Текст книги "Балинтовские группы: история, технология, структура, границы и ресурсы"

«Считаю, что мне посчастливилось принять участие в балинтовской группе. Это была обучающая методическая группа (ведущий В. А. Винокур. – В. В.). До этого, в 2012 году, я также была участницей балинтовской группы на 10-м Апрельском семинаре по психотерапии НИПНИ им. В. М. Бехтерева, где мы осваивали азы методики ведения балинтовских групп. Но там, работая в группе, я не была в роли рассказчика, выносящего на группу свою историю.

В группе я рассказывала историю из своей консультативной практики. Это был случай годичной давности из моей консультативной практики. Несмотря на то что произошло это больше года назад, этот случай продолжал меня волновать и беспокоить, расценивался мною как неудача. Я часто думала об этом впоследствии, пыталась понять, что же произошло, где я допустила ошибку. В общем, всю эту историю, волнуясь и путаясь, я предъявила участникам нашей группы. Правда, мой запрос – понять, в чем я ошиблась и что надо было делать, ведущий мягко отклонил, так как в балинтовских группах не разбирают ошибок и не учат, как надо поступать в той или иной ситуации психологического консультирования.

Итак, я рассказала свою историю, вышла за круг и стала слушать участников группы. Вначале группа некоторое время молчала, „переваривая“ услышанное. Потом, постепенно, члены группы начали высказывать свои чувства, переживания, впечатления, вызванные моим рассказом. История вызвала у многих тягостное ощущение. Я увидела, как в зеркале, в словах участников собственные эмоции и переживания, связанные с этой ситуацией.

Второй круг обсуждения. Мнения о характере нашего взаимодействия с пациенткой высказывались самые разнообразные. Было такое впечатление, что моя история становится все более выпуклой, объемной, понятной, и более „прозрачной“. Почему-то ушло волнение и напряжение, я с интересом прислушивалась к словам участников, „узнавая“ многое из того, что тогда происходило между мной и пациенткой. Мне стало понятно, почему консультативный процесс не был завершен, и, самое главное – стали совершенно очевидны мои ошибки, главной из которых было то, что я в какой-то момент „повелась“ на жалость, испытывая слишком выраженное сочувствие к пациентке, оказавшейся в трудной жизненной ситуации, и игнорируя манипулятивный характер ее запроса. Я, конечно, все это чувствовала и раньше, но осознание было заблокировано целой грудой моих отрицательных эмоций. Теперь же наступило ясное понимание ситуации, спокойствие, уверенность в том, что, если что-то подобное повторится, я сумею распознать и „разрулить“ ситуацию.

Ведущий группы объяснил нам, что подобные, субъективно трудные, случаи встречаются как у начинающих, так и у весьма опытных психологов и психотерапевтов. И происходит это не из-за недостатка опыта, не из-за незнания или недостаточной теоретической подготовки. Трудности возникают не потому, что случай объективно „сложный“ или клиент попался „трудный“, а почти исключительно из-за коммуникативных проблем, связанных с взаимодействием с пациентом, из-за взаимного непонимания, во многом связанного с эмоциональной реакцией самого психолога и несовпадения взаимных ожиданий обоих участников этого взаимодействия.

Всего за три дня участия в методической балинтовской группе я заметила, насколько возросла моя интуиция и чувствительность к тому, что происходит между людьми в человеческих отношениях в процессе психологического консультирования (хотя раньше казалось, что я в этом и так все прекрасно понимаю). Это и есть для меня тот главный бесценный опыт, который дала балинтовская группа».

Завершая эту главу, еще раз отметим необходимость критичного отношения к очень распространенной, поскольку очень привлекательной, позиции, наиболее радикально выраженной Львом Толстым: «Все жизненные задачи решаются, как алгебраические уравнения: приведением к простейшему», и что балинтовская группа не дает простых и легких ответов на сложные вопросы психотерапевтической и консультативной практики!

Ведущий балинтовской группы и его роли

…и преувеличил все до самых мелочей.

