Текст книги "Лики маниакально-депрессивного расстройства"

Таким образом, концепция manisch-depressives Irresein включала большую часть аффективных расстройств. Единственной нозологией, которую Крепелин поначалу рассматривал отдельно, была «инволюционная меланхолия», т. е. депрессия, начинающаяся в климактерическом периоде. Однако последующие клинические наблюдения показали, что инволюционную меланхолию не следует отграничивать от других расстройств маниакально-депрессивного типа, и в последующих изданиях учебника Крепелина она рассматривалась в рамках manisch-depressives Irresein.

Рис. 5. Эмиль Крепелин (1856–1926), выдающийся немецкий психиатр, совершивший фундаментальное подразделение психических расстройств на dementia praecox и manisch-depressives Irresein.

В 1911 году психиатр из Швейцарии Ойген Блёйлер (1857–1939) ввел термин «шизофрения», потеснивший понятие «раннее слабоумие» Крепелина. Это название прочно прижилось и стало чрезвычайно популярным. На смену же понятию «маниакально-депрессивный психоз» в его широком, крепелиновском, понимании пришло название «аффективные расстройства». Последний термин был впервые использован во второй половине XIX века немецким психиатром Теодором Цигеном (1862–1950), одним из основателей детской психиатрии, и выдающимся британским психиатром Генри Модсли (1835–1918), именем которого назван крупнейший британский психиатрический центр, расположенный в Лондоне.

Взгляды Крепелина были восприняты большинством психиатров XX века, поскольку они отражали четкий дихотомический подход к основным психическим расстройствам. Значение его работ недооценить сложно, ввиду того, что они явились отправной точкой для проведения патогенетических исследований сущности заболевания, а во второй половине XX века явились основой для изучения его терапии. Как бы то ни было, даже сам Крепелин признавал, что, зачастую, симптомы обоих заболеваний возникают рука об руку, а значит, состояние множества больных можно трактовать двояко. В 1933 году американский психиатр Якоб Казанин (1897–1946) использовал термин «шизоаффективный психоз», чтобы описать состояния, при которых отмечались симптомы и шизофрении (то есть психотические проявления, которые нельзя вывести из изменений настроения), и аффективных расстройств (протекающая фазами аффективная симптоматика).[128] Шизоаффективные расстройства в настоящее время нашли свое место в обеих современных диагностических классификациях: МКБ-10 (Международная классификация болезней)[117] и DSM-IV (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам).[64] Однако, несмотря на такую клиническую особенность, как периодический характер течения, согласно которой, в соответствии со взглядами Крепелина, их следовало бы классифицировать в категории маниакально-депрессивного психоза, они отнесены и кодируются как расстройства спектра шизофрении. В начале 1960-х годов немецкий психиатр Карл Леонгард (1904–1988) высказывался о существовании так называемых «циклоидных психозов» – разнообразных расстройств с периодическим течением, которые он не относил ни к шизофрении, ни к аффективным психозам.[151] Однако, несмотря на то, что описания Леонгарда были чрезвычайно подробны, а возникновение этих расстройств было подтверждено множеством других клиницистов, термин «циклоидный психоз» до сих пор не нашел значимого места в имеющихся диагностических классификациях.

В конце 20-го столетия наблюдения, связанные с достижениями современной молекулярной генетики, и данные об эффектах новых антипсихотических препаратов поставили под сомнение дихотомическую модель Крепелина. Во-первых, было обнаружено, что многие гены, формирующие наследственную предрасположенность к психическим расстройствам, ассоциируются с повышением риска возникновения и шизофрении, и маниакально-депрессивного расстройства. Во-вторых, антипсихотики нового поколения оказывают свое терапевтическое действие как при шизофрении (при этом они воздействуют на более широкий круг симптоматики по сравнению с так называемыми типичными нейролептиками), так и при маниях, а иногда и при депрессиях, выявляя, помимо всего прочего, профилактический эффект в отношении фаз биполярного расстройства.

