Текст книги "Психология здоровья"

В последнее время забота общества о здоровье граждан и забота граждан о себе приняли новые формы. Как отмечалось выше, тело рассматривается как источник получения удовольствия и способ реализации проектов «Я». Гедонизм современного человека можно скорее назвать расчетливым, основанным на калькуляции выгод и рисков.

Озабоченность современных людей различными потенциальными угрозами здоровью отмечают многие социологи: А. Петерсен, У. Бек, Э. Гидденс, Р. Кастель и др. В своих работах А. Петерсен рассматривает новые социальные характеристики промоции здоровья. Ученый считает, что понятие риска расширяет сферу медицинского контроля на всю популяцию, так как любая ситуация связана с неопределенностью. Индивиду отводится новая роль в профилактике здоровья – роль защитника своего здоровья от опасностей. При этом он просчитывает вероятные последствия своего поведения и несет за это ответственность. Для подобной защиты индивиду нужна информация, полученная от различных экспертов. Невозможность изменить рискованное поведение рассматривается как личная неудача. Постоянная забота о себе и о других, как полагает Петерсен, приводит к росту озабоченности человека своим телом [208].

Общество риска – это одно из проявлений ощущаемого «кризиса цивилизации… Устоявшийся вкус такой атмосферы «конца света» создает и, несомненно, подталкивает стремление к профилактике. М. Яцино [120]

В «традиционном» социологическом подходе роль медицины в профилактике болезней рассматривается как безусловно позитивная, однако существует и критическая традиция социальных исследований сферы здравоохранения. Например, выдающийся социолог и философ М. Фуко рассматривает проблемы современной медицины в связи с проблемами распределения власти и контроля. В своей работе «Рождение клиники» он пишет о соединении медицинской власти с политической как о необходимости решения задач профилактики опасных эпидемии и совершенствования системы медицинской помощи [106].

Медицина не должна больше быть лишь корпусом техник врачевания… Она станет развиваться так же, как знание о здоровом человеке… В управлении человеческим существованием она занимает нормативное положение… Она с полным правом вступает в общение с национальным порядком, мощностью вооруженных сил, плодовитостью народов. М. Фуко [106]

В 1970-х гг. помимо работ М. Фуко большой общественный резонанс имела книга А. Иллича «Пределы медицины». В своей чрезвычайно радикальной по содержанию работе Иллич указывает на кризис доверия к современной медицине. Он выражает, во-первых, сомнение в высокой эффективности медицины в борьбе с болезнями. По его мнению, многие достижения (например, снижение смертности от туберкулеза) происходят вовсе не из-за врачебных вмешательств. Во-вторых, как считает А. Иллич, клинические ятрогении связаны зачастую с ненужными и опасными медицинскими процедурами, социальные – с радикальной монополией медицины на все вопросы здоровья и болезни, культурные выражаются в отрицании способности людей, не следующих медицинским советам, быть счастливыми. Многие высказывания А. Иллича показались научной общественности чрезмерно резкими, но они в конечном счете, как пишет С. Плавинский, стимулировали развитие доказательной медицины [84; 180].

Сторонники концепции медикализации, как правило, отмечают растущее влияние медицины на жизнь общества. Правда, многие ученые считают, что в современной постиндустриальной культуре ни одна наука не может претендовать на безусловный авторитет. Например, М. Яттино пишет, что в конце XX в. начали формироваться новые отношения общества с миром медицинских экспертов. Понятие «пациент» все чаще заменяется понятием «клиент». На уровне сообществ и на уровне государственных структур все чаще делаются попытки усилить позицию пациента, вооружив его необходимыми знаниями и правами в общении с врачом.

Клиент – это «квалифицированный» пациент, который диагноз упреждает самодиагнозом, критически относится к лечению и проверяет правильность диагноза состояния своего здоровья и эффективность рекомендованной терапии у различных специалистов. М. Яцино [120. С. 148–149]

Вместе с тем процесс демедикализации привел к коммерциализации здоровья, т. е. превращению его в товар. Здоровье приобрело характер не только абсолютной ценности – оно стало рассматриваться как то, что можно купить или улучшить путем инвестиций. При этом усиление позиции пациента означает одновременно усиление требований к самоконтролю. М. Яцино пишет, что «ощущению собственной свободы способствует неслыханное деспотическое отношение к себе» (М. Яцино. Культура индивидуализма. Харьков, 2012. С. 153) [120. С. 153].

