Текст книги "Заболевания репродуктивной системы у детей и подростков (андрологические аспекты)"

Показано, что образование АТ к hsp60 у мышей генетически детерминировано и частично определяется функционированием локуса главного комплекса гистосовместимости МНС (Zhong G. [et al.], 1992). Иммунное узнавание Сhsp60 может приводить к развитию аутоиммунной воспалительной реакции за счет молекулярной мимикрии (Lin R. H. [et al.], 1991). Одновременная иммунизация мышей хламидийным и мышиным белками hsp60 приводила к аутоиммунной реакции, сопровождавшейся пролиферацией Т-клеток и образованием высоких титров АТ к hsp60 мышей (Yi Y. [et al.], 1997).

Белок теплового шока (Сhsp60) играет важную роль в иммунопатогенезе персистирующей инфекции и поддержании постоянной воспалительной реакции (Cappello F. et al., 2009). Он ведет:

1) к антигенной перегрузке организма и запуску вторичного гуморального ответа с гиперпродукцией IgG и IgA;

2) к активации реакции гиперчувствительности замедленного типа, обусловливая инфильтрацию слизистых оболочек лимфоцитами и моноцитами;

3) к стимуляции запуска аутоиммунного перекрестного ответа, так как является подобием белков эукариот;

4) к эффекту теплового шока у клетки-хозяина, стимуляции развития стресс-реакции у микроорганизма, проявлением которой является остановка клеточного цикла на стадии РТ (Koehler L. [et al.], 1994; Nettelnbreker E. [et al.], 1994; Ward M. E., 1996).

Важность иммунного ответа на Сhsp60 (при хламидиозе) доказывается следующими данными: определяется повышение уровня АТ к Сhsp60 у пациентов с трубным бесплодием, имеет место реакция гиперчувствительности на Сhsp60 у сенсибилизированных животных на моделях трахомы и сальпингита. Обнаруживается продолжающаяся продукция Сhsp60 хламидиями, находящимися в некультивируемом состоянии, а также транскрипция генов hsp60 хламидиями, локализованными в синовиальной оболочке при реактивных артритах (Gaston J. S. H., 2000).

Идея о том, что предварительная сенсибилизация может быть важным моментом, возникает вновь и вновь при рассмотрении индуцированной хламидиями патологии. Поражение конъюнктивы, приводящее к развитию трахомы, сопровождающееся рубцеванием, требует повторного инфицирования (Bobo L. D. [et al.], 1997), и на моделях животных это заболевание развилось путем введения примированным животным hsp60 (Morrison R. [et al .], 1989). Бесплодие также связано с повторной инфекцией (Vanvoorhis W. C. [et al.], 1997).

Активированные макрофаги также продуцируют ФНО-á, который опосредованно через ИЛ-1 активирует пролиферацию основных клеток соединительной ткани, способствуя фиброобразованию, а также повышает адгезивную способность лимфоцитов по отношению к эндотелию сосудов и реактивирует макрофаги.

При исследованиях на модели полярно-ориентированных клеток было показано (Wyrick P.B. [et al.],1994), что хламидии не способны самостоятельно вторгаться глубоко в местные ткани. Для хламидий locus fixus – исключительно апикальная поверхность цилиндрических эпителиальных клеток; при этом и потомство хламидий выходит только из верхушечной части, не проникая даже в базолатеральную часть клеток, не говоря уже о проникновении через базальную мембрану.

По некоторым данным (Campbell L. A. [et al.], 1993), местом персистенции является не постоянно обновляющийся эпителиальный слой слизистой, а субэпителиальные ткани. Туда С. trachomatis проникают в профессиональных фагоцитах, где и продолжают персистировать в лимфоцитарных герминативных центрах под действием формирующих порочные круги факторов. Данное предположение позволило бы объяснить длительность персистенции и неудачи лабораторной диагностики, но для подтверждения этого необходимы дальнейшие исследования.

