Текст книги "Балинтовские группы: история, технология, структура, границы и ресурсы"

К описанию стиля творческого самовыражения самого Балинта можно с успехом отнести замечание Иосифа Бродского о поэте Стивене Спендере, официальном поэте-лауреате Библиотеки Конгресса США, выделяя в качестве одной из главных черт его способность особого восприятия мира: «Избитая истина слетала с его уст только затем, чтобы оказаться полностью перевернутой в конце фразы».

Многие из идей М. Балинта, связанные с этой работой, впоследствии оказались очень успешно реализованными на практике, – например, на основе отдельных семинаров, начавшихся в 1952 г. и посвященных проблемам психосексуальных расстройств, впоследствии был образован Британский институт психосексуальных исследований.

В 1961 г. Балинт переходит на работу в London University College Hospital, где развивает серию новых семинаров и занятий по супервизии для врачей, начало чему было положено им еще в Будапеште 25 лет назад под руководством Шандора Ференци, а затем продолжено в Лондоне в начале 1950-х гг. и впоследствии стало широко известно во всем мире как «балинтовские группы». Эти группы с самого начала регламентировались правилами представления случаев по памяти, без записей, и ориентировались в своей работе на анализ взаимоотношений с пациентами путем выражения эмпатии и свободных ассоциаций участников группы.

Все эти годы Майкл Балинт активно занимается исследованием психоаналитической теории и практики. Это выразилось в 7 книгах и более 100 научных статьях, что стало огромным вкладом в развитие психоанализа. Ему принадлежат описания «первичной любви» (1952) и «основной вины» (1968), многие из его работ посвящены регрессии и ее роли в психотерапевтическом процессе. Это позволило врачам по-новому посмотреть на объективно существующую зависимость пациента от врача и на потенциальную возможность возникновения у последнего родительского, патерналистского контрпереноса в отношении пациента. Именно Балинту принадлежат тонкие, стилистически изящные, даже изысканные описания этой взаимной зависимости. Еще одним важным вкладом в развитие психоанализа стала его книга «Волнения и регрессии» (1959). В ней Балинт развивает представление о том, что человеческие переживания и эмоции могут быть поняты только в связи с их «объектом», тем человеком, которым они вызваны или которому адресованы, что также имело очень тесную связь с тем, что впоследствии стало фокусом аналитической работы и супервизии в балинтовских группах.

Подтверждением признания высокого авторитета М. Балинта в психоанализе стало избрание его в 1968 г. президентом Британского психоаналитического общества (до этого, в 1951–1953 гг., он был его ученым секретарем). Одновременно с этим Балинт руководит медицинской секцией Британского психологического общества. По его инициативе стали проводиться ежегодные конференции Европейской психоаналитической федерации.

В последние годы жизни у Майкла Балинта развивался тяжелый диабет, осложнившийся прогрессировавшей слепотой. Немногие люди знали об этом, поскольку благодаря поддержке и постоянной помощи жены он продолжал работать, сохраняя при этом высокую активность. Энид Балинт продолжила вести группу врачей, в которой они совместно с Майклом работали много лет, и анализ работы этой и многих других балинтовских групп представлен ею в книге «Six Minutes for the Patient» («Шесть минут на пациента», Лондон, 1973).

В 1993 г. в Лондоне вышла книга «The Doctor, the Patient and the Group» («Врач, пациент и группа»), ведущим соавтором которой была Энид Балинт. В этой книге развивалось представление М. Балинта о том, что именно коммуникация с пациентом является залогом успешной врачебной практики, поскольку в представлениях пациента обязательно формируется определенный образ врача как значимой персоны, существенно влияющей на отношение пациента к врачу и на эффективность сотрудничества с ним. Несколько вопросов, поставленных авторами этой книги, в частности о том, почему врачи игнорируют то, что они по разным причинам не могут понять (осознать) во взаимодействии с пациентом, и насколько процесс и результат клинической диагностики зависит от тех чувств, которые испытывает врач во время общения с пациентом, получили свое разрешение в балинтовских группах, которые многие годы после смерти Майкла Балинта продолжали проводить Энид Балинт, их общие коллеги и ученики. Описанный в этой книге опыт хорошо иллюстрирует представление З. Фрейда (1910) о том, что «…наиболее успешные случаи во врачебной практике – это те, в которых врач встречает пациента без предвзятых представлений и предварительных внутренних условий, без установки, что пациент должен им соответствовать, с открытой готовностью к сюрпризам и неожиданностям в своих переживаниях и реакциях в процессе взаимодействия с пациентом».

