Текст книги "Жажда смысла. Человек в экстремальных ситуациях. Пределы психотерапии"

2. Кризис смысла у помогающих профессионалов

Выгоревшие и «израненные»

Пациенты – это сброд. Пациенты нужны лишь, чтобы позволить нам жить, и это материал, на котором мы учимся. Помочь им мы не можем.

Из письма Фрейда к Ференци

С оглядкой на эту пессимистичную (или реалистичную?) базовую позицию Фрейда, на распространение синдрома «выгорания» в нашей профессии и на эмоциональную критику психотерапевтического сообщества в средствах массовой информации возникает вопрос, имеет ли смысл эта «невозможная профессия» (Фрейд) или эта профессия и эти профессионалы неизбежно должны столкнуться с кризисом смысла? Помогающим профессионалам, должно быть, очень тяжело ощущать себя объектом уничтожающей критики, читать о «повсеместном мошенничестве на рынке психологических услуг» (газета «Цюрхер Тагесанцайгер», 15.09.1992), о «халтурной работе с душой» («Цайт», 1992, № 35) и о «шарлатанах или целителях» («Шпигель», 25.07.1994).

Когда задается еретический вопрос о смысле в психотерапии, то ставятся под сомнение наша мотивация и каждодневная деятельность помогающих профессионалов. О кризисе смысла в психоанализе пишут как о «глубинном надувательстве», о «бесчинствах шарлатанов», о «глупости» или о «прогнившей безумной системе», об «опасной и вредной бессмыслице» (Masson, 1991). Исследователь психотерапии Страпп считает психоанализ «устаревшей моделью, которую пора снять с производства». Все это не может не подрывать уверенность помогающих профессионалов в себе.

Сегодня все кому не лень критикуют методы психотерапии, превращение души в объект бизнеса и повальное увлечение психологией. Мы читаем о «сговоре психотерапевтов», о «ложной и лживой терапии» (Lang, 1987), о «рискованной терапии» (Giese, Kleiber, 1989), об «утопических обещаниях психологов исцелить человека, живущего в нездоровом мире». Мы узнаем, что «кушетка – место преступления» (Heyne, 1991), что имеют место «скабрезные двусмысленности» (Moser, 1992), совершается «предательство» (Wirtz, 1992) и что «психотерапия вредна».

Несмотря на то, что психотерапия обнадеживает и поддерживает миллионы людей, все равно слышны упреки в том, что нет научных доказательств ее эффективности. В джунглях психотерапевтических подходов критерии их действенности остаются туманными. С тех пор как вера в эффективность психотерапевтических интервенций пошатнулась, кризис смысла охватил не только психотерапию и социально-психологические службы.

Когда учреждение вынуждено экономить средства, а основными критериями являются рентабельность и измеряемый результат, то возникает вопрос – как можно измерить работу, в которой представление о наибольшей эффективности весьма относительно. Теперь уже мы, помогающие профессионалы, начинаем сомневаться в смысле нашей деятельности. Из-за возрастающих требований к профессионализму мы часто уверены лишь в том, что наших знаний недостаточно. Как же мы выдерживаем эту ограниченность наших знаний, как мы справляемся с чувствами бессилия и неуверенности? Фрейд был прав, считая, что «имело бы смысл требовать от аналитика в качестве доказательства профессиональной пригодности большей „нормальности“ и корректности, чем от остальных людей» (Freud, 1982).

Как же у нас, помогающих профессионалов, обстоят дела в отношении этой душевной «нормальности»?

Сколько же душевного здоровья, витальности и нормальности мы найдем, заглянув вовнутрь себя? Насколько мы в состоянии справляться со смыслом и c бессмысленностью нашей каждодневной терапевтической и консультативной практики? Насколько мы активны и вовлечены в процесс помощи? Кто из нас не испытывал дома вечером желания не отвечать на телефонные звонки, даже если это лучшая подруга, так как мы пресыщены

разговорами о проблемах воспитания или о конфликтах между партнерами? Кто из нас не чувствовал себя «полностью выжатым и истощенным», но при этом неспособным вечером «отключиться» и заснуть? А эти жалобы на неудовлетворенность, на то, что возможности клиники (консультации, частной практики) недостаточны для того, чтобы оказать необходимую помощь – разве все это не обсуждается в доверительных беседах среди коллег? Кому из нас незнакомо мучительное состояние переутомления от работы, когда теряется доверие к себе, когда все больше чувствуешь свою некомпетентность?

