся за руку, открываем двери. Так вирус попадает в организм. Так что отказ, по крайней мере на период эпидемий, от рукопожатий – оправданная мера предосторожности. Обязательно нужно чаще мыть руки, особенно во время болезни или ухода за больным.

Термином «общеукрепляющие меры» называют способы улучшения здоровья: полноценное питание, витамины, отдых на море и многое другие. Это, безусловно, полезно, но не помогает в борьбе с ОРВИ: дети, которые хорошо едят и ездят на курорты, болеют так же часто, как те, которые питаются хуже и на море не были. Не оправдываются и надежды на чудо-лекарства – так называемые стимулирующие, общеукрепляющие и подобные средства, «адаптогены» (элеутерококк, лимонник). Что действительно помогает – так это закаливание. В нашем климате это важнейший метод профилактики ОРВИ, он позволяет если не полностью избежать «простуды», то снизить чувствительность ребенка к ней. Подробнее о закаливании мы писали в соответствующем разделе.

Лечение ОРВИ

Общие правила. ОРВИ – самый частый повод для обращения к врачу, поскольку у них много неприятных особенностей: кашель, насморк, температура. Но лечение этих проявлений – симптоматическое, оно не подавляет возбудителя. В этом разделе говорится о том, что нужно и не нужно использовать при всех ОРЗ – согласно рекомендациям Союза педиатров России[4]4
  Здесь и далее – рекомендации из: Союз педиатров. Клинические рекомендации ОРВИ. 2010 https://diseases.medelement.com


[Закрыть], предписывающего ограничиться симптоматической (поддерживающей) терапией и обильным питьем.

Режим должен соответствовать состоянию ребенка: постельный – в тяжелых случаях, полупостельный – при улучшении состояния и общий – через 1–2 дня после падения температуры. «Остаточные» насморк или кашель, которые часто длятся 2–3 недели, не должны быть поводом для ограничения режима. При нетяжелой ОРВИ через 4–6 дней ребенок может вернуться в детский коллектив, он уже не опасен для окружающих.

Температура в комнате и проветривание. Она должна быть не выше 18–19°, еще ниже – во время сна; частое проветривание облегчает дыхание.

Питание не требует особых мер. Если ребенок ест хуже, предложите что-то вкусное, его любимое блюдо (но не балуйте, потом отучать будет сложно). Если ребенок не ест, не настаивайте, при улучшении состояния аппетит восстанавливается.

Витамины, особенно витамин С – аскорбиновую кислоту, многие считают средством от ОРЗ. Контрольные опыты не смогли подтвердить это мнение, поэтому назначение витамина С не рекомендуется.

Детям, питающимся достаточно разнообразно, добавлять витамины незачем и когда они здоровы, и когда болеют. Но при длительном заболевании давать их необходимо.

Антибиотики и другие противомикробные препараты при ОРВИ не рекомендуются.

Противовирусные препараты с иммунотропным действием не оказывают значимого эффекта, их назначение нецелесообразно. Речь идет о большой группе средств («Изопренозин», «Кагоцел», «Циклоферон»), все еще широко прописываемых в России. Результаты исследований эффективности иммуномодуляторов при респираторных инфекциях, как правило, показывают малодостоверный эффект. Та же рекомендация в отношении интерфероногенов («Арбидол», «Амиксин»), эффект которых – сокращение лихорадочного периода менее чем на сутки – вряд ли оправдывает их применение при ОРВИ у детей с коротким фебрильным периодом.

Возможно назначение не позднее первого-второго дня болезни интерферона-альфа («Гриппферон», «Виферон»), однако надежных доказательств его эффективности нет.

Для лечения ОРВИ у детей не рекомендованы гомеопатические средства, так как их эффективность не доказана. Не рекомендованы также антигистаминные препараты 1-го поколения, паровые ингаляции, противокашлевые, отхаркивающие, муколитики, в том числе многочисленные патентованные препараты с различными растительными средствами. Исследования показали, что они неэффективны.