По воспоминаниям Филипа Хопкинса, участника одной из первых балинтовских групп и затем ее постоянного члена (автору этой книги довелось неоднократно работать вместе с ним на семинарах в Лондоне и Оксфорде в 1996–2002 гг. в этой же, продолжавшей существовать и активно действующей балинтовской группе), на одном из семинаров в 1954 г. он услышал фразу М. Балинта, впослед ствии вошедшую в опубликованную в 1957 г. уже указанную книгу: «Наиболее часто применяемое в медицинской практике лекарство – сам врач. В лечении пациента важны не столько собственно микстуры или пилюли, назначенные ему при этом заболевании, сколько атмосфера, в которой лекарство назначается врачом и в которой оно принимается пациентом. ‹…› Это предполагает, что, как и в случае применения любого другого лекарства, необходимо тщательно взвесить показания к назначению такого лечебного «средства», как врач, его дозы, ограничения в применении, наиболее удобные способы приема и даже возможные побочные эффекты».

Филип Хопкинс (1920–2006) – это человек, представляющий целую эпоху в истории балинтовских групп и заслуживающий отдельного упоминания за огромный вклад в их развитие. Его родители были выходцами из России, он сам в 1939 г. получил в Лондоне диплом врача, участвовал в войне в составе частей британской армии и затем многие годы работал врачом общей практики. Знакомство Хопкинса с Майклом Балинтом произошло в 1952 г., когда он откликнулся на приглашение принять участие в одном из семинаров для врачей в Тавистокской клинике, посвященном психологическим вопросам взаимодействия врачей с пациентами, и это стало событием, изменившим всю его дальнейшую жизнь. В 1954 г. несколько участников семинара образовали группу, которой было суждено стать прообразом первой балинтовской группы и на материале работы в которой Балинт написал книгу «The Doctor, his Patient and the Illness», опубликованную в 1957 г. В предисловии к ней Балинт выражает особую признательность Филипу Хопкинсу за его помощь в подготовке и редактировании текста, что, по мнению Балинта, позволило сделать его значительно более ясным и четким. Это было началом долгого пути Хопкинса как будущего многолетнего редактора журнала Британского Балинтовского общества. В дальнейшем он был постоянным членом всех авторских коллективов, выпустивших все наиболее значительные книги по описанию работы балинтовских групп, при этом он сам был еще и автором многочисленных очень глубоких, достойных восхищения статей на эту тему, до настоящего времени вызывающих интерес и привлекающих к себе внимание. Он же был одним из основателей Британского Балинтовского общества и его первым президентом, редактором материалов нескольких Международных Балинтовских конгрессов, в частности «Пациент-центрированная медицина» (Лондон, 1972) и «Человеческое лицо медицины» (1978). На протяжении 1980–1990-х гг. Хопкинс был традиционным ведущим балинтовских групп на семинарах, регулярно проводившихся Британским Балинтовским обществом для подготовки ведущих этих групп. Его последнее большое выступление произошло на VIII Международном Балинтовском конгрессе в Оксфорде (1998), озаглавленное вопросом: «Каким был Майкл Балинт?». Отвечая по справедливости, можно было бы сказать – таким же, как Филип Хопкинс, который неустанно на собственном примере, на протяжении многих лет своей врачебной практики, олицетворял «человеческое лицо медицины», умение слушать и понимать своих пациентов, относиться к ним доброжелательно, тепло и сочувственно. Примечательно, что и умер Хопкинс 31 декабря 2006 г., в день смерти Балинта.

