Электронная библиотека » Юлия Попова » » онлайн чтение - страница 12


  • Текст добавлен: 18 января 2014, 00:07


Автор книги: Юлия Попова


Жанр: Энциклопедии, Справочники


Возрастные ограничения: +16

сообщить о неприемлемом содержимом

Текущая страница: 12 (всего у книги 13 страниц)

Шрифт:
- 100% +
Холангит

Холангит – неспецифическое воспаление желчных протоков, возникающее вследствие нарушения проходимости желчевыводящих путей и инфицирования желчи. Чаще всего холангит возникает при попадании в желчные протоки возбудителей бактериальной инфекции из просвета двенадцатиперстной кишки, через систему воротной вены и при заболеваниях желчного пузыря, поджелудочной железы или толстой кишки.

По характеру течения заболевания различают острый и хронический холангиты. Острый холангит в зависимости от выраженности воспалительных изменений стенки желчных протоков может быть катаральным, гнойным, дифтеритическим и некротическим. Среди форм хронического холангита различают латентный, рецидивирующий, длительно текущий септический, абсцедирующий и склерозирующий.

ОСТРЫЙ ХОЛАНГИТ

Острая форма холангита редко возникает при здоровом желчном пузыре. Как правило, болезнь появляется на фоне желчекаменной болезни, хронического холецистита, хронического гепатита, хронического панкреатита или болезни кишечника.

В зависимости от места локализации воспаления желчных протоков название болезни может меняться. Когда поражены мелкие протоки и желчные ходы – это холангиолит, или иначе – ангиохолит, когда внутри– и внепеченочные желчные ходы – холангит, если общий желчный проток – холедохит, а когда область фатерова соска – папиллит. Деление это, конечно, условное, так как воспаление редко ограничивается одной конкретной зоной, но течение болезни все-таки зависит от места локализации воспаления.

Острый холангит также может быть катаральным и гнойным. В последнем случае в стенках протоков часто формируются мелкие абсцессы с последующим прободением и образованием рубцовой ткани.

СИМПТОМЫ ОСТРОГО ХОЛАНГИТА

Основными симптомами острого холангита являются сильные боли в верхней половине живота, тошнота, рвота, признаки общей интоксикации организма: сухой и обложенный язык, жажда, головная боль, учащенное сердцебиение.

Обычно боли носят острый характер и, начавшись в правом подреберье, распространяются в правое плечо, правую половину грудной клетки и правую руку. При пальпации обнаруживаются увеличение печени, ее болезненность и напряжение мышц живота.

Помимо перечисленных признаков при остром холангите происходит резкое повышение температуры с ознобом, с последующим ее снижением, во время которого бывает обильное потоотделение. Такие температурные скачки с ознобами могут повторяться 2–4 раза в день и даже напоминать по характеру течения малярию.

К дополнительным симптомам, типичным для острого холангита, относятся желтуха, быстрое нарастание размеров печени и ее повреждение из-за застоя желчи. Желтуха бывает при ангиохолите, когда воспаление происходит в желчных протоках внутри печени. Значительно реже желтуха встречается у больных с холангитом при воспалении внутри– и внепеченочных желчных ходов. В этом случае желтуха обычно менее выражена, часто бывает непостоянной, а функции печени страдают, как правило, значительно меньше.

При неблагоприятном течении заболевания острый холангит может дать целый ряд серьезных осложнений. Из-за токсического действия застойной желчи часто случаются значительные нарушения функции печени вплоть до печеночной и печеночно-почечной недостаточности. Холангит также может привести к развитию острого панкреатита и поддиафрагмального и внутрипеченочного абсцессов. Возможно появление жидкости в плевральной полости, а при нагноении формируется гнойный плеврит с последующим перитонитом. Все эти осложнения требуют хирургического лечения.