М. Яцино выделяет некоторые характерные особенности этой новой концепции здоровья:

• ранее здоровый образ жизни рассматривался как некая аскетическая практика – сегодня он включен в процессы получения удовольствия, характерные для гедонистической культуры;

• область профилактики постоянно расширяется, и теперь любые характеристики стиля жизни связываются со здоровьем;

• появляется понятие «комплексного» здоровья, несводимого к простому отсутствию симптомов болезни. Такое здоровье можно постоянно улучшать – никакое из возможных состояний здоровья не позволяет индивиду остановиться на достигнутом [120].

Воспринимаемая пластичность тела современного человека поддерживается не только идеями профилактики, но и развитием биотехнологий: генной инженерии, трансплантологии и др. Во-первых, это способствует развитию «технологического» подхода к защите от болезней и укреплению здоровья, когда ученому отводится не столько роль эксперта, сколько поставщика технологий. Во-вторых, развитие биотехнологий еще больше расширило сферу воспринимаемого контроля над телом.

В той или иной степени каждый из нас выступает в каждодневном существовании в качестве мастера, постоянно занятого «приведением себя в порядок» – самоизготовлением в соответствии с господствующими в обществе нормами. П. Д. Тищенко [99]

П. Д. Тищенко использует для описания нынешнего положения вещей понятие «биовласть». Под биовластью понимается власть государства, группы экспертов или отдельного индивида над человеческой жизнью. Человек же обладает биовластью над своим телом как объектом лечебных воздействий, самосовершенствования и т. д. Еще одна форма обладания биовластью основывается на праве и способности диагностировать угрозу и указывать путь к спасению.

Появление новых биотехнологий способствовало перераспределению биовласти. Как отмечает П. Д. Тищенко [99], основой классического типа биовласти является признаваемое всеми членами общества право врача диагностировать угрозу и бороться с ней. Однако во второй половине XX в. происходит формирование нового, антипатерналистского типа биовласти. Во-первых, вместо врача как универсального эксперта теперь на право судить о жизни и смерти претендуют эксперты в различных областях науки, чьи мнения отличаются значительной вариативностью. Во-вторых, само право экспертов на признание снова становится предметом публичных дискуссий.

Если некто имеет четко определенную цель и необходимое количество ресурсов (прежде всего финансовых), то он может достичь этой цели, наняв профессионалов или экспертов, которые будут в состоянии собрать или создать для этого все необходимые средства. В случае генетического проекта эти средства есть вмешательства, осуществляемые на молекулярно-генетическом уровне; в случае социального – … психологические воздействия. Б.Г. Юдин [116. С. 276]

П. Д. Тищенко относит к биотехнологиям традиционные и современные способы врачевания и контроля телесных состояний (искусственное оплодотворение, медицинская визуализация, трансплантация органов и др.). В результате развития биотехнологий тело становится «прозрачным» и еще более подверженным биополитике. Врачи из целителей превращаются в технологов, отношения с которыми строятся не на доверии, а на оценке потребителем их технической компетентности.

Б. Г. Юдин отмечает, что фактически современным биотехнологиям задают направление идеи о бесконечном совершенствовании человека и о возможности бессмертия. Это не столько технологии лечения, сколько технологии улучшения живого существа. Человек рассматривается как совокупность сконструированных свойств [116].

Таким образом, во взаимоотношениях общества и медицины можно выделить три этапа: 1) «домедицинский»; 2) этап медикализации; 3) этап демедикализации, сопровождающийся коммерциализацией и технологизацией здоровья.

Глава 4. Межличностные отношения и здоровье человека

В психологии здоровья активно исследуется влияние непосредственного социального окружения на благополучие человека. Здесь можно выделить два перспективных направления:

• исследование качества межличностных отношений как фактора защиты или риска заболеваний;

• оценка непосредственного влияния микросоциального окружения на поведение в сфере здоровья; представления о здоровье и отношение к здоровью.

Отношения человека со значимыми для него людьми активно исследовались в рамках психоаналитически ориентированной психосоматики. В концепциях психосоматической медицины утверждается, что нарушения межличностных отношений (конфликты, разрывы, потери) не только приводят к возникновению соматических расстройств, но и способствуют патологическому формированию телесности человека в онтогенезе.

Среди факторов развития психосоматического заболевания психоаналитики называют раннее расставание ребенка с матерью, отсутствие или противоречивость материнской заботы, нарушение грудного вскармливания. Также подчеркивается роль телесной стимуляции в формировании «Я». Так, М. Балинт полагает, что для психосоматических больных характерно недостаточно устойчивое восприятие себя и диффузные границы «Я». Проблемой этих пациентов является невозможность установления комфортной дистанции в межличностных отношениях. Они ощущают постоянную потребность в эмоциональной поддержке и опасаются выражать свои негативные чувства по отношению к человеку, который ее удовлетворяет. Негативные чувства больных оборачиваются против них самих [18].