Если оглянуться на историю развития психиатрических классификаций на протяжении XX века, то одной из важных вех явилось разграничение униполярных и биполярных аффективных расстройств. Основателем такого деления, в основе которого лежит наличие или отсутствие феномена полярности при течении аффективных расстройств, стал немецкий психиатр Карл Кляйст (1879–1960), который выделял униполярные (нем. einpolig) и биполярные (нем. zweipolig) аффективные расстройства. Уже упоминавшийся германский психиатр Карл Леонгард, приводя скрупулезные описания разнообразных форм периодических аффективных расстройств, которые он назвал «фазными психозами» и «циклоидными психозами», различал биполярные психозы (маниакально-депрессивный и циклоидный) и униполярные (меланхолия, депрессия, эйфория и мания).[151]

В пользу правомочности дифференцированного подхода при диагностике биполярных и униполярных аффективных заболеваний выступали результаты наблюдений и исследований в области личностных черт у этих больных. Уже в 1920-х годах в своей работе, посвященной конституциональным и характерологическим особенностям больных, страдающих шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, немецкий психиатр Эрнст Кречмер (1888–1964) использовал термин «циклотимия». Его смысловая нагрузка включала обозначение определенного типа личностных характеристик, проявляющих тропность к формированию маниакально-депрессивного психоза.[143] Спустя 32 года другой немецкий психиатр, Губерт Телленбах (1914–1994), представил концепцию личности с доминированием в ее структуре депрессивного компонента, которую он назвал typus melancholicus. Считалось, что лица с подобной структурой личности более других подвержены «униполярным» депрессивным фазам.[273]

В 1966 году на свет появились работы двух психиатров-исследователей: швейцарца Жюля Ангста[14] и Карла Перриса из Швеции.[201] Независимо друг от друга они сообщили о раздельном характере наследования психических расстройств в семьях пациентов с униполярными и биполярными аффективными расстройствами. Их изыскания свидетельствовали, что среди родственников больных с монополярными аффективными заболеваниями в подавляющем большинстве случаев возникали униполярные расстройства, тогда как в семьях биполярных пациентов главным образом выявлялся биполярный характер патологии. Кроме того, среди родственников страдающих биполярными состояниями больных общая частота возникновения психических заболеваний оказалась значительно выше, чем в семьях лиц с униполярным расстройством. В этой связи авторы пришли к выводу, что биполярное аффективное расстройство в значительной мере соотносится с предшествующим термином «маниакально-депрессивный психоз», тогда как униполярное аффективное расстройство включает в себя рекуррентные депрессивные состояния без маниакальных фаз как у самих больных, так и у их родственников.

В наши дни диагностика аффективных расстройств основана на диагностических критериях Международной классификации болезней (МКБ – в ее современной 10 редакции – МКБ-10) и американского Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (4-го пересмотра – DSM– IV).[64] Международная классификация (МКБ) была опубликована в 1992 году, а в Польше используется с 1997 года, тогда как DSM– IV была принята в 1994 году на съезде Американской психиатрической ассоциации в Филадельфии, посвященном 150-й годовщине учреждения организации, называвшейся в те годы Association of Medical Superintendents of American Institutions for the Insane (Ассоциацией медицинских суперинтендантов учреждений для умалишенных).

В МКБ-10 маниакально-депрессивная болезнь фигурирует в разделе аффективных расстройств в качестве «биполярного аффективного расстройства» под кодом F31. Периодические депрессии (униполярное аффективное расстройство) же обозначаются как «рекуррентное депрессивное расстройство» под кодом F33. Имеющаяся рубрика, кодирующаяся как F32, тем временем зарезервирована для первого «депрессивного эпизода», пока существует неопределенность в отношении того, по какому пути продолжится развитие болезни: униполярному или биполярному.

В разделе расстройств настроения в DSM-IV используется термин «большое депрессивное расстройство». Его можно интерпретировать как депрессивный эпизод заболевания, протекающего как униполярно, так и биполярно. Маниакально-депрессивное расстройство в американской классификации обозначено как «биполярное аффективное расстройство», а первый депрессивный эпизод и рекуррентная депрессия классифицируются под общим названием «большое депрессивное расстройство».

