Текст книги "Имя ему СПИД: Четвертый всадник Апокалипсиса"

Причины всех выше описанных заболеваний, сопутствующих СПИДу, более или менее понятны: нарушена иммунная система и все окружающие нас патогенные микроорганизмы свободно размножаются в больном организме; щит исчез – и многочисленные, затаившиеся ранее враги теперь торжествуют! Bедь известно: leonem mortuum etiam catuli mordent (мертвого льва даже щенята кусают). Сложнее обстоит дело с еще одним видом сопутствующих заболеваниий, которые не менее страшны, чем СПИД, – это рак.

Почти сразу после первой постановки диагноза СПИД стало ясно, что это заболевание тесно связано с развитием некоторых типов злокачественных перерождений. Дальнейшая статистика показала, что довольно часто люди, зараженные BИЧ, болеют раком. Стало ясно также, что BИЧ провоцирует его появление. Правда, не все многочисленные известные на сегодняшний день виды рака поражают больных СПИДом, а только некоторые из них. К таким, называемым индикаторными, опухолям, характерным для СПИДа, относятся в первую очередь саркома Ка-поши (поражает кожу и внутренние органы) и первичные не-ходжкинские лимфомы мозга или иной локализации. Их можно даже рассматривать как диагностический признак: если они есть у пациента, то это уже с большой долей вероятности указывает и на наличие BИЧ. Прежде чем говорить об этих раковых заболеваниях, сделаем еще одно небольшое отступление.

Немного истории

Проблема рака испокон веков мучает человечество. Легенда связывает появление слова «рак» для обозначения определенной группы заболеваний, с представлениями древних о причине этой патологии: когда человек пьет воду из реки, возбудитель проникает в его организм и затем разъедает его изнутри (лат. cancer – речной рак). Долгое время оставалось непонятным, что же вызывает развитие рака. В 1910 г. И. И. Мечников одним из первых предположил, что существуют две причины злокачественного перерождения, «одна из которых находится в самом организме, но другая попадает в него в виде экзогенного начала, скорее всего – вируса». То, что некоторые виды рака у животных вызывают вирусы, стало очевидным год спустя, когда Раус показал, что вирус, который позднее был назван его именем – вирус саркомы Рауса, – вызывает одну из форм рака – саркому у кур. Прошло много лет, пока за свое эпохальное открытие Раус получил Нобелевскую премию (1966). Главное, он дожил до нее. После открытия Рауса были выделены вирус папилломы кроликов (Р. Шоуп, 1932), вирус опухолей молочных желез мышей (Дж. Битнер, 1936). Так постепенно становилось ясным, что по крайней мере некоторые вирусы могут быть причиной рака. В середине 40-х гг. прошлого века известным советским микробиологом Л. Зильбертом была предложена вирусогенетическая теория рака, согласно которой «роль вируса в развитии опухолевого процесса сводится к тому, что он изменяет наследственные свойства клетки, превращая ее из нормальной в опухолевую, а образовавшаяся таким образом опухолевая клетка служит источником роста опухоли; вирус же, вызвавший это превращение, или элиминируется из опухоли благодаря тому, что измененная клетка является неподходящей средой для его развития, или теряет свою болезнетворность и поэтому не может быть обнаружен при дальнейшем росте опухоли».

С тех пор, используя различные вирусы, удалось воспроизвести сотни видов опухолей у животных. Однако окончательно роль вирусов как одной из основных причин возникновения некоторых форм рака у человека была подтверждена лишь в середине 70-х – начале 80-х гг. Главными доказательствами интеграции вирусного и клеточного геномов стали открытие обратной транс-криптазы Г. Теминым и Д. Балтимором, опыты Ренато Дульбекко по выявлению вирусной ДНК как интегральной части клеточной ДНК в опухолях и установление Д. Бишопом и Г. Вармусом того факта, что специальные гены (онкогены), содержащиеся в некоторых вирусах, представляют собой клеточные гены, которые вирусы подхватывают из высших организмов в ходе размножения в клетках. Все эти ученые стали в последующем Нобелевскими лауреатами по физиологии и медицине (Р. Дульбекко, X. Темин и Д. Далтимор в 1975 г., а Д. Бишоп и Г. Вармус – в 1989).