Жаропонижающие подробно описаны в разделе «Повышение температуры»; не забудьте, что длительное сохранение температуры – важный признак бактериального заболевания, поэтому давать жаропонижающие «курсом» нельзя. Можно попробовать растительные средства, стимулирующие потоотделение: чай с малиновым вареньем или липовым цветом, грудные сборы.

Тепловые процедуры описаны в разделе «Физические методы лечения».

Частые респираторные заболевания

Детям свойственно болеть ОРВИ, но некоторые заражаются чаще, чем другие, и это дает повод считать, что у них есть неполадки с иммунитетом и даже иммунодефицит. Наши педиатры считают ребенка с шестью случаями и более ОРЗ в год часто болеющим. Эту точку зрения не разделяют педиатры других стран, и для этого есть основания. По данным ВОЗ, как в развивающихся, так и в развитых странах дети раннего возраста переносят в среднем 6–8 респираторных заболеваний в год. Выше заболеваемость ОРЗ в городах (до 7–10 раз в год), ниже – в сельской местности. До школы ребенок переносит ОРЗ около 50 раз, а то и больше, в основном это нетяжелые или вообще малозаметные инфекции. Дети, посещающие ясли и детсады, первые год-два болеют особенно часто, что вполне понятно – там они много контактируют с источниками инфекции. «Домашние» дети за первые 7 лет жизни переносят всего на 10–15 % меньше ОРЗ, чем «организованные», а в первых классах школы болеют чаще.

Повторное заражение – не единственная причина частых ОРВИ, и это дает нам право не во всем соглашаться с зарубежными педиатрами. Частыми ОРЗ страдают дети с аллергиями: дело, опять же, не в иммунодефиците, а в особенности их иммунного ответа на вирусную инфекцию. Ребенок-аллергик, перенеся ОРВИ, вырабатывает меньше антител класса IgG и больше – антител класса IgЕ, участвующих в аллергических реакциях.

Частая респираторная заболеваемость может быть связана и со снижением «барьерной функции» слизистой дыхательных путей. Это бывает у незакаленного ребенка из-за холода, а у закаленного есть больше шансов «задержать» вирус в носу на время, необходимое для выработки иммунитета. Вызвать заболевание может и затрудненное дыхание носом из-за увеличенных аденоидов: при дыхании через рот воздух увлажняется недостаточно, слизистая бронхов подсушивается и очищается хуже.

Особенно сильно раздражает слизистую дыхательных путей ребенка табачный дым, что также повышает восприимчивость к инфекции.

Есть ли иммунодефицит? Для иммунодефицита частые ОРВИ не характерны, при нем учащаются тяжелые бактериальные и грибковые болезни. А изменения в иммунограммах, которые нередко делают детям с частыми ОРВИ (коммерческая иммунология), обычно не выходят за пределы (очень широкие) нормальных показателей и ни о чем не говорят. Именно поэтому проведение иммунологического исследования (кстати, очень дорогого) детям с частыми ОРВИ, но без указанных выше клинических признаков иммунодефицита, бессмысленно, а его результаты интерпретации не подлежат.

Опасности

Насколько опасны повторные ОРВИ? У детей с хроническими болезнями каждая ОРВИ может вызвать обострение, поэтому их нужно особенно тщательно оберегать от заражения. Для здоровых детей повторные ОРВИ не опасны и проходят бесследно. В течение года 1–2 заболевания могут быть тяжелыми (грипп, аденовирусная инфекция), для грудного ребенка неприятен РС-вирус, вызывающий свист (обструкцию) бронхов, в раннем возрасте опасно сужение гортани (круп). Еще 2–4 инфекции в год протекают легко, с невысокой температурой в течение 1–3 дней, а еще 3–5 заболеваний проявляются лишь кратковременным недомоганием или быстро проходящим насморком.

