Текст книги "Имя ему СПИД: Четвертый всадник Апокалипсиса"

Сопутствующие заболевания – основная причина смерти

Nulla calamitas sola

(Беда не приходит одна)

По мере развития эпидемии сформировалось понятие о СПИД-ассоциируемых, или сопутствующих, заболеваниях (иногда их еще называют оппортунистическими), куда входят те наиболее часто развивающиеся инфекционные заболевания или злокачественные процессы, которые неразрывно связаны со СПИДом и являются клиническим проявлением нарушений иммунодефицита, вызываемого BИЧ. Наличие у пациента таких патологий служит хотя и косвенным, но весьма серьезным указанием для врача на присутствие в организме BИЧ-инфекции, которая их спровоцировала. По этой причине некоторые ассоциированные со СПИДом заболевания называют еще индикаторными. Подобно индикаторам на пульте управления автомобилем, сигнализирующим водителю о нехватке бензина, масла или неполадках в моторе, индикаторные заболевания служат сигналом для врачей о возможном наличии BИЧ-инфекции и развитии СПИДа у пациента.

На сегодняшний день специалистам известно более 3 000 различных болезнетворных микроорганизмов. По наблюдениям врачей со СПИДом связано (или, иными словами, ассоциировано) в большей или меньшей мере свыше 100 различных инфекций, вызываемых вирусами, бактериями, грибками и простейшими. 25 из них врачи сегодня относят к разряду индикаторных, т. е. таких, которые относительно редки в общей популяции людей, но довольно часто встречаются у BИЧ-инфициро-ванных пациентов.

Bремена, когда BИЧ-инфекцию рассматривали отдельно от других медицинских проблем, канули в лету. Постепенно специалисты начали осознавать теснейшую связь между глобальной эпидемией СПИДа и распространением множества других заболеваний. Оказалось, что многие инфекции идут «бок о бок» с ВИЧ, что связано и со схожими путями передачи, и с увеличением риска заражения, а также с серьезными осложнениями при совместной инфекции. Без учета таких инфекций, как те, которые вызывают туберкулез, герпес, гепатиты и многие другие, невозможна ни эффективная профилактика, ни эффективное лечение ВИЧ/СПИДа.

Отмечая, что в скверных делах ВИЧ нет предумышленной цели, известный исследователь Р. А. Вайсс пишет, что вирус «просто следует тем указаниям, которые были постулированы Чарльзом Дарвином и Альфредом Расселом Уоллесом, в соответствии с которыми наиболее приспособленный выживет и будет размножаться, передавая потомству те свои признаки, которые ему для этого оказались полезными. ВИЧ также не способен к альтруистическому поведению по отношению к другим, не родственным с ним микробам, в соответствии с постулатами Билла Гамильтона. Поэтому понятие „оппортунистическая инфекция“ хорошо описывает эксплуатацию другими той расширяющейся экологической ниши, которая предоставлена ВИЧ».

Говоря о СПИДе, мы должны понимать, что больные СПИДом умирают не непосредственно от какого-то токсического эффекта, вызываемого вирусом в организме, а в результате именно сопутствующих нарушению иммунной системы заболеваний, которым организм больного не может сопротивляться, а возбудители которых всегда в большом избытке имеются как в самом организме, так и в окружающей среде. Человек с ослабленным иммунитетом сразу становится беззащитным перед теми мириадами инфекций, которые постоянно угрожают ему на протяжении всей жизни, и с большинством которых он без особого труда справляется, когда иммунная система нормально работает. Иммунодефицит приводит к тому, что человек становится восприимчивым к инфекциям, вызываемым слабопатогенными микроорганизмами, которые легко подавляются организмом с нормальной сопротивляемостью. Даже «безвредные» в обычной ситуации инфекции в конечном итоге приводят к смертельному исходу. От какой «безвредной» инфекции погибнет тот или иной ВИЧ-инфицированный на стадии СПИДа – вопрос случая.

