Текст книги "Психология здоровья"

Глава 5. Здоровый образ жизни. Безопасное и рискованное поведение

Основным стимулом развития психологии здоровья явились эмпирические данные о роли поведенческих факторов в возникновении заболеваний. Предполагалось, что именно поведение позволяет установить различия индивидов с одними и теми же личностными и социальными характеристиками [212]. Долгое время поведенческие факторы занимали исключительное место в сфере интересов психологии здоровья. Но если в зарубежных работах чаще использовался термин «поведение», то в отечественных – «здоровый образ жизни».

Понятие здорового образа жизни появляется в научной литературе в 1970-х гг. и является производным от социологического понятия образа жизни.

Образ жизни – устойчивые формы социального бытия, совместной деятельности людей, типичные для исторически конкретных социальных отношений, складывающиеся в соответствии с генерализованными нормами и ценностями, отражающими эти отношения [27. С. 62].

Социологи полагают, что говорить об образе жизни имеет смысл тогда, когда у человека есть возможность осознанного выбора жизненного пути [64; 90]. Такая возможность впервые появляется у индивида в Новое время. Сегодня образ жизни отражает индивидуальные ценности и зависит от принимаемых человеком решений. Вместе с тем его не следует рассматривать исключительно в контексте индивидуального выбора, поскольку в нем содержится и типичное для определенной социальной группы, культуры и исторической эпохи. В.Л. Абушенко пишет: «образ жизни есть…способ активного присвоения индивидами общественных условий своей жизни, способ реализации себя в социальном» [1. С. 651].

Образ жизни может быть определен на основе следующих компонентов:

• характер труда и потребления материальных благ;

• активность в сфере культуры и просвещения;

• характер распределения времени (например, между трудом и отдыхом);

• политическая активность;

• отношение к общественным проблемам;

• религиозная принадлежность;

• формы общежития людей;

• способы самоидентификации человека [64].

В понятии здорового образа жизни подчеркивается не столько устойчивый или социальный характер бытия человека, сколько его положительное влияние на соматическое благополучие человека. Это предполагает тщательный перечень компонентов здорового образа жизни. Например, вплоть до конца 1980-х гг. считалось, что требования к здоровому образу жизни являются общими для всех людей. В конце 1980-х – начале 1990-х гг. определения здорового образа жизни стали более дифференцированными. Ученые пришли к выводу, что необходимо соотнести поведенческие показатели с биологическими особенностями человека, а также с особенностями социальной среды. Вариантов здорового образа жизни может быть столько, сколько существует условий жизни. Помимо этого была поставлена под сомнение тенденция ориентироваться в исследованиях образа жизни исключительно на индивидуальное поведение [21; 109].

Если сравнить имеющиеся определения образа жизни, становится очевидным, что понятие здорового образа жизни не конкретизировано с точки зрения устойчивости, типичности и социально-исторической специфичности входящих в него компонентов. Кроме того, здоровый образ жизни не рассматривается в контексте совместной деятельности людей. Очевидно, что полноценно исследовать здоровый образ жизни средствами одной лишь психологической науки нельзя, поэтому в отечественной социологии помимо понятия образа жизни выделяется понятие «стиль жизни».

Стиль жизни – индивидуально усваиваемый или избираемый паттерн поведения, набор активностей видов поведения, устойчиво воспроизводящий отличительные черты общения, бытового уклада, манеры, привычки, склонности, типичные для определенной категории лиц и выявляющие своеобразие их духовного мира [27. С. 63].

Именно стиль жизни является той категорией, которая может быть продуктивно использована в психологии здоровья. Стиль жизни связан с социально-психологическими процессами. Его функцией является самоопределение личности, и он более динамичен по сравнению с образом жизни.

Исследователь здорового образа жизни должен найти ответ на вопрос о том, насколько согласуются между собой его отдельные компоненты. В табл. 5.1 приведено несколько типичных вариантов. Очевидно, что закаливание, рациональное питание и наличие навыков борьбы со стрессом – индикаторы разного порядка.

