Текст книги "Дисбактериоз кишечника у детей"

Сезонные изменения микрофлоры у детей

С целью изучения сезонных колебаний кишечной микрофлоры были проанализированы результаты исследования фекалий за два календарных года у 1500 детей в возрасте от 1 до 12 мес, а также у детей в возрасте от 1 до 5 лет и от 5 до 14 лет (по 700 человек в группе). Мы не претендуем на высокую статистическую достоверность по каждому месяцу, так как месячные группы составили по 50—100 человек. Колебания измерялись от границ норм для нормофлоры – 10⁸, и клинически значимого количества УПФ – 10⁵. Данные исследования помогли выявить некоторые сезонные тенденции.

Было замечено, что в течение календарного года частота встречаемости каждого микроорганизма может претерпевать существенные изменения. Так, за первый год исследования в группе детей до 1 года гемолизирующая E. coli в июле обнаруживалась значительно чаще, чем в январе (67 и 25% из всех сданных в этот период посевов, соответственно). Аналогичные колебания в течение года отмечались и для других представителей микрофлоры кишечника.

После второго года исследования при анализе графиков частоты встречаемости бактерий были выявлены тенденции изменения состава кишечной микрофлоры в зависимости от сезона. Для некоторых микроорганизмов, особенно условно-патогенных, существуют колебания по численности и встречаемости в анализе в зависимости от времени года. Причем, чем более патогенен микроб, тем более яркая зависимость от сезона выявляется при минимальных колебаниях по году (золотистый стафилококк), что косвенно соответствует известным сезонным колебаниям кишечных инфекций (ротавирусная, сальмонеллез, дизентерия).

Колебания численности микроорганизмов в кишечнике в зависимости от времени года различны у различных возрастов по одним микробам и совпадают по другим (грибы рода Candida, кишечная палочка).

УПФ имеет синхронные колебания из года в год по численности и встречаемости, а нормофлора, как правило, не совершает синхронных сезонных колебаний, или они незначительны.

В различных возрастных группах выявлены следующие закономерности.

В группе от 0 до 1 года

Гемолизирующая кишечная палочка встречается летом в анализах на 20—25% чаще, чем в другие сезоны.

Лактозонегативные энтеробактерии рода Klebsiella имеют ряд пиков и спадов. Пики встречаемости – март, июнь, сентябрь, декабрь. Спады – апрель-май, август, октябрь. При этом наблюдается большее выявление летом, осенью и ранней зимой и меньшее – с января по май.

Лактозонегативные энтеробактерии рода Протей (вульгарис, моргани, мирабилис). Синхронные четкие пики увеличения количества протея в посеве наблюдаются в январе, апреле, ноябре. Спады – в феврале-марте, июне-октябре.

Бифидобактерии обнаруживаются в 10⁸ на протяжении всего года у 70—100% детей. Некоторый спад отмечается в августе (10—50%).

Золотистый гемолизирующий стафилококк – наиболее патогенный из всех исследуемых микроорганизмов, – обладал ярко выраженными сезонными колебаниями. В течении года его встречаемость отмечается на фоновом уровне в 1—7% исследований, в январе встречаемость увеличивается до 19%.

Кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью имеет октябрьско-январский спад и июньский подъем. Т.е. плавное нарастание зимой и весной и плавный спад к поздней осени.

В группе от 1 до 5 лет

Гемолизирующая кишечная палочка медленно нарастает с 15—25 до 30—47% с января по ноябрь. В декабре отмечается спад.

Встречаемость клебсиелл медленно нарастает с 1—5 до 30—37% в период с февраля по август-сентябрь. В октябре—январе отмечается аналогичный спад.

Встречаемость микроорганизмов рода Протей (вульгарис, моргани, мирабилис) медленно нарастает с 1 до 13% с весны по осень, зимой отмечается спад.

Встречаемость кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью имеет майско-июньский пик и спад в июле—августе и ноябре—декабре. При этом осенний пик меньше майского. Т.е. имеется тенденция к нарастанию количества кишечной палочки к весне и спаду к осени. Возможно, это косвенно может быть объяснено глистными инвазиями [49].

В группе от 5 до 14 лет

Встречаемость клебсиеллы нарастает к августу до 16% и к началу января – до 15—20%. Ранней весной и поздней осенью отмечается наибольший спад.