Структура ассоциированных со СПИДом инфекционных заболеваний сильно отличается от той, которая имеет место в популяции неинфицированных ВИЧ людей. Другими словами, те болезни, которые часто сопутствуют ВИЧ-инфекции, довольно редки у людей без BИЧ и даже у тех из них, у которых имеет место нарушение иммунной системы, вызванное другими причинами. B первую очередь для больных СПИДом характерны так называемые эндогенные (внутренние) безопасные инфекции и инфекции с условно-патогенным характером возбудителей. Расшифруем эти понятия, так как их название, наверное, мало что скажет непосвященному читателю. Эндогенные инфекции – это в первую очередь Toxoplasma gondii и криптоспоридии. Условно-патогенными возбудителями считаются цитомегаловирус, Mycobacterium avium-intracellulare, Pneumocystis carinii и др. Bсе это – различные простейшие организмы, грибы, бактерии и вирусы, с которыми человек прекрасно уживается в норме, но которые превращаются в смертельных врагов при BИЧ-инфекции.

Bажно отметить, что не только иммунодефицит приводит к появлению различных заболеваний, но и сами эти заболевания, разрушая организм, в свою очередь приводят к дальнейшему усилению иммунодефицита. Большей части возбудителей, ассоциированных с BИЧ-инфекцией, присуще внутриклеточное па-разитирование. Бактериальным инфекциям в большей мере способствует подавление гуморального звена иммунитета, тогда как подавление клеточного звена иммунитета определяет поражение организма другими вирусами, протобиозами и микозами. B конечном итоге те или другие из них приводят к гибели BИЧ-инфицированного человека.

Чтобы не утомлять читателя большим числом медицинских терминов и другими малопонятными неспециалистам латинскими названиями микроорганизмов (а все они уже давно выявлены, описаны учеными и получили строго определенное латинское название, как это принято в биологии), вкратце рассмотрим лишь некоторые основные (индикаторные) инфекции, сопутствующие СПИДу, и те заболевания, которые они вызывают.

Пневмоцистная пневмония

B гонке за звание «самой смертоносной болезни» при СПИДе имеется свой лидер. Наиболее частым из таких заболеваний считается пневмоцистная пневмония (или пневмоцистоз, а в обиходе – воспаление легких), вызываемая простейшим организмом под латинским названием Pneumocystis carinii. Bпервые связь между Р. саттп и поражением легких у недоношенных детей из приюта была установлена во время Второй мировой войны. Возбудители пневмоцистоза широко распространены в окружающей среде, и большинство из нас носит некоторое количество их в своих легких без каких-либо негативных последствий. Но ситуация резко меняется при нарушении иммунной системы под вредоносным действием ВИЧ. Эти простейшие организмы, считающиеся условно-патогенными, становятся смертельно опасными. Согласно современной статистике, Р. саттп заражено около 80 % больных СПИДом. Собственно, с постановки диагноза пневмоцистной пневмонии у первых пяти умерших от СПИДа гомосексуалистов и началось изучение СПИД-ассоциированных заболеваний. В СССР первый пациент со СПИДом также умер от тяжелого пневмоцистоза. До эпидемии СПИДа такого рода патологии наблюдали только у недоношенных детей и у людей преклонного возраста на фоне снижения общей активности иммунной системы. Возбудитель пневмоцистоза преимущественно размножается в легочной ткани. Собственно, по этой причине основные поражения при инфицировании происходят в легких. У больных СПИДом пневмоцистоз развивается медленно, как бы исподволь, но в конечном итоге больные погибают от острой дыхательной недостаточности.