Из объяснительной записки

Майкл Балинт придавал очень большое значение роли ведущего группы: «Не будет преувеличением сказать, что он, найдя правильный путь, может научить своим примером больше, чем все другие участники, вместе взятые. Используемая нами техника основывается на способе слушания, которому врачи могут у него научиться. Если ведущий позволяет каждому участнику группы быть самим собой, говорить своим собственным образом и в удобное для себя время; если он может выбрать подходящий момент и высказывается лишь тогда, когда от него что-то ожидается; если, вместо того чтобы предписывать какой-то определенный путь, он открывает перед врачами возможность самим открыть путь к пониманию проблем больного, тогда ведущий в ситуации „тут-и-сейчас“ может сделать наглядным то, чему он хотел бы помочь научиться другим» (Balint M., 1955). Немного позднее, в 1957 г. в книге «The Doctor, his Patient and the Illness» («Врач, пациент и его страдание»), М. Балинт, анализируя факторы, создающие эффективную группу, отмечал, что наиболее важным фактором он считает стиль работы ведущего этой группы и подходы, которые он использует. Эта идея сохраняет свою актуальность и спустя более полувека после замечания Балинта. Несмотря на это, до настоящего времени технология эффективного ведения балинтовской группы изучена и описана настолько мало, причем это отмечалось во многих статьях, анализировавших характеристики эффективного ведения балинтовских групп, – A. Johnson, D. Nease (2004), M. Courtney (2004), A. Elder (2007), D. Kjelmand (2009), что это даже дает основание многим экспертам по технологии балинтовских групп в разных странах мира активно обсуждать в настоящее время вопрос: «Ведение балинтовских групп: где мы сейчас находимся?». Знаменательно, что с этим вопросительным знаком была прочитана вся вступительная речь Andrew Elder, президента Британского Балинтовского общества, на I International Balint Leadership Conference (Copenhagen, 2011).

В разных странах с развитыми традициями балинтовских групп функции ведущего и его стили в работе рассматривают по-разному. Например, в США наиболее существенными характеристиками работы ведущего и его задачами считаются умение создать в группе атмосферу эмоциональной безопасности, взаимного принятия и доверия, умения формировать и поддерживать групповые нормы и границы, формировать процесс продвижения к достижению групповых целей, понимать суть и сложности группового процесса, обладать определенными, необходимыми для этой работы личными качествами и ресурсами, например уверенным использованием определенной власти, необходимой ему для достижения групповых целей. В то же время в некоторых других странах ведущие делают в своей работе акцент на «эмоциональной поддержке участников группы и необходимости, прежде всего, понижать у них уровень тревоги и напряжения» (Matalon A., 2011).

Конечно, интересно сравнить это с тем, как понимал роль ведущего в группе сам Балинт. Он считал, что периодические кризисы в группе, возникающие при анализе трудных случаев, могут быть полезными для развития самой группы и обладают определенной, по его выражению, «ценностью». Но если такие кризисы происходят в группе слишком часто или оставляют после себя огорчения и обиды, это означает, что «…ведущий допускает смещение балинтовской группы в область психологического тренинга, притом слишком требовательного и напряженного, иногда даже изнурительного», – пишет M. Balint (1957). Но, продолжает он, если кризисы в группе не происходят совсем, это также может быть «угрожающим» признаком. Это означает, что группа и, прежде всего, ее ведущий находятся в ситуации реальной опасности скатиться (по выражению Балинта, «дегенерировать») в «общество взаимного восхищения друг другом», в котором все замечательно и очень спокойно, а группа состоит из людей приятных, умных, тонких, доброжелательно-чувствительных, заботливых, внимательных друг к другу, что, несомненно, очень приятно, но вряд ли существенно помогает профессиональному росту и развитию врачей. Такая разница в подходах к этим акцентам и, соответственно, к самому стилю ведения балинтовских групп отражает понимание важных и до сих пор не вполне четко определенных параметров в их работе – уровня полезной для работы группы и продуктивной для супервизии тревоги и напряжения, необходимой и конструктивной степени различий во взглядах и разногласий между участниками группы, а также необходимости учитывать фундаментальный вопрос о контрпереносе самого ведущего на всю группу и его бессознательных защитах в процессе работы, о том, как его чувства выражаются и как воспринимаются группой.