Модель утраты объекта Дж. Эйнджел и Э. Шмале считают, что в возникновении психосоматического заболевания огромное значение имеет не только качество объектных отношений, но их внезапный обрыв (в результате реальной или воображаемой потери объекта). Это вызывает у человека состояние беспомощности и безнадежности, что и провоцирует возникновение симптомов [18].

Межличностные конфликты могут быть также рассмотрены как потенциальные стрессоры и как модераторы стресса, что будет более подробно рассмотрено в параграфе 4.2.

В последние десятилетия XX в. активно проводились количественные исследования влияния межличностных отношений на здоровье, основанные на концепции социальной поддержки[7]7
  Социальная поддержка – это переживание заботы, любви и уважения к себе, основанное на взаимодействии с другими людьми.


[Закрыть]. Однако имеются и более ранние работы, указывающие на связь одиночества и болезней. Так, в 1949 г. были опубликованы данные о том, что с одинокими людьми чаще происходят несчастные случаи, а в 1956 г. утверждалось, что для них более высок риск заболевания туберкулезом [129].

Существуют различные виды социальной поддержки:

• эмоциональная (выражение позитивных чувств, сопереживание), информационная (обеспечение человека необходимыми сведениями для решения различных проблем);

• инструментальная (реальные действия, которые предпринимают другие люди, чтобы помочь человеку, материальная поддержка);

• в виде «социального товарищества» (возможность найти себе товарища для проведения свободного времени).

В исследованиях социальной поддержки выделяют структурные и функциональные направления.

Структурный подход концентрируется на выявлении структуры социальных сетей (системы связей человека с отдельными людьми и организациями). Оцениваются размер социальной сети и степень социальной интеграции. Например, индекс социальной интеграции, который предлагает использовать Ш. Коэн, рассчитывается на основе семейного статуса, наличия близких респонденту членов семьи и друзей, групповой активности, принадлежности к определенной религии.

Функциональный подход подразумевает оценку доступности человеку социальной поддержки в тех ситуациях, когда он в ней нуждается [129].

Рассмотрим наиболее известные исследования взаимосвязи социальной поддержки и здоровья. Считается, что начало изучению этого вопроса положило исследование Беркмана и Сайма, выполненное в рамках проекта Аламеда.

В 1965 г. Беркман и Сайм начали реализовывать лонгитюдный проект по исследованию связи социальной поддержки с показателями смертности. Респондентами были 4775 взрослых людей в возрасте от 30 до 69 лет. Наблюдения продолжались девять лет (до 1974 г.). Участникам исследования задавались вопросы относительно их семейного статуса, членства в организациях, принадлежности к церковному приходу. Были получены результаты, свидетельствующие о связи количества и интенсивности межличностных контактов с показателями смертности. Особенно заметными оказались различия процента смертности в исследуемой выборке для женатых и неженатых мужчин. Например, на уровне значимости р < 0,001 для женатых мужчин в возрасте от 30 до 49 лет показатель смертности был 3,0, в то время как для одиноких – 8,6. В то же время различия между одинокими и замужними женщинами не были столь значимыми. Чтобы уточнить полученные данные, авторы разработали индекс контактов (Contact Index). Он вычислялся на основе количества близких друзей, которые имелись у человека, числа родственников, с которыми он чувствовал близость. Оказалось, что в каждой гендерной и возрастной группе имеется отрицательная взаимосвязь между индексом контактов и риском смерти (данные девяти лет наблюдений). Например, для женщин в возрасте от 60 до 69 лет в группе с высоким индексом контактов с друзьями и родственниками риск смерти составлял 11,4 %, а в группе с низким индексом контактов – 31 %. По всем возрастным группам были обнаружены значимые расхождения в показателях смертности между группами с самым высоким и самым низким индексом. Помимо этого социальная поддержка оказалась положительно связанной со здоровым поведением [129].

Данные Беркмана и Сайма вызвали большой интерес еще и потому, что показали: риск смерти для одиноких людей превышал риск смерти для курящих. Было высказано предположение – одиночество влечет за собой повышение интенсивности рискованного поведения (например, нерационального питания, курения, употребления алкоголя).