Токсоплазмоз

Это заболевание вызывается другим простейшим организмом по имени Toxoplasma gondii. Токсоплазмами заражено более полумиллиарда людей в мире, в России ими заражено более 10 % населения. Но это в большинстве случаев никак не сказывается на здоровье инфицированных людей, негативные проявления наблюдаются только у пациентов с нарушениями в клеточном звене иммунитета. До недавнего времени токсоплазмоз интересовал лишь акушеров и педиатров, наиболее часто с ним встречающихся. Но в связи с появлением ВИЧ-инфекции возрос интерес к токсоплазмозу как СПИД-ассоциированному заболеванию. В патогенезе токсоплазмоза определенную роль играют выделяемые паразитами токсические продукты, которые способствуют повреждению клеток различных тканей, и в первую очередь клеток центральной нервной системы, лимфатической системы и глаз. В частности, у многих больных СПИДом под действием долгое время дремавшего в организме простейшего развивается острая форма энцефалита – воспаление головного мозга.

Криптоспоридоз

Это заболевание начинается в результате кишечной инфекции, которая вызывается криптоспоридией, названной по-латински Cryptosporidium tyzzer. B группе представителей простейших, вызывающих поражение желудочно-кишечного тракта у больных BИЧ-инфекцией, криптоспоридии занимают ведущее место. До эпидемии СПИДа криптоспоридоз считали довольно редким заболеванием и мало обращали на него внимание. Заражению подвергались в основном работники ферм, поскольку главный источник заражения – новорожденные сельскохозяйственные животные – всегда находятся рядом. Заражение происходит, если в рот попадает что-то, имевшее ранее контакт с экскрементами зараженного человека или животного. Также заражение может произойти при употреблении некипяченой воды или продуктов питания, не прошедших необходимой тепловой обработки. B этом случае в организм попадают споры паразита. Здоровые люди, зараженные криптоспоридией, обычно не испытывают особых проблем, поэтому инфекцию долгое время считали самоограничивающейся. Однако для больных СПИДом эта инфекция в ряде случаев оказывается смертельной. При криптоспоридозе обильный водянистый стул в сочетании с частой тошнотой и рвотой приводят к сильнейшему обезвоживанию организма и его сильному истощению.

Кандидоз

Это заболевание вызывают грибки из рода Candida (в основном Candida albicans). Большинство читателей, вероятно, знакомы с таким заболеванием, как «молочница» – появление белых мелких бляшек в полости рта. Это и есть кандидоз. Грибок может поражать слизистые ткани горла, ануса, вагины, пищеварительного тракта, но чаще всего проявляется во рту. B худшем варианте изо рта переходит в горло и далее в легкие. Канди-доз – наиболее частая грибковая инфекция у BИЧ-инфициро-ванных и довольно редкая у здорового человека. Уже в начале пандемии BИЧ-инфекции было установлено, что оральный кан-дидоз является ранним индикаторным заболеванием у больных BИЧ/CПИД и может служить прогностическим показателем для развития других сопутствующих этому заболеванию инфекций. У BИЧ-инфицированных людей кандидоз поражает и ряд других органов. У женщин кандидозные воспалительные процессы наблюдаются в наружных половых органах (вульвит) или во влагалище (вагинит), но чаще наблюдается сочетательное поражение (вульвовагинит). Реже наблюдается уретрит и цистит (воспаление мочевого пузыря). Для мужчин характерны воспаления крайней плоти (кандидозный баланопостит), реже – мочеиспускательного канала (уретрит), предстательной железы (простатит), придатков яичка (эпидидимит) и мочевого пузыря (цистит). Кроме того, кандидоз поражает слизистую пищевода, бронхи легких. Наблюдаются затруднения в прохождении пищи по пищеводу, рвота, поперхивание, и по этой причине больные отказываются от приема пищи. Кандидоз в легких нарушает нормальное дыхание.

Основная часть оппортунистических инфекций, вызываемых у больных СПИДом вирусами, связана с большим семейством герпесвирусов. Эти вирусы не только приводят к инфекции, но и активируют размножение ВИЧ. Герпесвирусная инфекция как причина смерти от вирусных инфекций занимает в мире второе место (15,8 %), уступая только ОРВИ (35,8 %). Инфекционный процесс, обусловленный вирусами этой группы, играет ведущую роль как причина непосредственной смерти у больных СПИДом. Так, летальность от герпетического энцефалита достигает 85 %.

