Текст книги "Лики маниакально-депрессивного расстройства"

Последние десятилетия 20-го столетия (1980-е и 1990-е годы) показали значительное увеличение интереса к проблеме депрессии. Новое эпидемиологическое исследование выявило высокую частоту возникновения депрессии как в общей популяции, так и в специфических группах больных, в частности, при различной соматической патологии. При этом польза от широкой информированности общественности касательно проблемы депрессии оказалась намного выше, чем за несколько десятков лет до этого. Всесторонняя огласка результатов эпидемиологических работ, возможностей диагностики и терапии депрессии, наряду с интенсивным освещением данных вопросов в средствах массовой информации, привела к ситуации, когда большинство людей, вне зависимости от того, принадлежат ли они медицинским, психиатрическим и психологическим кругам или не принадлежат, способно в настоящее время воспринимать депрессию в качестве медицинской проблемы. С этих позиций депрессия рассматривается не только как состояние печали или уныния, происходящее из неприятных событий, но также и как болезнь, нуждающаяся в лечении и связанная с риском пагубных последствий.

Одним из проявлений распространения воззрений на депрессию стало создание новых антидепрессивных препаратов. В 1987 году на рынке США появился флуоксетин – антидепрессант нового поколения, известный под торговым названием Прозак. Флуоксетин принадлежит классу антидепрессантов, специфически воздействующих на один из нейромедиаторов головного мозга – серотонин. Препарат угнетает его обратный захват на пресинаптическом нервном окончании, увеличивая, таким образом, его содержание в синаптической щели. Аналогичные препараты были известны в Европе с начала 1980-х годов. Первый из них, зимелидин, не был внедрен в медицинскую практику из-за его побочных эффектов. Однако второй препарат, флувоксамин, появившийся в европейских странах в 1984 году, с успехом используется и поныне. Тем не менее, флуоксетин значительно больше других препаратов фигурировал в новостях, и его поступление на американский рынок фактически стало культурным феноменом.

Вслед за успехом флуоксетина в психиатрию и общую медицинскую практику с завидным постоянством стали внедряться все новые антидепрессанты, главным образом селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые до недавнего времени полностью доминировали на рынке антидепрессантов. Тимоаналептики нового поколения вызывали значительно меньше побочных эффектов, чем трициклические антидепрессанты, применявшиеся с середины 1950-х годов. Это привело к широкому применению препаратов из группы СИОЗС и при малых депрессиях, и при тревожно-депрессивных и тревожных состояниях. Последние, по большей части, рассматривались в качестве «невротических» расстройств, при которых главным образом показано психотерапевтическое лечение без необходимости присоединения фармакотерапии. Однако обнаружилось, что после применения новых антидепрессантов появилась возможность достигнуть быстрого, а иногда и кардинального улучшения состояния. В этой связи у сторонников современной психиатрии появился аргумент, подтверждающий биологическую основу патогенеза депрессивных и тревожных состояний.

Наряду с этим, доминирование вопросов, связанных с депрессией, привело к тому, что в тот период наметилось снижение интереса к проблеме маниакально-депрессивного расстройства. В 1994 году появилась четвертая версия американского диагностического руководства Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM-IV).[64] В разделе, посвященном распространенности аффективной патологии, были приведены следующие данные: биполярным расстройством страдает примерно 1,5 % населения, а униполярным – от 10 % до 25 %. Тем не менее, эти показатели не согласовались с опытом практикующих психиатров, которые встречали пациентов, страдающих депрессивными нарушениями в рамках биполярного аффективного расстройства, намного чаще, чем ожидалось, исходя из данных, приведенных в руководстве.

В этой связи в середине 1990-х годов произошло активное возрождение интереса к маниакально-депрессивному заболеванию (биполярному аффективному расстройству). В контексте увеличения общего интереса к этой болезни наступил лавинообразный рост числа эпидемиологических, нейробиологических и фармакологических исследований. Фактически, приумножение количества публикаций, посвященных маниям и биполярному аффективному расстройству, стало экспоненциальным: за период с 2002 по 2007 год было опубликовано более чем в десять раз больше работ, чем за период с 1987 по 1991 год.

