Текст книги "Введение в психоанализ. С комментариями и объяснениями"

Резистентность (от лат. resistentia – сопротивление, противодействие) – сопротивляемость (устойчивость, невосприимчивость) организма к воздействию различных факторов; в психиатрии означает сопротивление организма человека лечению психического заболевания.

В-третьих, переживанием, стоящим за заболеванием, однозначно предопределено, что это стало именно бредовой идеей ревности, а не какой-либо другой. Вы ведь помните, что накануне больная сказала склонной к интригам девушке, что самым ужасным было бы для нее, если бы ее муж ей изменил. Вы также не упустили из виду две аналогии с проанализированным нами симптоматическим действием, важные для прояснения смысла или намерения и с точки зрения на относящееся к ситуации бессознательное. Разумеется, это не дает ответа на все вопросы, которые мы можем поставить в связи с данным случаем. Напротив, случай заболевания изобилует и другими проблемами, одни из которых вообще пока неразрешимы, а другие нельзя разрешить из-за неблагоприятного стечения особых обстоятельств. Например, почему эта женщина, живущая в счастливом браке, влюбляется в своего зятя и почему облегчение, которого можно было бы добиться и другим способом, достигается в форме такого отражения, проекции собственного состояния на своего мужа? Не подумайте, что подобного рода вопросы возникают только из праздного любопытства. В нашем распоряжении уже имеется некоторый материал для возможного ответа на них. Женщина находится в критическом возрасте, когда женская сексуальная потребность вдруг некстати усиливается; одного этого могло быть достаточно. Или, возможно, добавилось то, что ее добрый и верный супруг уже несколько лет не обладает той сексуальной дееспособностью, в которой нуждалась хорошо сохранившаяся женщина для своего удовлетворения. Опыт обратил наше внимание на то, что как раз такие мужья, верность которых совершенно естественна, отличаются особой нежностью в обращении со своими женами и необычайной чуткостью к их нервным недугам. Далее, небезразлично, что именно молодой супруг дочери стал объектом этой патогенной влюбленности. Сильная эротическая привязанность к дочери, которая в конечном итоге объясняется сексуальной конституцией матери, часто находит путь к тому, чтобы продолжиться в таком превращении. В связи с этим я позволю себе вам напомнить, что отношения между тещей и зятем издавна считались людьми особенно деликатными, а у первобытных людей дали повод к очень строгим предписаниям табу и «избеганию». Часто они как с положительной, так и с отрицательной стороны превышают желательную для культуры меру. Какой тут из трех этих моментов проявил свое действие в нашем случае, совпали ли здесь два из них или все вместе, – этого я вам, правда, сказать не могу, но лишь потому, что по прошествии двух часов продолжить анализ этого случая мне не позволили. Теперь я замечу, уважаемые господа, что сплошь говорил о вещах, к пониманию которых вы пока еще не готовы. Я делал это, чтобы провести сравнение психиатрии с психоанализом. Но теперь я вправе задать вам один вопрос: заметили ли вы какое-нибудь расхождение между ними? Психиатрия не применяет технических методов психоанализа, она отказывается привязывать что-либо к содержанию бредовой идеи и, ссылаясь на наследственность, дает нам очень общую и отдаленную этиологию, вместо того чтобы в первую очередь показать более конкретные и понятные причины.

Говоря, что «психиатрия не применяет технических методов психоанализа», Фрейд имеет в виду, что психиатрия того времени крайне негативно относилась к психоанализу как к явлению вообще. В частности, европейские психиатры видели в новом методе опасность «увода пациентов». С другой стороны, будучи зацикленными, по мнению Фрейда, на выявлении симптомов и поиске их физиологических причин, психиатры не интересовались причинами, кроющимися в бессознательном, являющимися по Фрейду главенствующими в возникновении душевных проблем.