Хотя теперь ясно, что не все виды опухолей вызываются действием вирусов, тем не менее вирусная природа целого ряда из них не вызывает сомнения. В последнее время просматривают возможную тесную взаимосвязь даже между злокачественным перерождением клеток и инфицированием бактериями. Речь идет о бактерии Helicobacter pulori. Как утверждают некоторые исследователи, эта бактерия, «отвечающая» за развитие рака желудка и желудочно-кишечного тракта, существует уже на протяжении почти 11 тыс. лет. По мнению отдельных ученых, «долгожительство» этой бактерии в человеческом организме предопределяется тем, что она оказывает на организм и положительный эффект.

В целом сегодня считается, что по крайней мере в 15 % всех случаев рака в мире является следствием различных хронических инфекционных заболеваний. Перечислим основные вирусы, тем или иным образом ассоциированные на сегодняшний день с разными формами рака:

– вирус гепатита В;

– вирус гепатита С;

– вирус папилломы человека;

– вирус Т-клеточной лейкемии человека;

– Эпштейн-Барр-вирус;

– человеческий герпесвирус-8;

– вирус иммунодефицита человека.

Заметим, что вирус гепатита С, вирус Т-клеточной лейкемии и ВИЧ относятся к РНК-содержащим вирусам, тогда как у остальных вирусов генетический аппарат состоит, как и у большинства других живых организмов, из ДНК. Список этот пока не может считаться полностью исчерпанным. Нельзя исключить (а скорее всего, это так и будет), что в дальнейшем нас еще ждет открытие и других ДНК– и РНК-содержащих вирусов, обладающих, как говорят ученые, онкогенным потенциалом, т. е. способных провоцировать раковые заболевания. Во всех случаях известные на сегодняшний день вирусы не вызывают непосредственно рак у человека, но само их присутствие делает клетки более склонными к злокачественному перерождению, либо вирусы повреждают или изменяют работу нормальных генов человека, что ведет к ускорению этого процесса.

Сейчас довольно четко установлено, что главной причиной первичного рака печени во всем мире является хроническая инфекция вирусами гепатита В и С. Наличие у вируса гепатита В специфического фермента – ДНК-полимеразы, обладающей функцией обратной транскриптазы, позволяет называть его «скрытым» ретровиру-сом. Вирус гепатита В – самый изменчивый ДНК-содержащий вирус, что напоминает высокоизменчивый ВИЧ. С вирусом гепатита В врачи связывают около 80 % всех случаев рака печени в мире. Это заболевание ежегодно поражает около четверти миллиона людей (особенно в ряде стран Африки и Азии).

Вирус гепатита С, как и вирус гепатита В, способен вызывать некоторые раковые заболевания, такие как злокачественные заболевания иммунной системы и щитовидной железы, но главным образом опять же рак печени. У ученых вирус гепатита С получил название «тихий убийца» за свое скрытое медленно-прогрессирующее течение, трудность обнаружения и практическое отсутствие самоизлечения. При инфицировании вирусом гепатита С отчетливо наблюдается традиционная последовательность изменений в печени: острый вирусный гепатит – хронический гепатит – цирроз – рак печени. Считается, что механизм разрушительного действия вирусов гепатита С и В различен, хотя больным нет нужды вникать в эти тонкости. Для них главное результат, а он неутешителен: длительный хронический вирусный гепатит, перешедший уже в последнюю стадию, стадию цирроза печени, чреват дальнейшим развитием рака. Распространенность гепатита С чрезвычайно велика, особенно среди наркоманов и лиц, подвергшихся переливанию крови.

Другой вирус – вирус папилломы человека – считается одной из основных причин развития рака шейки матки, а также некоторых других видов рака слизистой и кожи. Инфекция этим вирусом является одним из распростаненных заболеваний, передаваемых половым путем и, по имеющимся оценкам, является причиной рака у свыше 10 % женщин.

Еще один онкогенный вирус – Т-клеточный лимфотропный вирус человека типа I – поражает Т-лимфоциты (один из видов белых кровяных клеток, входящих в иммунную систему организма) и вызывает некоторые Т-клеточные лимфомы. Однако частота таких обусловленных вирусом лимфом в целом в популяции невелика.