На заре возникновения балинтовских групп и начала их работы функции ведущего рассматривались как лежащие на «территории» психоанализа и описывались в основном психоаналитиками. Однако впоследствии ни сам Балинт, ни его коллеги не считали, что наличие психоаналитической квалификации само по себе достаточно для работы в качестве ведущего такой группы, для этого необходимо было приобретение новой, дополнительной компетентности. Энид Балинт, многолетний (на протяжении более 20 лет) ведущий группы, активно отстаивая аналитические основы и принципы балинтовской группы, тем не менее призывала ведущих воздерживаться от слишком открытой демонстрации психоанализа в группе. Многие сегодняшние ведущие, обладая хорошей теоретической подготовкой в психоанализе, испытывают вместе с тем определенные трудности в построении концептуальных границ, помогающих понять проблемы ведения балинтовской группы. Не отвечает ли это в некоторой степени на вопрос, «где мы сейчас находимся» и какова «навигационная карта» нашего движения, исходя из представлений о перспективах развития балинтовской теории и технологии?

Многие авторы, исследующие эффективность балинтовских групп и, прежде всего, связанные с нею стили работы ведущих, обращают внимание и на другие важные вопросы. Среди них, например, то, к каким теоретическим концепциям мы обращаемся, рассматривая сложности и проблемы ведения группы? Можем ли мы вообще в этих случаях обходиться без теоретической «рамки», не утрачивая чего-то важного, как это повлияет на эффективность группы и что тогда будет происходить в ее работе? Или, с другой стороны, если ведущий будет придерживаться психоаналитической теории слишком усердно, по сути – некритично и утрированно, сможем ли мы увидеть в работе группы что-либо, кроме подтверждения его теории, и не становимся ли мы в таком случае ее «заложниками»? Какова вообще практическая реализация его базовых представлений о работе группы? Должен ли ведущий, начиная обсуждение представленного случая, только «запустить стартер» и, доверяя внутренним процессам в группе, предоставить ей самой держаться обозначенной «дороги» с указателями цели или, понимая, что наше представление о смысле работы балинтовской группы неизбежно связывается с анализом неосознаваемых процессов, защитных механизмов и других психологических феноменов, мы ожидаем более активных вмешательств ведущего в процесс супервизии, происходящий в группе? Как вообще мы рассматриваем взаимосвязь между стилями работы различных по своему составу балинтовских групп (например, состоящих из врачей – хирургов или онкологов и врачей-психотерапевтов) и различиями в стилях их ведения? Они, несомненно, в этом случае будут отличаться друг от друга.

В 2009 г. Alan Johnson опубликовал результаты исследования, в котором вместе с коллегами из Американского Балинтовского общества проанализировал стили работы 21 хорошо подготовленного и достаточно опытного ведущего балинтовских групп. Среди них были 11 врачей общей практики, 6 практикующих психологов-консультантов, 3 психоаналитика, 1 социальный работник. Особенность этого исследования заключалась в том, что какая-либо теория, интегрирующая, определяющая и направляюшая стиль ведения балинтовской группы, каждым из этих ведущих специально не изучалась и оставалась за скобками фокуса внимания. Исследование показало удивительный факт: в стилях работы у всех этих ведущих отмечено очень много общих, совпадающих или близких черт. Было также показано, как много сходства есть в особенностях стиля работы ведущего и в характеристиках самой группы.

Еще один важный вопрос, вызывающий много дискуссий в балинтовской литературе и также связанный с работой ведущего группы, – обсуждение «параллельного процесса». Этим термином обозначают представление о том, что характер взаимоотношений между врачом и пациентом в представленной истории начинает «разыгрываться» и проявляться в самой группе по мере того, как она пытается взять на себя роль целителя самого врача в его истории. Каким образом ведущий должен это замечать и, возможно, даже продуктивно использовать в своей работе?