Вирус простого герпеса

Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса, – самая распространенная среди людей: 80–95 % взрослого населения являются пожизненными носителями вируса. Название герпес в переводе с латинского означает ползучий. Герпетическую инфекцию осуществляют в основном два вируса простого герпеса (ВПГ-1 и ВПГ-2). Первичные проявления представляют собой множественные пузырьковые, язвенные высыпания, склонные к слиянию. Позднее заболевание проявляется в поражениях кожи, глаз, бронхов, легких, пищевода, нервной системы и гениталий. Тяжесть протекания болезни усугубляется ВИЧ-инфекцией. В первую очередь это относится к поражению центральной нервной системы, развиваются такие тяжелые патологии, связанные с воспалительными заболеваниями головного и спинного мозга, как менингит и энцефалит.

Герпес-зостер-вирусная инфекция

Bозбудитель этого заболевания вызывает у детей ветряную оспу, а у взрослых – опоясывающий герпес. На фоне глубокого иммунодефицита, обусловленного дополнительной BИЧ-инфек-цией, все сильно усугубляется. Образуются многочисленные язвы, возникает гепатит, порой происходит полная потеря зрения.

Цитомегаловирус

От 70 до 100 % взрослого населения несут в себе этот вирус, который находится в «спящем» состоянии. B этом отношении ситуация подобна той, которая имеет место с вирусом простого герпеса. При ослаблении иммунитета он может активироваться и при отсутствии лечения вызывает тяжелые поражения. Например, при активации в глазу он может вызывать слепоту. Ци-томегаловирус (PMB) способен сам по себе вызывать нарушение иммунной системы. А кооперация с BИЧ значительно усиливает разрушительный процесс. На стадии СПИДа ЦMB-инфекция занимает первое место среди сопутствующих BИЧ вирусных заболеваний. Инфекционное заболевание – цитомегалия – относится к одному из самых тяжелых оппортунистических заболеваний при СПИДе. Эта болезнь встречается у 20–50 % больных СПИДом и у многих из них является причиной смерти. Цито-мегалия у BИЧ-инфицированных начинается с немотивированного повышения температуры, слабости, недомогания, ночной потливости, «ломоты» в суставах. Учащаются простудные заболевания, может появиться сухой кашель, одышка. Особенно поражаются печень (гепатит), легкие (пневмония), селезенка, центральная нервная система, желудочно-кишечный тракт (колиты), глаза (ретинит, часто приводящий к полной или значительной потере зрения). Сходные симптомы наблюдаются при лекарственном подавлении иммунитета, используемом при пересадке различных органов.

Вирусы гепатитов

Более 95 % BИЧ-инфицированных заражены вирусом гепатита B, а многие одновременно и вирусом гепатита С. Существуют определенные параллели между гепатитом B и BИЧ-инфекцией. Они настолько велики, что позволяют делать правомерным определение, сформулированное как «гепатит B – кузен BИЧ». Существует общность многих эпидемиологических характеристик ВИЧ-инфекции и гепатита В. Они касаются в первую очередь способов передачи заразного начала при обеих инфекциях: половой контакт, загрязненные вирусами инструменты, инфицированная кровь и ее продукты; передача от матери плоду или новорожденному. Соответственно, СПИД и гепатит В имеют общие группы риска. В случаях заражения гепатитом В лиц, инфицированных ВИЧ, инфекция быстро переходит в активную форму. Таким образом, между разными типами вирусов существует своеобразная «взаимопомощь»!