Между тем «меланхолия», рожденная в стенах школы Гиппократа, несмотря на то, что в психиатрии ее потеснил термин «депрессия», продолжала свое бурное развитие. Меланхолия оставила свой след в литературе и искусстве в качестве выражения особого состояния души. Те формы, в которые облекалось данное понятие великими художниками, свидетельствует о разнообразии его значений для искусства, разнообразии, которое, как уже было показано, восходит к воззрениям Аристотеля. Во множестве случаев художественный облик меланхолии эксплуатирует не только «реальную» (депрессивную) составляющую, но расширяется до границ биполярных аффективных расстройств в целом, рисуя образы противоположного и смешанного аффекта. Примерами тому служат два великих изображения меланхолии XVI века, принадлежащие руке Альбрехта Дюрера (1471–1528) и Лукаса Кранаха Старшего (1472–1553). На первом из них, датированной 1514 годом гравюре, называющейся «Melencolia I» (рисунок 6), можно увидеть не только окруженный тенями мрачный и депрессивный облик, но и множество другой атрибутики депрессивной меланхолии.

На холсте же Кранаха (1532 год) изображена девочка, одетая в красное платье, которая не производит впечатления подверженного депрессии человека (рисунок 7). Многие детали картины отражают движение, а сама она выполнена в ярких тонах. И лишь немногочисленные детали ассоциируются с депрессией – это острый инструмент в руках и голодная, умирающая собака – ее образ, волею судеб, присутствует и на гравюре Дюрера.

Подобные различия в трактовке темы меланхолии можно найти и на картинах двух выдающихся польских живописцев: Яцека Мальчевски (1854–1929) и Тадеуша Прушковского (1888–1942). Их же можно обнаружить в размышлениях о меланхолии, представленных Юлиушем Словацким в его поэме в прозе «Ангелли»: «A chorobq zgubnq, mowiq, jest melancholia i zamyslenie zbytnie o rzeczach duszy. Dwie sq bowiem melancholije: jedna jest z mocy, druga ze slabosci; pierwsza jest skrzydlami ludzi wysokich, druga kamieniem ludzi topiqcych sie» («Но, говорят, губительною хворью меланхолия предстает, как и глубочайшие раздумья о делах душевных. По той причине, что у меланхолии две грани есть: одна идет от силы, от слабости – другая; на крыльях поднимает ввысь людей одна, другая – камнем тянет вниз тех, кто потопил себя»). [261] Картину Мальчевского (рисунок 8), нарисованную в 1894 году, также можно рассматривать как аллюзию не только на меланхолию, но и на биполярное аффективное расстройство, при котором вслед за манией наступает депрессия. Первоначально она задумывалась как метафора на циклический характер польской истории, которая представлена как процесс, начинающийся со свершений и психотического возбуждения и приводящий к поражению и смерти.

Рис. 6. Известная гравюра Альбрехта Дюрера (1471–1528) «Melencolia I».

Рис. 7. Картина Лукаса Кранаха Старшего (1472–1553) «Меланхолия».

Рис. 8. Картина Яцека Мальчевски (1854–1929) «Меланхолия». Национальный музей в Познани.

Картина «Меланхолия» Прушковского 1925 года очаровывает тонкой и таинственной красотой, исходящей от женщины (рисунок 9). Если бы мы решили в данном случае оценить депрессивную симптоматику, то отметили бы, что, должно быть, это мягкая депрессия – в ней нет настроения смерти и самоубийства.

В психиатрии XIX и XX веков термины «меланхолия» и «депрессия» либо сливаются, либо конкурируют друг с другом. С одной стороны, термин «депрессия» стал общепринятым, с другой же стороны, термин «меланхолия» приобрел особое значение, которое используется для характеристики депрессии, в частности, и аффективных расстройств в целом.

В 1917 году была опубликована рукопись Зигмунда Фрейда «Trauer und Melancholie» («Траур и Меланхолия»),[84] в которой Фрейд занимается изучением меланхолии с психоаналитических позиций, сравнивая ее с состоянием траура, обычно наблюдающимся после утраты близкого человека. Особое внимание он уделял отсутствию при меланхолии прямой связи между заниженной самооценкой, чувством малоценности и внешними факторами. Он описал механизмы психологической защиты, которые могут приводить к возникновению агрессии, направленной на себя, вплоть до самоубийства. Фрейд также полагал, что в качестве одной из возможных психологических реакций на меланхолию может выступать возникновение маниакального состояния.