Нередко приходится слышать, что частые ОРВИ приводят к бронхиальной астме. Дело в том, что «частые ОРВИ» уже являются у многих детей обострением астмы или же причиной, вызвавшей обострение. Для этих детей важно установить истинный диагноз и назначить соответствующее лечение.

Мы живем в постоянном окружении респираторных вирусов, с увеличением плотности населения частота заражений ими повышается. Сейчас накапливаются данные о том, что такое окружение для детей полезно, поскольку вирусы тренируют иммунную систему, обучая ее реагировать по правильному – Т-хелпер-1 типу – вырабатывая IgG-антитела. Выяснилось, что среди детей, часто болевших ОРЗ в первые полгода жизни, оказалось значительно меньше больных астмой, чем среди тех, у кого не было такого опыта. Без подобной «тренировки» дети склонны реагировать по «аллергическому» – Т-хелпер-2 типу – вырабатывая мало IgG-антител и много IgЕ-антител (подробнее об этом говорится в главе «Алллергия и алллергические болезни»).

А вот необоснованное лечение, применение все новых средств пользы не приносит и нередко оказывается вредным. Поэтому важно, чтобы дети не болели тяжелыми формами респираторных заболеваний и переносили их не слишком «кучно».

Обследование и лечение

Важно оценить характер острых проявлений, и в этом родители могут помочь врачу: бывают ли у ребенка бронхиты, свист при дыхании (обструкция), температура, есть ли аллергия, в том числе у родных. Имеет смысл проконсультироваться с пульмонологом и аллергологом.

Очередное ОРЗ лечат по общим правилам, антибиотики при частых ОРВИ не помогают, как и при любых вирусных болезнях. Применение для лечения часто болеющих детей народных и патентованных средств – настоев трав, «стимулирующих», «общеукрепляющих», «иммуномодулирующих» – распространено (я насчитал их более 50), но не эффективно.

Есть наблюдения об эффективности «кусочков» пробиотиков (бактериальных лизатов) – не живых бактерий, а их клеток, расщепленных на мельчайшие фрагменты. ИРС-19 в виде назального аэрозоля дважды впрыскивают в каждую ноздрю в течение 2–3 недель. Эти препараты стимулируют «правильный» иммунный ответ, способствуя, по-видимому, усилению сопротивляемости к вирусам и более длительному сохранению антител.

К сожалению, многие часто болеющие дети своевременно не вакцинируются против кори и коклюша, хотя нормально переносят прививки. Если причина частой заболеваемости – частые контакты, снизьте их число. Конечно, нельзя изолировать ребенка, но стоит разумно ограничить связи в помещении (где чаще всего передается инфекция). Не курите дома и не позволяйте делать это гостям – увидите разницу. Закаляйте ребенка, следите за состоянием миндалин и аденоидов. Детям со склонностью к аллергии показаны меры по контролю за аллергенами в окружении (они перечислены в разделе «Профилактика аллергии»).

И, главное, не перекладывайте «вину» за частые респираторно-вирусные инфекции на дефекты иммунитета вашего ребенка – их у него скорее всего нет.

Желудочно-кишечные расстройства

Не думаю, что на свете есть ребенок, у которого никогда не болел живот, не было запора, поноса или рвоты. Эти и другие признаки «непорядка» в животе могут возникнуть при самых разных болезнях, разбираться в которых – задача врача. Помощь ребенку с расстройством пищеварения требует знаний и некоторых простых, но очень эффективных навыков. Родители должны иметь четкое представление о том, какая причина может вызвать такое расстройство, а для этого важно знать симптомы, требующие срочного вмешательства. Именно передача этих знаний родителям помогла значительно снизить смертность от поносов в развивающихся странах, где врачи малодоступны, да и в развитых областях эти приемы оказались весьма эффективными.

Но сперва вспомним кое-что о работе органов пищеварения – желудочно-кишечного тракта, как его любят обозначать некоторые медики.

