Текст книги "Заболевания репродуктивной системы у детей и подростков (андрологические аспекты)"

Период полового созревания начинается с постепенного снижения сдерживающего влияния ЦНС и чувствительности гипоталамо-гипофизарного комплекса к отрицательному влиянию половых стероидов, что сопровождается увеличением секреции ЛГ и ФСГ, формированием связанной со сном импульсной секреции ЛГ и повышением продукции андрогенов семенниками. Одновременно увеличивается секреция андрогенов корой надпочечников.

В пубертатном периоде под влиянием андрогенов происходит рост внутренних и наружных половых органов и придаточных желез, формируются вторичные и третичные половые признаки, повышается продукция СТГ, ускоряется линейный рост и развитие мышц, изменяется распределение жировой ткани. Кроме того, начинают созревать зародышевые клетки и формируются зрелые сперматозоиды.

2.3. Исследование функции гонад у мальчиков

Исследование функции гонад у мальчиков осуществляется по следующей схеме:

1. Оценка состояния тестикул, наружных половых органов, стадии полового развития, типа телосложения, роста и «костного возраста» (см. Приложения 1 – 10).

2. Исследование содержания гонадотропных и половых гормонов в крови и экскреции их метаболитов в моче с учетом суточных ритмов (см. Приложения 11 – 14).

3. Проведение функциональных проб для оценки стероидогенеза в гонадах и состояния гипоталамо-гипофизарной системы с учетом номограммы (см. Приложение 15).

4. Визуализация тестикул и простаты у мальчиков (ультрасонография). Этот метод может быть использован у мальчиков с крипторхизмом, а также у детей с недиагностированным полом.

5. Диагностическая лапароскопия или лапаротомия (должна проводиться у пациентов с подозрением на брюшную ретенцию яичка, страдающих гермафродитизмом и врожденным крипторхизмом).

6. Исследование спермы у подростков проводится по показаниям.

7. Цитогенетическое исследование (показано всем детям с аномальным строением наружных гениталий и задержкой полового развития). Определяют кариотип и (или) X– и Y-хроматин. В ряде случаев показано молекулярно-генетическое исследование половых хромосом.

8. Биопсия тестикул (проводится при подозрении на опухоль и дисгенезию яичек).

Спермограмма (критерии ВОЗ 1999 и 2010 гг.)

Спермограмма (гр. «óðÝñìá» – семя, «ãñÜììá» – запись) – анализ эякулята (спермы), используемый в медицине для установления фертильности мужчины и выявления возможных заболеваний половой системы. Спермограмму назначают при жалобах супружеской пары на бесплодие, также спермограмма показана донорам спермы и людям, планирующим криоконсервацию спермы. Сперма, семя, эякулят (эйякулят) – жидкость (мутная, вязкая, опалесцирующая, светло-серого цвета), выделяемая при эякуляции (семяизвержении) самцами животных. Состоит из сперматозоидов (рис. 2.17) и семенной жидкости.

Рис. 2.17. Строение сперматозоида

Образование спермы начинается в период полового созревания, достигает максимума в зрелом возрасте и уменьшается к старости. Объем спермы, выделяемой при каждой эякуляции, различен у разных видов. У человека ее образуется в среднем 2 – 4 мл.

Вещества, содержащиеся в сперме: аскорбиновая кислота, кальций, антитела, холестерин, холин, лимонная кислота, фруктоза, ДНК, витамин В₁₂, глутатион, инозит, молочная кислота, спермин, мочевина, гиалуронидаза, гиалуроновая кислота, пировиноградная кислота, пиримидин, спермидин, мочевая кислота, ионы Zn²⁺,Cl^–,Mg²⁺, NO₃ ⁻, PO₄ ³⁻,K⁺,Na⁺. Оплодотворяющее действие спермы зависит от количества и качества сперматозоидов.

Спермограмма – важнейший метод оценки функционального состояния половых желез, фертильности мужчин и подростков. Основной составляющей частью спермограммы является микроскопический анализ эякулята, при котором определяют характеристики клеточных элементов спермы, а именно: количество сперматозоидов, их подвижность, морфологические характеристики сперматозоидов, количество и типы лейкоцитов, количество и типы незрелых клеток сперматогенеза и пр. Кроме того, обязательно фиксируются макроскопические параметры эякулята: объем спермы, цвет, время разжижения и вязкость эякулята, pH. Иногда дополнительно проводят биохимический анализ эякулята, при котором исследуют содержание в сперме фруктозы, цинка, альфа-глюкозидазы, L-карнитина.