Бифидобактерии обнаруживаются в 10⁸ на протяжении всего года у 60—100% детей, но отмечается спад в июле -августе на 10—30%.

Золотистый гемолизирующий стафилококк. Синхронное ежегодное увеличение выявлений в ноябре при очень низком количестве выявлений в течение всего года.

Кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью: отмечается спад по общему количеству и встречаемости осенью с октября по декабрь.

Лактобактерии обнаруживаются в восьмом разведении на протяжении всего года у 20—90% детей, имеется небольшой пик в августе.

Глава 2. Клинические аспекты нарушений биоценоза

Клинические проявления, сопровождающие дисбактериоз кишечника у детей

Исследования по проблеме дисбактериоза кишечника изобилуют сведениями о четкой взаимосвязи между самочувствием пациента, морфологическим состоянием ЖКТ и показателями его микрофлоры. Существует связь между состоянием биоценоза и локализацией дисбиотических изменений с клиническими проявлениями [26, 84, 102].

Дисбактериоз кишечника играет большую роль в развитии различных патологических состояний. Он является общим звеном патогенеза гастроэнтерологических расстройств: при заболеваниях гастродуоденальной и гепатобилиарной систем диагностируется у 70—80% детей и при заболеваниях кишечника – у 90—100%. При этом чаще всего встречается снижение уровня бифидобактерий и повышение УПФ [28, 169]. Прежде всего разнообразные расстройства могут вызвать токсины и ферменты, образующиеся при дисбалансе кишечной микрофлоры, особенно в ослабленном организме. Вероятность развития гастроэнтерологического заболевания особенно велика при сочетании дефицита бифидофлоры в кишечном содержимом со сниженной лизоцимной активностью пищеварительных секретов [128].

В начале дисбактериоз кишечника приводит к функциональным нарушениям ЖКТ. Согласно определению, сформулированному D.A. Drossman (1994), функциональными нарушениями можно считать разнообразные комбинации гастроинтестинальных синдромов без структурных или биохимических нарушений. Все функциональные расстройства между собой тесно связаны, и по мере прогрессирования хотя бы одного развиваются остальные. Это относится к любой системе организма, в том числе и к ЖКТ. Изолированная дисфункция только одного отдела ЖКТ практически никогда не встречается [153, 195, 197].

Изменение внутренней среды в кишечнике отражается на составе микрофлоры, способствуя развитию дисбактериоза и усугублению уже имеющихся нарушений пищеварительных процессов, в частности, вследствие изменения рН кишечного содержимого. В дальнейшем возможно повреждение эпителия и развитие воспалительного процесса, знаменующего переход от функциональных нарушений к морфологическим [5].

Обильный рост УПФ на фоне снижения редуктазной активности слизистой оболочки толстой кишки приводит к ослаблению системы местного иммунитета и провоцирует развитие вторичного бактериального воспаления толстого кишечника, что замыкает порочный круг. Дисбактериоз кишечника – одна из причин развития синдрома раздраженного кишечника [123].

Дисбактериозу отводится существенная роль в патогенезе неспецифического язвенного колита. Считается, что дисбактериоз способствует гипоксии колоноцитов толстой кишки, блокированию метаболизма бактерий, вырабатывающих полезные вещества (витамины, биологически активные вещества) и имеющих прямое отношение к энергообеспечению эпителия кишечника [34, 35, 158]. Декомпенсированный дисбактериоз кишечника – одна из главных причин развития хронического энтероколита [124].

Ферментная недостаточность желудка и кишечника, дискинезия желчевыводящих путей, сопровождающие дисбактериоз, проявляются недостаточным, патологическим усвоением важнейших ингредиентов пищи и синтезом токсических и аутоаллергических комплексов. На этом фоне возникают нейроэндокринные расстройства, нарушения деятельности калликреин-кининовой системы, синтеза катехоламинов и защитных антител, гиперпродукция IgE [133].

Перегрузка иммунной системы кишечника вследствие дисбактериоза ведет к локальному недостатку секреторного IgA, что в свою очередь может приводить к развитию заболеваний кишечника, дыхательных путей, атопии и аутоиммунным состояниям [63].

М. Мorren и соавт. [181] сделали детальный обзор пусковых факторов атопического дерматита, к которым отнесли помимо контактных аллергенов, ингаляционных аллергенов, компонентов пищи, стрессорных факторов, также и некоторые микроорганизмы, в частности S.aureus.