В рамках исследований распространенности явлений «биполярности» с использованием новых диагностических критериев, учитывающих, в частности, мягкие по выраженности маниакальные состояния (гипомании), было показано, что расстройства биполярного спектра затрагивают 3–5 % популяции. Нейробиологические исследования, а особенно молекулярно-генетические и нейровизуализационные, позволили собрать крайне интересную информацию относительно патологических механизмов болезни. Кроме того, существенному расширению подверглась сфера эффективного терапевтического вмешательства, что было связано, кроме всего прочего, с появлением стабилизаторов настроения второго поколения и быстрым развитием новых психотерапевтических методик. Понятие «спектра» маниакально-депрессивных расстройств являет собой расширение концепции, восходящей к идеям Крепелина, который в качестве характерных проявлений заболевания, помимо двух психопатологических полюсов расстройства, указывал на периодичность и частые обострения. Так называемая неокрепелиновская концепция маниакально-депрессивных расстройств нашла свое отражение во втором издании книги «Маниакально-депрессивный психоз», подзаголовком которой является: «Биполярные расстройства и рекуррентная депрессия».[94]

Оживление интереса к маниакально-депрессивному расстройству в начале 21-го столетия, как и множество других медицинских и культурных явлений, нашло сильный отклик, прежде всего по ту сторону Атлантики. Американцы, 97 % из которых являются потомками иммигрантов, начали искать предпосылки того, почему их страна стала столь мощной в последние столетия. Некоторые полагают, что возвышение Америки связано со своего рода генетической селекцией признаков гипоманиакального темперамента, считавшихся присущими иммигрантам в Новый Свет ранней и поздней волн. Большая часть этих людей была готова к риску, и зачастую к существенному, который был неизбежен при переезде в незнакомое место, когда не представлялось возможным гарантировать себе благополучное будущее. Некоторые исследователи даже пытаются сделать маниакально-депрессивное расстройство своеобразным символом современного американского общества. Свойственные для американской нации стремление к материальным благам, стимулируемое избыточной доступностью товаров, и чрезмерный оптимизм походят на начальные этапы мании при биполярном аффективном расстройстве. А поскольку состояние приподнятого настроения неизбежно сменяется противоположным аффектом, то и данная парадигма нашла отражение в увеличении в США частоты депрессивных и тревожных расстройств, что часто сопровождаются склонностью к формированию аддиктивных нарушений и аутодеструктивного поведения. Этому посвящена книга Питера Вайброу «Американская мания. Когда “больше” уже недостаточно», польское издание которой появилось в 2006 году. [287] Рассмотрение вопроса взаимосвязи между маниакально-депрессивной болезнью и американским обществом в условиях современного мира также составляет тему последней работы антрополога Эмили Мартин, озаглавленной «Экспедиции в биполярное расстройство. Мания и депрессия в американской культуре.[164]

В последующих частях книги будут подробно рассматриваться различные обозначенные в этой главе темы, связанные с маниакально-депрессивными расстройствами. По аналогии с тем, как был представлен профессиональный путь Кей Джемисон, будут рассмотрены многие выдающиеся исследователи прошлого и современности, внесшие вклад в наше понимание маниакально-депрессивной болезни. Кроме того, не останутся без внимания разные клинические и терапевтические концепции этого необычайного заболевания.

Глава 2
Древняя и современная история

Истоки учения о биполярном аффективном расстройстве можно найти в работах и представлениях древнегреческих врачей. Описания мании и меланхолии относятся к одним из наиболее ранних, хотя в древние времена представления об этих заболеваниях были гораздо шире современных. (…) Гиппократ первым систематически описал меланхолию и манию, равно как и другие психические заболевания, с научных позиций. Его трактат «О священном заболевании», посвященный эпилепсии, можно считать основой научной медицины, в том числе психиатрии: болезни перестанут связывать с божественным наказанием и будут приписаны физиологическим процессам и окружающей среде. Эмоции, интеллектуальное восприятие, воля и поведение связаны с мозгом.

Их расстройства вызваны болезнями мозга.