Доказано, что из 18 сероваров C. trachomatis наибольшее значение в возникновении воспалительных заболеваний органов малого таза имеют серовары от D до К. Хламидийная инфекция, вызванная сероваром F, сопровождается повышенным риском развития тяжелых воспалительных процессов, а сероваром Е – пониженным (Westrom L. [et al.], 1992; Cohenm C. R. [et al.], 1999). Сведения о возможной органной патологии, а также осложнениях при хламидийной инфекции у подростков представлены в табл. 4.2.

Известно несколько эпидемиологических факторов риска развития воспалительных процессов хламидийной этиологии (Cates W. Jr. [et al.], 1990). Установлена взаимосвязь между заболеваемостью урогенитальным хламидиозом с ВЗОМТ и инфицированием ВИЧ (Brunham R. C. [et al.], 1996; Kimani J. [еt al.], 1996). На распространение и клинические проявления хламидийной инфекции влияют некоторые защитные реакции в первичных половых путях. При повышении рН мочи можно также обнаружить фосфатные «ингибиторы» хламидий. Азотная кислота, которую выделяют инфицированные клетки эпителия, подавляет внутриклеточное размножение хламидий (Igietseme J. U. [et al.], 1997).

Таблица 4.2

Характерная органная патология и осложнения при урогенитальном хламидиозе (C. trachomatis) у подростков

Клинические симптомы хламидийной инфекции, как правило, появляются после инкубационного периода, составляющего в среднем от 10 до 30 дней (Машкиллейсон А. Л. [и др.], 1995). Однако определить момент инфицирования у большинства подростков не представляется возможным из-за скудных клинических проявлений, особенно при латентной форме инфекции (Серов В. Н. [и др.], 1996). В этой связи нельзя не согласиться с мнением о том, что выделение острого и хронического хламидиоза (продолжительность заболевания более двух месяцев) представляется условным (Козлова В. И. [и др.], 1995; Машкиллейсон А. Л. [и др.], 1995). Развитие инфекционного процесса связано с проникновением и размножением возбудителя в эпителиальных клетках слизистой оболочки урогенитального тракта. Возбудитель, активно внедряясь через биомембрану клетки хозяина, подавляет ее защитные реакции и перестраивает метаболизм в выгодную для себя сторону.

Рис. 4.4. Хламидийный уретрит у подростка

В результате тропизма патогена к цилиндрическому эпителию хламидийный уретрит и простатит – наиболее частые клинические проявления данного вида инфекции (рис. 4.4). Хламидийный уретрит у подростков может протекать без клинических симптомов; нередко единственным признаком заболевания являются лишь дизурические проявления (Нурушева С. М., 1996).

Начало заболевания характеризуется незначительными субъективными ощущениями. Из нижних отделов половых путей хламидии могут распространяться в более глубокие отделы мочеполового тракта – как следствие каналикулярного заноса хламидий из задней уретры. На фоне первичного поражения уретры может развиться простатит и везикулит с последующим внедрением патогена в яички и развитием орхита и орхоэпидидимита.

Хламидийный простатит протекает, как правило, хронически, торпидно. Подростки жалуются на выделения из мочеиспускательного канала иногда во время дефекации или в конце мочеиспускания, зуд в уретре, прямой кишке, периодические боли в паховой области, мошонке, пояснично-крестцовом отделе. В секрете предстательной железы появляется небольшой лейкоцитоз, снижение количества или отсутствие лецитиновых зерен. Клиническая картина при хламидийных поражениях предстательной железы может быть разнообразной. Однако в доступной литературе нет указаний на специфические клинические особенности, характерные для этой инфекции и в подростковом возрастном периоде.

Хламидийный эпидидимит является следствием каналикулярного заноса хламидий из задней уретры и развивается на фоне первичного поражения уретры, а также простатита и везикулита с последующим проникновением патогена в придаток яичка с поражением эпителия, выстилающего просвет семявыносящих протоков. Хламидийный эпидидимит может протекать остро, подостро или хронически. Наиболее часто хронические эпидидимиты являются дебютом воспалительных процессов в яичке.