Что с нами происходит, если, например, в психиатрической клинике мы целый год работаем с психотическим пациентом, обсуждая с ним важность применения медикаментов для стабилизации его состояния, чувствуем вовлеченность в работу, убеждаем его в необходимости применения медикаментов, а потом узнаем, что пациент все-таки перестал их принимать и снова находится в остром психотическом состоянии? Как мы себя при этом чувствуем? Можем ли мы сохранить ощущение, что наша работа имеет смысл? Мы можем также вспомнить напряженный рабочий день, когда мы делали все, что могли, а в конце дня наш клиент говорит, что сегодняшняя встреча опять ему ничего не дала, что, видимо, мы не так компетентны, как терапевт в соседнем кабинете, и, вообще, он прочитал сегодня в газете, что эффективность нашего терапевтического метода научно никак не доказана. Разве мы тогда не пытаемся присоединиться к Фрейду и внутренне обозвать пациентов «сбродом»? Разве мы не слышали от старших коллег, что они «разучились сочувствовать» и «утратили спонтанность»? Разве женщинам незнакомо чувство опустошенности, когда они ревностно отстаивали специфически женский взгляд на консультирование и терапию, а коллеги-мужчины не принимали их всерьез и в который раз упрекали их в «типично женской сверхидентификации»?

С подачи Шмидбауэра тема «беспомощного помощника» давно обсуждается в профессиональных кругах (Schmidbauer, 1977). Мы знаем, что среди представителей разных профессий самый высокий процент разводов у писателей, актеров и психологов (Kleiber). Мы также знаем, что случаи самоубийства встречаются значительно чаще среди психиатров-психотерапевтов, чем среди врачей других специальностей. Зависимость от алкоголя и медикаментов, эмоциональные и психические расстройства – достаточно распространенные явления среди психологов. Что делает с помогающими профессионалами эта «невозможная профессия», как назвал ее Фрейд? Мы используем свою личность как главный рабочий инструмент и все чаще страдаем от очень распространенной профессиональной деформации, получившей в научной литературе название синдром выгорания.

Под синдромом выгорания понимается состояние психической и физической истощенности со снижением работоспособности и переживанием отчужденности от самого себя. Этот синдром проявляется в том, что мы чувствуем себя изможденными и уставшими уже в начале рабочего дня, испытываем отчужденность и деперсонализацию или циничную дистанцированность, выражающую избыточную установку на «отграничение», обращаемся с клиентами как с обезличенными объектами (Beerlage, Kleiber, 1990).

Часто выгорание начинается с характерных предупредительных сигналов: утомления, раздражительности, бессонницы, нетерпеливости и с соответствующих телесных симптомов – головной боли и общей напряженности. На следующем этапе могут возникнуть сильная фрустрированность, чувство неуспешности и бессилия, затем могут быть сделаны защитные попытки совладать с проблемой с помощью отщепления и подавления эмоций, а также через уход в алкоголь, наркотики или медикаменты. Наконец, наступают отчаяние, полное разочарование и отвращение к себе и к другим (Burisch, 1994, S. 30).

Описание этапов этого процесса через метафору горения предлагает Мюллер (Müller, 1994, S. 18). Он различает пять этапов:

1) энтузиазм/идеализм (возгорание);

2) реализм/прагматизм (пламя горит);

3) стагнация/пресыщение (огонь искрит);

4) фрустрация/депрессия (свеча тлеет);

5) апатия/отчаяние (пыл угасает).

Спектр чувств от беспомощности до изможденности, утрата увлеченности работой и веры в целесообразность собственных действий, усиление уныния по отношению к работе – все это нам известно не только из опыта работы в рамках альтернативных психосоциальных проектов (терапевтические общины, приюты для женщин, которые подверглись насилию, телефоны доверия), но и из работы с онкологическими больными, с больными СПИДом и в хосписах, где мы сопровождаем пациентов, не исцеляя, а лишь облегчая их страдания.

