Текст книги "Лики маниакально-депрессивного расстройства"

Согласно диагностическим критериям классификации МКБ-10, диагноз мании или гипомании может быть поставлен на основе присутствия, по крайней мере, трех из следующих симптомов:

• повышенное или раздражительное настроение,

• завышенная самооценка или идеи величия,

• повышенная активность или физическое беспокойство,

• затруднения в сосредоточении внимания или отвлекаемость,

• ускоренная речь (повышенная говорливость), скачка идей,

• уменьшенная потребность во сне,

• повышенное сексуальное влечение или неразборчивость в сексуальных контактах,

• легкость в установлении социальных контактов, чрезмерная фамильярность,

• легкость отказа от деятельности или частая смена активности или планов,

• безрассудное, безответственное и социально неприемлемое поведение, недооценка рисков (мотовство, глупые инвестиции, опасное вождение).

Все симптомы мании также встречаются и при гипомании, но в более мягкой форме. Одним из необходимых диагностических критериев, предложенных американскими авторами, является длительность проявлений маниакального синдрома: она должна составлять, по крайней мере, 7 дней, хотя может быть и меньше, если требуется госпитализация. В качестве еще одного важного диагностического критерия мании выступает фактор того, что вышеупомянутые симптомы вызывают значительное нарушение функционирования и/или требуют госпитализации. Если этот критерий не выполняется, несмотря на наличие вышеупомянутых симптомов, то диагностируется гипоманиакальный синдром (при котором длительность симптомов должна составлять, как минимум, 4 дня).

В 1976 году три американских психиатра, Дэвид Даннер, Эллиот Гершон и Фредерик Гудвин, предложили новую клиническую классификацию биполярного аффективного расстройства на основе выраженности проявлений маниакального синдрома. Если по ходу течения биполярного аффективного расстройства кроме депрессивных состояний возникают выраженные маниакальные эпизоды или смешанные состояния, требующие госпитализации, то диагностируется биполярное расстройство I типа. При биполярном расстройстве II типа, кроме эпизодов депрессии, развиваются гипоманиакальные состояния, не требующие госпитализации.[74] Такое подразделение биполярного аффективного расстройства нашло отражение в американской диагностической системе DSM-IV и в настоящее время является предметом эпидемиологических, нейробиологических и фармакологических исследований данного заболевания.

Одним из важных критериев биполярного расстройства I типа является возникновение маниакального состояния, требующего госпитализации. Несмотря на прогресс в терапии маниакальных состояний, произошедший за последние 30 лет, данный критерий все еще не потерял своей актуальности. У пациентов в мании не наблюдается критического отношения к заболеванию, они считают, что знают о себе больше, чем врач или члены семьи. Из-за этого больные часто не способны к сотрудничеству в вопросах лечения, что влечет за собой, прежде всего, невозможность перорального назначения психотропных препаратов. Как результат, во многих случаях эффективное лечение маниакальных эпизодов невозможно проводить в амбулаторных условиях, и требуется госпитализация. Поступление в психиатрическую больницу может производиться как с согласия больного, так и без него. Согласно польскому Закону О психическом здоровье, критерием для принудительной госпитализации (без согласия больного) является угроза собственной жизни либо угроза жизни или здоровью окружающих. Поведение пациента в состоянии мании, который бесконтрольно совершает покупки, принимает рискованные решения и совершает опасные действия, несомненно, требует решительного противодействия и госпитализации. Тем не менее, зачастую доказать, что поведение больного человека ставит под угрозу его/ее жизнь или угрожает жизни и здоровью других, бывает затруднительно.

В 1998 году Жюль Ангст поставил под сомнение диагностический критерий для гипоманиакального эпизода, требующий минимальной продолжительности симптоматики, равной 4 дням. Он ввел новый термин – «короткая гипомания» с продолжительностью от 1 до 3 дней. В дальнейшем он предположил, что данный вид расстройства может часто обостряться или иметь спорадический характер. В своем исследовании он показал, что пациенты, у которых наблюдались такие короткие гипоманиакальные эпизоды, не отличались от больных, у которых гипомания длилась 4 дня или дольше. Критерий так называемой короткой гипомании в последние годы использовался в современных эпидемиологических исследованиях распространенности биполярных аффективных расстройств.