Андреас Марнерос. Жюль Ангст. «Биполярное расстройство: истоки и развитие».[162]

Приведенный фрагмент, авторами которого являются два выдающихся исследователя маниакально-депрессивного расстройства современности, не только показывает, что учение о заболевании зародилось в античные времена, но и выступает свидетельством признания гения Гиппократа. Андреас Марнерос является немецким психиатром греческого происхождения и работает в университете города Галле. Его греческие корни дают ему возможность читать в оригинале древние тексты (к примеру, за авторством Гиппократа и Аретея из Каппадокии) и находить в них ссылки на современные психиатрические понятия. Второй автор, Жюль Ангст, – профессор психиатрии в отставке, работавший в университете Цюриха, неутомимо занимался исследованиями многочисленных аспектов аффективной патологии. В предыдущей главе уже упоминался его вклад в подразделение эмоциональных расстройств на униполярные и биполярные, осуществленное на основании семейно-генетического исследования автора. Его достижения при изучении проблем, связанных с эмоциональными нарушениями, в частности, их эпидемиологии, феноменологии и диагностики, колоссальны, и их перечисление заняло бы слишком много места. Однако следует упомянуть, что Ангст – один из немногих психиатров, достойных присуждения Нобелевской премии.

Мы можем согласиться с высказыванием вышеупомянутых психиатров, что понятие о маниакально-депрессивной болезни, ныне именуемой биполярным аффективным расстройством, происходит из греческой или, если смотреть шире, средиземноморской культуры. В особенности это касается характерного для маниакальных и депрессивных состояний поведения. Первые упоминания о проявлениях маниакально-депрессивного расстройства, заканчивающихся самоубийством, можно найти в Илиаде. Одним из героев произведения является царь Саламина Аякс Великий Теламонид, храбрейший после Ахиллеса воин, сражавшийся на Троянской войне. После присуждения доспехов Ахиллеса, тело которого Аякс вынес с поля битвы, Одиссею он впал в безумие с внезапным психотическим возбуждением, зрительными галлюцинациями и агрессивным поведением. В таком состоянии Аякс перебил целое стадо баранов, принимая их за вождей ахейцев. После такого буйства Аякс испытал депрессию (чувство стыда за содеянное) и совершил самоубийство (рисунок 1). Эта история – основа сюжетной линии трагедии Софокла «Аякс»[264], которая в последние годы вдохновила польские театры, несколько раз ставившие произведение Софокла. Одно из наиболее свежих событий, связанных с историей Аякса, произошло в 2006 году, когда греческие археологи обнаружили на острове Саламин близ Афин дворец Аякса, датированный XIII веком до н. э.

Начиная с V века до нашей эры и поныне в психиатрии и в массовой культуре был необычайно популярен термин «меланхолия», который в современной психиатрической литературе по большей части ассоциируется с термином «депрессия». Само слово «меланхолия» восходит к гуморальной теории заболевания, выдвинутой выдающимися греческими врачевателями и в особенности развивавшейся школой Гиппократа. Этот великий врач, известный как отец медицины, жил на рубеже 5-го и 4-го столетий до н. э. (460377 гг. до н. э.; рисунок 2). Именно в школе Гиппократа родилась и развивалась так называемая гуморальная теория заболевания: хорошее здоровье определялось сохранением в организме необходимого баланса между четырьмя жидкостями (соками тела), каждой из которых соответствовал один из четырех элементов окружающего мира. Этими жидкостями являются: слизь (лат. phlegma), кровь (лат. sanguis), желчь (греч. chole) и черная желчь (греч. melancholia). Согласно воззрениям последователей Гиппократа, избыток черной желчи связан со склонностью к меланхолии (т. е., в переложении на современный язык, – с подверженностью возникновения депрессий).

Тем не менее, согласно некоторым данным, гуморальная теория заболевания, возможно, не является собственной «разработкой» Гиппократа и его школы. В частности, эта гипотеза также приписывается Алкмеону из Кротона (500–450 гг. до н. э.), ученику Пифагора, по-видимому, наиболее выдающемуся греческому врачу в догиппократовы времена. Возможно также, что Алкмеон за несколько десятков лет до Гиппократа высказал идею, что именно головной мозг является вместилищем души. Алкмеон стал первым греческим врачом, производившим вскрытие человеческих трупов, во время которых он отметил связь между глазами и мозгом, что привело его к размышлениям относительно того, что мозг представляет собой средоточие психической жизни.