Но имеется ли в этом расхождение, противоречие? Не является ли это скорее усовершенствованием? Разве наследственный момент противоречит значению переживания, не сочетаются ли они, скорее, самым действенным образом? Вы согласитесь со мной, что в психиатрической работе, в сущности, не содержится ничего, что могло бы противоречить психоаналитическому исследованию. Поэтому психоанализу противятся психиатры, а не психиатрия. Психоанализ относится к психиатрии примерно так же, как гистология к анатомии; одна изучает внешние формы органов, другая – строение их из тканей и элементарных частей. Трудно представить себе, чтобы две эти части исследования, из которых одна служит продолжением другой, находились в противоречии. Вы знаете, что анатомия сегодня считается основой научной медицины, но было время, когда расчленять человеческие трупы, чтобы ознакомиться с внутренним строением тела, было точно так же запрещено, как сегодня кажется предосудительным заниматься психоанализом, чтобы узнать о механизмах душевной жизни. И, вероятно, не в очень далеком будущем мы придем к пониманию того, что научно углубленная психиатрия невозможна без хорошего знания глубинных, бессознательных процессов в душевной жизни.

Действительно, во времена Фрейда психиатры, в особенности Европы, относились к психоанализу с неким раздражением и недоверием. Большинство постулатов Фрейда невозможно было доказать научным путем, по причине отсутствия экспериментальных методов, способных исследовать фрейдовские теории. Будучи обвиняемым в псевдонаучности, психоанализ слыл среди психиатров шарлатанством. К тому же проблема заключалась в непонимании того, какие анатомические структуры мозга и какие биологические процессы лежат в основе психических феноменов, в том числе бессознательного. В наши дни с развитием функциональных методов изучения мозга открылись новые возможности для осмысления теорий Фрейда. В сегодняшней психиатрии Фрейд занимает не только почетное, но авторитетное место наряду с такими основоположниками психиатрии как Блейер и Крепелин.

Возможно, теперь среди вас найдутся также друзья нажившего столь многих врагов психоанализа, которые рады будут увидеть, что он может оправдать себя и с другой, терапевтической, стороны. Вы знаете, что наша нынешняя психиатрическая терапия не способна влиять на бредовые идеи. Быть может, это удастся психоанализу благодаря своему пониманию механизма этих симптомов? Нет, уважаемые господа, он этого делать не может, по отношению к этим недугам он так же беспомощен – по крайней мере пока, – как и любая другая терапия. Хотя мы можем понять, что произошло с больным, но у нас нет средства, чтобы сделать это понятным самим больным. Вы ведь слышали, что я не смог продвинуться в анализе этой бредовой идеи дальше первых шагов. Станете ли вы поэтому утверждать, что для таких случаев анализ негоден, поскольку остается безрезультатным? Я все-таки так не думаю. Мы вправе (более того, обязаны) заниматься исследованием, не принимая в расчет непосредственный полезный эффект. В конце – мы не знаем, где и когда – каждая частичка знания превратится в умение, также в терапевтическое умение. Если бы при всех других формах нервного и психического заболевания психоанализ оказался таким же безуспешным, как при бредовых идеях, то он все же оставался бы полностью оправданным как незаменимое средство научного исследования. Правда, тогда мы не могли бы им пользоваться; человеческий материал, на котором мы хотим учиться, который живет, имеет собственную волю и нуждается в своих мотивах, чтобы участвовать в работе, нам бы не подчинился. Позвольте мне поэтому закончить сегодня сообщением, что имеются обширные группы нервных расстройств, при которых превращение нашего лучшего понимания в терапевтическое умение действительно было доказано, и что в случае этих обычно труднодоступных заболеваний при известных условиях мы достигаем успехов, которые не уступают никаким другим в области терапии внутренних болезней.

Уважаемые дамы и господа! На прошлой лекции я разъяснил вам, что клиническая психиатрия мало интересуется формой проявления и содержанием отдельного симптома, но психоанализ начал именно с этого и прежде всего установил, что симптом имеет смысл и связан с переживанием больного. Смысл невротического симптома впервые был открыт Й. Брейером благодаря изучению и успешному излечению одного случая истерии, с тех пор ставшего знаменитым (1880–1882).