В 1988 г. психологи Хауз, Лэндис и Амберсон провели обзор проспективных исследований связи социальной поддержки и смертности. Проконтролировав поведенческие факторы риска, авторы пришли к выводу, что недостаток социальной поддержки является по меньшей мере таким же сильным фактором риска, как и курение. В собственном исследовании названных авторов, проведенном в 1962–1969 гг. в Мичигане, была обнаружена обратная взаимосвязь комплексных индексов социальных отношений и смертности.

Современные данные вполне согласуются с предположениями Беркмана и Сайма. Например, в 2004 г. было показано, что риск смерти для людей с низким уровнем социальной поддержки в 2–3 раза выше по сравнению с другими группами испытуемых [244].

Отмечается гендерная специфичность влияния социальной поддержки на здоровье. В целом брак оказывает более сильное (положительное) влияние на здоровье мужчин, чем на здоровье женщин, и соответственно смерть супруги отрицательно сказывается на здоровье мужчин. Женщины опираются на поддержку друзей и родственников одного с ними пола. Возможно, эти особенности психики женщин следует объяснять гендерной спецификой распределения социальных ролей (перекладыванием на женщин заботы о здоровье мужчин) или же неодинаковыми социальными ожиданиями в переживании горя и одиночества у мужчин и женщин. Для женщин, например, рассматривается как вполне допустимое постоянное обращение к окружающим за помощью и сочувствием [244].

Пожалуй, наиболее драматичные сведения о патогенном влиянии одиночества были получены в исследованиях онкологических пациентов. Имеются данные о том, что слабая социальная поддержка пациенток, страдающих раком груди, коррелирует с низким уровнем активности киллерных клеток. Исследование Д. Шпигеля показало, что групповая психотерапия, направленная на усиление социальной поддержки онкологических пациентов с метастатическим раком груди, увеличила продолжительность их жизни по сравнению с контрольной группой, не подвергавшейся такому воздействию, в среднем с 19 до 37 месяцев [226].

Социальная поддержка изучалась и в лабораторых условиях. В 1976 г. Кэссэл представил обзор своих основных результатов. Оказалось, что присутствие рядом с испытуемым (либо с лабораторным животным) представителя такого же биологического вида уменьшает влияние экспериментального стресса на развитие язвенных поражений желудочно-кишечного тракта и нормализует давление. Присутствие человека способствует уменьшению тревоги и физиологического возбуждения в потенциально стрессовых лабораторных ситуациях. Вместе с тем подобные исследования позволяют продемонстрировать лишь кратковременные эффекты влияния социальной поддержки [244].

Индивид, подвергающийся действию стрессора, нуждается в различных типах социальной поддержки (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Роль социальной поддержки на различных этапах реакции стресса

Имеются данные о том, что повышение социальной поддержки прямо влияет на иммунную компетентность. Действие стрессора может ослабляться благодаря наличию социальной поддержки, т. е. в случае, когда окружающие люди помогают человеку инструментально или эмоционально.

Что касается социально-психологических моделей преодоления стресса (рис. 4.2), то они отличаются значительным разнообразием. В целом в них рассматривается влияние социальной интеграции и социальной изоляции на физиологические и поведенческие изменения, а также на подверженность факторам риска.

Таким образом, положительное влияние социальной поддержки на здоровье человека может объясняться следующими факторами:

• повышением психологического благополучия человека;

• наличие у человека с высоким уровнем социальной поддержки большего количества ресурсов для того, чтобы справляться со сложными ситуациями, в том числе прямой возможности использовать помощь других людей;

• более безопасным поведением людей, переживающих социальную поддержку.

Рис. 4.2. Социально-психологические модели влияния социальной поддержки на здоровье

Влияние социальных условий на здоровье человека опосредовано его микросоциальным окружением: индивид усваивает те модели поведения, которые характерны для его родных и близких; отношение к здоровью и к социальной политике в сфере здравоохранения (программы промоции здоровья) тоже различно для каждой социальной группы. Об этом красноречиво свидетельствует исследование Т. Фон Ленгерка с соавторами.

Т. Фон Ленгерк с соавторами (2004) предположил, что вероятность здорового поведения будет определяться как индивидуальными знаниями и оценками социальной политики, так и реакциями со стороны микросоциального окружения. Для сбора информации использовалось полу стандартизованное интервью. Обобщались данные бельгийской, финской, испанской, германской, швейцарской и нидерландской выборок. Автор пришел к выводу, что существует сильная положительная связь между восприятием политики и поведением людей на групповом уровне: чем выше оценка членами группы того или иного направления политики в сфере здоровья, тем более они склонны осуществлять пропагандируемое поведение. На индивидуальном же уровне главным фактором изменения поведения являлась степень индивидуальной информированности об определенном направлении социальной политики, в то время как индивидуальная оценка политики не играла большой роли. Таким образом, именно групповые оценки являются важным фактором безопасного поведения и в ходе реализации профилактических программ необходимо добиваться их положительного восприятия на групповом уровне [171].