Как работает кишечная трубка

Съеденная пища, пережеванная и смешанная со «скользкой» слюной, легко продвигается по кишечной трубке от пищевода в желудок, где под влиянием соляной кислоты и фермента пепсина перевариваются в основном белки. В тонком кишечнике обработанная в желудке пища смешивается с секретом поджелудочной железы и желчью, под влиянием которых пища окончательно переваривается, а питательные вещества – всасываются. Все, что не всосалось в тонком кишечнике, в виде жидкой смеси попадает в толстый кишечник, где всасывается только вода, и это приводит к формированию пластичного кала, который выводится наружу.

Пищевая масса движется по кишечнику благодаря слаженным сокращениям продольных и кольцевых мышц, заложенных в его стенке. Помимо этих мышц существует полтора десятка «заслонок» (сфинктеров), представляющих собой более толстые пучки круговых мышц («мышечных кисетов»), препятствующих обратному ходу содержимого. Первый находится в глотке, без него мы не смогли бы проглатывать еду. Еще один сфинктер расположен в месте соединения пищевода с желудком – это кардия, она пропускает продукты питания и не дает им попасть обратно. А у выхода из желудка расположен привратник, он задерживает пищу в желудке до ее переваривания и лишь потом пропускает ее в верхний отдел тонкого кишечника – в 12-перстную кишку.

Нетрудно представить, как слаженно должны работать эти заслонки, особенно у детей, ведь малыши съедают в сутки объем, равный 1/5–1/6 веса их тела (для взрослого это было бы 12–15 кг в день!). К тому же жидкую пищу удержать труднее, чем плотную.

Кардия закрывается после каждого глотка и открывается к следующему, а привратник открывается лишь периодически, каждые 10–20 минут, пропуская первые, уже переваренные порции пищи и задерживая новые, непереваренные. Таким образом, к следующему приему пищи желудок освобождается. Это очень тонкая работа – как, кстати, и работа других сфинктеров. Так, баугиниева заслонка (на месте впадения тонкой кишки в слепую) открывается, если концевой отдел слепой кишки переполнен, но, если переполнен толстый кишечник, она открывается медленно и не полностью. У выхода из прямой кишки расположены внутренний и наружный сфинктеры заднего прохода, которые не только задерживают кал до опорожнения, но и сигнализируют о том, что пора в туалет.

Работу кишечника обеспечивает особый аппарат, нервные клетки и волокна которого заложены в стенке желудка и кишечника. Некоторые из них образуют сплетения вне кишечника – многим хорошо известно солнечное сплетение в животе, удар по которому может вывести человека из строя. Нервный аппарат кишечника практически независим от головного мозга, и это освобождает наше сознание от необходимости думать, какой сфинктер сейчас нужно открыть, а какой закрыть (исключение – сфинктер заднего прохода). Подсчитано, что для связи нервного аппарата кишечника с мозгом потребовался бы пучок нервных волокон толщиной в руку!

Но и самый совершенный аппарат иногда ломается, чаще всего под влиянием инфекций и ядов – токсинов, – впрочем, нередко и без них, например при переедании, при непереносимости определенных видов пищи, нередко и «на нервной почве», в том числе под влиянием расстройств высшей нервной деятельности. От мозга далеко не спрячешься – часто в работу брюшных органов вмешивается вездесущий черепно-мозговой «блуждающий» нерв – вагус, что приводит к нарушениям «кишечной моторики» – и тогда появляются хорошо знакомые состояния – рвота, запор, понос.

Ну а теперь познакомимся с наиболее частыми проявлениями расстройств органов пищеварения у детей.

Срыгивание

Дело обычное, чьи дети никогда не срыгнули? Чаще всего это так, но иногда срыгивание – неприятный и даже опасный признак. Разберемся, какие у этого состояния есть причины.

Большинство грудничков срыгивают небольшие количества пищи, и это не должно беспокоить родителей (если есть примесь крови – посмотрите сосок матери – чаще всего причина – кровотечение). Обычно срыгивание связано с заглатыванием воздуха во время еды, который отрыгивается, увлекая небольшое количество пищи. Есть дети, которые при каждом кормлении «прихватывают» слишком много воздуха (аэрофаги), иногда это связано с тем, что у ребенка нарушено носовое дыхание, так что нужно его проверить.