Рис. 1. Греческая ваза 6 века до н. э., с изображением самоубийства Аякса.

Тем не менее, именно Гиппократ является основателем научной медицины, и в том числе научной психиатрии. Он был первым, кто признал, что боги не влияют на развитие человеческих заболеваний, и высказывал мысль, что причиной «святой болезни», которую мы теперь знаем как эпилепсия, являются нарушения работы головного мозга. Помимо его великой работы «Гиппократов сборник», Гиппократ является автором нескольких сотен кратких высказываний (афоризмов) относительно патогенеза и лечения различных болезней. Возможно также, что именно Гиппократ ввел термин «афоризм» в том смысле, который используется многочисленными мыслителями до наших времен. Среди афоризмов Гиппократа имеются и те, которые касаются меланхолии. В одном из них он обращает наше внимание на аспект периодичности заболевания: «Все заболевания возникают во все времена года, но некоторые из них имеют тенденцию возникать или усиливаться в определенные сезоны». Более того, он характеризует меланхолию как болезнь, чаще всего проявляющуюся в весеннее и осеннее время.[17]

Измышления Гиппократа о меланхолии были творчески пересмотрены одним из величайших философов античности Аристотелем (384–322 гг. до н. э.). В его работе «Problemata» он различал поведение отдельно взятого человека в зависимости от температуры черной желчи. Согласно его взглядам, избыток этой жидкости, когда она холодная, является причиной страха, комплексов и отрицательных эмоций, в то время как избыток горячей черной желчи вызывает увеличение эмоциональности и творческого начала. Эти два противоположных состояния могут сосуществовать у одного и того же человека. Подобное расширение границ меланхолии, отражение чего можно найти и в современной культуре, можно считать в качестве предшественника концепции о биполярности аффективных расстройств. Возможно также, что Аристотель винил горячую черную желчь, обнаруживая возникновение меланхолии среди его видных и творческих современников.[19]

Учение о меланхолии как болезни принималось выдающимися докторами древности. Соранус Эфесский (98-138 гг. нашей эры) в его работе «De morbis acutis et chronicis» («К вопросу об острых и хронических заболеваниях») целую главу посвятил меланхолии. Его практические рекомендации относительно физических и интеллектуальных тренировок у лиц, страдающих меланхолией, предвосхитили современную практику двигательной и поведенческой терапии. А назначение щелочных вод, в которых, как известно, в больших количествах содержатся ионы лития, может считаться пионерским достижением в области биологической терапии. Современник Сорануса, Руфис Эфесский обращал внимание на сезонную природу возникновения меланхолии (в весенне-осенние периоды). А Клавдий Галенус из Пергама (129–200 гг. нашей эры), известный также как Гален, бывший приверженцем гуморальной теории заболевания и считающийся прародителем современной фармакологической медицины, предложил гипотезу, согласно которой люди, страдающие меланхолией, более восприимчивы к другим соматическим болезням, в том числе к новообразованиям.

Рис. 2. Гиппократ (460–377 до н. э.), признанный «отцом» медицины, главный автор термина «меланхолия». Бюст работы великого фламандского художника Питера Рубенса.

Этимология слова «мания» является объектом многочисленных исследований и споров. Возможно, его изначальное значение связано с протоиндоевропейским словом «мэн», в переводе означающим «мышление», но также и психическое возбуждение. На старом греческом языке слово «мания» символизировало безумие, склонность к буйному поведению, а кроме того, что прослеживается в произведении Платона «Phaedru», и божественное вдохновение. С позиций маниакально-депрессивного расстройства термин «мания» указывает на эпизод болезни, характеризующийся приподнятым настроением, идеями величия и значительным усилением психомоторной активности. В этом смысле данное состояние было описано выдающимся римским врачом греческого происхождения, Арэтеем Каппадокийским (30–90 гг. нашей эры). Все имеющиеся исторические источники указывают на то, что именно Арэтей стал первым, кто вкладывал в слово «мания» его современное понимание и обращал внимание, что мания и меланхолия являются двумя сторонами одного и того же заболевания. Об этом свидетельствуют следующие утверждения из его книги: «Меланхолия предвосхищает и является частью мании»; «наступление мании на деле свидетельствует о прогрессировании заболевания (меланхолии), но не о возникновении другой болезни»; «У многих из тех, кто страдает меланхолией, со временем наступает улучшение, и прежнее настроение сменяется счастьем, которое переходит в манию».[162]