Анализируя исторические корни балинтовских групп, можно отметить, что сегодня, когда клиническая практика располагает все более дорогостоящими, мощными и, соответственно, небезопасными лекарственными средствами, все активнее возникает вопрос о том, что медицина должна быть эмпатийной и гуманистически ориентированной. Похоже, что Балинт, предвидя эту ситуацию, предложил одно из успешных решений этой задачи задолго до того, как «медицина, основанная на доказательствах», стала формироваться как новая научная дисциплина. При этом он подчеркивал, что то, что мы сегодня называем «феноменологическим» подходом, несмотря на все его трудности в понимании и интерпретации, является абсолютно необходимым условием сохранения гуманистических основ медицины, в частности такой ее области, как психотерапия.

Анализируя работу первых групп, Балинт показал (1955), как ограничивает врачей то, что он назвал их апостольской функцией (или миссией), связанной с прочно впитавшейся и укоренившейся во врачебном самосознании еще со времени обучения в медицинском вузе системой достаточно прочных иррациональных представлений, взглядов, убеждений, пристрастий и различных директивных установок, формирующих и избирательно дополняющих собственный профессиональный и жизненный опыт врача («The doctor’s apostolic function: the doctor’s tendency to have unrealistic expectatons of the patient based on the doctor’s own values» – Апостольская миссия врача: его стремление поддерживать у себя нереалистичные ожидания от поведения пациента, основанные на собственных ценностях самого врача).

С этим, по мнению Балинта, может быть связана значительная часть последующих разочарований, огорчений, неприятных переживаний и даже страданий как у пациента, так и у врача. Эти дискомфортные чувства отнюдь не являются неизбежными в его работе. Балинт показал, как группа способствует изменениям по крайней мере двух компонентов в работе врача и в его отношении к пациентам. Во-первых, она в той или иной мере приводит хотя и к ограниченным, но вполне ощутимым позитивным личностным изменениям в самом враче, придавая ему новую степень свободы и уверенности, тем самым помогая ему стать профессионально более успешным. Во-вторых, группа помогает ее участникам повысить чувствительность к их осознаваемым и, что особенно важно, неосознаваемым эмоциональным реакциям во время общения с пациентами.

«Врач должен открыть в самом себе способность выслушивать у своих больных то, что вряд ли им всегда удается выразить словами, и поэтому он должен начинать с того, чтобы послушать такую речь у себя самого» (Balint M., 1955). Это, по мнению Балинта, благоприятно влияет на формирование взаимопонимания и эффективного терапевтического сотрудничества между врачом и пациентом. Впоследствии Густав Майринк в «Белом доминиканце» еще более точно выразил это же, заметив, что единственная беседа, которая может человека чему-то действительно научить, – это его беседа с самим собой.

По свидетельству многих участников первых групп, основанных Майклом Балинтом, его стиль ведения этих групп позволял участникам почувствовать себя безопасно и защищенно не только при описании трудных случаев взаимодействия с пациентами, но и в выражении своих переживаний, связанных с представляемыми в группе случаями. Благодаря этому участники первых групп стали лучше осознавать, что чувства, испытываемые врачом во время его рассказа в группе, во многом очень схожи с тем, что испытывал пациент во время общения с этим врачом. Это позволяло врачам значительно лучше понимать самих себя, своих коллег по группе и своих пациентов. Впоследствии Балинт (1955) описал этот процесс как достижение состояния «…мужества в признании собственного невежества… Это означает, что у врача в группе появляется шанс научиться, как, работая с пациентом, чувствовать себя внутренне свободно и оставаться самим собою. Это означает, что врач научается использовать свой опыт и умения, ничего в себе не подавляя и не вытесняя. Это также помогает врачу научиться реже использовать привычные для него „автоматические“, порывистые, импульсивные реакции, направленные на других людей и не позволяющие ему тоньше настраиваться на переживания и реакции пациента, что тем самым помогает улучшить терапевтическое сотрудничество с ним».