Мужчинам перед сдачей спермы для анализа рекомендовано воздержание от половой жизни и мастурбации в течение 3 – 5 дней. Этот период рекомендован для стандартизации условий проведения анализа, чтобы можно было сравнивать результаты, полученные в разных лабораториях. Также обычно рекомендуют за 3 – 5 дней избегать чрезмерного употребления крепких спиртных напитков (хотя влияние алкоголя на качество спермы в этот период не отмечено), других токсичных веществ. В течение нескольких дней до анализа следует избегать посещения саун, парных, термальных ванн с очень высокой температурой, так как высокая температура снижает подвижность сперматозоидов.

Относительно высокая стабильность показателей сперматогенеза для каждого индивидуума позволяет ограничиться одним анализом спермы при условии нормозооспермии. При патозооспермии анализ выполняют дважды с интервалом 7 – 21 дней с половым воздержанием в течение 3 – 5 дней.

Если результаты двух исследований резко отличаются друг от друга, проводят третий анализ. Сбор спермы осуществляют с помощью мастурбации в стерильный пластмассовый контейнер, проверенный фирмой-изготовителем на токсичность для сперматозоидов, или в специальный кондом (фирма «Ferti pro N.V.», Бельгия). Применение прерванного полового сношения или обычного латексного презерватива для получения эякулята недопустимо. Пробу, собранную не полностью, не анализируют. Все манипуляции с хранением и транспортировкой спермы осуществляют при температуре 20 – 36 °C. Для правильной интерпретации фертильности пациента из двух спермограмм оценке подлежит результат с более высокими показателями.

При отсутствии спермы и наличии оргазма проводят исследование осадка посторгазменной мочи, полученного при центрифугировании в течение 10 мин со скоростью 1500 об/мин для выявления в ней сперматозоидов. Их наличие свидетельствует о ретроградной эякуляции.

Нормальные значения спермограммы согласно Методическим указаниям ВОЗ 1999 г. представлены в табл. 2.5.

Хотелось бы обратить внимание на некоторые показатели спермограммы.

Время разжижения эякулята и вязкость. Нормальная сперма сразу после эякуляции представляет собой коагулят, или попросту вязкую жидкость. С течением некоторого времени сперма становится жидкой. Этот период времени называют «время разжижения». Обычно эякулят разжижается в течение 15 – 60 мин. Если эякулят не разжижается в течение 1 ч, то он не разжижается вовсе.

Таблица 2.5

Нормальные значения параметров эякулята (Методические указания ВОЗ, 1999)

Разжижение эякулята определяют по так называемой «длине нити». Стеклянной или пластиковой палочкой (пипеткой) касаются эякулята и поднимают палочку над поверхностью эякулята. Если за палочкой тянется «нить» более 2 см, то эякулят не разжижен. Для определения «длины нити» в современной медицине чаще пользуются выпусканием эякулята из 5-миллиметровой серологической пипетки. «Длина нити» характеризует параметр «вязкость». Вязкость и время разжижения – связанные параметры.

Вязкость сперме придает гликопротеин семеногелин, который образуется в семенных пузырьках. Функции семеногелина до конца не известны. Предполагается, что он связывается с лигандами на поверхности сперматозоидов и поддерживает их в неактивном состоянии. Во время эякуляции к сперматозоидам и секрету семенных пузырьков подмешивается секрет предстательной железы, который содержит так называемый «специфический антиген простаты». Этот протеолитический фермент разрушает семеногелин, что приводит к разжижению спермы и предположительно переводит сперматозоиды в активное состояние (наряду с прочими факторами). Неразжижение эякулята указывает на дисфункцию предстательной железы.

Поскольку повышенная вязкость эякулята может повлиять на достоверность микроскопического анализа, то не разжижившийся в течение 1 ч эякулят следует искусственно разжижить с помощью протеолитических ферментов (например, фармакопейного трипсина).