Рис. 9. Картина Тадеуша Прушковского (1888–1942) «Меланхолия». Национальный музей в Варшаве.

Выдающиеся польские психиатры послевоенного периода были горячими сторонниками термина «меланхолия». «Меланхолия» – так была озаглавлена работа Антони Кепинского (1918–1972). В ней автор оригинальным образом представил расстройства настроения, в том числе и биполярные аффективные расстройства, в противовес мультидименсиональной концепции меланхолии, и мастерски приводит описания нюансов депрессивного опыта. Он придает значение элементу цикличности и возникновению периодичности при расстройствах настроения, а также возможности появления некоторого психического дефицита в период между эпизодами заболевания, который он рассматривал в свете собственной теории об информативном метаболизме.[133] Тадеуш Биликевич (1901–1980) в своем учебнике по психиатрии оставил термин «меланхолия» для определения депрессивного синдрома при маниакально-депрессивном психозе. Кроме того, он предложил название болезни на польском языке: psychoza szalowo-posepnicza [«психоз неистовства-мрачности»].[31]

В американской диагностической системе начиная с 1980 года термин «меланхолия» сохранился в рудиментарном виде в качестве признака большого депрессивного эпизода. Однако в последние годы наметилась тенденция к возвращению рассмотрения более активной роли феномена меланхолии при аффективных расстройствах. Сторонники этого утверждают, что при «меланхолических» формах депрессии наблюдаются проявления, качественно отличные от физиологической печали, а биологический компонент патогенеза и терапии при них приобретает особенное значение. Меланхолическая депрессия главным образом возникает при тяжелых формах аффективной патологии, т. е. при маниакально-депрессивном расстройстве и при депрессиях, протекающих с частыми обострениями. Некоторые современные исследователи предлагают ввести в будущей диагностической системе DSM-V категории «меланхолические расстройства настроения» и «немеланхолические расстройств настроения»[259] вместо «большого депрессивного расстройства».

Таким образом, термин «меланхолия» применительно к маниакально-депрессивной болезни с античных времен и до современности проделал огромный путь, описав исторический круг.

Глава 3
Мания – когда нет ничего невозможного

Некоторые пациенты с манией веселы, они смеются, играют, танцуют день и ночь напролет, они прогуливаются по рынку иногда с венком на голове, как если бы они победили на играх: такие больные не вызывают ненужных хлопот у родственников. Однако есть и такие, которые впадают в бешенство… Проявления мании бесчисленны. Некоторые впадающие в манию люди, из тех, кто умен и хорошо образован, занимаются астрономией, несмотря на то, что ранее никогда ее не изучали, с упоенным самозабвением предаются философским рассуждениям, как дар муз рассматривают поэтические способности.

Арэтей из Каппадокии. «О причинах и симптомах хронических заболеваний».

Цитата по Андреасу Марнеросу и Жюлю Ангсту. «Биполярное расстройство: истоки и развитие».[162]

Описание маниакальных состояний двухтысячелетней давности, сделанное Арэтеем Каппадокийским (рисунок 1), с легкостью можно разместить в любом из современных учебников по психиатрии, поскольку в нем содержатся все наиболее характерные клинические проявления, необходимые для правильного распознавания этого расстройства. Таковыми являются приподнятое настроение (как ощущение счастья, так и раздражительность), идеаторные расстройства (идеи величия и завышенная самооценка) и нарушения психомоторной активности (в виде возможного длительного психомоторного возбуждения, сниженной потребности во сне и специфического мотивационного повышения активности в результате завышенной самооценки и чрезмерной уверенности в собственных способностях).

Рис. 1. Арэтей из Каппадокии (30–90 гг. нашей эры), греческий врач, первый, кто описал возникновение мании и меланхолии у одних и тех же людей.