Орхоэпидидимит хламидийной этиологии, также как и эпидидимит, может протекать в острой, подострой и хронической формах. Чаще всего встречается хронический процесс, который характеризуется нормальной температурой тела, слабой выраженностью болевой реакции, умеренным увеличением и равномерным уплотнением при пальпации придатка и яичка. Хламидийный орхоэпидидимит является частым осложнением хламидийного уретрита и простатита, но иногда он является следствием оперативного вмешательства на уретре и предстательной железе. Орхоэпидидимиты хламидийной этиологии являются одной из основных причин бесплодия (Berger R. E. [et al.], 1978).

Как и при других инфекциях, передающихся половым путем, при хламидиозе может поражаться слизистая прямой кишки. Симптомы проктита развиваются реже, чем уретральный синдром. Для него характерно ректальное кровотечение и отсутствие диареи.

Если участие C. trachomatis в формировании негонококковых уретритов, орхоэпидидимитов и циститов не вызывает сомнения, то вопрос о непосредственном участии патогена в возникновении воспаления ткани предстательной железы пока не решен (Игликов В. А., 1998; Morton R. C. [et al.], 1999; Stamm W., 1999). Чаще всего для обнаружения хламидий использовали метод выделения возбудителя на культуре клеток. Однако в случае простатита такая методика не всегда адекватна из-за возможного антихламидийного эффекта спермина и цинка, содержащихся в секрете предстательной железы (Mardh P. A. [et al.], 1980). В пользу этиологической роли хламидий в формировании простатита имеются следующие данные. Шведские ученые провели исследование, при котором у 71 подростка (мужчины) с острым негонококковым уретритом изучали секрет предстательной железы, полученный после мочеиспускания. При этом они обнаружили C. trachomatis у 26 (36,6 %) обследованных. Причем во всех образцах секрета количество лейкоцитов оказалось выше 20 в поле зрения, то есть имелись явные цитологические признаки простатита. Любопытно, что повторные исследования, проведенные через неделю, показали спонтанное исчезновение хламидий из уретры у 27 % пациентов, а из секрета предстательной железы – только у 4 %. Исходя из этого, специалисты сделали вывод о существовании положительной корреляции между обнаружением C. trachomatis и подострым (латентным) простатитом (Nilsson S. [et al.], 1981). Впоследствии материал из предстательной железы старались брать другими методами, исключающими контаминацию возбудителем из уретры.