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ХОЛАНГИТА

Диагностика острого холангита осуществляется на основании симптомов острого воспаления желчного пузыря и желчевыводящих путей, а также изменений в общих и биохимических анализах крови. В крови больного увеличивается количество лейкоцитов, изменяется так называемая лейкоцитарная формула, появляется С-реактивный белок. О застое желчи свидетельствует повышение уровня билирубина и активности фермента щелочной фосфатазы, которая с желчью проходит в кишечник.

Помимо анализов крови проводится дуоденальное зондирование, которое позволяет выявить воспалительные изменения в желчи, определить вид микроорганизма, вызвавшего воспалительный процесс. Также проводятся ультразвуковое исследование, холедохоскопия, спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

Лечение и профилактика острого холангита

Больной с подозрением на острый холангит нуждается в срочной госпитализации в хирургическое отделение стационара. Но сразу делать операцию нельзя. Дело в том, что у больных холангитом развиваются гнойные процессы, механическая желтуха и острый деструктивный холецистит. Каждый из этих моментов требует скорейшего разрешения. Однако больные с механической желтухой не переносят длительного и травматичного оперативного вмешательства. Поэтому в период подготовки к операции им комплексное лечение с проведением адекватного дренирования желчевыводящих путей, назначается антибактериальная терапия. Чаще всего применяются антибиотики тетрациклиновой группы, сульфаниламидные и нитрофурановые препараты.

К лечению добавляют желчегонные средства, спазмолитики.

Профилактика острого холангита заключается в своевременном выявлении и лечении заболеваний желчевыводящих путей.

ХРОНИЧЕСКИЙ ХОЛАНГИТ

Хронический холангит может быть продолжением острого холангита или возникать как самостоятельное хроническое заболевание. Заболевание редко развивается изолированно, оно обычно сопутствует холециститу, гастродуодениту, панкреатиту, желчекаменной болезни. Являясь постоянно действующим воспалением внутренних протоков, хронический холангит часто провоцирует образование в них камней сплошной конфигурации, перекрывающих выход желчи. Вследствие этого может наступить застой желчи, развиться цирроз или рак печени. Чаще всего хронический холангит наблюдается у пожилых, ослабленных больных.

СИМПТОМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛАНГИТА

Хронический холангит может протекать по-разному. Врачи выделяют две основные формы этого заболевания – латентную и рецидивирующую. При латентной форме у больного симптомы интоксикации слабо выражены, желтухи обычно не бывает, а боли могут быть слабыми или вообще отсутствовать.

Рецидивирующая форма протекает тяжелее: боли гораздо сильнее, симптомы интоксикации выражены ярче, может быть желтуха, а также кожный зуд, появляющийся еще до возникновения явной желтухи. При употреблении жирной и жареной пищи и холодных газированных напитков часто усиливаются боли, теряется аппетит, нередко бывает тошнота.

При длительно текущем хроническом холангите в результате хронической интоксикации организма у больного краснеют ладони, кончики пальцев рук становятся похожими на барабанные палочки, а ногти становятся чрезмерно выпуклыми. Все это указывает на поражение печени и развитие вторичного гепатита. Если развитие болезни будет продолжаться, может появиться цирроз печени.

Наиболее тяжелая картина наблюдается при ангиохолите – поражении внутрипеченочных желчных протоков. Хронический ангиохолит сопровождается ярко выраженными признаками интоксикации, желтухой, анемией. Печень увеличивается, становится болезненной при пальпации, иногда также увеличивается селезенка. При несвоевременном лечении может развиться сепсис.

У больных с хроническим холангитом иногда возникают такие тяжелые осложнения, как воспаление общего желчного протока – холедохит и воспаление фатерова соска – папиллит. Если папиллит осложняется сужением фатерова соска, это еще больше усложняет отток желчи и приводит к развитию хронического панкреатита.