Объем эякулята. Объем эякулята обычно измеряют с помощью градуированной серологической пипетки (одновременно определяют вязкость). В большинстве лабораторий объем эякулята менее 2 мл считают не соответствующим норме, состояние такого эякулята характеризуют как «олигоспермия». Основной объем эякуляту придают секрет семенных пузырьков (около ²/₃ объема) и секрет предстательной железы (около ¹/₃ объема). Недостаточность объема эякулята может быть вызвана дисфункцией семенных пузырьков, дисфункцией предстательной железы, непроходимостью (полной или частичной) семявыбрасывающих протоков либо коротким периодом воздержания от половой жизни перед сдачей спермы для анализа.

Кислотность (pH) эякулята. Кислотность эякулята определяют после разжижения с помощью индикаторной бумаги или рН-метра. В качестве нормального показателя ВОЗ рекомендует значение рН не менее 7,2. Эякулят большинства мужчин имеет рН 7,8 – 8,0.

Цвет и запах эякулята. Цвет эякулята в современной медицине не имеет серьезного диагностического значения, его фиксация на бланке спермограммы – дань традиции. По традиционным представлениям нормальный эякулят имеет «беловато-сероватый» цвет, иногда его характеризуют как «опалесцирующий», «мутно-белый». Прозрачность может указывать (но не обязательно) на содержание малого количества сперматозоидов в эякуляте. Желтоватый или розоватый оттенок эякулята иногда связывают с гемоспермией. Следует отметить, что микроскопический анализ с точностью определяет количество сперматозоидов и эритроцитов в сперме, поэтому нет необходимости в фиксации цвета эякулята.

Некоторые лаборатории фиксируют запах эякулята. Его характеризуют как «специфический». В некоторых устаревших медицинских книгах (например, в Руководстве ВОЗ 1991 г.) его сравнивают с запахом цветов каштана. Запах эякуляту придает спермин, секретируемый предстательной железой. Функции спермина неизвестны. Некоторые андрологи по запаху эякулята судят о секреторной активности предстательной железы, однако диагностическая ценность такого подхода неизвестна.

Количество сперматозоидов. Количество сперматозоидов выражают в относительном значении (концентрация, или количество в 1 мл эякулята) и в абсолютном значении (общее количество в эякуляте). Как правило, для определения количества сперматозоидов используют счетные камеры – устройства, позволяющие наблюдать в микроскоп сперматозоиды в определенном объеме жидкости (это дает возможность путем арифметических действий определить количество сперматозоидов в 1 мл, то есть концентрацию). Для подсчета сперматозоидов используют либо счетные камеры для форменных элементов крови – гемацитомеры («Камера Гаряева», камера «Неубауэра»), либо специальные счетные камеры для спермы («Камера Маклера» и пр.) Также существуют быстрые методы определения концентрации, например подсчет сперматозоидов на предметном стекле. Если накрыть каплю спермы 10 мкл покровным стеклом 22 × 22, то количество сперматозоидов в поле зрения микроскопа на увеличении ×400 будет приблизительно равно количеству сперматозоидовв1млэякулята. Существуют компьютеризированные системы определения концентрации сперматозоидов – так называемые спермоанализаторы. Такой прибор представляет собой микроскоп с установленной видеокамерой и системой оценки изображения.

При всех методах определения количества сперматозоидов сначала получают данные по концентрации. Затем путем умножения концентрации на объем получают данные об общем количестве сперматозоидов в эякуляте. По предложению ВОЗ считается, что нормальный эякулят имеет не менее 20 млн сперматозоидовв1 мл объема, или не менее 40 млн во всем объеме. Состояние эякулята с меньшим количеством сперматозоидов характеризуется как «олигозооспермия».

Иногда количество сперматозоидов настолько мало, что не может быть выражено в определенной концентрации (допустим, врач увидел только несколько сперматозоидов, изучив не одну пробу эякулята). В этом случае говорят о «единичных сперматозоидах в поле зрения», «единичных сперматозоидах на препарате» или «единичных сперматозоидах в эякуляте». Иногда сперматозоиды можно обнаружить, только проведя осаждение спермы в центрифуге и исследовав с помощью микроскопа осадок.

Подвижность сперматозоидов. По подвижности сперматозоиды разделяют на 4 категории: A, B,C и D (табл. 2.6).

Таблица 2.6

Критерии оценки подвижности сперматозоидов

Предполагается, что достичь яйцеклетки способны сперматозоиды категорийAиB(сперматозоиды категории B иногда могут увеличить свою скорость после капацитации, наступающей во влагалище и шейке матки).