Слово «мания» с позиций современной психиатрии как на польском, так и на всех других языках означает маниакальный эпизод при маниакально-депрессивных расстройствах. Одними из наиболее характерных для маниакальных состояний проявлений являются идеи собственного превосходства или величия с соответствующим поведением, которые в наши дни обозначаются термином «мегаломания». Кроме того, термин «мания» имеет и другие значения. Наиболее часто он используется для обозначения явлений навязчивостей и одержимости (сверхценных идей). Такая двойственность значения (маниакальный эпизод и одержимость) слова «мания» использована в книге американского психиатра Питера Вайброу «Американская мания. Когда “больше” уже недостаточно». Иногда посредством добавления данного слова к другим обозначается увлеченность или любовь к чему-либо (например, «меломания» [любовь или одержимая страсть к музыке] или ««киномания» [на польском языке указывает на страстную увлеченность фильмами]). Слово «мания», присоединенное к другим словам, обычно греческого или латинского происхождения, может также означать определенный тип патологического импульсивного поведения, например, ««клептомания» (влечение к воровству) или ««пиромания» (влечение к поджогам). Подобный смысл вкладывал Жан-Этьен Эскироль (1772–1840) во введенный им в психиатрическую лексику термин ««мономания». Как уже указывалось ранее, для меланхолии он предложил название «липемания», которое можно перевести как «мания печали». Аналогичное происхождение имеет обозначающее убежденность больного в том, что его преследуют, словосочетание «мания преследования», хотя оно и является неверным с позиций современной психиатрической терминологии. Подобная убежденность является первичным бредовым, то есть идеаторным, расстройством.

Название «гипомания», в его теперешнем значении, было введено берлинским психиатром и невропатологом Эмануэлем Менделем (1839–1907; рисунок 2) в его книге Die Manie. Оно используется для обозначения маниакальных состояний со всеми их признаками, но характеризующихся малой выраженностью симптомов. В качестве присущей для гипомании черты Мендель признавал уверенность больного, что он должен наслаждаться жизнью. При этом данная убежденность сопряжена с необыкновенной непринужденностью и легкостью, с которой рисуются планы на будущее, и с отсутствием задержки в их реализации.[171]

Интересно, что в польской транскрипции, согласно польскому словарю иностранных слов, «гипомания» [пол. hipomania] также означает «одержимость лошадьми». Префикс гипо- в данном случае происходит от греческого слова hippos (лошадь), а не от слова hypo (которое используется для обозначения меньшей степени чего-либо). Тем не менее, когда мы говорим «гипомания» по-английски, это не вызывает подобной путаницы.

Рис. 2. Эмануэль Мендель (1839–1907), психиатр и невропатолог из Берлина, первым ввел термин ««гипомания» в современном понимании.

Мания – основное феноменологическое проявление маниакально-депрессивного (биполярного аффективного) расстройства, и наличие симптомов мании или ее клинических «эквивалентов» является обязательным для заболевания. Ее признаки противоположны депрессивным, но они возникают у одного и того же человека, иногда в разные периоды, а иногда одновременно (в этом случае мы говорим о смешанном состоянии). Данный факт может свидетельствовать о том, что в происхождении обоих состояний играют роль разные механизмы головного мозга, но при этом они тесным образом связаны друг с другом, хотя взаимосвязь эта весьма неоднозначна. В большинстве случаев наблюдения указывают на то, что мания является более тяжелым расстройством, чем депрессия, и для ее возникновения требуются дополнительные биологические факторы и основательная генетическая предрасположенность. Кроме того, в недавно проведенном исследовании, которое мы рассмотрим в главе 7, было показано, что при мании отмечаются более серьезные нейробиологические нарушения по сравнению с депрессией. И мания, и депрессия могут осложнять течение одних и тех же соматических и неврологических заболеваний, но депрессия при этом возникает намного чаще, чем мания. Тем не менее, в отношении того, какое же из двух полярных состояний маниакально-депрессивной болезни является «первичным», а какое «вторичным», до сих пор ведутся споры.