Можно привести еще много вопросов, привлекающих внимание в анализе того, как структурируется работа балинтовского ведущего. Так или иначе, если он изначально видит свою задачу в поощрении и поддержке движения группы к тому, чтобы она как можно лучше понимала все то, что находится в бессознательном, за фасадом представленных докладчиком проблем и коммуникативных сложностей в обсуждаемой истории, то и группа включает собственные бессознательные процессы реагирования и становится вовлеченной в это увлекательное «расследование». Если сам ведущий гораздо меньше беспокоится об анамнезе и не увлечен «археологией» проблемы, а гораздо больше внимания уделяет живому процессу обсуждения (в границах «тут-и-сейчас»), то и участники группы начнут с гораздо большей вероятностью акцентировать свое внимание именно на этом, поэтому и станут более чувствительными к собственным защитным реакциям в работе с пациентами. По очень образному выражению J. Salinsky в его книге «What are you feeling, Doctor?» («Что вы чувствуете, доктор?», 2000), врач тем самым начинает понимать, что означает «загорающийся в нем красный свет» во время консультации пациента. Но это также означает, что и ведущему полезно замечать и осознавать, когда и в нем самом загорается «красный свет», связанный с его стилем ведения группы и с реакциями в группе. Это тоже часть параллельного процесса, о котором полезно помнить. Многие из опытных ведущих, признанных в мире, демонстрируют умение формировать групповой процесс в рамках внимательного отношения к участникам и достаточного точного, даже строгого, следования правилам балинтовской группы, что соответствует и правилам корректной коммуникации врачей с пациентами. Врачи становятся более уверенными в своей работе, осознавая все ее неизбежные риски. И если их вдохновляет возможность приобретения в группе «мужества в преодолении собственного невежества» (Balint M., 1957), то и ведущий группы приобретает его ровно также, хотя и в немного другом качестве.

В 1997 г. Международная Балинтовская федерация разработала рекомендации для ведущих («лидеров») балинтовских групп. В настоящее время эти рекомендации с некоторыми последующими модификациями и дополнениями (например, в Британском Балинтовском обществе они были внесены в 2008 г.) приняты всеми национальными балинтовскими обществами, входящими в МБФ, поэтому по поводу их содержания достигнут международный консенсус и они стали базисом для подготовки и аккредитации ведущих. Приведем основные положения этих рекомендаций:

1. Ведущие балинтовских групп должны иметь соответствующее базовое образование и могут быть врачами, психологами, психоаналитиками, педагогами, социальными работниками. Это позволяет им успешнее работать с группами, состоящими из других «помогающих» профессионалов, сталкивающихся с такими же коммуникативными сложностями.

2. Ведущие должны иметь опыт предварительной работы в качестве участника в одной из уже работающих балинтовских групп.

3. Ведущие должны обладать умением анализа коммуникации «врач-пациент» и связанных с нею психологических защит и сопротивлений самого врача, понимать значение анализа этой важной сферы врачебной деятельности и фокусировать на ней работу балинтовской группы.

4. Ведущие должны периодически проходить собственную супервизию достаточной продолжительности в течение рекомендованного для этого времени и в рекомендованных формах (представление своей группы в качестве ее ведущего на семинарах ведущих балинтовских групп, обращение к супервизору, аккредитованному Балинтовским обществом, и др.).

5. Ведущие должны уметь:

– создавать в группе открытую, свободную, доброжелательную и безопасную атмосферу;

– фокусировать работу группы на анализе взаимоотношений «врач – пациент», избегая поиска решений и психотерапии в группе;

– стимулировать и поощрять участников группы к выражению своих чувств и идей по поводу обсуждаемых случаев;

– защищать участников группы от любой критики и от вмешательств в их личную и частную жизнь;

– создавать в группе обстановку, благоприятную для саморазвития участников группы, не прибегая к дидактике и прямым поучениям;

– создавать баланс фрустрации, необходимой для продуктивного анализа психологических защит, в особенности – неосознаваемых, поскольку они лежат в зоне вытесненных из сознания «слепых пятен» в рамках представляемого случая сложного взаимодействия с пациентом и эмпатийной доброжелательной поддержки участника группы, представляющего этот случай.