С обнаружением ВИЧ его также стали рассматривать как одну из причин рака.

Многолетние наблюдения врачей позволили обнаружить четкую взаимосвязь между ВИЧ-инфекцией и отдельными типами злокачественных заболеваний. Наиболее часто возникающие типы рака у ВИЧ-инфицированных пациентов приведены на рис. 25. Их частота у ВИЧ-носителей возрастает в десятки и тысячи раз по сравнению с частотой таких заболеваний среди неинфицированных людей. Еще в начале эпидемии было отмечено, что рост инфицированности ВИЧ приводит к увеличению частоты таких видов рака, как лимфома и саркома Капоши. Саркома Капоши получила свое название по имени австрийца М. Капоши, который описал ее впервые в 1874 г. Долгие годы это заболевание рассматривали как крайне редкое. В основном саркому Капоши обнаруживали у пожилых мужчин, проживающих в Среднеземноморье и Центральной Африке. Спустя некоторое время стало понятно, что повышение частоты этого заболевания тесно связано с иммунным дефицитом. После начала эпидемии ВИЧ это окончательно подтвердилось. Начиная с первых лет эпидемии саркому Капоши стали рассматривать как один из основных показателей наличия ВИЧ и стали относить к СПИД-ассоциированным заболеваниям. Считается, что важную роль в развитии этой патологии играет не ВИЧ, а другие вирусы, в частности один из герпесвирусов, названный человеческим герпес-вирусом типа 8 (HHV8). Разрастание саркомы вызывает крупные очаги поражения, расположенные на лице, что сильно обезображивает человека, а расположенные на ногах или в области суставов – ограничивает физическую активность. Но сама по себе саркома Капоши редко бывает причиной смерти у ВИЧ-инфицированных людей. Первоначально саркома Капоши встречалась почти у трети ВИЧ-положительных. Но затем заболеваемость саркомой Капоши людей с ВИЧ значительно снизилась, и это снижение совпало с широкомасштабным применением высокоактивной антиретровирусной терапии гомо/бисексуалов для лечения BИЧ-инфекции (об этой терапии и о ее успехах речь пойдет далее).

Рис. 25. Некоторые злокачественные заболевания – постоянные спутники BИЧ-инфекции. Bозникновение некоторых из них (лимфома, саркома Капоши) служит для врачей указанием на возможное наличие у пациента BИЧ-инфекции. B скобках на рисунке указано, во сколько раз чаще развиваются соответствующие злокачественные заболевания у BИЧ-положительных по сравнению с популяцией неинфицированных людей

Другое онкологическое заболевание, тесно связанное со СПИДом (т. е. являющееся индикаторным), – лимфомы, особенно некоторые из ее разновидностей, так называемые неходж-кинские лимфомы и первичные лимфомы центральной нервной системы (рис. 25). Лимфома – вторая по частоте после саркомы Капоши опухоль у больных BИЧ-инфекцией. Как правило, этот вид опухолей возникает на более поздних стадиях болезни. Примерно 12–16 % больных СПИДом умирают от лимфом. B отличие от саркомы Капоши, лимфома не связана с какой-либо определенной группой риска. Распространенность лимфом у ВИЧ-инфицированных пациентов составляет по разным оценкам от 3 до 12 %, что примерно в 100–200 раз чаще, чем среди населения в целом. А одна из форм лимфомы, называемая лим-фомой Беркитта, встречается у ВИЧ-инфицированных в 1 000– 2 000 раз чаще, чем у неинфицированных людей. Симптомами лимфом являются лихорадка, потливость, похудание, поражение центральной нервной системы, сопровождающееся эпилептическими припадками. В отличие от саркомы Капоши, лимфомы обычно приводят к гибели пациентов в течение одного года после их возникновения.

По мере того как ВИЧ-инфекция прогрессирует и охватывает различные популяции, с возрастающей частотой начинают появляться и другие виды рака. В дополнение к двум «основным» видам рака, обычно диагностируемым у иммунодефицит-ных больных, стали обнаруживать такие злокачественные новообразования, как мелкоклеточная карцинома легких, аденокар-цинома толстой кишки, семинома яичка и даже базальноклеточ-ная карцинома – наиболее типичная форма рака кожи у ВИЧ-инфицированных. Есть также сообщения об увеличении числа рака шейки матки и меланом у пациенток с ВИЧ-инфекцией. При СПИДе рак шейки матки, связанный скорее всего с инфицированием вирусом папилломы человека, стал одной из существенных причин смертности инфицированных женщин.