Термин «циклотимия» в настоящее время обозначает наиболее мягкую форму биполярного аффективного расстройства, проявляющуюся в возникновении перепадов настроения малой выраженности: в сторону как подъема, так и депрессии. Слово «циклотимия» может также означать определенный тип присущих человеку характерологических черт со склонностью к частым выраженным колебаниям настроения. Если же вернуться в историю, то в психиатрии XIX и XX веков термин «циклотимия» также использовался применительно и к тяжелым формам маниакально-депрессивной болезни (которые мы бы сегодня определили как биполярное расстройство I типа). Впервые в этом смысле данное слово было озвучено немецким психиатром Эвальдом Хекером (1843–1909). Кроме того, другой немецкий психиатр, Курт Шнайдер (1887–1967), использовал этот термин для обозначения второго, помимо шизофрении, эндогенного психоза.[247] В современном значении, то есть для характеристики особенностей личности и описания субклинических проявлений маниакально-депрессивной болезни, слово «циклотимия» было применено учителем и тестем Хекера Карлом Людвигом Кальбаумом (1828–1899). В 1920-х годах немецкий психиатр Эрнст Кречмер обозначал данным термином темперамент, тяготеющий к возникновению биполярного аффективного расстройства.[143]

В классификациях DSM-IV и МКБ-10 понятие циклотимии существует: в настоящее время она причисляется к мягким формам маниакально-депрессивной болезни. Наряду с этим используется термин «циклотимическая личность», соответствующий состоянию, предшествующему возникновению симптомов биполярного расстройства I и II типа, и он часто фигурирует в эпидемиологических исследованиях распространенности биполярных аффективных расстройств.

Термин «гипертимия» охватывает такие особенности личности или темперамента, которые характеризуются постоянно приподнятым настроением, высокой энергичностью, активностью и ориентировкой на контакт с другими людьми. Впервые сочетание «гипертимная личность» было использовано в 1920-е годы уже упомянутым немецким психиатром Куртом Шнайдером.[247] В отличие от циклотимической личности, у гипертимных отсутствует склонность к колебаниям настроения в сторону его снижения. Аналогичные случаи, когда у людей отмечалось хроническое или длительное состояние гипомании, наблюдались психиатрами с начала XIX века. В наши дни термин «гипертимный темперамент» продолжает использоваться и до недавнего времени широко фигурировал в эпидемиологических и клинических исследованиях, посвященных маниакально-депрессивному расстройству.

Особенностью гипомании, как и циклотимического и гипертимного темперамента, является то, что некоторые наблюдающиеся при них когнитивные и мотивационные процессы при определенных обстоятельствах могут ассоциироваться с высокими степенями функционирования. Как мы будем обсуждать в главе 9, генетическое предрасположение к этим состояниям прошло проверку эволюцией, поскольку существует вероятность, что они повышают вероятность оставить потомство, а последнее в современном мире ассоциируется с успешностью в различных сферах общественной жизни. Кроме того, из содержания главы 10 мы увидим, что некоторые биологические и психологические аспекты, сопутствующие маниакально-депрессивной болезни, могут повышать творческие и художественные способности.

С позиций нейрофизиологии маниакальное состояние является проявлением особого типа возбуждения активности головного мозга. С другой стороны, данное состояние может являться результатом растормаживания активности одних функциональных систем мозга вследствие недостаточного ингибирующего тонуса других. «Маниакальное» поведение, вне зависимости от его выраженности и продолжительности, выступает в качестве необходимого компонента различных форм маниакально-депрессивной болезни и связанных с нею расстройств. Предиспозиция к возникновению симптомов мании в значительной мере опосредована генетическими факторами, поэтому маниакальные состояния могут наступать спонтанно.