Часто срыгивают после еды дети, которым дают больше пищи, чем положено в их возрасте. Недаром старая немецкая поговорка гласит: «Срыгивающие дети – это хорошо прибавляющие в весе дети». Но некоторые дети делают это помногу и часто – в таком случае речь идет о симптоме болезни.

Причины и симптомы

Самая частая причина желудочно-пищеводного рефлюкса (часто говорят «гастроэзофагеальный рефлюкс», ГЭР) – незрелость сфинктера, соединяющего пищевод и желудок (кардии). Со временем кардия научится выполнять свою работу, но до этого времени ждать опасно – постоянное попадание кислого желудочного сока в пищевод вызывает раздражение его слизистой, иногда даже язвы (эзофагит). При этом работа кардии нарушается еще больше и образуется замкнутый круг – рефлюксная болезнь. Она сопровождается болями в области под ребрами, грудные дети часто плачут до или после еды, просыпаются от болей ночью. Основной симптом – постоянное обильное срыгивание; часто это происходит во сне – тогда мокрой будет подушка.

У многих детей обратный ток пищи не достигает полости рта, так что срыгивание остается незамеченным, хотя и раздражает слизистую пищевода. У других отрыгнутая пища попадает в гортань и трахею, вызывая приступы кашля и, при повторении, постоянные бронхиты, часто «свистящие» (обструктивные). Это происходит из-за несформировавшегося до конца навыка глотания (дисфагия). Грудные дети с пневмонией (обычно поражаются верхние доли легких) и бронхитом – это часто дети с рефлюксом, именно поэтому страдающих, казалось бы, «чисто легочным» заболеванием детей обследуют на его наличие.

Симптомом рефлюкса может быть икота, но она вообще часто возникает у детей первых месяцев жизни, что не должно вызывать волнений. Однако дети, у которых икота сочетается с периодической остановкой дыхания на 10–15 секунд (апноэ), требуют к себе серьезного отношения.

Желудочно-пищеводный рефлюкс можно выявить, измеряя кислотность в пищеводе тонким зондом-электродом. По «всплескам» рН судят о частоте и выраженности рефлюкса. Хорошо выявляется рефлюкс и на рентгене.

Постоянные срыгивания – симптом врожденного сужения сфинктера, отделяющего желудок от 12-перстной кишки (привратника), – пилоростеноза. Из-за утолщения привратника, не способного расслабиться, съеденная пища не успевает покинуть желудок. Она срыгивается, часто как «рвота фонтаном», и ребенок голодает, быстро теряя в весе. Утолщение мышцы привратника у детей в возрасте 4–8 недель (приобретенный пилоростеноз) может быть связано с лечением некоторыми антибиотиками – из группы 14– и 15-членных макролидов (азитромицином и эритромицином); 16-членные макролиды – джоза- и мидекамицин – пилоростеноз не вызывают. Макролиды назначают для лечения коклюша (или при контакте с ним), хламидийной инфекции.

Постоянные срыгивания с потерей веса наблюдаются при сужениях в области 12-перстной кишки – при этом в рвотных массах видна примесь желчи. Реже срыгивание связано с сужением кардии – ахалазией. Пища задерживается в пищеводе, не попадая в желудок. Ребенок голодает, при этом срыгивается не имеющая кисловатого запаха пищевая масса.

Тревожные сигналы:

• срыгивания начались вскоре после рождения;

• объемы срыгиваний учащаются и нарастают;

• к срыгиваниям добавляется зелень (желчь);

• вес перестал расти или снижается.

Лечение

В большинстве случаев нечастого срыгивания беспокоиться не стоит. Если при срыгивании отходит воздух – попробуйте изменить позу во время кормления, а после подержите ребенка вертикально, чтобы отошел только воздух, без пищи. При вскармливании через соску поэкспериментируйте с размером отверстия в ней.