В 1985 г. F. Poletty [et al.] провели исследование трансректальных аспирационных биоптатов предсатательной железы 30 больных хроническим абактериальным простатитом, у которых из уретры была выделена культура C. trachomatis. Положительный результат культурального исследования был получен в 33 % случаев (Poletti F. [et al.], 1985). Однако у пациентов отсутствовали достоверные гистологические доказательства хронического простатита, и биопсийный материал мог содержать эпителий заднего отдела уретры, а также не исключалась контаминация изучаемого материала патогеном из прямой кишки. В дальнейшем были проведены исследования с использованием трансперинеальной биопсии, в результате которых обнаружили C. trachomatis в задней части уретры и в ткани предстательной железы у пациентов с уретропростатитами (Молочков В. А. [и др.], 1998; Pust R. A. [et al.], 1986). В 1988 г. M. S. Shurbaji [et al.] оценивали биопсийные срезы предстательной железы у 16 пациентов с гистологически подтвержденным диагнозом хронический простатит. В 5 случаях (31 %) с помощью иммуногистохимического метода был обнаружен антиген C. trachomatis, в то время как в контрольной группе положительные результаты не наблюдались (Shurbaji M. S.[et al.], 1988). O. M. A. Abdelatif (1991) опубликовал результаты изучения образцов тканей предстательной железы, полученных путем трансуретральной резекции и с идентификацией в них хламидий с помощью колориметрической гибридизации in situ. В 7 из 23 образцов (30,4 %) был обнаружен генетический материал хламидий. Важно отметить, чтов5из 7 случаев хламидийные включения были обнаружены внутри эпителиоцитов и гистиоцитов,ав2случаях в эпителии находили только ретикулярные тельца хламидий. В серии работ W. Weidner [et. al.] (1991) был достаточно тщательно проанализирован вопрос о роли хламидий и микоплазм в возникновении хронического простатита. Была установлена высокая степень корреляции между наличием патогена с цитологическими изменениями секрета предстательной железы и полученной после массажа 3-й порции мочи. В одном из этих исследований из 233 подростков (мужчин) с признаками и симптомами хронического простатита у 43 (18,3 %) в секрете предстательной железы обнаружили C. trachomatis, причем лишь у 20 обследованных в секрете было повышенное содержание лейкоцитов. В то же время в контрольной группе подростков (мужчин) без симптомов и признаков хронического простатита хламидийную инфекцию выявили только в 7,7 % случаев при номальном состоянии секрета предстательной железы. Даже у тех лиц мужского пола контрольной группы, у которых в секрете предстательной железы обнаруживали C. trachomatis, противохламидийных антител в сыворотке при микрофлуоресценции выявить не удалось. При этом отмечалась положительная корреляция между наличием признаков хронического простатита с одновременным присутствием C. trachomatis в секрете и повышенным числом лейкоцитов в 3-й порции мочи. У 13 из 15 таких мужчин обнаруживали повышенный титр сывороточных антител (> ¹/₈) против различных сероваров C. trachomatis (в основном I,J,EиG).Исследователи пришли к заключению, что C. trachomatis и U. species могут рассматриваться как этиологические агенты во многих случаях хронического абактериального простатита, причем инфицирование предстательной железы, по их мнению, происходит интраканаликулярно восходящим путем из уретры. Венгерские ученые во главе с R. S. Kadar (1995) для выявления хламидий пользовались гибридизацией in situ и обнаружили этот микроорганизмв3из11биоптатов предстательной железы, полученных от пациентов с диагнозом хронического абактериального простатита. Однако после открытия уретропростатического рефлюкса R. S. Kirby (1982) стало понятно, что ЭТ хламидий, имеющие размеры около 300 нм, способны также проникать в простатические ацинусы. Следовательно, нахождение хламидий в тканях предстательной железы могло оказаться случайным и не имеющим прямого отношения к хроническому простатиту.

Постепенно многие ученые стали утверждаться во мнении, что внести ясность в этот вопрос поможет определение антихламидийного секреторного IgA. В 1983 г. J. Suominen [et al.], обследуя бесплодных мужчин, обнаружили антихламидийный IgA, повышенное содержание лейкоцитов и снижение кислой фосфатазы у 51,1 % пациентов. В то же время у 26,9 % бесплодных мужчин с наличием IgA отмечалось нормальное содержание лейкоцитов. M. Ludwig [et al.] (1996) исследовали уровень иммуноглобулинов у 101 мужчины, используя реакцию иммунофлуоресценции. В сыворотке крови хламидийные IgG и IgA были обнаружены в 25 и 15 %, а в эякуляте в6и7%случаев соответственно. Исследователи сделали вывод об отсутствии диагностического значения сывороточных АТ, так как их уровень не коррелировал с частотой обнаружения хламидийной ДНК, результатами культуральной диагностики, уровнем эластазы и количеством лейкоцитов в сперме. Однако достоверная корреляция была отмечена между уровнем секреторных хламидийных АТ и результатами ПЦР в образцах спермы. Исходя из данного материала, специалисты сделали вывод, что определение спермальных антител к C. trachomatis может использоваться для диагностики латентной инфекции, хотя отсутствие их не исключает наличия хламидий. Ученые группы M. Koroku исследовали наличие антихламидийного специфического IgA в секрете предстательной железы методом вестерн-блоттинга, а также АТ к хламидийному белку теплового шока с молекулярной массой 60 кДа (анти-БТШ IgA ). Противохламидийные IgA были обнаружены в 44 из 169 образцов (26 %)ив20из69случаев (29 %), когда имелось повышение количества лейкоцитов в секрете предстательной железы. Вместе с тем IgA к белку теплового шока были обнаруженыв5из13подобных образцов (с повышенным количеством нейтрофилов в секрете), что составило 38,5 %. Напротив, в образцах с нормальным количеством лейкоцитов не было обнаружено указанных специфических иммуноглобулинов. Таким образом, в этом исследовании иммунологические данные свидетельствовали о том, что почти у 30 % больных хроническим простатитом хламидии все же могли быть этиологическим агентом заболевания.