Итак, все помогающие профессии, от представителей которых ожидается не только забота, советы и исцеление, но и непрерывное эмоциональное участие, входят в группу риска (Burisch, 1994). Мы знаем, что при работе в негосударственных проектах возникают настроения пассивной покорности и сдачи позиций, как только оказываются обманутыми надежды на перемены, как только выясняется, что у терапевтической пары отсутствует общая идеология. Но нам знакомо и чувство разочарования в клинической работе: появились такие понятия, как «конвейерная психиатрия» и «госпитализм». «Помощь утомляет» (Fengler, 1991), высасывает все соки, сжигает энергию, иссушает чувства, делает человека покорно-безразличным, равнодушным и опустошенным.

Одной из самых частых причин выгорания является переживание терапевтом своего бессилия, прежде всего реальной беспомощности перед лицом прогрессирующих или неизлечимых болезней, таких, например, как СПИД, рак или множественный склероз. Иногда в таких случаях помощь вынужденно сокращается до принятия пациентом смерти как экзистенциальной границы, осмысления своей смертности в контексте целостности жизни и формирования уважительного отношения к смерти. Особенно часто страдают от синдрома выгорания помогающие профессионалы, которые подпали под влияние своих представлений о мощи и всемогуществе, а затем разочаровались в них. Скорее здесь была бы уместнее скромная, даже смиренная позиция по отношению к нашей ограниченности и смертности, допущение своей беспомощности. Речь идет о том, чтобы выдержать груз печали, пройти через это страдание, а не реагировать на него агрессивно, депрессивно, обвиняюще или отчужденно-цинично.

Среди помогающих профессионалов часто встречается такой вид реагирования на беспомощность и бессилие, как склонность к упрощению/редуцированию, к использованию профессионального жаргона для дегуманизации клиентов и навешиванию на них ярлыков. Речь идет о профессиональной деформации при технически совершенном рутинном поведении, при односторонней догматической ограниченности представлений о ценностях. Это ведет к формированию специфического жаргона помогающих профессионалов, в частности психологического жаргона, к целому своду неписаных правил поведения и общения, то есть к «психосоциальной субкультуре», которую справедливо критиковал Фенглер.

В некоторых сферах нашей работы, когда не хватает позитивной обратной связи, успешных результатов, ясных ориентиров в терапевтическом процессе, мы часто чувствуем себя неуверенно и беспомощно. При идеологической неуверенности и сомнениях относительно терапевтических интервенций и ценностей велика опасность того, что терапевт станет защищаться от этого с помощью догматических представлений.

Характерным проявлением профессиональной деформации и распространенной стратегией компенсации реальной неопределенности и беспомощности в терапевтической сфере является дурная привычка «привносить в свое окружение неявное предложение терапии». В интересующихся недостатка нет, и они, как считает Фенглер, «стесняясь начать настоящее консультирование и терапию, хотели бы ощутить горько-сладкий вкус психологии» (Fengler, 1991, S. 152).

В некоторых терапевтических школах распространены определенные виды профессиональной деформации, связанные с односторонностью их представлений о человеке и методиках его лечения. Так, созданный Т. Мозером образ «закушетника» стал излюбленным объектом насмешек и превратился в карикатуру ортодоксального психоаналитика, а его антипод – «самореализованный» гуманистический психолог – изображается в облике шамана и стилизован под гуру.

Еще один вид деформации и сверхкомпенсации в социальных науках мы обнаруживаем в исследованиях синдрома «выгорания», в которых слишком большое значение придается «объективным» результатам измерений и псевдонаучным «репрезентативным» данным. Примером этому может послужить публикация Беерлаге и Кляйбера, где приводится множество статистических данных по стрессу и «выгоранию» при работе с ВИЧ-инфицированными (Beerlage, Kleiber, 1990). В то же время совершенно без внимания остается тема смысла, которая лежит на поверхности.