Клиническая практика показывает, что маниакально-депрессивное расстройство дебютирует депрессией примерно в половине случаев. Со времен Арэтея существуют представления, что мания может являться следствием меланхолии. В соответствии с гуморальной гипотезой заболевания, а именно в контексте «черной желчи», считалось, что мания возникает тогда, когда черная желчь нагревается до высоких температур. Подобная концепция к тому времени уже была сформулирована Аристотелем, а в Новые времена сходные воззрения развивал Герман Бурхааве. Психоаналитическая теория депрессии, которую в своей работе «Trauer und Melancholie» представил Зигмунд Фрейд, гласит, что состояние мании может развиваться в качестве защитной психологической реакции на состояние депрессии. Как бы то ни было, некоторые исследователи придерживаются взгляда первичности мании. В частности, сторонником такого подхода является выдающийся современный специалист в области маниакально-депрессивного расстройства итальянец Атанасио Кукопулос. Он полагает, что в основе болезни лежит склонность головного мозга к чрезмерному возбуждению (мании). А поскольку подобное возбуждение может быть опасным для мозга, оно компенсируется защитной реакцией организма в виде депрессии.[138] И действительно, почти в половине случаев маниакально-депрессивная болезнь начинается с мании, а у части больных в течении заболевания значительно доминируют маниакальные эпизоды.

Клинические проявления мании, формирующие синдромальную картину расстройства, могут быть поделены на 3 группы нарушений психических процессов: эмоциональные, когнитивные и мотивационные. При этом данные нарушения в значительной мере связаны друг с другом. Среди нарушений эмоциональных процессов наиболее характерным является повышенное настроение, которое, как полагает большая часть психиатров, является фундаментальной характеристикой мании. Однако и повышенное настроение может иметь множество вариантов. У некоторых пациентов оно эйфорическое: такие больные производят впечатление счастливых, им присуще ощущение, что им по плечу любая задача. Данное состояние можно назвать «гипергедония» (от греческого слова hedone – удовольствие) в противоположность «ангедонии» – неспособности получать удовольствие от жизни, которая наблюдается у больных в период депрессии. У некоторых же пациентов в маниакальном состоянии в значительной мере ощущается примесь черт раздражения или неустойчивости настроения, у них, например, с легкостью возникает переход от смеха к слезам. Крайняя ранимость и обидчивость могут приводить к потере самообладания и вспышкам агрессии по отношению к окружающим. При этом состояние может ухудшаться и сопровождаться возникновением психомоторного возбуждения и идеаторных расстройств – бреда величия и преследования.

В 1890 году врач-суперинтендант Королевской эдинбургской лечебницы для душевнобольных Джордж Мэтью Робертсон (1864–1932) в своей работе, опубликованной в «Journal of Mental Science», предложил классификацию острых маниакальных состояний, которая актуальна и в наши дни. Он дал названия мании в зависимости от преобладания в ее структуре ряда проявлений: приподнятого настроения – «веселая мания», возбуждения и раздражительности – «гневливая мания».[213] В настоящее время в DSM-IV выделяют дисфорическую форму мании, относящуюся к смешанным маниакальным состояниям, при которых к проявлениям заболевания примешиваются признаки противоположного аффекта. На подобные состояния обращал внимание Крепелин, указывая значительную сложность их лечения. В 1989 году группа исследователей из Национального института психического здоровья США под руководством Роберта Поста показала, что дисфорическая и эйфорическая мании различаются на нейробиологическом уровне. [207]