Таким образом, история медицины знает 25 столетий использования термина «меланхолия» и 20 веков применения термина «мания» в том качестве, в каком мы их знаем теперь, то есть для характеристики этапов биполярного аффективного расстройства. Следует отметить, что слова «меланхолия» и «мания» всегда объединяли два аспекта: медицинский и культурный / философский. В истории культуры всегда доминировала «идея меланхолии», поскольку в ней затрагиваются основные проблемы человеческого существования, в частности, неизбежность смерти. Однако часто использовался и дополнительный смысл понятия меланхолии, порожденный взглядами Аристотеля, который включал в него элементы живости мыслительных процессов.

Античный и современный миры оказались исторически разделены периодом Средневековья. Темные века не ознаменовались сколь-либо значимым развитием концепции маниакально-депрессивной болезни. В Европе в плане понимания происхождения, равно как и лечения, психических расстройств господствовал уклон в сторону демонологии. Работы греческих врачей были переведены на арабский язык. Касательно измышлений о маниакально-депрессивной болезни главным действующим лицом эпохи Средневековья, соединяющим древний и современный миры, был выдающийся персидский доктор Авиценна (980-1037 гг.). Он заимствовал наиболее ценные наблюдения древних философов и привнес свой собственный значимый вклад в развитие взглядов на заболевание. Авиценна являлся сторонником гуморальной теории заболевания и признавал сосуществование меланхолии и мании у одних и тех же людей. Он выдвигал целый ряд предположений относительно патогенеза этих двух состояний, связанных с динамикой преобразования черной желчи, вызывающей нарушение активности головного мозга. Он указывал на сезонную периодичность течения аффективных расстройств.

Авиценна описал состояние мании с нарушениями контроля настроения, когда «гневливость перемежалась с радостью, а нападки на окружающих следовали за мольбами о прощении, как это встречается у собак», и назвал такую форму заболевания «собачья болезнь». Он предложил собственные методы лечения, в том числе фармакологические и психологические, указывая на необходимость как можно более раннего начала терапии. Его книга «Канон Медицины», в которой описывались и аффективные расстройства, была своего рода библией для врачей следующих 600 лет.[182]

В новой истории интерес к проблеме меланхолии возродился в 16-м столетии. Выдающийся доктор Парацельс (1493–1541) учил, что меланхолия – это болезнь, которая «порабощает человека, и он находится под гнетом своей печали, становится подавленным, лишенным надежд и радости и одержимым необычными мыслями и загадываниями». В 1586 году появилась работа доктора из Госпиталя Св. Варфоломея в Лондоне, Тимоти Брайта (1551–1615), названная «Трактат о меланхолии», в котором меланхолия разделялась на два вида: при первом варианте доминируют «предчувствия разума», а при втором – наблюдаются расстройства содержания жидкостей во всем теле, и требуется биологическое лечение. Взгляды Брайта предвосхитили подразделение депрессий на эндогенные и реактивные, которое спустя 300 лет осуществил немецкий врач Пол Джулиус Мёбиус в 1893 году. Возможно, что Уильям Шекспир, рисуя меланхоличный образ Гамлета, создавал его под впечатлением от работ Брайта.