Соблюдение описанных правил и принципов балинтовской группы является залогом достижения ею своих целей, поэтому важнейшим вопросом в групповом процессе выступает работа ведущего. Естественно, у разных людей могут быть разные особенности и разные стили ведения группы, но если ими не соблюдаются основополагающие принципы балинтовской группы, она перестает быть тем, чем она должна быть по своим критериям. Нередко такая группа реализует жесткую и директивную, достаточно часто даже травматичную «психотерапию», проводимую чаще всего самим ведущим, который из «дирижера» группы быстро и незаметно для себя становится ее «директором» и «апостолом», проповедующим «безупречно правильные» действия, решая тем самым свои собственные неосознаваемые невротические, прежде всего нарциссические, комплексы и проблемы. Иногда для этого он и создает то, что сам называет балинтовской группой, становясь для нее тем, что в трансактном анализе называется позицией строгого Родителя, внутри которого живет тревожный Ребенок, неуверенный, пугающийся всяких непонятных ему ситуаций и разрешающих их авторитарным способом поведения, нуждающийся поэтому во внешней поддержке.

Нередко, наоборот, такие группы стремятся развивать внутри себя приятные, теплые и дружелюбные отношения, считая эмоциональный комфорт участников основным приоритетом в своей работе. Бесспорно, это бывает очень полезно с точки зрения групповой поддержки в кругу коллег и имеет полное право на существование, но, очевидно, в таком варианте развития группы она неэффективна с точки зрения профессиональной супервизии. Это будет, естественно, уже не балинтовская группа, и тогда она нуждается в каком-то другом названии, чтобы никого не вводить в заблуждение и не вызывать отторжения, разочарования и упреков в неэффективности. Опыт показывает, что в этом случае такие группы очень не долговечны.

Технология работы балинтовских групп предполагает соблюдение вполне четких и ясных границ, но вместе с тем и достаточную степень гибкости внутри них, способность и необходимость для ведущего и всей группы искать и находить решения того, чтобы «это заработало» в соответствии с основными целями и духом балинтовской группы, которые необходимо поддерживать и соблюдать, прежде всего, за счет корректного стиля ведения группы. Именно гибкое использование богатого потенциала этой методики делает ее эффективным инструментом супервизии, стимулирующей профессиональный рост и успешно снижающей выраженность профессионального выгорания врачей и психологов. Ошибки в проведении балинтовской группы довольно часто отмечаются в тех случаях, когда ведущий группы недостаточно хорошо знает либо игнорирует и не соблюдает основные правила ее работы, описанные выше. Естественно, работа группы от этого становится менее успешной. Но это же случается довольно часто и тогда, когда ведущий стремится навязать группе излишне жесткий регламент или безупречный, по его мнению, сценарий ее работы, тем самым демонстрируя очевидную неготовность или неумение в определенном смысле следовать за эмоциональными реакциями и процессом анализа в группе и при этом все время быть вместе с ней, подобно тому, как это делает опытный психотерапевт, «следуя» за пациентом. Ведущий должен постоянно помнить о том, что всю работу в группе выполняет сама группа, а он только помогает ей достичь этого успеха и «насладиться результатом». Его работа аналогична роли дирижера оркестра, призванного соединить музыкальные партии отдельных инструментов в сложную, но хорошо звучащую симфонию, и помочь музыкантам лучше слышать друга друга и лучше согласовывать друг с другом свои «партии».

Одна из основных задач, которые должен решать ведущий группы, чтобы сделать обсуждение продуктивным, – создать такую атмосферу группового взаимодействия, чтобы участник, представляющий на супервизию свой случай профессиональной коммуникации, априорно для него недостаточно ясной и эмоционально нелегкой, не почувствовал себя сидящим полтора часа (в нашей группе это среднее время обсуждения представляемого случая, но в балинтовских группах за рубежом оно обычно короче, не более 50 мин) на «горячем стуле», отражающим критические нападки, советы и рекомендации и стремящимся изо всех сил «сохранить лицо». Нередко такая критика «упаковывается» в, казалось бы, мягкие рекомендации («Я бы на твоем месте…»), но вряд ли для врача, представляющего свой трудный случай, есть от этого реальная польза. Зато повысить его эмоциональное напряжение и тем самым усилить различные психологические защиты, мешающие спокойно слышать и корректно понимать сказанное другими, – вполне реальный результат.