В крови 15–40 % пациентов с ВИЧ-инфекцией содержится вирус гепатита G. Сам по себе он не вызывает серьезных нарушений в организме человека. Недавно появилось сообщение, которое, конечно же, ждет своего подтверждения, что в отличие от других типов вирусов гепатита, этот вирус не только не провоцирует заболевание СПИДом, даже сдерживает его развитие. Согласно этим данным, инфицирование гепатитом G способно даже продлевать жизнь ВИЧ-инфицированным и позволяет им долго находиться в стадии вирусоносительства без каких-либо симптомов СПИДа. Подождем, насколько это окажется соответствующим действительности.

Эти заболевания считаются одной из основных причин смерти больных СПИДом. Наиболее распространенные из них перечислены ниже.

Туберкулез

В переводе на русский язык туберкулез означает бугорчатка (tuberculum – бугорок), а наука о туберкулезе называется фтизиатрией (phthisis – чахотка и iatrei – лечение). Давно уже известно, что туберкулез связан с бактериальной инфекцией (преимущественно Mycobacterium tuberculosis). Это заболевание является одной из самых важных медицинских проблем, затрагивающей практически все регионы мира. Считается, что 73 мировой популяции, т. е. около 2 млрд человек, являются носителями латентного туберкулеза. Вопреки распространенному мнению, туберкулез – болезнь не только органов дыхания. Микобакте-рии могут разноситься с кровью и способны поражать практически все органы и системы. Вопреки еще одному заблуждению, туберкулез не есть удел изгоев общества.

Известно, что большинство людей никогда не заболеют туберкулезом, так как их иммунная система способна препятствовать размножению этих возбудителей. Но BИЧ разрушает клетки иммунной системы, которые борются с туберкулезными бактериями, и болезнь начинает прогрессировать. B последнее время врачи все чаще вспоминают туберкулез, когда говорят о BИЧ-инфекции, и думают о BИЧ, когда речь идет о туберкулезе. Эти два тяжелых заболевания все чаще встречаются вместе и усугубляют одно другое. Так, в ряде стран, находящихся южнее Сахары, 20–60 % больных туберкулезом оказались BИЧ-положи-тельными. B развитых странах среди больных СПИДом туберкулез встречается в 10 %, а смертность достигает 43–89 %. Заболеваемость туберкулезом в США за последние 100 лет значительно снизилась, но с 1985 г. количество заболевших медленно возрастает, причем главным образом за счет СПИДа. Более того, туберкулез среди больных СПИДом стал достаточно неприятным явлением, поскольку он плохо поддается обычному лечению антибиотиками. Хотя сочетание туберкулеза и BИЧ-ин-фекции пока еще обусловило относительно небольшое число летальных исходов, это один из тех факторов, значение которого очень быстро возрастает.

Микобактериоз

BИЧ-инфицированные весьма восприимчивы к бактериальным инфекциям. Из бактериальных инфекций у них наиболее часто (примерно у четверти больных) наблюдается атипичный микобактериоз с поражением легких, кожи, периферических лимфатических узлов, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы и других важных органов. Bызывающие это заболевание атипичные микобактерии (например, Mycobacte-rium avium-intracellulare) поистине вездесущи. Они повсюду вокруг нас: в почве и пыли, в выделениях животных и помете птиц, в бассейнах, аквариумах и даже в некоторых продуктах питания. Основным их резервуаром в природе являются дикие и домашние птицы. У больных микобактериозом до эры СПИДа наблюдали поражение либо кожи, суставов, лимфоузлов, либо легких. Но для здорового человека эти бактерии не опасны, наша иммунная система без труда их уничтожает, и заболевание протекает относительно легко. Однако у BИЧ-инфицированных людей ситуация резко меняется. B условиях иммунного дефицита атипичные микобактерии начинают активно размножаться. Развивающийся в стадии СПИДа атипичный микобактериоз протекает очень тяжело с выраженными признаками общетоксического синдрома, что проявляется в лихорадке, недомогании, резком похудении, слабости, а также нарушениях в желудочно-кишечном тракте (боль в животе, хроническая диарея).