В 1621 году английский священнослужитель и ученый из Оксфорда Роберт Бёртон (1577–1640), сочиняя под псевдонимом Демокрит Младший, написал свою монументальную работу под названием «Анатомия Меланхолии» (рисунок 3) с подзаголовком: «Какова она, со всеми ее видами, причинами, симптомами, прогнозами и некоторыми подходами к терапии». Бёртон, будучи образованной личностью эпохи Возрождения, рассмотрел в своем труде работы классических авторов, а также своих современников (в том числе Брайта). В итоге у него получилась уникальная работа наподобие медицинского учебника. Бёртон рассматривал меланхолию как своего рода дефицит, с присущими ему страхами и печалью. В своем труде Бёртон указывал на разнообразные причины меланхолии: при этом привел не только астрологические факторы и одержимость демонами, но и наследственную предрасположенность и неблагоприятные события жизни (утрата друзей, несчастливый брак). Он допускал, что иногда болезнь может возникать без видимой причины. Согласно ему, люди, страдающие меланхолией, часто предстают неудовлетворенными, беспокойными и уставшими от жизни, недоверчивыми и ревнивыми, что является следствием их одиночества. Как священнослужитель он полагал, что в таких случаях терапевтическим эффектом может обладать психологическое воздействие.[41] Возможно, и сам Бёртон периодически испытывал меланхолию, а тексты, над которыми он работал, предназначались для получения покаяния в его страданиях. Не случайно он взял в качестве псевдонима имя великого греческого философа Демокрита (460–370 до н. э.), которого сам Гиппократ лечил от меланхолии. На могиле Бёртона начертана надпись: «Paucis notus, paucioribus ignotus, hic jacet Democritus junior, cui vitam dedit et mortem Melancholia» («Известный немногим, неизвестный еще меньшим, здесь лежит Демокрит Младший, жизнь и смерть которого были посвящены меланхолии»).

Взгляды на манию и меланхолию как на взаимодополняющие проявления психических расстройств у одного и того же человека нашли свое выражение в наблюдениях и клинических описаниях, приведенных блестящими докторами XVII века. Само же название «маниакально-меланхоличный» (лат. manico-melancolicus), подразумевающее биполярное аффективное расстройство с чередующимся возникновением обоих полюсов болезни у одного и того же человека, возможно, впервые стало использоваться Теофилом Боне (1620–1689; рисунок 4), выдающимся патологоанатомом, проживавшим в Женеве.

Принадлежащий тому же времени английский врач Томас Виллис (1621–1675), в честь которого назвали основной артериальный круг сосудов мозга, пришел к аналогичным выводам, указывая, что у одного и того же больного могут наблюдаться периоды противоположного психического состояния. Он описал маниакальное состояние как «буйство», а депрессивное, подобно его современникам, – как «меланхолию».

Голландский врач Герман Бурхааве (1668–1738) является автором механистических теорий патогенеза различных заболеваний. Он привел множество концепций в своей работе «Афоризмы», названной по аналогии с трудом Гиппократа. Бурхааве также учитывал возможность возникновения и мании, и меланхолии у одного лица, признавая манию более серьезным состоянием, возникающим под влиянием чрезмерной активности жидкостей головного мозга, наблюдающейся при меланхолии.

Рис. 3. Обложка работы английского ученого и священнослужителя Роберта Бёртона (1577–1640) «Анатомия Меланхолии», изданной в 1621 году.

Рис. 4. Теофил Боне (1620–1689), врач из Женевы, первый, кто использовал термин ««маниакально-меланхоличный» (лат. manicomelancolicus).