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛАНГИТА

Диагностика заболевания, как правило, не затруднена. При пальпации обнаруживается увеличенная болезненная печень, возможно мышечное напряжение или симптомы местного перитонита. При лабораторном исследовании крови отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ и повышенное содержание билирубина. При ультразвуковом исследовании выявляется расширение желчных протоков, воспалительные изменения паренхимы печени, наличие камней в желчных протоках или желчном пузыре, опухоль головки поджелудочной железы. Так как симптомы болезни сходны с симптомами хронического холецистита, врач должен внимательнее изучать результаты обследования.

Лечение и профилактика хронического холангита
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Всем больным с хроническим холангитом и, особенно, с ангиохолитом необходимо применять гепатопротекторы – лекарства, защищающие печень. Лечение хронического ангиохолита следует начинать как можно раньше. Для усиления оттока желчи назначают желчегонные средства. Если это не приносит желаемых результатов, требуется хирургическое лечение, так как только операция позволит предотвратить тяжелое поражение ткани печени.

При лечении хронического холангита назначают щадящую диету, обычно стол № 5а, с частыми, не менее 5–6 раз в день, приемами пищи. В период обострения больному прописывают антибиотики, при выборе которых целесообразно учитывать чувствительность к ним микробной флоры, а также сульфаниламидные препараты.

ЛЕЧЕНИЕ НАРОДНЫМИ СРЕДСТВАМИ

При холангите взять 3 части травы зверобоя, по 2 части травы полыни обыкновенной, мяты перечной и корня валерианы, 1 часть шишек хмеля. Растения измельчить, все тщательно перемешать, 5 ст. ложек сбора заварить 1 л кипятка и кипятить на водяной бане в течение 15 минут. Затем 1 час настаивать, процедить и пить по 1–2 стакана 3 раза в день за 30 минут до еды. В качестве дополнения одновременно можно принимать порошок из цветов бессмертника или корней цикория (доза – на кончике ножа).

Для лечения холангита применяют спиртовые бальзамы. Вот два рецепта.

Бальзам 1. В литровую бутылку из темного стекла налить спиртовые настойки целебных трав в таком соотношении: 250 мл настойки травы зверобоя продырявленного, по 150 мл настоек корня одуванчика лекарственного, цветов бессмертника, травы вахты трехлистной, травы ромашки аптечной и травы золототысячника малого. Полученный бальзам принимать по 1 ст. ложке 2 раза в день за 30 минут до еды.

Бальзам 2. В литровой бутылке из темного стекла смешать по 100 мл спиртовых настоек цветов бессмертника песчаного, травы тысячелистника обыкновенного, травы полыни горькой, плодов фенхеля обыкновенного и листьев мяты перечной. Полученный бальзам принимать по 1 ст. ложке 4 раза в день за 15 минут до еды.

При хроническом холангите помогает такой сбор. Взять по 1 части травы крапивы двудомной, травы чистотела большого и травы мяты полевой, по 2 части цветов ромашки аптечной, травы горца птичьего, корней лапчатки прямостоячей, по 3 части листьев подорожника большого, травы зверобоя продырявленного, корней одуванчика лекарственного, цветов календулы, цветов бессмертника песчаного. Все растительное сырье измельчить, тщательно перемешать и 1 ст. ложку сбора заварить 0,5 л кипятка. Настаивать в течение 30 минут, процедить и пить по полстакана 4 раза в день за 20 минут до еды и перед сном.

Что касается профилактики хронического холангита, то она заключается в правильном и своевременном лечении различных форм холециститов, особенно калькулезного. Большое значение также имеет диспансерное наблюдение.

Опухоли желчного пузыря и желчевыводящих путей
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные опухоли желчного пузыря и желчных протоков встречаются редко, обычно не более чем у 1–1,5 % больных. Чаще других доброкачественных опухолей появляются папилломы и аденомы, значительно реже возникают липомы, фибромы, миксомы, лейкомиомы. В желчных протоках преобладают аденомы и фибромы, в шейке пузыря чаще бывают аденомы, а в дне желчного пузыря развиваются папилломы, причем обычно множественные. Иногда встречаются полипы на ножке. Средние размеры опухолей составляют от 0,5 до 2 см. Примерно у 50 % больных опухоли желчного пузыря сочетаются с камнями.