Реальные механизмы злокачественного перерождения под влиянием ВИЧ до сих пор остаются неизвестными. Существует лишь общее представление о взаимосвязи развития рака с подавлением вирусом нормальной функции иммунной системы. Но, возможно, в этот процесс целенаправленно вмешиваются и отдельные белки ВИЧ. В частности, на модели трансгенных животных показали, что некоторые гены ВИЧ кодируют белки, обладающие онкогенным потенциалом. Трансгенными называют организмы, во всех клетках которых присутствует какой-нибудь дополнительный ген, внесенный туда учеными искусственно. Сегодня много разговоров и споров вокруг трансгенных продуктов, т. е. продуктов питания, получаемых из трансгенных организмов. Но это вопрос особый. Молекулярные генетики используют трансгенных животных совсем для других целей. Перенося отдельные гены ВИЧ в генетический аппарат мышей и анализируя состояние здоровья трансгенных животных, ученые могут делать определенные заключения об их самостоятельной функции в организме. На основании таких экспериментов был сделан вывод о том, что одной из причин рака у ВИЧ-инфицированных является белок, кодируемый вирусным регуляторным геном по имени tat (выше уже говорилось о нем). Этот белок регулирует работу не только вирусных генов. Он активно вмешивается в метаболизм клеток, причем не только зараженных вирусом, но и находящихся порой на достаточно большом расстоянии от них. Нарушая нормальный обмен веществ в клетке, он способен сам по себе вызывать злокачественное перерождение. Таковы наиболее вероятные причины развития рака у BИЧ-инфицированных пациентов.

Поломки нервной системы

Иммунный дефицит, возникающий в результате BИЧ-инфек-ции, сопровождается, как правило, развитием ряда сопутствующих патологий: нейропатией, энтеропатией, нефропатией, мио-патией, нарушением гематопоэза, опухолеобразованием.

Уже отмечалось, что BИЧ часто поражает мозг, причем в такой же степени, что и иммунную систему. От одной трети до половины его жертв страдает различными тяжелыми неврологическими заболеваниями. Поражение тканей мозга варьирует от незначительных изменений до тяжелых прогрессирующих. С 1987 г. нарушения нервной системы стали официально рассматриваться как еще один симптом СПИДа.

Неврологические, а следом и психические нарушения – настолько грозные спутники СПИДа, что в этих случаях даже не нужна «армия наемных убийц», т. е. возбудителей вторичных инфекций. Bирус сам по себе обладает способностью поражать клетки центральной нервной системы, и делает это возбудитель так искусно и часто, что мозговую форму СПИДа можно смело поставить на второе по частоте место. Тем не менее СПИД-ассо-циированные инфекции также могут играть важную роль в нарушении нервной системы у BИЧ-инфицированных. Чаще всего патологический процесс определяют такие инфекции, как крип-тококки, токсоплазмы, кандида, цитомегаловирус, бактерии туберкулезного комплекса.

Неврологические поражения могут быть связаны в одних случаях с нарушениями головного мозга, в других – спинного мозга, в третьих – оболочек, а в четвертых – периферических нервов и корешков. Симптомы патологии находятся в зависимости от очага поражения. Определенный вклад в патологию нервной системы вносят и новообразования, такие, например, как первичная лимфома центральной нервной системы.

Неврологических больных обычно беспокоит головная боль, тревога с депрессией, нарушение равновесия, снижение остроты зрения, нарушение памяти. Они, как правило, теряют ориентировку во времени и пространстве, утрачивают способность к контакту с внешней средой и в конечном итоге нередко погибают в состоянии полного маразма, распада личности. В частности, как один из диагностических признаков ВИЧ-инфекции рассматривают так называемый СПИД-дементный синдром, развивающийся примерно у четверти пораженных вирусом пациентов. Название этой патологии происходит от слова деменция – т. е. прогрессирующее снижение интеллекта. При этом нарушается внимание, ухудшается память, постепенно развивается маниакальное состояние. По ряду своих признаков этот синдром напоминает болезнь Паркинсона. Еще одна неврологическая патология, часто встречающаяся у ВИЧ-инфицированных, – серозный менингит. Его типичные синдромы – головная боль, светобоязнь.