Развитие этой идеи хорошо отражено в современных психоаналитических работах, в частности, у Н. Мак-Уильямс (1998): «Как только психотерапевт начинает „чувствовать“ своего пациента, стремление мыслить о нем диагностически (тем самым ориентируясь на решение. – В. В.) отходит на второй план. Психотерапевт, обеспокоенный лишь тем, чтобы дать правильное диагностическое определение своему пациенту, неизбежно будет перегружать терапевтические отношения ненужным интеллектуализированием». Это, добавим, во многих случаях осложняет взаимодействие с пациентом, делает его менее эмпатийно окрашенным и наполненным, что, соответственно, снижает эффективность самой терапии.

Анализ более чем полувековой работы балинтовских групп в разных странах показал, что М. Балинт предложил в этой технологии очень эффективный метод, помогающий врачу снизить свою эмоциональную напряженность в работе с «трудными» пациентами. Это способствовало тому, что врачам удавалось перейти к «межличностной психологии», исследуя в каждом случае характер своих взаимоотношений с больными и факторы, осложняющие эти отношения, а также связанное с этим снижение эффективности самой врачебной работы. Со временем такая технология балинтовских групп помогала врачам постепенно сменить акцент с болезнь-центрированного подхода в своей работе на пациент-центрированный. «Пациент-центрированная медицина» («Patient-Centered Medicine») и «Человеческое лицо медицины» («The Human Face of Medicine») – под этими названиями, довольно точно отражавшими основные идеи М. Балинта, в 1970-х гг. прошли первые международные Балинтовские конгрессы.

На фото: Энид Балинт (в центре у стены) ведет демонстрационную группу («аквариум») на I Международном балинтовском конгрессе (Лондон, 1972)

Опыт работы первых групп показал, что одной из их важных целей было развитие у врачей нового для них умения – слышать не только высказанные пациентом слова, но также и то, что не было произнесено им вслух, что нередко бывает важнее сказанного. Этот новый навык включал и умения врачей прислушиваться к самим себе, к своим реакциям и переживаниям, связанным с пациентом, поэтому группа, даже работающая в течение многих лет (потенциал балинтовских групп позволяет им сохраняться и успешно работать в течение десятилетий!), может постоянно развиваться и находиться на пути к новым «открытиям». В последние десятилетия групп-анализ, реализуемый в балинтовской группе, все активнее применяется для самых различных неклинических целей, в частности для обучения и супервизии. Это связано с тем его достоинством, что групп-анализ позволяет получить более глубокое понимание бессознательных групповых и индивидуальных процессов, уменьшить их деструктивное влияние на терапевтическую практику и высвободить творческий потенциал самих врачей, чтобы сделать их работу более успешной.

Современные представления о принципах и технологии работы балинтовских групп

Если твое основное занятие – спасать чьи-то жизни, начни со своей собственной.

Уильям Робин. Изображая бога

Но все-таки… Как же это?..

Кот Базилио

На первый взгляд может показаться, что в технологии балинтовских групп, в сравнении с другими методами супервизии и другими формами групповой работы, в которых также обсуждаются сложные случаи из врачебной или консультативной практики, нет ничего нового. По крайней мере два принципиальных отличия все же есть: в методе и в содержании. Методически работа балинтовских групп с самого начала строилась так, что в ней не было никакой обучающей, директивно-дидактической направленности и ориентации на собственно решение трудных клинических случаев. В этих группах с самого начала не было учеников и учителей. В содержательном отношении они не были терапевтическими группами, участники которых получают помощь в решении собственных личностных проблем. Важно подчеркнуть, что с самого начала работа балинтовских групп была фокусирована на особенностях взаимодействия «врач – пациент» и на анализе возникающих в нем психологических защит и сопротивлений, прежде всего переносов и контрпереносов как важнейшем источнике информации об этом взаимодействии. Эта идея и ее практическое решение явились продуктивным продолжением высказанного З. Фрейдом в 1910 г. представления о том, что в результате влияния пациента на бессознательную сферу врача у того закономерно возникает явление контрпереноса и что врач должен в достаточной мере уметь распознавать его в себе, чтобы успешно преодолевать, если это неблагоприятно влияет на отношения с пациентом, либо продуктивно использовать в проводимой терапии. Впоследствии Merton Gill, американский психоаналитик (1914–1994), дополнил это представление, отметив, что врач может отрицать, что он эмоционально реагирует на пациента, но избежать такой неосознаваемой реакции ему не удастся. Поэтому врач, не осознающий сложной психологической и социальной природы ситуации профессионального взаимодействия, находится в тисках двойной иллюзии: о самом себе как о «чистом экране» и о наивности своего пациента, который, по мнению врача, не замечает его эмоциональных реакций (1971).