Мы перечислили далеко не все виды инфекционных заболеваний, ассоциированных с ВИЧ. Но главные из них, те, которые встречаются наиболее часто у больных с ВИЧ/СПИДом, здесь присутствуют.

Важно понимать, что ВИЧ-инфицированные опасны для общества не столько наличием у них ВИЧ, сколько тем, что они являются носителями и, таким образом, источниками всех перечисленных выше и многих других вирулентных штаммов возбудителей, что способствует развитию ряда инфекций, порой давно забытых и чрезвычайно редко проявляющихся среди остальных неинфицированных ВИЧ людей.

Рост числа ВИЧ-инфицированных влияет на эволюцию и распространение многочисленных возбудителей сопутствующих инфекций. Дело в том, что ВИЧ-инфицированные люди, по сути дела, представляют собой очень мощные высокопродуктивные «инкубаторы» для размножения многочисленных микробов. Особая опасность состоит в том, что микробы, которые ранее были не страшны человеку, вольготно проживая в организме ВИЧ-инфицированных, приспосабливаются, адаптируются там, видоизменяются. В результате они приобретают такой вид, когда оказываются способными легко инфицировать и размножаться в организме любого человека, в том числе и здорового, не зараженного ВИЧ. Так, в организме больных СПИДом некоторые микроорганизмы из безопасных для человека в нормальной ситуации превращаются по мере продолжения эпидемии в чрезвычайно опасные.

Нарушение иммунной системы приводит к тому, что вирусы, которые ранее содержались только у животных и не передавались обычно от человека к человеку, начинают неожиданно прекрасно себя чувствовать у ВИЧ-инфицированных людей. Речь идет о таких вирусах, как токсоплазма собак, альфавирусы птиц, кишечные инфекции сельскохозяйственных животных, и о многих других. Можно сказать, ВИЧ создал новую популяцию хозяев для всех этих микроорганизмов – больных СПИДом. А это несколько миллионов свободно разгуливающих по миру «инкубаторов», в которых кишат и бурно размножаются всевозможные бактерии, грибки и простейшие, несколько миллионов людей, в которых происходит «обучение» микробов тому, как им стать настоящими паразитами человека. Так с возникновением эпидемии ВИЧ появилось новое «окно» для превращения микробов из животных источников, почвы и воды в новых возбудителей заболеваний человека.

Уже становится ясным, что ВИЧ/СПИД может быть «спусковым курком» появления новых типов эпидемий. А новые эпидемии – это новые тяжелейшие проблемы, с которыми человечество ранее порой вообще не сталкивалось и против которых еще нет средств лечения.

Ситуация сильно осложняется также тем, что бактерии часто приобретают такие формы, которые устойчивы к известным антибиотикам. Их уже голыми руками не возьмешь, медики теряются порой перед этим. В результате усложняется лечение таких инфекционных заболеваний, как туберкулез, пневмония, и многих других.

Важным отрицательным эффектом роста доли ВИЧ-инфицированных взрослых и детей с нарушенной иммунной системой стало влияние на проводящиеся в разных странах мира программы иммунизации населения в рамках систем общественного здравоохранения. В частности, выяснилось, что у ВИЧ-инфицированных жителей Африки мультивалентная вакцина от пневмококков малоэффективна. А некоторые так называемые живые вакцины в некоторых случаях даже становятся для пораженных ВИЧ людей опасными возбудителями заболеваний, против которых они направлены, т. е. не помогают, а наоборот, сильно усложняют ситуацию. Таким образом, сплошная вакцинация без учета ВИЧ-инфекции может привести к существенным негативным последствиям.

По всем этим причинам среди специалистов существует большое опасение, что когда все-таки удастся взять ВИЧ под контроль, в бывшей ВИЧландии смогут разбушеваться новые неожиданные и тяжелые заболевания.