По мнению S. Mazzoli, лучшими методами выявления хламидийной инфекции при урологических и андрологических исследованиях являются ПЦР и определение секреторных противохламидийных IgA в эякуляте. Исследователями получены достаточно убедительные данные, подтверждающие хламидийное происхождение хронического простатита, причем его патогенез носит явный иммунный характер.

Таким образом, на сегодняшний день количество исследований, в результате которых достаточно убедительно доказана роль C. trachomatis в генезе хронического простатита, все же превышает количество работ, в которых этой роли проследить не удавалось.

Доказано, что в процессе хронизации инфекции клиническая симптоматика становится более скудной. В табл. 4.3 представлены клинические и лабораторные признаки инфекции в зависимости от хронизации процесса (Рищук С. В., Костючек Д. Ф., 2005).

Хламидиоз нередко является причиной первичного перигепатита, пельвиоперитонита, перисальпингита, периаппендицита (аппендикулярно-генитальный синдром Fitz – Hugh – Curtis), а также учавствует в формировании реактивного артрита (Глазкова Л. К. [и др.], 1998; Gaston J. S. H., 2000). Под синдромом Fitz – Hugh – Curtis понимается локальный патологический процесс, вызванный Neisseria gonorrhoeae или C. trachomatis и являющийся осложнением воспалительных процессов в органах малого таза.

Таблица 4.3

Клинические признаки острого и хронического инфекционного процесса у подростков (мужчин)

В основе патоморфологии синдрома лежит фибринозное воспаление с развитием псевдомембранозного глиссонита, захватывающее переднюю поверхность печени и прилегающий к ней участок париетальной брюшины с образованием сращений по типу «струн скрипки» (Глазкова Л. К. [и др.], 1998). Хламидии были выделены непосредственно из капсулы печени у больных с перигепатитом (Wolner-Hanssen P. [et al.], 1980). Таким образом, в настоящее время можно считать установленным наличие этиологической связи между хламидиями и синдромом Fitz – Hugh – Curtis. Так как перигепатит является осложнением генитальной инфекции хламидийной или гонококковой природы, нередко проходящей стадию воспаления, в 13,8 % случаев он сочетается с указанной патологией. Еще одной особенностью хламидийной (а также микоплазменной) инфекции является способность формировать реактивные артриты. У небольшой части пациентов с клиническими симптомами уретрита впоследствии развивается воспалительное заболевание суставов, которое может явиться началом хронического, приводящего к инвалидности, заболевания. Для обозначения этой патологии в настоящее время чаще используется термин реактивный артрит (Gaston J., 2000), а не ранее употреблявшееся название болезнь Рейтера.