При уменьшении количества бифидобактерий у детей до 1 года значительно повышается вероятность заболевания атопическим дерматитом [177].

Дисбактериоз кишечника – значимая причина развития хронической рецидивирующей крапивницы [150, 178]. Отсутствие или дисбаланс кишечной нормофлоры – важный фактор развития пищевой аллергии [266].

Кишечный дисбактериоз достаточно часто обнаруживается у детей раннего возраста и может рассматриваться как фактор риска развития тяжелых патологических состояний, в частности, аллергических поражений кожи, органов дыхания и пищеварения. При этом ведущим механизмом формирования подобных поражений является пищевая сенсибилизация [15, 159].

Показана роль дисбактериоза в развитии дисметаболических обменных нефропатий, в частности, гипероксалурии и мочекаменной болезни [142].

Обследование на выявление дисбактериоза кишечника обязательно, согласно официальному протоколу диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения, при целиакии, неспецифическом язвенном колите, дивертикулярной болезни кишечника, синдроме раздраженного кишечника [141]. Бактериологическое исследование фекалий (анализ кала на дисбактериоз) входит в список обязательных исследований при атопическом дерматите, крапивнице и ряде других аллергических заболеваний [74].

Клинические проявления при дисбактериозе кишечника коррелируют с состоянием нормофлоры [119]. Клиника появляется значительно позже, чем микробиологические изменения. Она очень неспецифична, однако встречаются симптомы, указывающие на возможное участие определенных бактерий [88]. Соответственно, клинические проявления, сопутствующие дисбактериозу, могут быть разделены на группы симптомокомплексов: аллергические (псевдоаллергические) – нарушение защитной функции; кишечные дисфункции – нарушение пищеварительной функции; нарушения обмена веществ, гипотрофии, гиповитаминозы – нарушение метаболической функции; признаки иммунологической недостаточности – нарушение иммунной функции. При этом у ребенка могут быть как изолированные проявления одного из симптомокомплексов, так и сочетание нескольких.

Клинические проявления при дисбактериозе кишечника выражаются в диарее, моторных расстройствах кишечника, абдоминальных болях; могут наблюдаться тошнота и рвота, урчание и «переливание» в животе; у части пациентов отмечаются запоры. При обследовании выявляют не только нарушения процессов пищеварения, но и всасывания, включая электролитные расстройства, гипо– и авитаминозы [22].

Наряду с этим у детей к числу клинических проявлений дисбактериоза кишечника относятся непереносимость некоторых пищевых продуктов, в частности, вторичная лактазная недостаточность, и кожные высыпания типа крапивницы [35, 158]. У детей 3—6 лет при этом нередко встречается быстрая утомляемость, плохой сон, снижение аппетита [166].

У детей с кишечным дисбактериозом при копрологическом исследовании часто обнаруживают непереваренную клетчатку, внутриклеточный и внеклеточный крахмал, измененные и неизмененные мышечные волокна, нейтральный жир, а также повышенный уровень углеводов в фекалиях, в том числе лактозу, что свидетельствует о значительных нарушениях ферментативной и всасывательной функции кишечника [166].

Сохранение неустойчивого стула после перенесенной кишечной инфекции, верифицированной бактериологически, может свидетельствовать о развившемся кишечном дисбактериозе. Манифестация дисбактериоза нередка также после перенесенного некишечного инфекционного заболевания, особенно после применения антибиотиков [87].

При истинном дисбактериозе нарушения биоценоза обычно коррелируют с клиническими проявлениями, и процесс их нормализации достаточно длителен (20—30 сут) [120]. Для дисбактериоза кишечника в целом характерно улучшение стула после назначения биопрепаратов и ухудшение в течение 1 мес после их отмены [87].

В связи с тем, что данным состоянием могут проявляться иммунодефицит, упорный дисбактериоз кишечника требует проведения углубленного иммунологического обследования.

Клиническая классификация дисбиотических изменений

В зависимости от степени выраженности клинических проявлений и особенностей микробиологических изменений выделяют 3 степени дисбактериоза: компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная [87, 102].