Для маниакальных состояний характерно нарушение концентрации внимания, а течение мыслей существенным образом ускоряется. В своем крайнем выражении мышление приобретает облик «скачки идей» с неспособностью их контролировать. На уровне словесной экспрессии отмечается повышенная разговорчивость – больные много и громким тоном говорят, темп речи увеличен, речевой напор трудно прервать. Иногда, разговаривая, пациенты ведут повествование сразу по нескольким направлениям, так что слушателям порой бывает трудно уследить за ходом мысли. Приподнятое настроение может сопровождаться завышенным отношением по отношению к другим и идеями собственного величия. У больного человека часто возникает чувство собственного превосходства, уверенность в наличии особых способностей и талантов. Иногда идеи величия достигают психотической выраженности в форме бреда. Обычно при маниях мы сталкиваемся с бредом, который соответствует настроению. Повышенное настроение приводит к возникновению бреда величия, содержанием которого обычно являются преувеличенные реальные человеческие возможности (например, идеи обладания великим талантом или высокого социального статуса), реже – фантастические (убежденность больного, что он – бог, пророк или спаситель мира). Вариант бреда величия – бред мессианства, когда пациент убежден в наличии возложенной на него особой миссии, имеющей чрезвычайное значение для человечества. Тем не менее, такая «просоциальная» направленность бреда зачастую не мешает больным, пребывающим в маниакальном состоянии, третировать своих близких и родных (например, мужа / жену). В случае возникновения бреда преследования пациент часто сообщает о повышенном к себе интересе (со стороны, например, мафии или спецслужб) в связи с его/ее экстраординарными способностями или возможностями. Порой возникающий бред не имеет выводимой прямой связи с характером настроения; в этой ситуации необходимо дифференцировать манию от шизоаффективного расстройства или шизофрении, что обычно требует наблюдения за дальнейшим течением состояния. Тенденция к возникновению психотических симптомов, возможно, обусловлена особым генетическим предрасположением. Некоторые исследователи полагают, что формирование психоза связано с наличием общих для маниакально-депрессивного расстройства и шизофрении генов.

Испанские исследователи маниакально-депрессивной болезни Франциск Колом и Эдуард Виета недавно предложили новый термин для описания особого сорта мышления, которое наблюдается при гипоманиях и в начальном периоде развития маниакального синдрома. Они назвали его «анастрофическим» мышлением по контрасту с характерным при депрессии «катастрофическим». Анастрофическое мышление отражает специфику способа обработки информации, касающейся больного, социального окружения и будущего. Чертами анастрофического мышления являются преувеличенное чувство собственной значимости, позитивная интерпретация окружающей действительности и неоправданно оптимистическое отношение к будущему. Такой образ мышления, возможно, связан с феноменом приподнятого настроения по механизмам положительной обратной связи.[53]

Психомоторное возбуждение при маниях отражает общее повышение мотивации к деятельности. Оно проявляется в возбуждении психических функций и наблюдаемом усилении двигательной активности, сочетающейся с отсутствием чувства усталости. С этим же связана пониженная потребность во сне. Весьма часто можно наблюдать картину, когда пациент в маниакальном состоянии, несмотря на всего лишь 2-3-часовой сон или даже полное отсутствие сна, с самого утра, порой очень раннего, уже готов к свершениям. Возбуждение психических функций может иметь различную выраженность. Считается, что в легкой или умеренной степени оно может способствовать творческой и плодотворной активности. Однако при большой выраженности возбуждения, когда пациент перестает быть способен контролировать данное состояние, мыслительная активность становится полностью хаотичной. В такой ситуации иногда возникает ощущение, что мысли маниакального больного на короткий период наполняются смыслом, однако способность каким-либо образом воспользоваться данной идеаторной продукцией отсутствует.

У больных в маниакальном состоянии существенным изменениям подвергаются функциональные способности в различных областях. Причинами этого являются завышенные самооценка и мотивация к деятельности, а также недостаточность функционирования центральных механизмов торможения определенных типов поведения. В сфере межличностных отношений отмечается необычайная легкость установления новых контактов, в том числе сексуальных. Для заболевания весьма характерно бесконтрольное совершение покупок, причем зачастую в долг, что может существенным образом подорвать семейное благосостояние. Функционирование больных, находящихся в состоянии мании, весьма точно охарактеризовано при описании симптомов мании в американской классификации DSM-IV: «чрезмерная вовлеченность в активность, направленную на получение удовольствия, характеризующуюся высоким потенциалом неблагоприятных последствий».

Одной из важных особенностей мании является склонность к быстрому принятию серьезных и опасных решений. В жизни людей, страдающих маниакально-депрессивным расстройством, часто происходят неожиданные решения, которые незамедлительно воплощаются. Примерами тому могут служить внезапный переезд за границу, заем большой суммы денег, резкая смена типа деятельности или радикальные решения в личной жизни (развод или начало новых отношений). Но важно подчеркнуть, что иногда у людей с наличием особого интеллектуального потенциала и склонности к занятиям специфической деятельностью повышенная готовность к риску (при условии отсутствия проявлений дезорганизации поведения) может привести к высоким результатам.