Невротический симптом – переживание тех или иных проявлений психики как странных, нелепых – попросту чуждых. Все симптомы производят впечатление непонятного (с точки зрения источника и смысла) вторжения в личность, нарушающего ее целостность и не поддающегося сознательному контролю. Невротический симптом, таким образом, выглядит неуместным, мешающим «добавлением» к личности, и от такого добавления, разумеется, хотят избавиться.

Йозеф Брейер (1842–1925) – австрийский врач, друг и наставник Зигмунда Фрейда, основатель катарсического метода психотерапии.

В современной психологии (в частности, в психоанализе, психодраме, телесно-ориентированной терапии, символдраме) катарсис понимают как индивидуальный или групповой процесс высвобождения психической энергии, эмоциональной разрядки, способствующей уменьшению или снятию тревоги, конфликта, фрустрации посредством их вербализации или телесной экспрессии, ведущих к лечебному эффекту и лучшему пониманию себя.

Верно, что П. Жане независимо от него привел точно такое же доказательство; французскому исследователю даже принадлежит литературный приоритет, ибо Брейер опубликовал свое наблюдение более чем десятилетие спустя (1893–1895) во время своего сотрудничества со мной. Впрочем, наверное, вам будет весьма безразлично, кому принадлежит это открытие, ибо вы знаете, что любое открытие делается больше одного раза и ни одно не делается сразу, а результат все равно не сопутствует заслуге. Америку не называют по имени Колумба. До Брейера и Жане великий психиатр Лере высказал мнение, что даже делирии душевнобольных должны рассматриваться как полные смысла, если только научиться их переводить.

Делирии (лат. delirium – безумие, бред; лат. deliro – безумствую, брежу) – психическое расстройство, протекающее с нарушением сознания (от помраченного состояния до комы). Характеризуется наличием зрительных, галлюцинаций и иллюзий и, как следствие, – вторичным бредом; наличием эмоционально аффективных нарушений, затрудненной ориентировкой в окружающем мире, дезориентацией во времени. При этом сохраняется осознание собственной личности и опасностей.

Я признаюсь, что долгое время был готов очень высоко ценить заслугу П. Жане в разъяснении невротических симптомов, поскольку он понимал их как выражения «idées inconscientes»[1]1
  Бессознательные идеи (фр.).


[Закрыть], во власти которых находились больные. Но с тех пор Жане с чрезмерной сдержанностью высказался таким образом, словно хотел признаться, что бессознательное было для него не чем иным, как оборотом речи, вспомогательным средством, «une façon de parler»[2]2
  Оборот речи (фр.).


[Закрыть]; при этом ничего реального он в виду не имел. С тех пор рассуждения Жане я больше не понимаю, но я думаю, что он совершенно напрасно лишил себя многих заслуг. Стало быть, невротические симптомы имеют свой смысл, подобно ошибочным действиям, подобно сновидениям, и, как и они, связаны с жизнью людей, которые их обнаруживают. Здесь мне хочется донести до вас эту важную идею с помощью нескольких примеров. То, что так бывает всегда и во всех случаях, я могу лишь утверждать, но не доказать. Кто сам стремится обрести опыт, убедится в этом самостоятельно. Но по известным мотивам я хочу заимствовать эти примеры не у истерии, а у другого, в высшей степени удивительного невроза, по своей сути весьма ему близкого, о котором я должен сказать вам несколько вступительных слов. Этот невроз, так называемый невроз навязчивости, не столь распространен, как всем известная истерия; он, если я позволю себе так выразиться, не столь назойливо шумлив, ведет себя так, словно является скорее личным делом больного, почти полностью отказывается от проявлений на теле и создает все свои симптомы в душевной области. Невроз навязчивости и истерия – это те формы невротического заболевания, на изучении которых вначале строился психоанализ, в лечении которых наша терапия также празднует свои победы. Однако невроз навязчивости, лишенный того загадочного скачка из душевного в телесное, благодаря психоаналитическим стараниям, собственно говоря, стал для нас более прозрачным и знакомым, чем истерия, и мы признали, что он проявляет известные крайние особенности невротики гораздо ярче. Невроз навязчивости выражается в том, что больные заняты мыслями, которыми, собственно говоря, они не интересуются, ощущают в себе импульсы, которые им кажутся весьма чужеродными, и побуждаются к действиям, выполнение которых не доставляет им удовольствия, но отказ от которых для них совершенно невозможен. Мысли (навязчивые представления) могут быть бессмысленными или же безразличными только для индивида, зачастую они совершенно нелепы, но во всех случаях они являются результатом напряженной мыслительной деятельности, которая истощает больного и которой он предается лишь с большой неохотой. Он вынужден вопреки своей воле размышлять и философствовать, словно речь шла о его важнейших жизненных задачах. Импульсы, которые больной ощущает в себе, тоже могут производить впечатление детскости и бессмысленности, но по большей части они имеют самое устрашающее содержание, вроде искуса к совершению тяжкого преступления, в результате чего больной не просто отрицает их как чужеродные, а, напуганный ими, спасается от них бегством и защищается с помощью запретов, отказов и ограничений своей свободы. При этом в действительности они никогда, ни разу не добивались осуществления; результат всегда одинаков – бегство и предусмотрительность берут верх.