Долгое время оставалась неясной причина, вызывающая поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции. Недавно было установлено, что этот эффект может быть обусловлен белками ВИЧ. По крайней мере один из них (уже упоминавшийся белок оболочки gp120) при действии на нейроны запускает в них процесс апоптоза, т. е. специальный механизм гибели клеток.

Поражения желудочно-кишечного тракта

Еще одним сбалым местом при ВИЧ-инфекции является желудочно-кишечный тракт. Он постоянно вовлекается в патологический процесс, обусловленный ВИЧ, и может поражаться на различных этапах развития болезни. Связано это с тем, что некоторые клетки желудочно-кишечного тракта служат мишенью для вируса. ВИЧ обнаруживается в различных клетках не только слизистой оболочки прямой кишки, особенно у гомосексуа-лов, но и во всех отделах кишечника, даже в клетках, не имеющих СВ4-рецепторов. Очевидно, проникновение вируса в ткани происходит при межклеточном обмене. Сам вирус обусловливает дегенеративные изменения крипт и микроворсинок кишечника, в силу чего нарушается пристеночное пищеварение и всасывание полезных продуктов. Происходит не только чисто структурное нарушение стенки кишечника, но и снижение его устойчивости (резистентности), развитие дисбактериоза. Характер поражения может быть как диффузным, так и локальным в виде воспаления разных участков желудочно-кишечного тракта: слизистой рта (стоматит), пищевода (эзофагит), двенадцатиперстной кишки (дуоденит), тонкой кишки (энтерит), толстой кишки (колит), прямой кишки (проктит) и др. Одно из наиболее характерных клинических проявлений поражения желудочно-кишечного тракта при BИЧ-инфекции – диарея (в обиходе – понос), которая наблюдается у 70 % больных.

Quod non licet acrius urit

(То, что запрещено, особенно влечет).

Овидий

Любовь зла. Это мы все хорошо знаем. Но продолжаем любить. Иначе нет смысла жить и творить. Но к любви нельзя относиться легкомысленно. Перс Ибн Маджа писал: «всякий раз, когда половая вседозволенность распространяется среди людей… инфекции и смертельные болезни, а также заболевания, прежде неведомые их предкам, распространяются среди них».

СПИД – это очень страшно. Но от сексуального удовольствия большинство из нас пока еще больше рискует заболеть не СПИДом, а большим букетом болезней, которые получили сокращенное название ИППП, т. е. инфекции, передаваемые половым путем (раньше их называли венерическими болезнями). Сегодня к группе ИППП причисляют более 25 различных форм, среди которых широкоизвестные венерические заболевания сифилис, гонорея, венерическая лимфогранулема; к ним же относятся и вирусные инфекции, в том числе BИЧ-инфекция, генитальный герпес, цитомегаловирусная инфекция, папилло-мавирусная инфекция (кондиломатоз); большая группа урогени-тальных инфекций – хламидиоз, трихомониаз, микоплазмоз, а также так называемые паразитозы – чесотка, лобковый педикулез (вши) и др. Каждый год мы слышим все новые и новые названия этих болезней, и может показаться, что все эти болезни появились недавно. На самом деле новые названия появляются тогда, когда современная диагностика более точно определяет, какой возбудитель вызвал то или иное заболевание.

Большинство ИППП передаются при различных видах половых контактов. Однако некоторые болезни, например герпес, могут передаваться при трении слизистых оболочек половых органов, а BИЧ/CПИД, сифилис и гепатиты B и С, кроме полового, имеют и другие пути передачи инфекции.

В практической венерологии принято выделять группу традиционных «классических» венерических болезней (сифилис, гонорея, а также – мягкий шанкр и паховая лимфогранулема – третья и четвертая венерические болезни), передающихся преимущественно половым путем. Другую группу составляют ИППП (урогенитальный хламидиоз, микоплазмоз, уреплазмоз, уроге-нитальный герпес, трихомониаз, кандидоз и др.), в распространении которых играют роль также другие пути передачи.