Так называемое «научное» исследование часто заключается лишь в составлении многочисленных таблиц, обработке количественных данных и вычислении статистически значимых коэффициентов. При этом полностью игнорируется то, что слово «значимый» имеет один корень со словом «значение» и близко к слову «смысл». В настоящее время синдром выгорания стал модной темой исследования (в международной библиографии Кляйбера и Энцманна насчитывается 2496 работ по этой теме). Однако исследования обходят стороной то, что синдром выгорания – это нечто большее, чем «проявление потенциально кризисного развития психосоциальной сферы, с одной стороны, и специфического развития рынка труда, с другой» (Kleiber, Enzmann, 1990).

Профессиональная деформация, в отличие от «выгорания», ведет не к мучительным симптомам сомнения и отчаяния, а, скорее, к самозащите в виде «панциря» от более глубинной неуверенности. Таким образом, выгорание и кризис смысла тесно взаимосвязаны: выгорание может означать утрату смысла жизни наряду с сомнением в помогающей профессии.

Выгорание является кризисом смысла помогающих профессионалов. Несмотря на многочисленные исследования причин синдрома выгорания – среди прочих к ним относят отчужденность, неудовлетворенность работой, депрессию и стресс, – все еще не хватает тщательного учета такого фактора, как утрата смысла. В нашем понимании, выгорание – это, прежде всего, потерянность в лабиринте ценностей и смыслов, утрата смыслообразующих переживаний. Отсутствие смысла и скудость ценностей – это важный ключ к пониманию феномена выгорания как «разочарования в ожиданиях относительно своей социальной роли», «краха жизненных планов», то есть к созданию экологической модели выгорания.

Примечательно, что симптоматика терминальной стадии выгорания очень похожа на «экзистенциальный вакуум», или «ноогенный невроз», который описал Франкл. Оба состояния характеризуются покорно-депрессивным фоном настроения и безнадежностью, а также апатией, недостатком жизненной энергии, чувством изможденности, нехваткой мотивации и т. п. Негативная установка по отношению к жизни приводит к уплощению эмоциональной и социальной жизни и может вызвать тяжелые психосоматические реакции и суицидальные намерения. Матиас Буриш, известный исследователь выгорания, пишет о том, что хроническое чувство безнадежности, накапливаясь, становится чувством бессмысленности (Burisch, 1994).

Опыт показывает, что надежнее всего защищают человека от выгорания морально-религиозные убеждения и осознание того, что его труд – это часть чего-то большего, полного смысла Целого. Виктор Франкл и другие авторы указывали на то, что лишь смысл жизни, то есть встроенность всех наших действий в более широкий контекст, обеспечивает человеку психическую стабильность даже в экстремальных ситуациях.

Если же нам не хватает таких основополагающих ориентиров, если мы не задаемся в жизни вопросом «зачем?», то мы, как помогающие профессионалы, уязвимы по многим позициям. Напротив, «смысл позволяет выдержать многое, возможно, вообще всё», – писал Юнг.

Если же мы сами беспомощны и аморфны, то мы едва ли можем сопровождать наших клиентов в поиске их внутренней основы. Кроме того, их уязвимость подталкивает нас к нашему собственному кризису смысла и мы будем снова и снова болезненно наталкиваться на все, что с ним связано. Наши клиенты часто догадываются о нашей уязвимости и беспомощности, так как они сами страдали и потому особенно чутки в своей «проективной прозорливости».

В любой психотерапии речь идет об экзистенциальных вопросах, о ценностях и целях, позволяющих наполнять нашу жизнь смыслом. Они встают перед нами, и когда мы выступаем в роли клиентов, и когда мы находимся на стороне помощников. Переживания смысла для каждого из нас очень важны, так как они позитивно сказываются на душевных событиях и частично на телесных процессах. Недостаток или конфликт ценностей, переживание бессмысленности, напротив, являются факторами риска, ведущими к психическим расстройствам. Люди, хорошо укорененные в системе своих ценностей, могут найти смысл даже в трудных жизненных условиях и обладают повышенной «живучестью», тогда как разрушение системы ценностей лишает человека стабильности и жизненных ориентиров.