Нужно отдать должное Фрейду. При том, что навязчивые явления были известны задолго до него, именно он уловил в них некую инфантильность, уводящую в детство. Описывая феномен навязчивости, Фрейд вводит такие регрессивные механизмы, как магическое мышление (убеждение о возможности влияния на действительность посредством символических психических или физических действий и мыслей) и амбивалентность (от лат. ambo – «оба» и лат. valentia – «сила») – двойственность (расщепление) отношения к чему-либо, в особенности – двойственность переживания, выражающаяся в том, что один и тот же объект вызывает у человека одновременно два противоположных чувства. Фрейд вкладывал в этот термин иной смысл. Он рассматривал амбивалентность как сосуществование двух изначально присущих человеку противоположных глубинных побуждений, самыми фундаментальными из которых являются влечение к жизни и влечение к смерти, свойственные детям на ранних стадиях психосоматического развития. Наблюдение, что симптоматика навязчивых состояний во многом перекликается с детским поведением, заставило клиницистов пересмотреть нозологию навязчивых состояний. Основываясь на изученных к сегодняшнему дню психодинамических и нейробиологических фактах, навязчивое расстройство, более известное как обсессивно-компульсивное расстройство, т. е. невроз навязчивых состояний, перенесено из разряда невротических заболеваний в разряд расстройств неврологического развития, наряду с синдромом Туретта, аутизмом, тиком и синдромом гиперактивности и дефицита внимания. Согласно исследованиям все эти расстройства объединяют начало на ранних этапах психосоматического развития ребенка и схожие механизмы их возникновения.