Первый маниакальный или гипоманиакальный эпизод у больных с аффективной патологией может быть запущен или вызван как биологическими, так и психосоциальными факторами. В качестве наиболее значимых факторов выступают соматические болезни, нарушения активности головного мозга, а также применение фармакологических средств, в том числе антидепрессантов, препаратов, использующихся при терапии соматических либо неврологических расстройств, и психоактивных веществ, принимающихся с целью получения удовольствия. У некоторых больных значимый вклад в формирование маниакального эпизода могут привносить стрессовые факторы, например, важные события, несущие как положительную, так и отрицательную эмоциональную окраску. В качестве одного из таких неблагоприятных стрессовых факторов парадоксальным образом может выступать смерть супруга (и) – феномен, известный под названием «мания вдовы». Поскольку маниакально-депрессивное расстройство тесно спаяно с нарушениями биологических ритмов (циркадных и годовых), первый маниакальный эпизод может развиться в условиях их изменения, в особенности ритма сна-бодрствования. Подобные случаи можно наблюдать во время длительного путешествия вслед за резкой сменой окружения или климатических условий, а также после резкого пересечения сразу нескольких часовых поясов.

Механизмы, по которым возникновение состояния мании или гипомании провоцируется соматическими заболеваниями или фармакологическими препаратами, заключаются в соответствии метаболических нарушений при этих болезнях или профиля фармакологической активности действия препаратов нейробиологическим процессам, запускающим манию. В соответствии с имеющимися на сегодняшний день знаниями, речь в данном случае идет о влиянии на активность нейромедиаторных систем головного мозга. При этом очень сложно оценить, является ли данная конкретная болезнь или какое-либо фармакологически активное вещество «независимой» причиной возникновения мании или гипомании или же просто повышает вероятность их возникновения. Но поскольку такие случаи все же встречаются достаточно редко, то верным, скорее всего, является последнее утверждение. В этом контексте решающее значение принадлежит динамике проявлений расстройства настроения в долгосрочном периоде.

Существует значительное число наблюдений за возникновением маниакальных состояний при различных соматических болезнях. Во многих из них описываются эндокринные заболевания, в частности, нарушения со стороны щитовидной железы или надпочечников. Кроме того, подобные случаи приписываются действию применяющихся при различных болезнях и оказывающих влияние на гормональные системы препаратов, среди которых часто упоминаются кортикостероиды. Это связано с тем фактом, что эндокринные связи между центральными и периферическими железами секреции являются существенным звеном регулирующих систем, опосредующих расстройства настроения. Касательно фармакологически активных средств, использующихся как по медицинским показаниям, так и для развлечения, наибольший массив данных накоплен в отношении веществ, оказывающих стимулирующее действие на дофаминергическую передачу (в том числе амфетамины и препараты, использующиеся для лечения болезни Паркинсона). В качестве примера возникновения маниакального синдрома в результате токсического повреждения головного мозга производными ртути (которая активно применяется в производстве шляп) можно упомянуть синдром Болванщика (безумного Шляпника), названного так в честь персонажа из книги «Алиса в Стране чудес». При маниакальных состояниях, вызванных соматическим страданием, либо фармакогенных, помимо необходимости лечения основного заболевания, проводится симптоматическая терапия расстройств настроения, аналогичная лечению мании при биполярном аффективном расстройстве.

Маниакальные состояния были описаны при различных заболеваниях головного мозга, в том числе после его травматического поражения, в результате нейроинфекции (например, сифилиса, СПИДа) и роста опухоли. Кроме того, их возникновение может ассоциироваться с нарушениями мозгового кровообращения. Существует состояние, которое носит название «постинсультная мания», возникающее после сосудистой катастрофы. С недавнего времени введен термин «сосудистая мания», использующийся в отношении первого эпизода мании, возникающего в возрасте после 50 лет при выявлении соответствующих изменений при томографии или при нейропсихологическом обследовании.[292] Случаи возникновения маниакальных и гипоманиакальных состояний при патологии центральной нервной системы несут в себе неизменный аспект «локализации», что может способствовать лучшему пониманию того, какие структуры и нейроанатомические контуры мозга связаны с их появлением.