Эта иллюзия не может не отражаться на эффективности коммуникации врача с пациентом, поэтому, чтобы понять чужие чувства и мотивы, врачу необходимо одновременно с их анализом лучше понять самого себя и увидеть нечто похожее в самом себе. Эта идея, реализующаяся в балинтовской группе, хорошо согласуется с тем, что более глубокое осознание человеком самого себя составляет основу любых корректных и доброжелательных отношений. Прогресс в процессе формирования таких отношений протекает циклично, и к профессиональной деятельности врача это имеет прямое отношение: знания о себе активно помогают ему поддерживать уверенную, продуктивную и успешную профессиональную коммуникацию, а она, в свою очередь, является хорошим средством поддержания самооценки и уверенности в себе.

Группа помогает ее участникам понять, что один человек лучше всего понимается другим через «разделение» и выражение чувств, через со-переживание, а не через их рационализацию. Последнее неизбежно приводит к искаженному восприятию эмоциональных реакций другого человека, аналогично тому, как врач, представляющий свой случай в группе и до этого рационализировавший чувства пациента в общении с ним, тем самым серьезно трансформировал и искажал их в своем представлении. У французского поэта и драматурга Жана Кокто есть фраза, которую можно считать точным выражением одного из основополагающих принципов работы балинтовской группы: «Должно ли зеркало задуматься прежде, чем отразить нечто в себе? Оно отражает не задумываясь!», что подтверждает представление о том, что в этой группе происходит «встреча» не одного знания с другим знанием, а одного эмоционального «бытия» с другим, наполняя его новым смыслом. Именно это составляет «событие» в балинтовской супервизии, поскольку именно чувства являются «органом» восприятия человеком ситуации во всей ее значимости и важности, именно они отражают систему его отношений с другими людьми.

Эмпатия, выражаемая другими участниками группы, позволяет врачу, представляющему свой случай, лучше понять все разнообразие своих чувств и отношений к пациенту, что будет тем самым способствовать более глубокому пониманию чувств пациента и его отношения к врачу. Это процесс очень точно сформулировал Карл Витакер (1998): «Благодаря опыту психотерапии и ее анализу у меня появилась способность превращаться в пациента. Это двустороннее измененное состояние сознания – свобода становиться в большей мере самим собой с помощью другого».

Эти качества групповой работы позволяют ей успешно помогать участникам совершать свои собственные «открытия», связанные с путешествием в себя. Интересный пример этого подал сам Балинт. Сразу после выхода его книги «The Doctor, his Patient and the Illness» читатели обратили внимание на отсутствие в ней ссылок на другие работы и необходимого в конце книги списка литературы, что для серьезной научной работы по психологии и медицине, тем более для ученого такого уровня, как Балинт, было явлением крайне необычным, практически неестественным. Но это было его подлинно самостоятельное и творческое исследование, дававшее действительно новое знание, в отличие от многих работ, воспроизводящих или описывающих опыт, уже полученный кем-то ранее. По мнению Балинта, во время групповых обсуждений должно происходить именно такое «исследование», дающее каждый раз врачу новое «открытие» в самосознании, пусть даже вначале кажущееся ему незначительным.