То, что больной действительно осуществляет, так называемые навязчивые действия, – это весьма безобидные, несомненно, несущественные вещи, по большей части повторения, церемониальные украшения деятельности обычной жизни, в результате которых, однако, эти необходимые отправления, отход ко сну, умывание, туалет, прогулка, становятся в высшей степени продолжительными и едва ли выполнимыми задачами. Болезненные представления, импульсы и действия в отдельных формах и случаях невроза навязчивости отнюдь не смешаны в равных долях; напротив, являются правилом, что в картине преобладает тот или иной из этих моментов и дает болезни название, но вместе с тем общее во всех этих формах является весьма очевидным. Это, несомненно, сумасбродный недуг. Я думаю, что самой необузданной психиатрической фантазии не удалось бы сконструировать нечто подобное, и если бы его нельзя было видеть все дни перед собой, то едва ли можно было бы решиться в него поверить. Но не думайте, что вы чем-то поможете больному, если будете уговаривать его отвлечься, перестать заниматься этими глупыми мыслями и вместо своих пустяков сделать что-то разумное. Ему самому этого бы хотелось, ибо он полностью ясен, делится своим мнением о симптоме навязчивости, разделяет ваше суждение о своих симптомах навязчивости, да и сам вам об этом рассказывает. Он только не может иначе; то, что при неврозе навязчивости претворяется в действие, делается с такой энергией, для которой нам, вероятно, в нормальной душевной жизни не найти сравнения. Он может только одно: смещать, переставлять, вместо одной глупой идеи подыскивать другую, несколько ослабленную. От одной предосторожности или запретной меры переходить к другой, вместо одного церемониала осуществлять другой. Он может сместить навязчивость, но не устранить. Способность всех симптомов смещаться, далеко отходить от своей первоначальной формы, является главной особенностью его болезни; кроме того, бросается в глаза, что противоположности (полярности), которыми пронизана душевная жизнь, в его состоянии оказываются особенно резко разделены. Наряду с навязчивостью с позитивным и негативным содержанием в интеллектуальной области дает о себе знать сомнение, которое постепенно разъедает все то, что обычно представляется самым надежным. Все вместе это выливается во все более возрастающую нерешительность, отсутствие энергии, ограничение свободы. При этом человек, страдающий неврозом навязчивости, первоначально имел очень энергичный характер, часто отличается чрезвычайным упрямством, как правило, интеллектуально одарен выше среднего уровня. По большей части он достиг отрадного уровня этического развития, проявляет себя чрезмерно совестливым, больше обычного корректным. Можете себе представить, сколько потребуется труда, чтобы хотя бы отчасти разобраться в этом противоречивом ансамбле особенностей характера и симптомов болезни. Пока мы и не хотим ничего другого, кроме как понять некоторые симптомы этой болезни, суметь их истолковать. Возможно, с учетом наших прежних дискуссий вы хотите знать, как относится современная психиатрия к проблемам невроза навязчивости. Но это представляет собой жалкое зрелище. Психиатрия дает разным навязчивостям имена, но ничего больше о них не говорит. Зато она подчеркивает, что носители таких симптомов – «дегенераты». Это мало удовлетворительно, собственно говоря, является оценочным суждением, осуждением вместо объяснения. Мы, скажем, должны полагать, что у людей, у которых налицо признаки вырождения, будут присутствовать всевозможные странности. Более того, мы теперь будем думать, что лица, у которых развиваются такие симптомы, в силу самой природы должны быть несколько иными, чем другие люди. Но нам хочется спросить: являются ли они более «дегенерированными», чем другие нервнобольные: к примеру, истерики или лица, страдающие психозами? Очевидно, что характеристика опять является слишком общей. Можно даже усомниться, правомерна ли она вообще, когда узнаешь, что такие симптомы встречаются и у выдающихся людей, способных к особенно высоким и значимым для общества достижениям. Обычно мы знаем очень мало интимного о наших образцово великих людях из-за их собственной скрытности и лживости их биографов, но все же бывает так, что кто-то из них, как Эмиль Золя, является фанатиком правды, и тогда мы от него узнаем, сколькими странными навязчивыми привычками он страдал всю свою жизнь. Психиатрия нашла тут для себя выход, говоря о «dégénères supérieurs»[3]3
  Высшие дегенераты (фр.).


[Закрыть].

Прекрасно – но благодаря психоанализу мы узнали, что эти странные симптомы навязчивости, как и другие недуги, и так же, как у других, не дегенерированных, людей, можно надолго устранить. Мне и самому не раз удавалось подобное.

Описание Фрейдом навязчивости легло в основу диагностических критериев, используемых сегодняшней психиатрией для выявления обсессивно-компульсивного расстройства (невроз навязчивых состояний, см. выше). Справедливости ради стоит отметить, что это расстройство стало одним из сложных с точки зрения классификации и клинического понимания. Действительно, многие видные психиатры, фактически современники Фрейда, в первую очередь Эмиль Крепелин (немецкий психиатр (1856–1926), основоположник современной концепции психиатрии и классификации психических заболеваний) относил это заболевание к «конституциональным душевным» наряду с маниакально-депрессивным психозом и бредом (группа заболеваний, которые Крепелин охарактеризовал по большей части как хронические, протекающие, однако, с колебаниями в виде более или менее часто повторяющихся приступов. По его наблюдениям, последние дают относительно хороший прогноз, в то время как основное страдание остается на всю жизнь, не приводя, однако, к тяжелому ослаблению психики). Тогда как другие связывали его с неврозом (Эскироль – французский психиатр, автор первого научного руководства по психиатрии, открыл первое официальное преподавание психиатрии во Франции) или психастенией (от др. – греч. ψυχή – душа и άσθένεια – бессилие, слабость, термин предложенный французским психиатром Жане, на данный момент замещенный термином невроз).