Среди задач ведущего группы можно отметить также и необходимость своевременно замечать развитие во время обсуждения представленного случая «параллельного процесса». Это достаточно частая тенденция, связанная с тем, что врач во время своего рассказа о трудной для него истории настолько идентифицируется с пациентом, что выражает главным образом его чувства и демонстрирует его поведение в их коммуникации. В ответ на это группа в своих реакциях становится «коллективным целителем» и ведет себя по отношению к коллеге аналогично тому, как он отчасти ведет себя по отношению к пациенту, а отчасти – как хотел бы реагировать в этой коммуникации, естественно сталкиваясь при этом с теми же проблемами, например пытаясь реализовать терапевтические задачи и наталкиваясь на то же самое сопротивление, что и докладчик в своей работе с этим пациентом.

Стимулируя активность группы в обсуждении представленного случая, ведущий группы обращает внимание и на молчащих участников, понимая, что в их молчании тоже происходит своя внутренняя работа. Нередко оно бывает вызвано не только сопротивлением самому процессу, но и объясняться определенными подавляемыми в себе агрессивными чувствами в адрес других участников. По нашему опыту, в отличие от других форм групповой работы, в балинтовской группе это происходит крайне редко. Здесь молчание может быть вызвано глубокой эмпатией и сопереживанием, поэтому оно может символизировать собою своеобразную «минуту молчания». Вместе с тем ведущий группы, уважая право участников на молчание во время обсуждение, старается прояснить его характер и помогает им проговорить свои переживания и поделиться с группой своими мыслями и чувствами. Равенство «эфирного» времени, хотя бы приблизительное на каждого участника, и недопущение ситуации вынужденного молчания одних и доминирования других – одно из важных требований к работе группы.

Успешной работе способствует также то, что группа должна быть, насколько это возможно, закрытой, профессионально однородной и устойчивой по составу. Это способствует поддержанию в ней климата конфиденциальности, доверия и эмоциональной безопасности. В реальной жизни мы, естественно, сталкиваемся с неизбежностью изменений в составе группы. Поэтому иногда лучше нестойкая, непродолжительная группа, в которой состав участников напоминает калейдоскоп (в зарубежной литературе для описания такой группы используется термин «карусель»), чем просто ничего. Так происходит в наших учебных группах, например, в системе последипломной подготовки различных специалистов помогающих профессий (врачей, психологов, педагогов, социальных работников), или на учебно-методических семинарах по супервизии для этих же специалистов.

Рекомендациями Международной Балинтовской федерации также установлено, что открытость группы для новых членов и частая смена ее участников в определенных случаях и в определенной степени может быть приемлема, но это не касается ведущего, который должен оставаться в данной группе на все время ее существования постоянным. Калейдоскоп ведущих в балинтовской группе и их смена по принципу очередности не допускаются, поскольку нарушают основополагающие принципы регулирования группового процесса в целом и групповой супервизии, в частности. Одновременно с этим при подборе новых участников в устойчивую и закрытую группу, ориентированную на длительную работу, в начале ее формирования или уже в процессе ее функционирования (по терминологии групп-анализа – «медленно-открытой» группы) рекомендуется проводить с новыми участниками предварительное интервью и знакомить их с основными принципами и правилами работы группы. Это выполняет ведущий, поскольку, по общим правилам групповой работы, формирует группу тот, кто ее ведет и при этом отвечает за поддержание в ней атмосферы, позволяющей успешно решать задачи, стоящие перед этой работой.