По предложению ВОЗ, эякулят считается нормальным при выполнении одного из двух условий:

1) доля сперматозоидов категории A не менее 25 %;

2) доля сперматозоидов категорийAиBвсумме не меньше 50 %.

Состояние эякулята, не удовлетворяющего данным условиям, характеризуется как «астенозооспермия».

Анализ морфологической нормальности сперматозоидов. Сперматозоиды человека оцениваются на окрашенном мазке. Анализ морфологической нормальности сперматозоидов, или морфология сперматозоидов, выполняется с помощью микроскопа (рис. 2.18). Врач-лаборант определяет долю сперматозоидов, чей вид соответствует норме, и долю сперматозоидов с аномальной морфологией.

Для анализа используют нативную сперму либо приготовляют окрашенный на стекле мазок спермы. Окраска мазка производится гистологическими красителями, обычно гематоксилином. В более сложных случаях производят комплексную окраску по методам Шорра, Папаниколау или Романовского – Гимзы.

Рис. 2.18. Нормальные сперматозоиды

В сперме всегда содержится большое количество аномальных сперматозоидов. Аномальная морфология может касаться строения головки (аномальная форма, размер, отсутствие или уменьшенная акросома), строения шейки и средней части (искривление, аномальный размер), жгутика (искривление, отсутствие или множественное количество жгутиков, размер). ВОЗ не дает однозначных рекомендаций относительно того, какая доля аномальных сперматозоидов допустима в нормальной сперме. В издании «Руководства ВОЗ» 1992 г. (WHO Laboratory Manual… 1992) упор был сделан на рекомендации исследовать морфологию в нативном эякуляте с помощью оптики «светлого поля». При таком методе доля аномальных сперматозоидов не должна превышать 50 % в нормальном эякуляте. В издании «Руководства ВОЗ» 1999 г. (WHO Laboratory Manual… 1999) упор сделан на рекомендации исследовать морфологию в нативном эякуляте с помощью оптики «фазового контраста». При таком методе доля аномальных сперматозоидов не должна превышать 70 % в нормальном эякуляте. Но в этом же издании рекомендуется использовать так называемые «строгие критерии Крюгера» для исследования морфологии на окрашенном мазке спермы. Согласно этим критериям (применимым только для мазка) доля аномальных сперматозоидов не должна превышать 85 %. Таким образом, установление норм количества аномальных сперматозоидов зависит от метода оценки морфологии сперматозоидов. Наиболее точным методом считается исследование окрашенного мазка. Состояние эякулята, не удовлетворяющее нормам по морфологии сперматозоидов, характеризуется как «тератозооспермия».

Жизнеспособность сперматозоидов характеризуется долей живых сперматозоидов. Подвижный сперматозоид всегда живой.

Неподвижный сперматозоид может быть либо живым, но с нарушенными функциями движения, либо мертвым. ВОЗ предлагает принять в качестве нормы жизнеспособность сперматозоидов не менее 50 % живых от общего числа. Таким образом, если доля подвижных сперматозоидов (категорий A, B, C) 50 % и более, то нет необходимости в проведении специального исследования на жизнеспособность. Этот параметр имеет смысл исследовать при астенозооспермии. Наиболее распространены два метода оценки жизнеспособности сперматозоидов. Оба метода основаны на факте нарушения целостности наружной мембраны у клетки вскоре после ее гибели.

«Суправитальное окрашивание эозином» основано на неспособности этого красителя проникать через клеточные мембраны. Таким образом, эозин не может проникнуть внутрь живого сперматозоида. Эозин проникает внутрь мертвого сперматозоида (поскольку целостность его наружной мембраны нарушена) и окрашивает его в розовый цвет. Для осуществления окрашивания каплю спермы на предметном стекле смешивают с каплей 0,5 % водного раствора эозина (5 г/л эозина, 9 г/л раствора хлорида натрия) и исследуют препарат с помощью микроскопа. Мертвые сперматозоиды окрашены в розовый цвет.

«Гипоосмотический тест» основан на явлении набухания живых сперматозоидов, помещенных в гипотонический раствор. Мертвые сперматозоиды не набухают. Для осуществления теста 1 каплю спермы добавляют к 10 каплям раствора цитрата натрия (0,735 г/л) и фруктозы (1,351 г/л), смесь выдерживают 30 – 120 мин при температуре 37 °C, затем исследуют с помощью микроскопа. Живые сперматозоиды набухают, что выражается в искривлении хвостов (образуются петли), мертвые сперматозоиды не меняют своей формы.