Путаница в наименовании и классификации данного расстройства была, несомненно, связана с отсутствием тех методов исследования и тех знаний, которые доступны в наше время. Но в итоге каждый из исследовавших навязчивость оказался в том или ином прав. Так, например, Крепелин, предложивший, по мнению Фрейда, ошибочную классификацию навязчивости, оказался по сути прав. Благодаря генетическим исследованиям выяснилось, что обсессивно-компульсивное расстройство на уровне генов имеет много общего с биполярными и психотическими расстройствами.

Я хочу привести вам лишь два примера анализа симптома навязчивости, один из старого наблюдения, который не могу заменить лучшим, и недавно полученный. Я ограничиваюсь столь незначительным числом, потому что при таком сообщении придется стать весьма многоречивым, вдаваться во все детали. Одна дама в возрасте около тридцати лет, которая страдала тяжелейшими навязчивыми явлениями и которой, возможно, я бы помог, если бы коварная случайность не уничтожила плоды моего труда – возможно, я вам еще расскажу об этом, – помимо прочих по нескольку раз за день совершала следующее странное навязчивое действие. Она выбегала из своей комнаты в соседнюю, останавливалась там в определенном месте возле стоящего посредине стола, звонила своей горничной, давала ей какое-то незначительное поручение или же отпускала ее без такового, а затем снова бежала назад. Конечно, это не был тяжелый симптом болезни, но он все же сумел пробудить любопытство. Разъяснение получилось не вызывающим никаких сомнений, самым что ни есть безупречным образом, без какого-либо содействия со стороны врача. Я даже не знаю, каким образом я мог бы прийти к какому-либо предположению о смысле этого навязчивого действия, предложить его истолкование. Сколько я ни спрашивал больную: «Почему вы это делаете? Какой это имеет смысл?» – она отвечала: «Я этого не знаю». Но однажды, после того как мне удалось преодолеть у нее большое принципиальное сомнение, она вдруг сделалась осведомленной и рассказала о том, что было связано с этим навязчивым действием. Более десяти лет назад она вышла замуж за гораздо старшего мужчину, который в первую брачную ночь оказался импотентным. В ту ночь он бесчисленное множество раз прибегал из своей комнаты в ее, чтобы повторить попытку, но всякий раз безуспешно. Утром он с досадой сказал: «Будет стыдно перед горничной, когда она придет убирать постель», – схватил пузырек с красными чернилами, случайно оказавшийся в комнате, и вылил его содержимое на простыню, но не в том месте, где должно было бы находиться такое пятно. Вначале я не понял, что общего между этим воспоминанием и рассматриваемым навязчивым действием, поскольку я нашел соответствие только с повторяющейся беготней из одной комнаты в другую и еще отчасти с появлением горничной. Тут пациентка подвела меня к столу во второй комнате и указала на большое пятно на скатерти. Она заявила также, что становилась к столу таким образом, чтобы вызванная ею девушка не могла не заметить пятна. Теперь в тесной связи между той сценой после первой брачной ночи и ее нынешним навязчивым действием сомневаться уже было нельзя, но на этом примере можно понять еще и многое другое. Прежде всего становится ясным, что пациентка идентифицирует себя со своим мужем; более того, она изображает его, подражая его беготне из одной комнаты в другую. Далее, если придерживаться этого сопоставления, мы должны, пожалуй, признать, что кровать и простыня заменяются столом и скатертью. Это покажется произвольным, но, наверное, мы не без пользы