На основании немногочисленных данных можно говорить о существовании определенной связи между генотипом HLA и восприимчивостью к хламидийной инфекции. Молекулы HLA класса 2 презентируют пептиды CD8+ цитотоксическим Т-лимфоцитам (ЦТЛ) и ограничивают их ответ. HLA класса 1 презентируют пептиды CD4+ Т-лимфоцитам и ограничивают как клеточный, так и гуморальные иммунные ответы (Janeaway C. A. [et al.], 1997). Повышенный риск развития трахомы в популяции жителей одного из районов Гамбии, эндемичного по глазным инфекциям, вызванным C. trachomatis, ассоциировался с аллелем HLA A*6802 (Conway D. J. [et al.], 1996). Эти данные подтверждают предположение об участии МНС класса 1 в ограничении иммунного ответа на инфекцию, вызванную C. trachomatis. В то же время наличие тех или иных аллелей HLA класса 2 не влияло на исход заболеваний (Conway D. J. [et al.], 1996; Kimani J. [еt al.], 1996). Изучение in vitro моноцитов периферической крови, полученных от пациентов с трахомой, показало, что в патогенезе образования спаек могут играть существенную роль CD4+ Т-лимфоциты, продуцирующие преимущественно Th2-цитокины. При этом регуляция Th₁/Th₂ ответа, очевидно, осуществляется генами HLA-DQ (Holland M. J. [et al.], 1996).

На основании полученных данных можно предположить существование определенной связи между генотипом HLA класса 2 и восприимчивостью к инфекции. Другим возможным объяснением наблюдаемого феномена может быть наличие взаимодействия между аллелями HLA класса 2 и каким-то неизвестным геном, который и определяет риск заражения C. trachomatis.

Как правило, при хламидийной инфекции наблюдается повреждение эпителиального слоя с гибелью клеток и вакуолизацией в участках концентрации интраэпителиальных лимфоцитов. Повреждение клеток эпителия вблизи лимфоцитов считается иммунологическим маркером тканевой деструкции при хламидийной инфекции (Patton D. L. [et al.], 1983).

Таким образом, результаты, полученные при изучении хламидийной инфекции у человека, показывают, что аутоиммунная реакция на собственный белок hsp60, как правило, развивается при поражении C. trachomatis верхних отделов половых путей и может быть обусловлена наличием иммунных перекрестных реакций на hsp60 хозяина и хламидийный Сhsp60 (Domeika M. [et al.], 1998). Иммунный ответ организма, направленный на подавление размножения хламидий, может одновременно стать причиной аутоиммунного воспаления и повреждения тканей.

Лабораторная диагностика хламидийной инфекции

Лабораторная диагностика урогенитального хламидиоза имеет первостепенное значение в связи с тем, что клинические проявления инфекции непатогномоничны и широкое распространение имеют атипичные и бессимптомные формы заболевания.

При проведении обследования подростка на инфекцию необходимо обязательное обследование полового партнера, так как по результатам исследований в парах, продолжительно (в течение трех месяцев и более) и регулярно ведущих половую жизнь без применения барьерных методов контрацепции, клинико-лабораторные тесты по хламидиозу чаще определялись у женщин (Рищук С. В. [и др.], 2002). При этом доказано, что отрицательные лабораторные тесты по хламидиозу у подростков (мужчин) не являются убедительным доказательством отсутствия у них инфекции. При подтверждении диагноза хронического урогенитального хламидиоза у одного из половых партнеров (чаще у женщины) при регулярной половой жизни пары около трех месяцев и более без использования презерватива доказано обязательное обоюдное инфицирование (Рищук С. В. [и др.], 2002; Рищук С. В., Костючек Д. Ф., 2005). В связи с этим особенности диагностических подходов при хламидийной инфекции мы будем освещать как у подростков (мужчин), такиудевушек (женщин) – их половых партнеров.

Наиболее употребимые для диагностики хламидиоза методы можно разделить на две основные группы:

1. Методы, направленные на выявление возбудителя, его антигенов или нуклеиновых кислот:

а) микроскопические методы: микроскопия окрашенных мазков; прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) или непрямая иммунофлюоресценция (НИФ);

б) культуральный метод;

в) индикация антигенов: реакция иммунофлюоресценции и иммунохроматография;

г) индикация нуклеиновых кислот: ДНК-гибридизация и амплификация (PCR, LCR, real-time PCR и т. д.).