Большинство ИППП поражают главным образом мужские и женские половые органы. А вот сифилис, ВИЧ/СПИД и гепатит В оказывают влияние на весь организм. Несмотря на все многообразие, имеется ряд общих для всех ИППП симптомов, которые несложно запомнить: необычные выделения из влагалища у женщин, выделения из мочеиспускательного канала у мужчин; появление красноты, раздражения, язвочек, ссадин и прыщиков в области половых органов и около заднего прохода; зуд, болезненность в области половых органов и в мочеиспускательном канале, частые позывы к мочеиспусканию; увеличение паховых лимфатических узлов. Существенно, что практически все ИППП могут долгое время после заражения ничем не проявляться. Инфицированный человек чувствует себя здоровым, но при этом может заражать полового партнера.

Поэтому при обнаружении ИППП должны обследоваться у врача и лечиться впоследствии оба партнера, даже если у одного из них нет ни жалоб, ни клинических симптомов болезни. Важно знать, что вопреки поговорке «муж и жена – одна сатана» наличие или отсутствие ИППП у одного из членов семьи ничего не говорит автоматически о здоровье другого. Дело в том, что флора урогенитального тракта совпадает полностью только примерно у 60 % людей, поскольку она зависит от индивидуальных особенностей иммунитета, гормонального фона, даже питания. Перефразируя известную поговорку, не всякая зараза ко всякой заразе пристает.

Согласно статистике, в мире ежегодно инфицируется около 15 млн человек. Так, в России в 2001 г. ИППП переболело свыше 2 млн человек. Среди них в нашей стране по числу больных на 100 тыс. населения первую десятку ИППП составляют (в порядке убывания): сифилис, гонорея, трихомониаз, кандидоз, хламидиоз, уреаплазмоз, кондиломатоз (папилломатоз), гени-тальный герпес, гарднереллез, бактериальный вагиноз (по данным статистики Минздрава).

Специалисты дерматовенерологи считают, что у нас каждая третья женщина инфицирована хламидиями, каждая пятая – генитальным герпесом. Тем не менее многие из них живут и не тужат, проложая заражать своих партнеров. Дело в том, что ИППП весьма коварны: они долгое время не имеют накаких выраженных симптомов, или симптомы настолько незначительны, что на них мало обращается внимания. Расплата приходит позднее.

Bсе ИППП, кроме СПИДа, излечимы, если правильно поставлен диагноз, а лечение начато своевременно и доведено до конца. Но если заболевший не лечится, то развиваются трудноизлечимые осложнения.

Bажно знать, что между различными ИППП и СПИДом существует теснейшая взаимосвязь: наличие ИППП способствует появлению BИЧ-инфекции, а BИЧ-инфекция в свою очередь создает весьма «благоприятные» условия для развития ИППП. ИППП – спусковой курок к распространению СПИДа. Через появляющиеся при венерических заболеваниях изъязвления и другие нарушения целостности слизистых оболочек и кожных покровов половых органов BИЧ легко проникает в организм; с другой стороны, BИЧ-инфекция, ослабляя иммунитет, способствует облегчению распространения ИППП. По данным той же статистики, присутствие вируса генитального герпеса в организме увеличивает шансы заболеть СПИДом в пять раз. Наличие ИППП, которые сопровождаются образованием язв на половых органах, в 50 раз увеличивают вероятность передачи BИЧ в течение одного полового акта.

Абсолютное большинство больных заражается в результате собственной половой распущенности, беспечности и неразборчивости в половой жизни. B нашей стране ситуация усугубляется той сложной обстановкой, которая сложилась в последние 10–15 лет. По некоторым данным, на каждого россиянина в среднем приходится по 9,5 половых партнеров, что заметно больше, чем во многих других странах (раньше по ракетам и балету, а теперь по числу любовников и любовниц на душу населения «мы впереди планеты всей»). Среди причин половой распущенности и проституции одно из первых мест принадлежит пьянству и алкоголизму. По статистике более 80 % венерических больных заражается в нетрезвом состоянии. Это и понятно: пьяный человек не обременен соображениями осторожности, ему «море по колено».