изучали символику сновидений. В сновидении тоже очень часто можно увидеть стол, который, однако, следует толковать как кровать. Стол и кровать вместе составляют брак, поэтому одно с легкостью может заменяться другим. Доказательство того, что навязчивое действие имеет смысл, пожалуй, уже приведено; оно, по-видимому, является изображением, повторением той многозначительной сцены. Но мы не обязаны останавливаться на этой видимости; если мы детальнее исследуем отношение между тем и другим, то, вероятно, получим разъяснение того, что за этим стоит, намерения навязчивого действия. Ядром его, очевидно, является вызов горничной, которой она показывает пятно в противоположность замечанию своего мужа: «Будет стыдно перед служанкой». Он – чью роль она исполняет, – стало быть, не стыдится служанки, пятно, следовательно, на своем месте. Итак, мы видим, что она не просто повторяет сцену, а продолжает ее и при этом корректирует, делает так, как должно быть на самом деле. Но тем самым она корректирует и другое, то, что в ту ночь было столь неприятным и что потребовало для выхода из того положения красных чернил, – импотенцию. Следовательно, навязчивое действие говорит: «Нет, это неправда, ему незачем было стыдиться горничной, он не был импотентным»; по образцу сновидения оно изображает это желание в нынешнем действии как исполненное, оно служит тенденции возвысить мужа над его тогдашней неудачей. К этому добавляется все остальное, что я мог бы рассказать вам об этой женщине; точнее сказать: все остальное, что мы о ней знаем, указывает нам путь к этому толкованию самого по себе непонятного навязчивого действия. Женщина уже несколько лет живет отдельно от своего мужа и борется с намерением развестись в судебном порядке. Но не может быть и речи о том, чтобы она была от него свободной; она вынуждена оставаться ему верной, она отдаляется от всего света, чтобы не впасть в искушение, она извиняет и в своей фантазии возвеличивает его. Более того, глубочайшая тайна ее болезни заключается в том, что ею она оберегает мужа от дурной славы, оправдывает пространственное отделение от него и позволяет ему вести комфортную отдельную жизнь. Таким образом, анализ безобидного навязчивого действия прямым путем ведет к самому внутреннему ядру данной болезни, но в то же время выдает нам значительную часть тайны невроза навязчивости как такового. Мне хочется задержать вас на этом примере, ибо он объединяет условия, которых по справедливости нельзя требовать от всех случаев. Толкование симптома было найдено здесь больной одним махом без руководства или вмешательства аналитика, и это произошло благодаря связи с переживанием, которое не принадлежало, как это обычно бывает, забытому периоду детства, а имело место в зрелой жизни больной и, не угаснув, сохранилось в ее воспоминании. Все возражения, которые обычно выдвигает критика против наших толкований симптомов, разбиваются об этот отдельный случай. Правда, не всегда дело обстоит у нас так хорошо. И еще одно! Не бросилось ли вам в глаза, как это незначительное навязчивое действие ввело нас в интимную жизнь пациентки? Женщина едва ли расскажет что-либо более интимное, чем история своей первой брачной ночи, и разве должно было быть случайным и несущественным, что мы пришли как раз к интимным сторонам половой жизни? Правда, это могло бы быть следствием выбора, сделанного мною на этот раз. Не будем судить слишком быстро и обратимся ко второму примеру, он совершенно другого рода и является образцом часто встречающейся категории, а именно церемониала отхода ко сну.