И.Н. Гурвич, обобщивший в своей работе результаты социологических опросов за несколько десятилетий, отмечает отсутствие согласованности между отдельными видами самосохранительной активности, что, как он считает, ставит под сомнение целесообразность использования понятия «здоровый образ жизни». Наиболее значимые связи были выявлены между отказом от курения, контролем питания и снижением количества употребляемого алкоголя [34]. Анализ зарубежных источников позволяет в целом подтвердить эти предположения. Так, Л. Бернард и Э. Крупат констатируют, что различные виды превентивного поведения удивительно мало связаны друг с другом [129]. Существуют некоторые доводы и в поддержку альтернативной точки зрения. Л. Ааро в репрезентативном исследовании подростков были выделены два поведенческих кластера, между которыми прослеживалась значимая отрицательная корреляция (от – 0,4 до – 0,5): рискованное поведение и поведение, способствующее здоровью. Автор сообщает и о корреляциях внутри данных кластеров, что, по его мнению, оправдывает использование понятия жизненного стиля [121]. Можно предположить, что такая согласованность характерна именно для данной возрастной группы и объясняется проявляющейся в подростковом возрасте общей склонностью к поведенческим девиациям.

Таблица 5.1

Компоненты здорового образа жизни, предложенные отдельными авторами

Остается открытым и вопрос о связи образа жизни и здоровья. По мнению Г.И. Царегородцева и И.А. Гундарова [109], формирование здорового образа жизни не может дать немедленную отдачу на протяжении одного поколения. Результаты многолетних наблюдений за изменением состояния здоровья в популяциях, на которые были направлены определенные профилактические программы, неоднозначны. Результаты профилактических программ, основанных на принципах здорового образа жизни, противоречивы. Например, программа профилактики ишемической болезни сердца, проводимая Всемирной организацией здравоохранения, способствовала снижению смертности на 20–30 %. Однако распространенность конкретного заболевания и предположительно связанного с ним фактора риска далеко не во всех случаях совпадают, о чем свидетельствуют данные, собранные в США (курение и распространение рака легких), Швеции (лечение гипертонии и мозговые инсульты), Исландии (курение, уровень холестерина и ишемическая болезнь сердца). Более того, как отмечает И. В. Журавлева [43], в некоторых исследованиях показано, что устранение какого-то фактора риска может иметь как позитивный, так и негативный эффект. В целом приходится признать, что любые поступки человека могут повлиять на его здоровье, а это делает понятие здорового образа жизни чрезмерно обширным и расплывчатым. В связи с этим представляется целесообразным предложить следующее определение:

Здоровый образ жизни – совокупность устойчивых видов поведения, которые способствуют сохранению и укреплению здоровья независимо от степени их осознанности и целенаправленности.

До сих пор достаточно глубоко не обсуждался вопрос о том, какие методы наиболее адекватны для изучения здорового образа жизни. Исходя из определения образа жизни, в качестве индикаторов необходимо использовать показатели, которые носят устойчивый характер, выражаются не только в открыто наблюдаемом поведении, но и в намерениях, интересах и ценностях, связаны с социальной позицией индивида, а также являются типичными для определенной социальной группы. При этом следует учитывать и условия жизни данной категории людей.

Наиболее цитируемым определением здорового поведения является определение, предложенное в 1966 г. С. Каслом и С. Коббом. Они представляли его как любую активность, осуществляемую индивидом с целью предотвращения заболевания или его распознавания на ранней стадии [212]. Более современное понятие разработал Гочман [160]. Он определил здоровое поведение как поведенческие паттерны, действия и привычки, которые связаны с поддержанием здоровья, его восстановлением и улучшением. К. Эварт предлагает более широкое определение: действия, повышающие или понижающие риск болезни или несчастного случая (травмы) [153]. Понятие здорового поведения частично совпадает с предложенным нами понятием безопасного поведения, а также с понятием рискованного поведения.

Безопасное поведение – это произвольное поведение, направленное на сохранение или увеличение соматического благополучия индивида, снижение риска несчастных случаев и болезней.

Далее понятия здорового и безопасного поведения будут использоваться как синонимы.