В контексте маниакального синдрома, развивающегося в результате поражения головного мозга различной этиологии, нельзя не упомянуть феномен «синдрома растормаживания». Его проявлениями могут быть эйфория, раздражение, чрезмерная активность, болтливость, снижение потребности во сне, повышение сексуальной активности и прожорливость. Дезингибирование поведения у больных с заболеваниями мозга (в том числе с опухолями) было описано немецкими психиатрами во второй половине XIX века, которые назвали его «мория» (от лат. morio – дурак), или «Witzelsucht» (нем. «шутливая мания»). В 1888 году немецкий патолог Леонор Вельт (1859–1944) впервые показал, что у больных с расторможенным поведением наблюдаются повреждения в зоне орбитальной лобной коры справа.[284]

Как можно заметить, большинство симптомов, наблюдающихся при синдроме растормаживания, напоминают проявления мании, указанные в современных диагностических классификациях. В 1997 году Серхио Старкштейн из Аргентины и Роберт Робинсон из США высказали мнение, что при «вторичных маниях», связанных с повреждениями или заболеваниями головного мозга, могут наблюдаться такие же, как при синдроме растормаживания, нейроанатомические изменения. В этих случаях, главным образом, задействованы нейроанатомические контуры, пролегающие через орбитальную префронтальную кору и базальные участки височной коры правого полушария.[265] Последние результаты нейровизуализационных исследований больных с маниакальными состояниями, как мы позднее обсудим в 7-й главе, также подтверждают главенствующее значение этих структур головного мозга в патогенезе маниакальных синдромов при биполярном расстройстве.

Существует великое множество художественных шедевров, главным образом в живописи и поэзии, в заглавиях которых содержится слово «меланхолия», и лишь немногие из них связаны со словом «мания». Причем в некоторых работах этот термин необязательно выступает в качестве атрибута маниакально-депрессивной болезни. Как бы то ни было, по всей видимости, именно это значение вкладывал в свою автобиографическую работу Лоуренс Джейсон, написавший 70 лет назад книгу «Мания», в которой он описывает собственные психические расстройства, носящие отчетливо биполярный характер, с выраженными суицидальными мотивами и периодическим возникновением психотических симптомов, требующих госпитализации.[125] Тем временем остается лишь догадываться, что подтолкнуло Джорджио Армани выбрать это название для духов мужской и женской линии. В то же время, картина «Мания» (рисунок 3), написанная современным художником филиппинского происхождения Флоренсио Ильяна, который в настоящее время проживает в Бразилии, вполне может отражать маниакальное настроение в качестве элемента маниакально-депрессивной болезни. В переписке со мной художник мне ответил, что на написание картины его вдохновил перенесенный им в юности эпизод мании.

Рис. 3. Картина современного художника филиппинского происхождения Флоренсио Ильяна, озаглавленная «Мания».

Глава 4
Депрессия – когда жизнь теряет смысл

Я была на винограднике у Марты, где с 1960-х годов каждый год проводила лучшие месяцы прекраснейшего лета. Но мне становились безразличны красоты острова. Я чувствовала какую-то приглушенность, ощущала слабость, а если точнее, то полную разбитость – как будто мое тело стало хилым, чрезмерно чувствительным, каким-то разболтанным и неуклюжим, не поддаваясь нормальному контролю. И вскоре я уже билась в муках всепоглощающей ипохондрии. Все было не так с моим телесным миром. Меня терзали подергивания и боли, иногда они стихали, но чаще были почти постоянными, и казалось, что впереди ждет одна только страшная немощь во всех ее проявлениях.

Уильям Стайрон. «Зримая тьма. Мемуары безумия».[27]

Выдающийся современный автор и обладатель Пулитцеровской премии Уильям Стайрон (1925–2006; рисунок 1) называет депрессию «зримой тьмой». Темнота и мрак – именно эти ассоциации наиболее всего терзают разум во время депрессии. Черный – цвет желчи, которая, по представлениям Гиппократа, лежит в основе меланхолии. С черным цветом также ассоциировали Сатурн – планету, символизирующую медлительность и печаль. Жители древнего Вавилона называли Сатурн «черным солнцем». Возможно, именно это подвигло Артура Марино назвать свое эссе, посвященное мукам депрессии, «Widzialem ciemne slonce. Pozegnanie depresji» («Я видел темное солнце. Прощание с депрессией»).[161]