Главным достоинством психоанализа Фрейд считал умение добираться до сути проблемы, до ее истинной причины. Неважно, каким ветвистым и причудливым образом эта причина обнажалась. Но за кажущимся оптимизмом данного метода, в случае навязчивых состояний психоанализ, к сожалению, показал весьма слабый терапевтический эффект, что признавал и сам Фрейд. На сегодняшний день из множества психологических методов помощи самым действенным при обсессивно-компульсивном расстройстве является когнитивно-поведенческая психотерапия (широко распространенная комплексная форма психотерапии, сочетающая в себе когнитивную терапию с поведенческой. Когнитивный подход исходит из предположения, что психологические проблемы и нервно-психические расстройства вызваны нелогичными или нецелесообразными мыслями и убеждениями человека, а также дисфункциональными стереотипами его мышления, изменив которые, проблемы можно решить. Поведенческий подход предполагает изменение поведения человека путем поощрения и подкрепления желаемых форм поведения и отсутствия подкрепления нежелательных форм), не только вскрывающая болезненные импульсы, но и обучающая методам преодоления.

Девятнадцатилетняя пышная, одаренная девушка, единственный ребенок своих родителей, которых она превзошла образованностью и живостью интеллекта, была неугомонным и озорным ребенком, но в течение последних лет без видимого внешнего воздействия превратилась в нервнобольную. Она очень раздражительна, особенно в отношении своей матери, всегда недовольна, подавлена, склонна к нерешительности и сомнениям и в конце концов признается, что не может больше в одиночку ходить по площадям и большим улицам. Мы не будет долго заниматься ее сложным болезненным состоянием, которое требует по меньшей мере двух диагнозов, агорафобии и невроза навязчивости, а остановимся лишь на том, что эта девушка выработала у себя также церемониал отхода ко сну, заставляющий страдать ее родителей. Можно сказать, что в известном смысле у каждого нормального человека есть свой церемониал отхода ко сну или что он придерживается создания определенных условий, невыполнение которых мешает ему заснуть; он придал переходу из бодрствующей жизни в состояние сна определенные формы, которые он одинаковым образом воспроизводит каждый вечер. Однако все, что здоровому человеку требуется в качестве условия засыпания, можно понять рационально, а если внешние обстоятельства вынуждают к изменению, то он легко и без затраты времени к ним приспосабливается. Патологический же церемониал неуступчив, он умеет добиваться своего с огромными жертвами, он тоже прикрывается рациональным обоснованием и при поверхностном рассмотрении будто бы отличается от нормального лишь некоторой преувеличенной тщательностью. Но если присмотреться поближе, то можно заметить, что покрывало слишком коротко, что церемониал охватывает условия, которые выходят далеко за рамки рационального обоснования, а также другие условия, которые ему прямо противоречат. В оправдание своих ночных предохранительных мер пациентка в качестве мотива приводит: для того чтобы заснуть, ей нужен покой, а все источники шума должны быть исключены. С этой целью она делает две вещи: останавливает большие часы в своей комнате, а все остальные часы из комнаты удаляются, она не терпит даже того, чтобы ее крошечные наручные часики лежали в ночной тумбочке. Цветочные горшки и вазы расставляются на письменном столе так, чтобы они не могли упасть ночью, разбиться и нарушить ее сон. Она знает, что эти меры могут найти лишь мнимое оправдание в требовании покоя; тиканье маленьких часов нельзя было бы услышать, даже если бы они лежали на ночном столике, а все мы на собственном опыте убедились, что постоянное тиканье часов с маятником никогда не приводит к нарушению сна, а скорее действует убаюкивающе. Она также признает, что опасение по поводу того, что цветочные горшки и вазы, оставленные на своем месте, ночью сами собой могут упасть и разбиться, лишено всякого правдоподобия. Что касается других предписаний церемониала, то опора на требование покоя отпадает. Более того, требование, чтобы двери между ее комнатой и спальней родителей оставались полуоткрытыми, выполнение которого она обеспечивает тем, что просовывает разного рода предметы в приоткрытые двери, похоже, напротив, активирует источник шумов, нарушающих ее сон. Самые важные предписания относятся, однако, к самой постели. Подушка у изголовья кровати не должна касаться деревянной стенки кровати. Маленькая подушечка может лежать на этой большой подушке не иначе как образуя ромб. Затем она кладет свою голову точно по длинной диагонали ромба. Перина («Duchent», как мы говорим в Австрии) перед тем, как ею укрыться, должна быть взбита так, чтобы ее конец, которым накрываются ноги, стал совсем толстым, но затем она не забывает выровнять это утолщение, размяв пальцами перья. Позвольте мне пропустить другие, зачастую очень мелкие детали этого церемониала; ничему новому они бы нас не научили и увели бы далеко от наших целей. Но не упустите из виду, что все это происходит не так гладко. При этом всегда имеется беспокойство, что не все было сделано как надо; нужно перепроверить, повторить, сомнение выделяет то одну, то другую из мер предосторожности, а результатом является то, что проходит от одного до двух часов, во время которых сама девушка не может уснуть и не дает спать испуганным родителям.