С точки зрения концепции социального научения усвоение здорового поведения может происходить и путем подражания неким привлекательным для индивида людям. Например, в исследовании 2010 г., проведенном на выборке школьников старших классов г. Минска (1001 человек), было показано наличие сильных статистически значимых положительных взаимосвязей между курением и употреблением алкоголя друзьями подростка и его собственным рискованным поведением [105].

Ниже приводится сравнение отношения друзей и близких респондентов к рискованному поведению (табл. 4.1). Оказалось, что родители и друзья подростков с выраженным рискованным поведением отличались большей степенью толерантности к опасным поступкам, чем родители и друзья в других группах [105]).

Таблица 4.1

Отношение родителей и друзей к рискованному поведению подростков (по данным опроса НИИСЭП) [105]

Окончание табл. 4.1

Подобные закономерности прослеживаются и в других исследованиях авторов. Рассмотрим описание выводов, сделанных психологом К. Пэч с соавторами, об исследовании корреляции сообщений детей и родителей о безопасном и рискованном поведении, а также определим, насколько эти сообщения связаны с употреблением алкоголя.

В исследовании приняли участие 1373 учащиеся школ и их родители. Оказалось, что употребление алкоголя подростками было связано с их наблюдением за родителями, употребляющими алкоголь, и с особыми типами коммуникации по поводу спиртного в семье [205].

Однако влияние микросоциального окружения на поведение и убеждения в сфере здоровья нельзя рассматривать как исключительно негативное. Как отмечает Ф. Корниш [142], поведение индивида является средством реализации его отношений с социумом. Посредством поведения человек не только защищает свое здоровья или получает удовольствие, но и исполняет определенные социальные роли, демонстрирует присущие ему ценности. Более того, как свидетельствуют данные эмпирических исследований (например, исследования Дж. Робинсон), значительную роль в поведении человека играет не только желание походить на значимых других, но и желание отделить себя от тех, кто не соответствует принятым стандартам поведения.

Дж. Робинсон провела серию полуструктурированных интервью с подростками в возрасте от 12 до 14 лет. Интервью начиналось с вопроса, что значит быть здоровым. Далее уточнялось, как выбирается новое поведение (безопасное или потенциально рискованное) и что влияет на это решение. Было установлено, что ответ определяется взаимодействием четырех постоянно повторяющихся процессов – оценки, выбора, подтверждения и защиты. В результате процесса оценки тому или иному виду поведения присваивается определенная ценность. Например, подросток говорит: «Я предполагаю, что курить – это круто. Когда я провожу время со своей сестрой и с ее парнем, я чувствую, что мне это нужно» или: «В нашей семье все стараются заботиться о своем здоровье: принимают витамины, занимаются спортом». Процесс оценки предполагает наблюдение за поведением других людей, выслушивание их мнения, а также получение информации из других источников (занятия в школе, советы тренера, сообщения в СМИ и т. п.). В ходе процесса подтверждения подросток ищет информацию, соответствующую предварительно установленным ценностям. Этот процесс направлен на достижение конгруэнтности того, что подросток считает значимым и ценным, и информации, полученной из других важных источников. Этот процесс может способствовать или блокировать выбор определенного поведения. Например, подросток, который уже решил выполнять упражнения для поддержания хорошей физической формы, пытается понять, кто еще так поступает, и обнаруживает, что многие его знакомые посещают спортивные секции. Или, напротив, подросток, который решил, что курить – это круто, получает негативную обратную связь от друзей (они говорят ему, что им неприятен сигаретный дым) и решает этого не делать. В процессе выбора подросток принимает сознательное решение относительно конкретного вида поведения или конкретной информации. Например, один из юношей был озабочен проблемой курения и в результате принял решение не общаться с курящим знакомым: «Мы сказали ему, что он глупый, потому что курит, и что мы не хотим сидеть с ним вместе за обедом в столовой». Наконец, в процессе защиты подростки отстаивают то, что они считают правильным. Авторы приходят к выводу: действие процесса защиты может быть настолько сильным, что может привести к невозможности изменить уже реализуемое поведение [218].