Известная гравюра Альбрехта Дюрера, изображающая меланхолию, нарисована в черных тонах. Великий британский политический деятель Уинстон Черчилль (1874–1965), являющийся, согласно опросу телеканала Би-би-си в 2002 году, наиболее выдающимся англичанином в истории, называл депрессию, от которой он страдал многие годы, «черной собакой», возможно, памятуя об образе с работы Дюрера. Черный цвет является также цветом ночи и смерти, а мысли о смерти часто сопровождают депрессию и нередко приводят человека к самоубийству. Жертвы депрессии видят смерть как спасение от своих страданий. Кей Джемисон озаглавила свою книгу о самоубийствах «Ночь падает быстро. Понимание суицида».

Термин «депрессия» в современной психиатрической литературе эффективно заменил оригинальный термин «меланхолия». После исследования Жюля Ангста и Карла Перриса, показавших правомочность разграничения униполярного и биполярного аффективного расстройства, депрессия, являющаяся «независимым» заболеванием, стала одним из важнейших медицинских явлений, поскольку представляет собой междисциплинарную проблему, связанную практически со всеми областями клинической медицины. Среди огромного числа людей, страдающих депрессией, значимую долю составляют больные маниакально-депрессивным (биполярным аффективным) расстройством. В последние годы значительные усилия вкладывались в изучение вопроса, привносят ли черты «биполярности» в депрессию свой собственный колорит, позволяющий выделить этих больных по клинической картине, и требуют ли такие депрессии особого терапевтического подхода.

Рисунок 1. Уильям Стайрон (1925–2006), выдающийся американский писатель и обладатель Пулитцеровской премии; автор привел необычайно яркое описание депрессивного опыта в своей книге «Зримая Тьма».

Современная диагностика депрессии основана на критериях Международной классификации, болезней (МКБ-10)[117] и американского Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-IV).[64]

В МКБ-10 выделяются первый депрессивный эпизод (F32) и эпизоды депрессии при биполярном (F31) и униполярном аффективном расстройствах (F33). В DSM-IV депрессия, возникающая в рамках как униполярного, так и биполярного аффективного расстройств, относится к рубрике эпизода большой депрессии.

В обоих диагностических руководствах основными симптомами депрессии считаются нарушения настроения в виде его общего снижения и притупления эмоционального восприятия. Таким образом, расстройства настроения при депрессии имеют два аспекта. Первый из них – это чувство тоски и уныния, то есть то, что мы считаем типичным проявлением подавленности. Однако при депрессии оно не является скоротечным, как после каких-либо неприятных событий, но представляет собой хроническое состояние, которое продолжается многие недели. У некоторых могут отмечаться суточные колебания настроения, у других же, вероятно под давлением внешних факторов, оно может быть просто изменчивым. Второй аспект, связанный с расстройствами настроения при депрессиях, – неспособность получать удовольствие от жизни; он зависит от того, что ранее было приятно пациенту. Данное явление обозначается термином «ангедония» (от греческого слова hedone – «удовольствие»), который, тем не менее, не способен дать всеобъемлющую характеристику состоянию. У людей, страдающих депрессией, иногда возникает сильнейшее и мучительное ощущение эмоциональной опустошенности – не просто неспособности испытывать положительные эмоции, но даже невозможности выразить свою печаль. С этим состоянием наилучшим образом соотносится латинский термин anaesthesia dolorosa («болезненное бесчувствие») или немецкий термин Gefühl der Gefühllosigkeit («ощущение утраты чувств»).

Третьим, так называемым основным симптомом депрессии, указанным в МКБ-10, но не перечисленным в DSM-IV, предстает чувство истощения и потери сил. Выявление одного из этих двух либо трех симптомов является абсолютно необходимым элементом для распознавания депрессии. Этот набор, однако, может быть сопряжен с другими депрессивными проявлениями, указанными ниже. Среди шести других симптомов, включенных в перечень диагностических критериев депрессии, три тесным образом связаны с идеаторными нарушениями (нарушение хода мыслей, патологическое изменение их содержания, суицидальные тенденции), другие же три отражают признаки заболевания, проявляющиеся в телесной сфере (расстройства сна, нарушение двигательной активности, изменения аппетита и веса).