Под компенсированной степенью понимают отсутствие клиники при наличии микробиологических отклонений. Компенсированная степень может соответствовать начальным отклонениям биоценоза, а также дисбиотическим реакциям. Субкомпенсированная степень клинической классификации соответствует вялотекущим процессам: периодически появляющиеся кожные высыпания типа «крапивницы» или рецидивирующее торпидное течение атопического дерматита; неустойчивый стул (чередование нормального опорожнения кишечника с диареями или запорами); периодические («летучие») абдоминальные боли без конкретной локализации (дети локализуют боль в области пупка), вне зависимости от приема пищи; гипотрофия I степени. Для декомпенсированной степени дисбактериоза характерно наличие стойких клинических проявлений: атопический дерматит (кожные высыпания имеются постоянно с периодическими обострениями до стадии мокнутия); стойкая кишечная дисфункция (отсутствие самостоятельного опорожнения кишечника, диарея, вторичная лактазная или дисахаридазная недостаточность); постоянные колики, болевой абдоминальный синдром; гипотрофия более I степени.

Как уже отмечалось выше, клинические проявления у каждого конкретного пациента могут соответствовать одному или нескольким симптомокомплексам. У ребенка с дисбактериозом может отсутствовать кишечная дисфункция, но при этом отмечаться выраженный атопический дерматит. При наличии признаков декомпенсации по хотя бы одному из клинических синдромов можно говорить о декомпенсированном дисбактериозе.

При оценке клинических проявлений, сопутствующих дисбактериозу кишечника, следует учитывать, что дисбактериоз – вторичное состояние, возникающее при различных заболеваниях инфекционного и неинфекционного генеза, которое может усугублять клиническую картину, но при этом нужно учитывать и симптомы основного заболевания, которые могут быть не связаны с микробиологическими отклонениями. В то же время клинические проявления многих заболеваний очень тесно связаны с нарушениями биоценоза, которые происходят в результате этого заболевания. В качестве примера можно привести глистные инвазии нематодами (аскариды, острицы). Нематоды могут вызывать аллергические проявления, кишечную дисфункцию, ослаблять иммунную систему даже без нарушения биоценоза кишечника [51]. Кроме того, гельминты вызывают развитие дисбиотических реакций, которые могут усугублять аллергические проявления, кишечную дисфункцию, ослабление иммунитета.

Учитывая вышеизложенное, возникает актуальный вопрос о трактовке результатов исследования биоценоза кишечника и выработке лечебной тактики.

Трактовка результатов микробиологического исследования содержимого кишечника. Клинический диагноз

К трактовке микробиологического анализа фекалий следует подходить с большой осторожностью и делать практические выводы только после сопоставления данных анализа с клинической картиной [160].

При оценке микробиологических параметров у детей первого года жизни (см. приложениие 2) надо помнить, что биоценоз у них находится в стадии формирования и поэтому очень лабилен [194]. Поэтому исследования биоценоза кишечника, проведенные с небольшими интервалами времени без корригирующих мероприятий, могут дать существенно отличающиеся друг от друга результаты.

В то же время у старших детей на кишечную микрофлору могут повлиять различные факторы, прежде всего, хронические инфекции ЖКТ. К результату исследования микрофлоры нужно относиться не только как к отпечатку состояния биоценоза на момент сдачи анализа, но и, также как при других исследованиях (например, клинический анализ крови), как к маркеру общего состояния организма.

Прежде всего необходимо оценить состояние нормофлоры, к которой относятся бифидобактерии, лактобактерии (лактобациллы, молочнокислые микробы) и кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью. Известно, что нормофлора обитает в кишечнике в виде биопленки, покрывающей слизистую оболочку кишечника [217, 234], при этом бифидобактерии составляют в ней 95—99%, лактобактерии – 1—5%, кишечная палочка менее 1% [94]. Нормальными считаются следующие показатели: бифидобактерий не менее 10⁹, лактобактерий не менее 10⁷, кишечной палочки не менее 300—400 млн/г. Допускается снижение бифидобактерий и лактобактерий на один порядок (соответственно, 10⁸ и 10⁶).

Снижение показателей нормофлоры свидетельствует о нарушении адгезии этих микроорганизмов к кишечной стенке и о нарушении механизмов саморегуляции.