Виды здорового поведения существенно отличаются друг от друга по таким критериям, как степень произвольности поведения, длительность, характер влияния на здоровье (рис. 5.1). Одни виды здорового поведения осуществляются людьми спонтанно, без долгих размышлений, другие являются результатом сознательно принятого решения (изменение рациона питания, физические упражнения), третьи могут быть вызваны давлением со стороны окружающих (отказ от употребления наркотиков, ежегодное прохождение студентами флюорографии). Дж. Прохазка [215] указал на необходимость различать единичные действия (например, прохождение флюорографического исследования) и длительную, требующую постоянных усилий активность по сохранению здоровья (соблюдение диеты с пониженным содержанием соли). По мнению С. Саттона, здоровое поведение классифицируется на основании следующих критериев:

• направленность на выявление или профилактику болезней;

• публичность или приватность,

• самостоятельное осуществление или с использованием профессиональной помощи [231] (см. рис. 5.1).

Рис. 5.1. Классификация видов безопасного поведения

На протяжении XX в. представления о здоровом и нездоровом поведении существенно менялись. Так, в первой половине к числу главных способов заботы о здоровье относились поддержание личной гигиены и гигиены окружающей среды, разнообразное питание, физическая активность, нормальный режим труда и отдыха. Затем в сфере питания начала нарастать озабоченность вредными для здоровья продуктами, а физическая активность стала рассматриваться не как средство тренировки силы и выносливости, а как способ борьбы с ожирением.

Понятие рискованного поведения тесно связано с понятием безопасного поведения (оно используется не только в психологии здоровья, но и в других науках): например, в эпидемиологии понятие риска включает в себя вероятность того, что индивид, который подвергается воздействию какого-либо фактора или имеет какую-то характерную особенность, заболеет. Очевидно, факторы риска – это те обстоятельства, виды поведения, которые связаны с повышением вероятности возникновения заболевания, а рискованное поведение – это поведение, способствующее активизации данных факторов (условий). Поскольку взаимосвязь между факторами риска и болезнью устанавливается на уровне популяции, она необязательно будет характерна для конкретного индивида.

В психологической литературе встречается несколько вариантов понимания рискованного поведения:

1. Как противоположности безопасному поведению. В словаре русского языка дается определение риска как действия наудачу в надежде только на благоприятный исход. Однако в психологии такое понимание риска не всегда возможно, так как и здоровое поведение может включать элементы риска: например, бег по утрам – один из вариантов здорового поведения, но во время бега можно получить травму (а значит, в какой-то степени это поведение рискованное). Приведенный пример отражает еще одну характерную особенность дефиниций как рискованного, так и безопасного поведения. Достаточно часто они указывают не на наличие, а на отсутствие каких-то действий (курить – рискованно для здоровья, не курить – безопасно).

2. Как поведения с неопределенным результатом. Данное понимание риска используется не только в психологии, но и везде, где актуальна теория решений. Люди по-разному оценивают и осознают риск. Одни стремятся использовать информацию о риске, другие не представляют возможного результата и не хотят представлять его. Постоянная рефлексия по поводу риска, связанная с современным типом идентичности, характерна не только для уязвимых групп населения, но и для вполне здоровых людей.

3. Как поведения с заведомо вредным для здоровья результатом. В качестве примера можно привести употребление наркотиков.

Американские психологи Л. Бернард и Э. Крупат выделили угрозы здоровью, актуальные для каждого из семи возрастных периодов и связанные с ними виды поведения [129].

В младенческом возрасте (авторы определяют его как период с рождения до двух лет) главной угрозой здоровью являются недостаточный при рождении ребенка вес, патология при родах, инфекция, депривация психических и физиологических потребностей (конечно, в данном случае речь идет не о рискованном поведении младенца, а о рискованном поведении матери и других людей, которые осуществляют за ним уход). Вес новорожденного зависит от веса плода во время беременности, курения матери, плохого питания беременной, употребления алкоголя и наркотиков, контакта с токсинами, находящимися во внешней среде. Помимо отказа от рискованного поведения будущей матери необходимо контролировать такие возможные проблемы со здоровьем, как анемия, аномальные показатели артериального давления и др. Большое значение для здоровья новорожденного имеет и поведение отца (употребление алкоголя, курение, контакт с радиоактивными веществами, пестицидами, свинцом и другими токсичными субстанциями).

Наиболее важными элементами поведения будущих родителей являются:

• отказ от употребления психоактивных веществ;

• защита от вредного действия окружающей среды (токсины, радиоактивные вещества);

• контроль состояния здоровья;

• правильное питание (контроль веса).