Доброкачественные опухоли желчного пузыря не имеют характерных симптомов. Их выявляют обычно при удалении желчного пузыря у больных с каменным холециститом. До операции правильный диагноз можно поставить с помощью холецистографии и ультразвуковой эхолокации. В редких случаях доброкачественная опухоль сама по себе вызывает слабые боли в правом подреберье. Это связано с ростом опухоли, вследствие чего сужается просвет желчного протока и нарушается отток желчи.

Доброкачественные опухоли желчных протоков проявляются сочетанием застойного и болевого синдромов. Холестаз – нарушение поступления желчи в кишечник – связан с механическим препятствием нормальному току желчи. У некоторых больных возможно расстройство пищеварения.

Для диагностики доброкачественных опухолей используют УЗИ, компьютерную томографию, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию. Лечение опухолей должно быть только оперативным, даже при отсутствии явных проявлений болезни, поскольку возможно злокачественное перерождение изначально доброкачественной опухоли.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Злокачественные опухоли желчного пузыря и желчных протоков встречаются гораздо чаще доброкачественных. Они появляются почти всегда в дне желчного пузыря, а также в месте слияния пузырного и общего печеночного протоков. В основном это раковые опухоли, то есть опухоли, характеризующиеся злокачественным перерождением эпителиальных тканей.

Другой вид злокачественных опухолей, происходящих из соединительной ткани, саркомы в желчном пузыре и желчных протоках, встречается крайне редко.

Рак желчного пузыря

Рак желчного пузыря среди всех злокачественных опухолей органов пищеварения занимает пятое место по частоте возникновения и встречается у 3 % больных. Эта опухоль чаще бывает у женщин, чем у мужчин, и появляется в основном у лиц старше 65 лет.

Рак желчного пузыря протекает обычно быстро и неблагоприятно. Опухоль распространяется на весь пузырь, выходит за пределы органа, к воротам печени, реже захватывает желудок, двенадцатиперстную кишку, сальник, поперечно-ободочную кишку. Метастазы быстро проникают в региональные лимфатические узлы и отдаленные органы. Прогноз течения болезни, как правило, неблагоприятный, из-за того что многих больных к моменту установления диагноза уже поздно оперировать.

Причины, по которым возникает эта страшная болезнь, точно неизвестны. Однако установлено, что риск возникновения рака увеличивается с возрастом и в 80 % случаев рак желчного пузыря сопровождается желчекаменной болезнью. Считается, что крупные, более 2 см в диаметре, камни в желчном пузыре закупоривают желчные ходы и чаще сопутствуют раку, чем мелкие, которые выходят из него. Есть предположение, что, когда камни многие годы раздражают слизистую оболочку желчного пузыря и являются причиной ее воспаления, это провоцирует развитие рака, так как клетки обновляются быстрее. Но очень важно понимать, что у большинства людей с желчекаменной болезнью никогда не будет рака.

Помимо желчекаменной болезни есть и другие факторы, способствующие развитию рака желчного пузыря. Среди них – доброкачественные опухоли желчного пузыря, полипозная форма холестероза желчного пузыря, интенсивное сгущение желчи, которая почти не смешивается в желчном пузыре при перемене положения тела.

СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Примерно половина больных раком желчного пузыря ощущают боль в животе, точнее, в его правом верхнем отделе. Боли могут быть тупыми, но упорными, или коликообразными. Также бывают тошнота и рвота, желтуха, увеличение размеров желчного пузыря в результате нарушения оттока желчи из него. Другие симптомы опухоли желчного пузыря – снижение аппетита, похудение, увеличение размеров живота, ярко выраженный зуд, черный стул.