Умственные процессы при депрессиях могут изменяться как по форме, так и по содержанию. В первом случае это проявляется в виде замедления течения мыслей, во втором же – формированием особой депрессивной картины мира. В крайних случаях мыслительная активность пациента настолько замедлена, что контакт с ним существенным образом затруднен. Больные испытывают трудности при необходимости сконцентрировать внимание, они неспособны увязать мысли в одно целое и сфокусировать их на какой-либо теме, кроме того, им тяжело перейти от своих замыслов к действию. И прежде всего это связано с нерешительностью при обслуживании даже наиболее значимых для существования нужд, не говоря уж о решениях, имеющих вес для нормального социального функционирования.

Как уже говорилось, депрессивное мышление формирует депрессивную картину мира. Этот образ соткан из представлений пациента о самом себе, других людях и будущем. Усиление «депрессивности» мышления может быть столь выраженным, что может достигать бредового уровня. На время депрессивного эпизода занижается самооценка, что порождает осознание собственной бесполезности и ощущение малозначимости. По мере углубления состояния все более видное место в его структуре может занимать чувство вины, которое обыкновенно носит необоснованный характер: больные начинают корить себя за совершенные «промахи», берут на себя ответственность за нанесение «вреда» близким. В тяжелых случаях пациент считает себя грешником, заслуживающим возмездия или, по крайней мере, длительного тюремного заключения. Бред банкротства состоит из убежденности в собственном финансовом крахе и отсутствии у семьи средств к проживанию.

Другой тип депрессивного бреда – ипохондрический бред. Он проявляется уверенностью в наличии у себя неизлечимого недуга или наступлении паралича всех внутренних органов. Французский психиатр, живший в XIX веке, Жюль Котар (1840–1887) описал специфический тип депрессивного бреда – нигилистический бред, носящий катастрофический характер (фр. delire de negations). Его содержанием является убежденность больного в том, что он практически не существует.[56]

Важным элементом депрессивного мышления являются суицидальные идеи. Они являются функцией убежденности в том, что жизнь потеряла смысл, и дальнейшее существование приведет к страданиям не только самого пациента, но и окружающих людей. Суицидальные мысли возникают по меньшей мере у половины страдающих большой депрессией людей, а во многих случаях они подвигают человека к самоубийству. Считается, что на долю суицидов приходится от 15 до 20 % фатальных исходов среди больных эмоциональными расстройствами, причем львиная доля из них совершается в период тяжелой депрессии. По этой причине депрессию можно рассматривать в качестве смертельного заболевания.

Особенно ужасным типом самоубийства представляется так называемый расширенный суицид. Подобная катастрофа может произойти, когда больной уверен, что бесполезна не только его жизнь, но и жизни самых близких ему людей. В этой ситуации пациент может прийти к выводу, что, прежде чем умереть самому, он должен спасти их от неминуемых страданий, избавив от мучительной жизни. Подобные случаи, возникающие достаточно редко, масштабом трагедии неизбежно приковывают внимание журналистов. Писатель и поэт Збигнев Герберт (1924–1998), творчество которого мы будем рассматривать в последующих главах в контексте взаимосвязи маниакально-депрессивной болезни с творческим потенциалом, запечатлел подобный журналистский репортаж в своем стихотворении «Мистер Когито читает газету»:[107]

 
(…) мистера Когито взгляд
Безразлично скользит
Вдоль братских могил гряд,
Но мысль упоительно ворошит
Слова, как он красочно отразит
Привычным для всех ставший ад:
Крестьянин тридцати лет
Не снес нервного потрясения гнет,
Убил жену, а с ней —
И двоих молодых детей (.)
 