Дезориентированность стала духом нашего времени – эпохи коллективного кризиса смысла. Она проявляется у помогающих профессионалов как нехватка смыслообразующих, основополагающих ориентиров, что, в итоге, ведет к выгоранию и состоянию «израненности». Интересное исследование взаимосвязи между утратой смыслов и выгоранием было представлено в Мюнхене Е. Шмитц и Г. Хауке (Schmitz, Hauke, 1994, S. 235–253). Они попытались эмпирически определить степень выгорания и то, насколько утрачен смысл жизни. Была использована шкала выгорания (Pines, Aronson, Kafriy, 1992) и ЛОГО-тест (Lukas, 1986), чтобы определить внутреннюю «наполненность смыслом» и экзистенциальную фрустрацию. Результаты однозначны: такие характерные признаки выгорания, как «деморализованность» (ощущение человеком своей слабости и беспомощности, страх, ощущение обесцененности, пойманности в ловушку), «изможденность» (усталость, вымотанность, безразличие, телесная и эмоциональная истощенность), «безынициативность» (чувство подавленности, чувство, что нет ни одного хорошего дня, отсутствие жизненной энергии и оптимизма) очевидно коррелируют с переживанием недостаточной осмысленности или бессмысленности.

Авторы делают следующий вывод из своих статистически значимых данных: «Вероятно те, кто ощущает смысл своей жизни, менее подвержены опасности оказаться „выгоревшими“, в то время как те, кто не может обнаружить в своей жизни достаточно смысла, более подвержены риску сформировать симптомы выгорания» (Schmitz, Hauke, 1994, S. 246). На вопрос, почему же человек утрачивает смысл и выгорает, авторы отвечают (и мы с ними согласны), что причина этого – в односторонней базовой установке сознания: они наблюдали, что в процессе выгорания люди фокусируются лишь на нескольких «основополагающих принципах». Но когда самооценка регулируется так односторонне, а ожидаемое и такое необходимое подтверждение действенности этих принципов отсутствует или запаздывает, что типично для психотерапевтического процесса, то начинается сверхидентификация и односторонний крен, ведущие к выгоранию. Если помогающий профессионал не пробует себя в других сферах жизни и другой профессии, что могло бы позитивно сказаться на его самооценке, то эта «вечная колея» неизбежно приводит к кризису смысла. Нарциссические потребности, желание власти и компетентности, архаическое чувство всемогущества, с которыми помогающий профессионал, горя желанием «улучшить этот мир», вступает в профессию, являются факторами риска, ведущими к непрекращающимся фрустрациям и «угасанию». Если процесс нашего самопознания и наши практические действия не определяются высшими смыслообразующими ценностями, то возникает «интерпретативный вакуум» и бессмысленность, как это описано исследователями «выгорания» (Burisch, 1990, S. 168).

В учении о логотерапии Франкл описал «экзистенциальный вакуум» и «экзистенциальную фрустрацию» как выражение неуверенности в себе и обесцененности.

«В отличие от животных, инстинкты не говорят человеку, что он обязан делать, а в отличие от человека прежних времен традиции не предписывают нашему современнику, что ему следует делать. Итак, не зная, что он обязан делать и что ему следует делать, человек часто не знает даже, чего он на самом деле хочет» (Frankl, 1977, S. 13).

Односторонняя установка сознания является основной причиной как профессиональной деформации, так и уменьшения спонтанности жизненного процесса, истощения энергетических ресурсов человека. Это верно и для общества в целом: мы видим его однобокую и ограниченную систему ценностных ориентиров, которая лежит в основе современного кризиса смысла. В ней представлены такие ценности, как результативность, безостановочный прогресс, потребление, рациональность, экстраверсия и бездумная активность, не оставляющие места установке на противоположные ценности – духовность, чувственность, иррациональность, внимание к внутреннему миру и непрагматичная игровая активность. Эта однобокость коллективных ценностей отражается и на личных ценностных установках, и на отношении помогающего профессионала к клиентам. И все же клиенты обращаются за помощью, так как они, в условиях своего одностороннего подхода к жизни, страдают от конфликта между собственными запросами и требованиями, предъявляемыми к ним обществом. При этом помогающий профессионал может впасть в две крайности. С одной стороны, он рискует слишком удалиться вместе с клиентом от реальной жизни в «башню из слоновой кости», оказаться в «блистательной изоляции» прекраснодушного взирания на внутренний мир или уйти в возвышенный эзотерический мир видимостей и потерять контакт с будничной социальной реальностью. С другой стороны, существует опасность, что терапевт, под влиянием социума, ориентированного на власть и результативность, будет с особым усердием помогать клиенту приспособиться к общественным нормам. Эта трудно решаемая и мало осознаваемая дилемма между автономией и приспособлением к социальной реальности подталкивает помогающего профессионала к глубокому сомнению в действенности психотерапии и становится еще одной причиной его «выгорания».