В редких случаях рак желчного пузыря протекает совсем без симптомов и проявляется только метастазами в печень или в другие органы. В далеко зашедших случаях при пальпации могут прощупываться плотная бугристая опухоль в правом подреберье и увеличенная печень. При проникновении метастазов в брюшину или образовании в брюшине первичной опухоли бывает асцит – накопление жидкости в брюшной полости.

Многие из перечисленных признаков и симптомов встречаются и при других заболеваниях, например при гепатите. Поэтому врач после первичного осмотра и расспроса больного обязательно должен назначить детальное обследование.

ДИАГНОСТИКА РАКА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Для более точной диагностики рака желчного пузыря проводят лабораторный анализ крови. Повышение уровня билирубина в крови указывает на наличие заболевания печени или желчного пузыря и может служить косвенным признаком рака желчного пузыря. Исследование уровней щелочной фосфатазы и аспартат аминотрансферазы также может помочь в диагностике заболеваний желчного пузыря.

Ультразвуковое исследование дает хорошие результаты. Метод позволяет не только обнаружить опухоль, но и проследить ее распространение на стенки желчного пузыря и печень. УЗИ особенно эффективно, если применяется во время эндоскопии или лапароскопии, так как представляется возможность исследовать желчный пузырь с близкого расстояния.

Такой метод исследования, как компьютерная томография, используется как при первичной диагностике, так и для уточнения стадии развития опухоли. Кроме того, параллельно можно определить состояние поджелудочной железы и печени, что позволяет правильно спланировать оперативное лечение.

Магнитно-резонансная томография может дать более детальную информацию по сравнению с компьютерной томографией. Метод обладает высокой разрешающей способностью, которая позволяет без применения контрастных веществ обнаружить опухоли желчевыводящих путей, определить их размеры и направление распространения метастаз.

Ангиография, или контрастное исследование сосудов, позволяет изучить кровоток в нужной зоне, обнаружить дополнительные опухолевые сосуды и состояние стенки желчного пузыря, что полезно для планировании операции.

Лапароскопия – еще один эффективный метод диагностики рака желчного пузыря. Сделав небольшой разрез в передней брюшной стенке, внутрь брюшной полости вводят лапароскоп для осмотра внутренних органов, включая желчный пузырь. Во время этого исследования можно сделать биопсию и уточнить стадию опухоли.

Холангиография, или контрастное исследование желчных ходов, тоже помогает в диагностике опухолей желчного пузыря. Но окончательно рак желчного пузыря распознается во время операции и при гистологическом исследовании.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

Единственным методом лечения, позволяющим излечить больного раком желчного пузыря, является операция. Когда поражен только желчный пузырь, его следует удалить, чтобы воспрепятствовать дальнейшему распространению раковой опухоли в направлении желчных протоков, даже если в нем выявлены лишь одиночные метастазы. Если опухоль незначительно распространилась на окружающие ткани, включая печень и лимфатические узлы, то операция в ряде случаев также может быть проведена. При поражении ворот печени и бифуркации желчных протоков удаление пузыря обычно не осуществляется.

Практика показывает, что, когда удаление желчного пузыря проводится в связи с холециститом и при этом в нем обнаруживается раковый узел, наличие которого не предполагалось, результаты операций бывают вполне удовлетворительными. Но когда диагноз «рак желчного пузыря» без затруднений ставится во время операции по внешнему виду измененного пузыря, то результаты холецистэктомии обычно оказываются неудовлетворительными, даже если не выявляются метастазы.

Слишком тесная связь желчного пузыря с печенью приводит к тому, что через его ложе легко и быстро идет распространение злокачественного процесса. Когда же пораженный раком желчный пузырь прощупывается до операции, то его удаление почти всегда бывает трудно осуществить. Другие методы лечения, такие как лучевая и химиотерапия, при раке желчного пузыря неэффективны.