2. Методы, направленные на выявление антител к возбудителю:

а) поиск антител в сыворотке крови;

б) поиск антител в сперме, эндоцервикальной слизи и других биологических жидкостях.

Исследуемым материалом при диагностике урогенитального хламидиоза с помощью методов, направленных на выявление возбудителя, являются соскобы со слизистой уретры, цервикального канала и моча. Для диагностики хламидиоза важным является техника взятия материала. Для получения эндоцервикальных и уретральных мазков рядом преимуществ обладают специальные щеточки «scrinet» или «endo-brush» (Серов В. Н. [и др.,] 1996).

Выявление специфических включений в мазках, окрашенных по Романовскому – Гимзе, было главным методом диагностики трахомы. Метод прост, доступен, однако недостаточно чувствителен. По данным А. А. Шаткина (1983), при урогенитальных хламидиозах частота обнаружения телец Гальберштедтера – Провачека в соскобах уретры и цервикального канала обычно не превышает 10 – 12 %. Использование в качестве предварительной диагностики метода окраски мазков по Папаниколау невозможна из-за большого количества ложно-положительных результатов (Medley G., 1983). В связи с этим, несмотря на простоту и доступность, данный метод не может решить проблему диагностики хламидиоза (Аракелова О. Н. [и др.], 1993).

Иммуноморфологические методы основаны на обнаружении антигенных субстанций хламидий в эпителии и других тканях путем обработки препаратов специфическими антителами. Метод прямой иммунофлуоресценции (ПИФ-метод) является важным методом диагностики урогенитальных хламидиозов в связи с относительной дешевизной и доступностью. Для его реализации первоначально использовались препараты на основе поликлональных антител, меченых флюорохромом.

Однако максимальной чувствительности и специфичности удалось достичь только при замене поликлональных антител на моноклональные. При этом в разных препаратах используются моноклональные антитела (МКАТ) как против липополисахаридных, так и против белковых антигенов хламидий. В тест-системах многих отечественных («НИАРМЕДИК» при НИИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи РАМН) и зарубежных («Syva Micro Trak», «Difco», «Kallastad», «Bartels», «Boots Celltech», «California Integrated Diagnostics», «Orion Diagnostica») фирм используются МКАТ к липополисахаридному антигену C. trachomatis.

ПИФ, как правило, позволяет выявить ЭТ хламидий, реже – РТ. Так, по данным В. В. Делекторского (1995), с помощью препарата Chlamitest («Orion Diagnostica») РТ удается выявить не более чем в 5 % случаев. Не исключено, что вероятность выявления РТ меняется в зависимости от стадии развития патологического процесса и их обнаружение имеет диагностическое значение, однако этот вопрос нуждается в дополнительном изучении.

Данные о чувствительности ПИФ при исследовании препаратов из урогенитального тракта и при использовании МКАТ крайне противоречивы. ПИФ составляет 90 – 100 % при специфичности 85 – 100 % (Naher H. [et al. ], 1990). Лучшие результаты по окрашиванию ЭТ хламидий получены при использовании реагентов фирм «Syva Micro Trak» и «Kallastad». Общая чувствительность этого метода с использованием теста «Syva Micro Trak» составляет 67,5 – 96,3 %, а специфичность – 70,9 – 99,5 % (Keat A. C. S. [et al.], 1978). Таким же высокочувствительным и специфичным является реагент Chlamyset фирмы «Orion Diagnostica» – соответственно 77,5 % и 85,7 % (Ruczkowska J. [et al.], 1987).