Необычный вклад в понимание причин «выгорания» делает юнгианец Роман Лесмайстер, оригинально трактуя принцип абстиненции. В своей книге «Растерзанный бог – глубинно-психологическая критика идеала целостности» он спорит с юнговской концепцией целостности (Lesmeister, 1992). Автор критикует то, что в аналитической концепции целостности все деструктивное рассматривается как «тень». Лесмайстер напоминает, что исходное значение слова «анализ» – разделение на части, и выдвигает тезис о том, что анализ, по сути своей, отмечен «садомазохистическим комплексом», причем элементы садизма и мазохизма проявляются как у аналитиков, так и у анализандов. Сама суть этого комплекса формируется абстиненцией, которая является ядром терапевтической действенности анализа.

Абстиненция фрустрирует инфантильные желания анализанда с целью их осознания вместо удовлетворения. В этом проявляется садистская часть позиции аналитика, которая при этом дополняется мазохистской частью поведения анализанда. На такую аналитическую фрустрацию анализанды реагируют агрессией, которую подпитывает чувство разочарования в аналитиках. Аналитикам же запрещено – опять же правилом абстиненции – реагировать встречной агрессией, они должны выдержать все это и интерпретировать. Это соответствует мазохистской части позиции аналитика и садистской части поведения анализандов. Разумеется, обе стороны часто пытаются выйти из этой «жестокой игры», так сказать, «оставить всю эту чушь и вести себя как нормальные люди». Но это означало бы, по принципу абстиненции, конец анализа и утрату шанса на выздоровление. И пациент, и аналитик должны, как требует Фрейд, заплатить свою цену страдания, без этого аналитическая работа недейственна.

По мнению Лесмайстера, несмотря на рациональное понимание необходимости абстиненции, у аналитиков возникают латентные вина и стыд за садистские компоненты их поведения. Кроме того, мазохистская сторона их поведения (необходимость терпеть агрессивные проявления разочарования анализандов) приводит к латентной ярости, сдерживаемой и накапливаемой. Все эти частично осознанные или бессознательные реакции – гнев, вина и стыд – ведут, особенно если у терапевта мало возможностей для интервизий и супервизий, к эмоциональному застою и к «современной болезни помогающих профессионалов», которой является синдром выгорания.

Итак, нам необходимо осознавать деструктивное ядро анализа и, в частности, абстиненции почти в духе мефистофелевских слов как «часть силы той, что без числа творит добро, всему желая зла». Эта деструктивная сторона анализа в виде фрейдовского Танатоса является весомым контрапунктом ко всем этим восторженным, эйфорическим и псевдорелигиозным метафорам целостности, которые создают впечатление особенного возвышенного этоса, притом что деструктивный элемент анализа делегируется «тени». И все же то, что видится деструктивным, нам следует вывести из тени, чтобы отдать должное его позитивной стороне. Выгорания можно избежать лишь через интеграцию этой «тени».

Если помощь и исцеление в конечном итоге ведут к восстановлению связи с ядром личности, к созданию смысла, то мы, помогающие профессионалы, будем постоянно в конфронтации не только с односторонностью и ограниченностью смыслов наших клиентов, но и с собственными нерешенными проблемами и личными ограничениями в сфере смыслов. В ходе этой конфронтации мы встретимся с нашим собственным «остаточным неврозом», будем испытывать многочисленные душевные потрясения, нам придется снова и снова подвергать себя сомнению и проверке. Мы вновь и вновь будем отбрасываться вспять от нащупываемого нами внутреннего равновесия, и нам придется прилагать дополнительные усилия, чтобы вновь обрести баланс. И этот процесс может угрожать стабильности нашей психики, если мы не позаботимся о себе.