При невозможности операции больным с механической желтухой производится эндопротезирование крупных желчных протоков для нормализации оттока желчи.

Выполняется восстановление желчных протоков путем введения в них специально изготовленных пластмассовых, силиконированных или тефлоновых трубок. При невозможности восстановления каналов создается искусственное соединение между одним из поверхностно расположенных протоков печени и тонкой кишкой с долевыми внутрипеченочными протоками или формируется наружный желчный свищ путем чрезпеченочной пункции.

Рак желчных протоков

Раковые опухоли внепеченочных желчных протоков встречаются реже, чем рак желчного пузыря. На их долю приходится от 0,03 до 0,05 % всех заболеваний желчевыводящей системы. У мужчин опухоль возникает в два раза чаще, чем у женщин.

Различают узловую, инфильтративную и папиллярную формы рака. При инфильтративной форме полное закрытие желчных путей наступает позже, метастазы встречаются чаще, а возможность выполнения операций довольно мала. Для больного наиболее благоприятной формой является папиллярный рак. Рак желчных протоков распространяется преимущественно по лимфатическим сосудам, чаще всего вторично поражается печень. Метастазы во время операции обнаруживаются у 50–72 % больных.

К предрасполагающим факторам рака желчных протоков относятся камни в желчных протоках, паразитарные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей, различные промышленные канцерогены, в частности резиновой, авиационной и автомобильной промышленности.

СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Для опухоли желчных путей характерны такие симптомы, как нарастающий кожный зуд и желтуха. В результате закупорки желчных протоков появляется так называемый обтурационный, или холестатический, синдром. Иногда холестатический синдром возникает довольно рано, когда размер опухоли минимальный, не более 1–2 мм. Если закупорен только один из печеночных протоков, желтуха не развивается и соответствующая ему доля печени атрофируется, а другая увеличивается.

Обычно рак общего желчного протока протекает на фоне безболевой желтухи, но иногда могут возникать тупые боли в правом подреберье. По мере роста опухоли болевой синдром нарастает, печень увеличивается и становится умеренно болезненной. Одновременно с этим возникает и начинает прогрессировать раковая интоксикация, появляются признаки метастаз в печени, в региональных лимфатических узлах, а также в других местах возникает асцит. Иногда при опухоли общего желчного протока прощупывается увеличенный желчный пузырь.

ДИАГНОСТИКА РАКА ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

У больных раком желчных протоков изменяются данные лабораторных тестов. Возможны анемия, повышение СОЭ – скорости оседания эритроцитов, застой желчи, позже может появиться цитолитический синдром, то есть признаки повреждения и гибели клеток печени. Примерно у 50 % больных в крови обнаруживаются раковые антигены.

Опухоли желчных протоков важно отличать от других заболеваний, протекающих с упорной желтухой. Среди них – рак головки поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, камни желчных протоков, билиарный цирроз печени. Поэтому решающую роль в диагностике рака желчных протоков играют такие методы обследования, как УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, ангиография, лапароскопическая пункция желчного пузыря с последующей холангиографией. Иногда для диагностики используют лапароскопию. Из осложнений наиболее опасен гнойный холангит.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Единственным методом лечения рака желчных протоков является операция. Выполнить операцию на общем желчном протоке при своевременном обращении возможно. Что касается опухолевого поражения внутрипеченочных протоков, то лечение крайне затруднено, так как при этом необходимо удаление доли печени и пораженного участка протока или пересадка печени. При невозможности операции выполняется паллиативное вмешательство – создание новых путей для оттока желчи. Химио– и лучевая терапия, к сожалению, лишь незначительно продлевают жизнь больных.


Страницы книги >> Предыдущая | 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 | Следующая
  • 4.2 Оценок: 5

Правообладателям!

Это произведение, предположительно, находится в статусе 'public domain'. Если это не так и размещение материала нарушает чьи-либо права, то сообщите нам об этом.


Популярные книги за неделю


Рекомендации