Некоторые авторы указывают на опасность как гипер-, так и гиподиагностики при применении РИФ (Скворцов С. В. [и др.], 1995). Опасность гипердиагностики обусловлена субъективным характером учета результатов ПИФ. Результаты ПИФ оценивают по характеру специфического свечения хламидий в люминесцентном микроскопе. При этом учитывается цвет светящегося объекта, его форма, размер и интенсивность свечения. Критерии оценки могут незначительно изменяться в инструкциях по применению конкретных препаратов. Как правило, результат может считаться положительным при обнаружении от 5 до 10 ЭТ в исследуемом объекте. Отрицательный ответ выдается после микроскопии препарата в течение 3 мин.

Причины неспецифического свечения в РИФ многочисленны: некачественный забор и обработка материала, некачественная установка и настройка аппаратуры, наличие перекрестных реакций с родственными антигенами других бактерий (Скрипкин Ю. К. [и др.], 1996).

Реакция иммунофлуоресценции в последнее время широко применяется в России на основании приказа МЗ РФ от 07.12.1993 г. № 286 «О совершенствовании контроля над заболеваниями, передающимися половым путем». Этот метод рекомендован в качестве основного метода диагностики хламидиоза в условиях практического здравоохранения. В то же время в практике здравоохранения ряда стран для постановки диагноза хламидиоза требуется подтверждение результата культуральным или иным методом, что связано со значительным риском гипердиагностики (Skolnik N., 1995).

Методы ИФА основаны на обнаружении растворимого АГ хламидий в исследуемых клинических пробах (VIDAS Chlamidia, BioMerieux, Франция; Pathfinder Chlamydia Microplate, Sanofi Diagnostics Pasteur, Франция; Chlamydia Ag EIA KIT, Labsystem, Финляндия). Для проведения теста используют преимущественно наборы реактивов Chlamydiazyme лаборатории фирмы «Abbott» (США) и Chlamydia-antigen ELISA фирмы «Medac Diagnostica» (Германия), основанные на методе твердофазного иммуноферментного анализа для определения АГ хламидий (Савичева А. М. [и др.], 1998).

По данным разных авторов, чувствительность и специфичность ИФА составляет соответственно 65 – 78 % и 100 % (Chernesky M. A. [et al.], 1994). Важно отметить, что отдельные модификации ИФА, например VIDAS Chlamidia, позволяют использовать мочу в качестве исследуемого материала. В случаях высокого содержания антигена совпадение результата с культуральным исследованием, поданным некоторых авторов, составляет более 90 %. Вместе с тем при низком содержании антигена (количество инфекционных единиц) чувствительность метода резко снижается до 60 % и ниже (Кутлин А. В. [и др.], 1996).

Очень удобны для практического применения иммунохроматографические технологии. Такие тест-системы разработаны английской фирмой «Unipath» и позднее французской фирмой «Veda Lab». Сущность метода состоит в том, что при внесении в специальный планшет образца клинического материала, предположительно содержащего антигены C. trachomatis, происходит взаимодействие с МКАТ, ковалентно связанными с цветным латексом. Комплекс антиген – антитело – латекс движется по полоске нитроцеллюлозного фильтра, постепенно формируя окрашенную зону в случае положительного результата. Продолжительность исследования – около 30 мин. При необходимости, исследование может проводиться в кабинете лечащего врача. По оценкам фирмы «Unipath», выпускаемая ими система Clearview Chlamidia MF характеризуется чувствительностью в 77,8 % случаев, специфичностью – в 97,5 %, прогностической значимостью положительных результатов – в 86,6 %, прогностической значимостью отрицательных результатов – в 95,4 % случаев по сравнению с культуральным методом. I. Borisov и K. Mainkhard (1995) оценивают чувствительность этого метода в 80 %, а специфичность – 100 %. По данным Ю. К. Скрипкина (1996), эффективность иммунохроматографического метода ниже, чем ПЦР и РИФ: результаты теста Clearview и ПЦР совпадали в 75 % случаев, Clearview и РИФ – в 89 %, Chlamy-Chec-1 (Франция) и РИФ – в 60 %. Другим недостатком иммунохроматографических методов является высокая стоимость диагностических наборов.