После рождения ребенка к этим видам поведения добавляются правильный уход за ним (питание, сон, гигиена, психологический контакт и т. д.), защита его от инфекций, своевременные обследования у врача. В период грудного вскармливания и в первое время после перехода к приему твердой пищи формируются пищевые предпочтения ребенка, что также необходимо учитывать.

В детстве (два года – 12 лет) главной угрозой здоровья ребенка являются инфекционные заболевания и несчастные случаи. Частота инфекционных заболеваний в раннем детстве (от двух до шести лет) в два раза выше, чем у взрослых: например, в этом возрасте ребенок переносит в среднем около восьми простудных заболеваний в год. Значительную угрозу представляют и кишечные инфекции. Широкую распространенность инфекционных заболеваний у детей можно объяснить как слабостью их иммунной системы, так и обилием контактов с другими детьми в сочетании с неправильным поведением (грязные руки, еда из чужой тарелки, неумение правильно кашлять и сморкаться и др.). В данном отрезке времени возрастает роль собственного поведения ребенка в защите своего здоровья: закладываются важные для здоровья привычки (соблюдение норм гигиены, физические упражнения, режим сна и бодрствования, питание), формируются первые представления о здоровье, которые способны повлиять на всю его жизнь.

Подростковый возраст большинство авторов связывают с высокой степенью выраженности опасного для здоровья поведения. Выделяют шесть видов поведения, которые могут серьезно повлиять на состояние здоровья в этот период:

• драка, нападение, травма и суицидальные действия;

• курение;

• употребление алкоголя;

• незащищенный секс;

• физическая активность;

• рацион питания.

Проведенное в США национальное репрезентативное исследование школьников 9-12-х классов показало, что 72 % всех смертей в возрасте от 10 до 24 лет являются результатом действия нескольких причин – дорожно-транспортных происшествий, несчастных случаев, убийств, суицида. Значительная часть этих трагических событий связана с употреблением психоактивных веществ [129].

В подростковом возрасте развиваются определенные стереотипы поведения, которые могут повлиять на здоровье в будущем (курение, недостаточная физическая активность и нерациональное питание). В исследовании «Поведение детей школьного возраста и их отношение к здоровью», много лет проводившемся при содействии Всемирной организации здравоохранения, особое внимание уделялось возрастной группе от 11 до 15 лет. Было обнаружено, что выраженность рискованного поведения увеличивается к концу исследуемого периода. Например, если в 11 лет курят только 15 % детей, то к 15 годам доля курящих достигала 62 %. Если в 11 лет еженедельно употребляли алкоголь только 5 % респондентов, то в 15 лет таких подростков было уже 29 %. Масштабное срезовое исследование, в котором приняли участие все школьники одной из областей Швеции (2181 человек), позволило сделать вывод о том, что поведение в сфере здоровья сильно изменяются именно в возрасте от 11 до 14 лет; при этом у девочек изменения происходят быстрее, чем у мальчиков. Сами подростки описывают этот период как драматичный, однако в отличие от взрослых они больше указывают на неблагополучие в межличностных отношениях. Данные относительно резкого возрастания употребления алкоголя в подростковый период были получены О’Мэлли с соавторами в 1998 г. [172].

В период ранней взрослости (20–40 лет) большинство людей оценивает свое здоровье как отличное. Однако после 30 лет начинается постепенное ухудшение физического функционирования, а после 35 лет дают о себе знать основные хронические заболевания современной эпохи – сердечно-сосудистые и онкологические. Интересно, что в этом возрасте мужчины имеют в два раза больший шанс умереть, чем женщины. Возможно, это объясняется их значительной предрасположенностью к генетически детерминированным заболеваниям, а возможно различным отношением к здоровью и поведенческими особенностями. В целом жизненный стиль людей в этом возрасте стабилизируется – например, снижается вероятность того, что человек начнет впервые злоупотреблять психоактивными веществами.

В период средней взрослости (40–65 лет) люди находятся на пике своих возможностей. Однако именно в этом возрасте существенно повышается смертность – например, ее показатели у 45-летних реципиентов удваиваются по сравнению с показателями смертности людей 35 лет. Снижается способность организма переносить физические нагрузки, становятся очевидными симптомы хронических заболеваний. На этот период приходится менопауза.