Одна из сторон парадокса успешности балинтовских групп в профессиональной супервизии врачей заключается в том, что они помогают им избавляться от иллюзии необходимости быть экспертами в деталях всех обсуждаемых клинических случаев. Совершенно очевидно, что для эффективной и успешной работы с определенной проблемой достаточно часто не надо быть экспертом в этой проблеме, не говоря уже о том, что это бывает и невозможным. Нередко это стремление, будучи неосознанным, даже может мешать врачам. Обладание глубокими познаниями деталей обсуждаемого случая из клинической практики одного из участников группы может не позволить увидеть другие грани этого случая, в частности те, которые связаны с коммуникацией и взаимодействием с пациентом. В этой ситуации нужен широкий и непредвзятый взгляд, позволяющий определять разные варианты альтернативного понимания ситуации, тогда как эксперты обычно лучше вписываются на том этапе, когда нужно реализовать уже согласованное решение, которого в балинтовской группе не бывает. Поэтому для предотвращения возникающих в процессе обсуждения этих проблем и стремления к их решению критически важным является изменение подходов к анализу тех сложностей и проблем, с которыми сталкивается врач в своей работе с пациентом.

Принципы работы балинтовской группы позволяют успешно избежать этих рисков. Технология ее проведения включает представление одним из участников группы случая нелегкой, эмоционально напряженной, недостаточно ясной для него коммуникации в своей практике, формулирование запроса для обсуждения и несколько чередующихся раундов вопросов к участнику группы, представившему этот случай, и дискуссии, во время которой он находится за кругом и имеет возможность услышать суждения, гипотезы, ассоциации и чувства других членов группы.

За последние годы представления Майкла Балинта, структурирующие технологию работы группы, получили существенное развитие, но некоторые принципиальные положения, связанные с технологией проведения балинтовских групп, остаются неизменными. Например, это относится к тому, что в обсуждении представляемых в группе случаев из врачебной практики акцент делается не на клиническом анализе, поскольку, по определению, «балинтовская группа не для решений», а на различных особенностях и аспектах взаимоотношений врача с пациентом в рамках обсуждаемого случая, его реакциях на различные особенности этой ситуации. Это означает, что в балинтовских группах не выносится «опыт решения» аналогичных случаев из практики других участников и не предполагаются (если точнее, не допускаются) высказывания по принципу «Что бы я в данном случае сделал на месте коллеги». Уместно напомнить здесь важное правило из логики – умозаключения по аналогии существенно сокращают время мышления, но очень повышают риск ошибок. Последнее ограничение, предложенное еще М. Балинтом и относящееся к основным принципам балинтовской технологии, следует считать ее безусловным достоинством, поскольку позволяет такой группе в своей работе успешно избегать споров, борьбы, критики, жестких оценок, кон фронтаций и многих других проблем, возникающих в группах, ориентированных на формальное решение, и поддерживать в группе стиль доброжелательной, уважительной, эмпатийной и очень конструктивной супервизии, формирующей процесс профессионального развития специалистов помогающих профессий.

Суждения о характере коммуникации в обсуждаемом клиническом случае – это тот компонент анализа, который мы обычно добавляем к системе представлений, во многом уже нам известной из опыта, но в ней не существуют ни абсолютно верные, ни абсолютно неверные варианты понимания и тем более нет решения ситуации в момент ее возникновения или в процессе ее развития. Поэтому в группе никто не может быть заранее уверен в том, что его суждение будет априорно справедливым и верным, поскольку по мере своего развития проблема в коммуникации с пациентом может менять свой характер, и по мере ее анализа она также будет изменяться, поэтому ситуация не может существовать вне системы знаков в ее описании. Абсолютное большинство предлагаемых в группе решений представляют собой суждения и субъективные мнения, поскольку базируются на субъективном опыте каждого участника и на индивидуальном значении той информации, которую он выслушивает в процессе представления случая в группе. В отличие от принимаемых решений, анализ и высказывание суждений и сути проблемы во взаимоотношениях «врач – пациент» может иметь вторую (третью и следующие) попытку, определенный «второй шанс произвести первое впечатление», поэтому полезно обсуждать и анализировать самые разные представления и идеи, высказываемые в группе. При всей их кажущейся альтернативности и даже противоречивости они могут быть содержательно тесно связанными между собою и составлять целостный контекст аналитической работы в балинтовской группе, при этом заметно, что они всегда отражают то, что происходило в супервизируемой коммуникации «врач – пациент». Этим высказывание суждений и представлений в группе имеет большое преимущество перед обсуждением решений или представлением какой-либо обобщенной теоретической информации о сути обсуждаемой проблемы, поскольку в таком случае практически неизбежны столкновения, нередко достаточно напряженные, разных точек зрения по поводу этой теории, разделяемой одними участниками группы (иногда даже рождаемой ими на основе иррациональных или даже мистических предпосылок, весьма распространенных в мышлении многих врачей или психологов) и не разделяемой другими участниками группы.