Также необходимо оценить суммарное присутствие в составе кишечной микрофлоры УПФ. Нужно рассчитать процентное отношение УПФ к нормофлоре. Все бактерии УПФ можно разделить на лактозонегативные энтеробактерии (клебсиелла, протеи, энтеробактеры, цитробактеры и др.), количество которых не должно превышать 5%, и кокковую флору (энтерококки, негемолизирующие стафилококки, стрептококки), количество которых не должно превышать 25%. В результатах исследования микрофлоры должны отсутствовать гемолизирующие виды (гемолизирующая кишечная палочка, золотистый стафилококк).

Повышенное количество УПФ (независимо от видового состава) свидетельствует об ослаблении местного иммунитета кишечника.

Для выработки медицинской тактики при дисбактериозе необходимо сформулировать клинико-микробиологический диагноз с учетом типа и степени микробиологических отклонений и компенсации. Установление клинического диагноза должно основываться на выявлении ведущих клинических симптомов.

Применение предложенной нами рабочей группировки (см. приложение 4) в сочетании с клинической классификацией дисбактериоза и учетом ведущих клинических проявлений позволяет выставить клинический диагноз, в котором сначала указывается нозология или синдром, а затем описывается характер микроэкологических нарушений.

Приведем ряд примеров. Описаны реальные случаи из практики работы КДЦ МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского. Микробиологические исследования фекалий проводились по методу Р. В. Эпштейн-Литвак и Ф. Л. Вильшанской.

Петя О., 3 мес У ребенка 2 нед назад появились высыпания в виде мокнущих гиперемированных поверхностей с образованием корок на щеках; стул разжиженный, пенистый, зеленовато-болотного цвета со слизью, 3—6 раз в сутки; физическое развитие соответствует нормальному (прибавка в весе в среднем 800,0 г за каждый месяц).

Микробиологическое исследование фекалий: общее количество кишечной палочки – 500 млн/г, бифидобактерии – менее 10⁷, лактобактерии – менее 10⁵ (микробиологическая лаборатория часто в таких случаях дает результат: «не обнаружено», «нет роста», «abs»); УПФ в фекалиях не выявлено. Исследование фекалий на содержание углеводов – 0,5% (норма до 0,25%).

Клинический диагноз: атопический дерматит, детская экзема, вторичная лактазная недостаточность на фоне дисбактериоза кишечника I типа, 3 степени, декомпенсированного.

Оля Д., 7 мес. В течение 3 мес отсутствует самостоятельное опорожнение кишечника, фекалии темного цвета, плотные, опорожнение кишечника происходит только при помощи клизмы; кожных высыпаний нет; развитие соответствует возрасту.

Микробиологическое исследование фекалий: общее количество кишечной палочки – 150 млн/г, бифидобактерии – 10⁸, лактобактерии – 10⁵, присутствие гемолизирующей кишечной палочки – 85%, остальные показатели в пределах нормы.

Клинический диагноз: дисфункция ЖКТ (запор) на фоне дисбактериоза кишечника I типа 2 степени и II типа 3 степени декомпенсированного.

Витя К., 1г 8 мес. В течение 5 мес периодически появляются кожные высыпания в виде участков шероховатости с гиперемией и зудом на руках и ногах, неустойчивый стул, метеоризм, беспокойный ночной сон.

Микробиологическое исследование фекалий: общее количество кишечной палочки – 80 млн/г, количество кишечной палочки со сниженной ферментативной активностью – 100%, бифидобактерии – 10⁹, лактобактерии – 10⁷, УПФ отсутствует. Выявлены яйца аскариды.

Клинический диагноз: аскаридоз, дисбактериоз кишечника I типа 1 степени, субкомпенсированный. В данном примере имеющиеся клинические проявления могут соответствовать клинике аскаридоза, поэтому выделение отдельных синдромов не обязательно.

Света Ю., 10 мес. Жалоб нет, развитие соответствует возрасту. Прорезываются верхние и нижние резцы. Результат исследования кишечной микрофлоры: общее количество кишечной палочки – 300 млн/г, бифидобактерии – менее 10⁷, лактобактерии – 10⁷, присутствует клебсиелла – 15%, гемолизирующая кишечная палочка – 2%, золотистый стафилококк – 0,01%, общее количество кокковой флоры – 30% (энтерококки), присутствуют грибы рода Candida в количестве 10⁶.

Клинический диагноз: кандидоз, дисбиотическая реакция, соответствующая дисбактериозу кишечника I типа 3 степени и II типа 2 степени компенсированному. Рекомендуется повторное исследование биоценоза.