Поздняя взрослость (старше 65 лет) характеризуется снижением способностей человека справляться даже с небольшими заболеваниями. Драматические изменения происходят в двигательной сфере: уменьшается выносливость человека, снижаются скорость и сила движений.

Таким образом, набор наиболее важных видов безопасного и рискованного поведения человека специфичен для каждого из возрастных периодов.

Помимо возрастных различий поведения, связанных со здоровьем, существуют и значительные гендерные различия. Предполагается, что они являются причиной разницы в средней продолжительности жизни мужчин и женщин. Мужчины более склонны к рискованному поведению. Как уже указывалось, это может быть связано с доминирующими в современной культуре моделями маскулинности и фемининности, но возможно, что разница в поведении – это артефакт, который объясняется различиями в видах рискованного поведения, характерных для женщин и для мужчин. Многие виды рискованного поведения связаны с сердечно-сосудистой патологией, которой страдают мужчины. Вместе с тем неоправданное применение диеты, как и злоупотребление медицинской помощью, до сих пор остается сугубо женским видом рискованного поведения.

Немаловажным является вопрос о том, каким образом можно измерить (оценить) связанное со здоровьем поведение. До сих пор наиболее распространенным является метод анкетного опроса. В США с 1984 г. для подобных исследований применяется «Система мониторинга поведенческих факторов риска» (Behavioral Risk Factor Surveillance System). Ее разработали специалисты Национального центра контроля за заболеваниями. Ежегодно в рамках этого проекта исследуются данные по каждому из штатов, а также по округам Колумбия и Пуэрто-Рико. Материал собирается путем телефонного опроса репрезентативных выборок (200 000 человек). Сначала в опросе изучались шесть поведенческих параметров: курение, употребление алкоголя, физическая активность, рацион питания, уровень артериального давления и использование ремней безопасности при поездках на автомобилях. Впоследствии каждый из штатов смог включить в анкету и другие вопросы, отражающие местную специфику [199].

Достоинством этого метода является принципиальная сопоставимость данных в масштабах всей страны. К числу недостатков можно отнести значительные финансовые затраты на его проведение и невозможность полностью доверять собранным данным (например, будут ли достоверными ответы, если в телефонном интервью затрагиваются такие темы, как употребление наркотиков?).

Другими способами исследования безопасного и рискованного поведения являются личные интервью, наблюдение, психофизиологические методы (например, измерение количества вещества в крови), анализ документов (записи в личных делах, медицинских картах и пр.). В настоящее время анкетный опрос считается наиболее экономичным и одновременно информативным способом оценки поведения, несмотря на то, что некоторые исследователи не признают его таковым. Однако С. Саттон полагает, что альтернативы этому подходу пока нет [231]. Наблюдение или данные, полученные от третьих лиц (врачей, педагогов и др.), также могут быть недостоверными. В 1940-1970-е гг. при исследовании санитарной культуры предлагалось учитывать и объективные показатели, т. е. характеристики окружающей среды, свидетельствующие об осознании необходимости заботы о здоровье.

Критериями роста санитарной культуры являются повышение доли семейного бюджета на заботу о здоровье, улучшение санитарного состояния жилища, производственных помещений и улиц, попытки воздействовать на работу системы здравоохранения, посещаемость поликлиник и др. [92]. Представляется целесообразным использовать подобные показатели в дальнейших исследованиях.

Часто респондентам задают слишком общие вопросы – например, стараются ли они заботиться о своем здоровье. При этом игнорируется тот факт, что одинаковые ответы могут дать респонденты с различными характеристиками образа жизни – так, один человек считает главным компонентом здорового образа жизни физические нагрузки, а другой – употребление в пищу овощей и фруктов. Большая часть анкетных опросов происходит в ходе срезовых, а не лонгитюдных исследований, что позволяет усомниться в устойчивости выявляемых таким образом показателей, поскольку не всегда в анкетах уточняется, о каком периоде времени идет речь.

Опыт эмпирических исследований показывает, что важным требованием к измерению поведения являются возможность сопоставления эмпирических результатов, особенно на уровне целой страны (региона), экономичность, рентабельность исследования, достоверность результатов, соответствие изучаемого поведения актуальным вопросам здравоохранения.