Начиная с XVIII века, в обиход вошло слово «депрессия», при помощи которого описывали психологическое состояние, прежде всего настроение, заряженное отрицательным знаком. Этот термин произошел от латинского глагола deprimere, означающего «давить». В интересующем нас значении это слово впервые стал использовать, по всей видимости, доктор из Эдинбурга, Роберт Витт (1714–1766), который в своем трактате «О природе, причинах и лечении тех болезней, кои обычно нарекаются нервными, ипохондрическими или истерическими» ввел термин «депрессия разума».[291] Витт был судебным врачом при шотландском короле Георге III и заслужил славу превосходного исследователя нервной системы. Кроме того, он первым использовал термин «рефлекс», описывая реакцию зрачка на свет (рефлекс Витта). Популярность термина «депрессия» на протяжении XIX и XX веков постоянно росла и достигла своего пика в конце прошлого столетия. Подобная удачливость не сопутствовала другому термину – «липемания» (слово произошло от греческого lype – печаль), который был предложен несколько позже французским психиатром Жан-Этьенном Эскиролем (1772–1840) для описания меланхолии. Необходимо отметить, что в данном случае окончание «мания» не означает маниакальное состояние, но отражает наличие психического расстройства, суть которого описана первым корнем этого слова. Похожий термин для обозначения меланхолии – «тристимания» (от латинского слова tristis – грустный) – был использован в те же годы американским психиатром, Бенджамином Рашем (1745–1813). Важнейшим событием, с точки зрения развития концепции маниакально-депрессивного расстройства, стал один научный курьез, имевший место во Франции в 1854 году. В один и тот же год два выдающихся французских психиатра во время встречи французской Медицинской академии представили, а затем и опубликовали ряд замечаний относительно клинических проявлений и течения заболевания. Одним из этих ученых был Жюль Байарже (1809–1890), который доложил о заболевании, протекающем с периодами депрессии и возбуждения, назвав его folie a double forme.[22] Другой психиатр, Жан-Пьер Фальре (1794–1870), сообщил о расстройстве, которое он назвал folie circulaire и проявления которого характеризуются циклическим возникновением состояний мании и меланхолии, следующих друг за другом, с бессимптомными периодами большей или меньшей продолжительности между ними (лат. lucidum intervallum).[77] Между этими исследователями долгие годы велись споры относительно первенства в высказывании этих идей.

Среди важных событий, связанных с развитием концепции аффективных расстройств, особняком стоит исследование периодических депрессивных состояний, представленное в 1886 году датским врачом и ученым Карлом Ланге (1834–1900). Эта работа, опубликованная через 10 лет на немецком языке, называлась Periodische Depressionzustande und ihre Pathogenesis auf dem Boden der harnsauren Diathese («Периодические депрессивные состояния, их патогенез и связь с нарушениями обмена мочевой кислоты»).[146]

Несомненным достоинством данной работы является удивительная точность клинических описаний депрессивных состояний. Ланге полагал, что, чем в более раннем возрасте заболевание дебютирует, тем более отчетливо вырисовывается тенденция к частому возникновению его эпизодов. Он также обратил внимание на циркадные витальные перепады настроения у людей, страдающих депрессией: ухудшение психического состояния в ранние часы и улучшение – в вечерние. Значительный интерес представляет его биохимическая теория патогенеза депрессии: согласно Ланге, депрессия связана с переизбытком мочевой кислоты в нервной системе и представляет собой, таким образом, «мозговую форму подагры». Именно эти воззрения привели к первым попыткам использовать соли лития при лечении депрессии.

О широте научных интересов Ланге свидетельствует тот факт, что одновременно с его изучением периодической депрессии и независимо от американского исследователя Уильяма Джеймса он предложил оригинальную теорию эмоциональных состояний в качестве опыта переживания телесных изменений в ответ на эмоционально-значимые стимулы. Эта теория, представленная в сегодняшних учебниках как теория эмоций Джеймса-Ланге, является вехой в развитии знаний в области нейробиологии эмоций.

Основы современной системы классификации психических болезней были заложены немецким психиатром Эмилем Крепелином (рисунок 5) – автором учебников по психиатрии, опубликованных на рубеже 19-го и 20-го столетий. Он подразделил психические расстройства, исходя из наблюдений за доминирующими клиническими проявлениями и долгосрочным течением. В 6-м издании своего учебника по психиатрии, вышедшем в 1899 году, Крепелин четко отделил маниакально-депрессивный психоз (нем. manisch-depressives Irresein) от группы расстройств, которые он объединил под общим названием раннее слабоумие (dementia praecox). Он указал, что, в отличие от dementia praecox, маниакально-депрессивная болезнь протекает периодически, проявляется, преимущественно, расстройствами настроения и даже у людей с тяжелыми формами и длительным течением не приводит к существенному снижению психического функционирования.[140] Характеризуя маниакально-депрессивный психоз, Крепелин указывал, что в рамках заболевания наблюдается чередование маниакальных, депрессивных и смешанных состояний, при которых симптомы мании и депрессии сосуществуют. В том же году студент и коллега Крепелина Вильгельм Вейганд (1870–1939) написал монографию, посвященную смешанным состояниям.[285]