Одной из характерных особенностей балинтовских групп является необходимость четкого изначального определения правил ее работы и недопущение ситуации, когда участникам группы в процессе групповой дискуссии приходится сталкиваться с психологической реальностью в своем взаимодействии, с которой они вынуждены считаться, но о которой сложно получить понятную и своевременную информацию. В балинтовской группе в качестве одного из базисных правил установлено, что участники группы не должны сталкиваться с тем, что нормы ее работы обнаруживаются только тогда, когда они уже нарушены. Это позволяет избежать достаточно выраженного напряжения, когда участники группы вынуждены формировать свое взаимодействие друг с другом и выполнять совместную работу по определенным правилам, о наличии и содержании которых они узнают только в момент их нарушения. Общепризнанная эффективность балинтовских групп во многом связана с определенной четкостью и даже некоторой «жесткостью» в технологии ее проведения, ответственным за которую является психоаналитически подготовленный и предварительно прошедший специальный тренинг ведущий группы, выполняющий роль дирижера этого маленького «оркестра».

Среди его основных задач – удерживать группу от:

– смещения в привычный для врачей клинический разбор с обсуждением основного вопроса «Что было сделано неправильно (или недостаточно успешно) и что надо было сделать вместо этого?»;

– стремления других участников группы рассказывать свои, как им кажется, в чем-то похожие, аналогичные, но более успешно решенные случаи из практики, что часто может быть скрытой критикой другого участника группы и одновременно способом собственного самоутверждения;

– стремления участников группы предлагать альтернативные решения и высказываться по принципу «Я бы в такой ситуации сделал…», «А не пытался ли ты?», что также часто внешне может преподноситься как совет, но является по сути плохо скрываемой (но нередко – и достаточно явной, поскольку, как правило, это хорошо ощущается) критикой того участника, который выносит на обсуждение свою историю. Это, несомненно, психологическая защита для других участников группы;

– обсуждения общих вопросов (генерализаций) в клинической и консультативной практике, которое для многих участников группы служит достаточно явной формой снижения тревоги и психологической защиты;

– развития непродуктивной групповой динамики, создающей напряженность и борьбу в группе, неблагоприятно влияющей на качество ее работы и «самочувствие» отдельных участников. Именно блокирование активной групповой динамики позволяет балинтовской группе сохранять свой уникальный доброжелательный внутренний дух, способствующий успешности балинтовской супервизии в группе на протяжении многих лет, нередко даже десятилетий (одна из наших балинтовских групп вполне успешно непрерывно работает с 1996 г.!).

Задачей и ответственностью ведущего группы является удерживание всех этих процессов в поле зрения. Он заботится о сеттинге, групповом климате и групповой сплоченности. Он должен погружаться в групповой процесс, пытаться прочувствовать его и одновременно уделять внимание собственным чувствам: реакции контрпереноса, а также переносам каждого отдельного участника и всей группы на него. В качестве ориентировки для вмешательства ведущий группы должен учитывать степень регрессии группы как целого так же, как и степень регрессии отдельных участников в ней. Это особенно важно из-за возможности формирования бессознательных деструктивных тенденций в группе, так как от них зависит ее стабильность и эффективность работы.

Суммируя эти положения, можно отметить, что ведущий балинтовской группы должен обладать определенной теоретической подготовкой, включая определенные знания в области психоанализа, и определенной суммой знаний о том, как формируются и как регулируются групповые процессы, как определяются в них роли, границы, взаимоотношения и стили взаимодействия, как поддерживаются полезные и необходимые для этого правила, например помогающие фасилитации группового сплочения, избеганию деструктивных коалиций, появлению козлов отпущения, формированию дисфункционального стиля работы группы и т. д. Он помогает этими знаниями лучше анализировать и осознавать «слепые пятна» у участников группы в своих ролях и реакциях в профессиональном взаимодействии, а также обычно присутствующую в нем «скрытую повестку». Он хорошо знает, что надо предпринимать, когда в группе развивается непродуктивная динамика и обсуждение в ней идет «не так». В балинтовской группе, исходя из ее задач, акцент смещается из области обучения в сторону эмоциональной поддержки, служащей хорошей основой и почвой для лучшего осознания сложности и важности анализа процессов и стилей взаимодействия «врач – пациент» в процессе его лечения. Сюда можно включить задачи улучшения навыков эмпатийного выслушивания пациента, осознания необходимости безоценочного отношения, более ясного осознавания границ взаимодействия с пациентом (дистанции или сближения с ним), помогающих достигать целей терапии, умения регулировать выражение своих негативных чувств и получать новый эмоциональный опыт.