Если ребенок срыгивает регулярно и объем срыгиваемого значителен (1/4 съеденного и более), надо обязательно обратиться к врачу. Без установленной причины вылечить ребенка невозможно. Часто речь идет лишь о незрелости кардии, что проходит с возрастом, но и в этом случае можно ускорить выздоровление, а главное – «защитить» пищевод от язв.

Детям с желудочно-пищеводным рефлюксом прежде всего уменьшают количество пищи на одно кормление, увеличивая число приемов пищи в день. Кефир или кислые смеси могут усилить рефлюкс, их заменяют на нейтральные. Нельзя давать соки и сладости. Срыгивания становятся реже, если ввести в рацион плотную пищу – детям 3–4 месяцев можно дать 2–3 ложки густой каши до того, как предложить грудь. Есть специальные смеси, содержащие клейковину рожкового дерева. При попадании в желудок она дает сгусток, ускоряющий продвижение пищи в кишечник. В России зарегистрированы «Фрисовом», «Лемолак», «Нутрилон-антирефлюкс», «Семпер-бифидус».

После еды рекомендуется подержать ребенка вертикально в течение 30–50 минут, пока значительная часть съеденного не «опустится». Полезно сохранять более вертикальной позицию и во сне – с приподнятым на 30–45° головным концом постели; чтобы ребенок не сползал, его аккуратно фиксируют (за подмышки) у спинки кроватки.

Сон в положении на животе уменьшает срыгивание, но именно в этом положении у маленьких детей чаще случаются остановки дыхания (апноэ), которые могут привести к внезапной смерти (глава «Синдром внезапной смерти»). Поэтому я не советую прибегать к этому способу, но если родители все же готовы опробовать его, надо неотступно следить за дыханием спящего ребенка и при его остановке принимать экстренные меры: «растормошить» или сделать искусственное дыхание.

Если никакие меры не уменьшают срыгивание, приходится назначать лекарства: антациды, нейтрализующие кислотность желудка, и прокинетики, способствующие продвижению пищи из желудка в кишечник.

Из антацидов, приведенных в табл. 10, грудным детям в основном дают «Альмагель» в виде раствора – по 1/2 чайной ложки перед каждым кормлением. После этого ребенка надо хорошо 2–3 раза перевернуть с боку на бок, чтобы распределить лекарство равномерно по желудку. Можно использовать и другие жидкие антациды сходного состава – «Маалокс», «Гевискон» и другие.

Табл. 10

Антациды

Поскольку соли алюминия «захватывают» фосфор и мешают его всасываемости, долгое (более 2–3 недель) применение содержащих его антацидов может привести к развитию рахита. Если это необходимо, нужно использовать «Фосфалюгель», жженую магнезию, Milk of magnesia, «Викалин», мел.

В качестве средств, нормализующих моторику желудочно-кишечного тракта (прокинетиков), лучше выбирать те, которые ускоряют выведение пищи из желудка, не влияя на работу кишечника. По этой причине слабительные, которые ускоряют сокращение стенок органов пищеварения (перистальтику) «сверху донизу», использовать не нужно. Ускорить освобождение желудка можно, воздействуя на его нервные клетки, которые реагируют на серотонин. Такой эффект дает метоклопрамид («Церукал»), но, к сожалению, он проникает в мозг, где есть те же серотониновые структуры, блокируя которые, он может вызвать судороги. Домперидон («Мотилиум») действует схожим образом, однако, в отличие от «Церукала», он не проникает в мозг. В качестве прокинетика используют «Риабал».

Пилоростеноз лечат оперативно – аккуратное рассечение мышцы привратника нормализует работу желудка. Во многих случаях удается обойтись без операции – расширяют канал привратника, вводя в него через гастроскоп баллончик и раздувая его до нужных размеров. Суженную кардию также удается расширить с помощью баллончика.