Суицидальное поведение, очень часто встречающееся при депрессии, не отождествляется с данным состоянием. Ретроспективный анализ самоубийств показал, что состояние депрессии на момент совершения суицида выявлялось примерно в 60 % случаев. Генетическая предрасположенность к самоубийству, возможно, заключается в тенденции к ослаблению контроля за импульсивным поведением. Молекулярно-генетические исследования свидетельствуют, что наследственное предрасположение к возникновению униполярных и биполярных аффективных расстройств лишь частично ассоциируется с возрастанием риска самоубийства. Научные изыскания в семьях больных аффективными расстройствами также показали, что в одних из них накапливаются случаи суицидального поведения и смертей, в то время как в других этого не происходит.

Весьма характерными проявлениями депрессии являются нарушения сна. Обычно больные засыпают сравнительно легко, однако сон оказывается непродолжительным, прерывистым и не приносит чувства отдыха. Пациенты часто просыпаются среди ночи. Наиболее типичными проявлениями нарушений ночного сна при депрессии представляются ранние пробуждения, наступающие обычно на несколько часов раньше обычного времени подъема в здоровом состоянии. Пробуждения сопровождаются неопределенными ощущениями, тревогой, напряженным ожиданием предстоящих несчастий, страхом наступающего дня с тягостными размышлениями о том, как он пройдет. Все вместе это можно назвать «синдромом утренней катастрофы». У некоторых больных может отмечаться чрезмерная дневная сонливость.

Расстройства двигательной активности при депрессии могут иметь различную степень. В случае незначительной выраженности больной человек, хотя и с затруднением, но способен выполнять домашние или даже профессиональные обязанности. В тяжелых случаях моторная заторможенность может приобретать форму оцепенения, которое обычно сопровождается нежеланием говорить (мутизмом). Однако могут встречаться и случаи депрессии, сопровождающиеся повышением двигательной активности, что может проявляться в виде состояния ажитации, нарастающей по мере усиления тревоги. Данное состояние называют «ажитированной депрессией» (лат. depressio agitata).

При глубоких и тяжелых депрессиях у больных отмечается снижение аппетита, что приводит к значительному снижению веса. Иногда, однако, у пациентов во время эпизода депрессии может наблюдаться избирательное повышение аппетита, при этом чаще всего к богатой углеводами пище. Расстройства пищевого поведения в виде анорексии либо булимии в некоторых ситуациях могут выступать в качестве маски депрессии.

Согласно DSM-IV, большая депрессия диагностируется, когда в состоянии больного соблюдаются количественные и временные критерии состояния. При этом должны выявляться, по крайней мере, пять из девяти перечисленных выше симптомов, причем одним из них должно быть либо пониженное настроение, либо ангедония. Кроме того, продолжительность данных проявлений должна составлять, по крайней мере, 2 недели. Своего рода предшественником временного критерия при диагностике депрессии можно считать высказывание Гиппократа, содержащееся в его афоризмах: «Если страх (греч. phobos) или отчаяние (греч. dysthymia) сохраняются в течение длительного времени – ищи меланхолию».[17]

Возможность диагностировать депрессию на основе возникновения специфической симптоматики необычайно удобна как для профессионалов, так и для пациентов. В условиях современного мира – эры быстрого распространения информации – данный факт служит хорошую службу с точки зрения обучения работников здравоохранения и общества. Доктора, не только психиатры, могут диагностировать депрессию и пытаться лечить ее. Кроме того, знание о депрессии позволяет многим людям, подозревающим у себя данное заболевание, обращаться к врачам и получать эффективную помощь, что, таким образом, ограждает их от значительных страданий.

В классификации DSM-IV отдельно рассматривается так называемая депрессия с меланхолическими чертами, в названии которой содержится термин «меланхолия», имеющий 25-вековую историю. Ее особенностью считается особый характер сниженного настроения, которое не соотносится ни с «обычной» печалью, ни с ее чрезмерной формой. Такое настроение качественно отличается, например, от скорби после потери близкого родственника (Зигмунд Фрейд указывал на это отличие в своей книге «Trauer und Melancholie»). Важным признаком состояния при этом является отсутствие чувства удовольствия (ангедония) или других эмоций, неспособность реагировать на позитивные стимулы окружающего мира. При меланхолическом типе депрессии также возникают другие симптомы: суточные колебания настроения, ранние пробуждения, двигательная заторможенность и чувство вины.