Правило «Балинтовская группа – не для решений» предполагает не просто ограничение, а исключение советов в любом виде, какими бы благими мотивами и целями они ни объяснялись. Вполне естественно, что когда врачи испытывают трудности в решении определенной профессиональной проблемы, они обращаются к коллегам за советом, а тем, как и большинству людей, нравится чувствовать себя более компетентными и знающими, поэтому они охотно дают советы. Обратим внимание на то, что при обсуждении случая в группе ее участники принимают решения о том, как лучше, с их точки зрения, проводить лечение пациента, которого, кроме участника группы, представившего эту историю, никто из них не видел, но при этом все они всерьез считают, что понимают проблему лучше, чем тот врач, который провел с этим пациентом в сложной работе с ним не один день (а в случае психотерапии иногда и не один месяц). Поэтому врачи так легко впадают в опасность раздачи советов и рекомендаций, нередко считая себя просто опытнее, компетентнее и мудрее, заодно получая возможность почувствовать свое превосходство и посостязаться с другими участниками группы за звания «самого умного». В этих случаях представляется абсолютно оправданной настороженность в отношении недостаточно самокритичной готовности некоторых врачей предлагать простые ответы на сложные вопросы коммуникации «врач – пациент». «Простые объяснения сложных явлений… не требуют от человека размышлений, поэтому они так привлекательны. Единственный их недостаток – они имеют очень мало общего с действительностью» (Д. А. Леонтьев). У многих людей, анализирующих проблемы, возникающие в коммуникации «врач – пациент», в частности у Карла Витакера (2005), есть представление, что человек не становится врачом без некоторого чувства всемогущества, потому что врач должен постоянно контролировать вопросы чьей-то жизни и смерти. «…От врача постоянно требуется готовность к самопожертвованию, необходимость пересмотра своего личного в интересах другого человека, его здоровья. Врач во всех отношениях должен быть на высоте общественных требований» – такую идею отстаивает социолог медицины акад. А. В. Решетников (2006). Майкл Балинт определял это как «апостольскую миссию» врача, неизбежно деформирующую его профессиональную самореализацию и от иррациональности и неисполнимости которой он сам же в своей работе и страдает. Интересна в этом отношении картина, характеризующая профессиональные мотивации российских врачей или то, чем (в основном) руководствуются они в работе (Бобров А. Е. Исследование Московского института психиатрии, 2010):

– интересами пациентов – 25 %;

– интересами медицинского учреждения – 21 %;

– мотивами, противоречащими интересам учреждения, – 17 %;

– личными статусными интересами – 12,5 %;

– мотивами, противоречащими интересам пациента, – 8,5 %.

Очевидно, что результатом некритичного принятия врачами установок всемогущества и понимания границ своей профессиональной роли является развитие большого количества иррациональных идей, касающихся гипертрофии собственной ответственности и значимости в жизни других людей, необходимости постоянного одобрения другими людьми, перфекционизма в работе и катастрофизации неудач («Я полностью ответственен за состояние своих пациентов», «В моей работе все должно выполняться самым лучшим образом, иначе…»), способствующих развитию профессионального стресса, поскольку они искажают реалистичное профессиональное самосознание. Это вполне подтверждает представление З. Фрейда (1910) о том, что «…наиболее успешные случаи во врачебной практике – это те, в которых врач встречает пациента без предвзятых представлений и предварительных внутренних условий, без установки, что пациент должен им соответствовать, с открытой готовностью к сюрпризам и неожиданностям в своих переживаниях и реакциях в процессе взаимодействия с пациентом».