Содержание округлых клеток. Округлыми, или круглыми, клетками называют нежгутиковые клеточные элементы спермы. Другими словами, округлые клетки – все, что не сперматозоиды. В это собирательное понятие входят две различные по происхождению группы клеток: лейкоциты и так называемые «незрелые клетки сперматогенеза». Понятие «округлые клетки» появилось, потому что невозможно средствами световой микроскопии отличить в нативном эякуляте лейкоциты от незрелых клеток сперматогенеза. Клетки, не типичные для эякулята (эритроциты, эпителиальные клетки семявыносящих путей и пр.), не относят к «округлым клеткам». Диагностическая значимость параметра «количество округлых клеток» не ясна. Ранее ВОЗ предлагала норму не более 5 млн/мл, обосновывая ее тем, что при превышении количества округлых клеток 5 млн/мл велика вероятность превышения нормы содержания лейкоцитов (не более 1 млн/мл). Впоследствии норма «не более 5 млн/мл» была отменена.

Незрелыми клетками сперматогенеза называют клетки сперматогенного ряда, то есть предшественники сперматозоидов. К ним относят сперматогонии, сперматоциты первого и второго порядков и сперматиды (см. рис. 1.1). В эякуляте всегда содержатся незрелые клетки сперматогенеза, их количество сильно варьирует (обычно 2 – 5 млн/мл, но может достигать нескольких десятков миллионов в 1 мл). По всей видимости, количество незрелых клеток сперматогенеза не имеет диагностического значения.

Содержание лейкоцитов. Согласно распространенной точке зрения, повышенное содержание лейкоцитов в сперме может свидетельствовать о наличии воспалительных процессов в придаточных половых железах (предстательная железа, семенные пузырьки). По предложению ВОЗ, нормальный эякулят имеет не более 1 млн лейкоцитов в 1 мл. Состояние эякулята с большим количеством лейкоцитов характеризуется как «лейкоцитоспермия», или «пиоспермия».

Подавляющее большинство лейкоцитов в сперме представлено нейтрофильными сегментоядерными гранулоцитами. Остальные типы лейкоцитов в нормальном эякуляте встречаются редко, поэтому методы выявления лейкоцитов направлены на выявление сегментоядерных гранулоцитов. В нативном неокрашенном эякуляте невозможно достоверно отличить гранулоциты от незрелых клеток сперматогенеза. Простейшим методом выявления гранулоцитов является микроскопия окрашенного мазка спермы (достаточно обработать мазок спермы любым красителем, окрашивающим ядро, например, гематоксилином). Округлые клетки с сегментированными ядрами определяются как гранулоциты. Существуют также методы окраски гранулоцитов с помощью так называемого «пероксидазного теста» – к сперме добавляют бесцветный субстрат, расщепляемый пероксидазой на окрашенный продукт. Гранулоциты имеют в составе пероксидазу, расщепляют субстрат и окрашиваются в желтый цвет.

Выявление лейкоцитов также имеет значение для диагностики азооспермии. Обструктивная азооспермия обусловлена непроходимостью семявыносящих путей, секреторная азооспермия обусловлена подавленным сперматогенезом. При секреторной азооспермии в эякуляте обычно присутствуют незрелые клетки сперматогенеза, при обструктивной азооспермии незрелые клетки сперматогенеза отсутствуют (из-за непроходимости половых путей). Если при азооспермии все округлые клетки эякулята определяются как лейкоциты, то велика вероятность обструктивной азооспермии.

Выявление антиспермальных антител. Антиспермальными антителами (АСАТ) называют антитела против антигенов сперматозоидов. Такие антитела может вырабатывать как организм мужчины против собственных сперматозоидов, так и организм женщины. Антиспермальные антитела могут вызывать бесплодие иммунной природы. Связываясь с антигенами на головке сперматозоидов, антиспермальные антитела могут блокировать рецепторы связывания сперматозоида и яйцеклетки (сперматозоид не может присоединиться к оболочке яйцеклетки, чтобы начать акросомную реакцию). Связываясь с антигенами на хвосте сперматозоида, АСАТ могут затруднить движения сперматозоида.

Распространенным признаком присутствия в сперме АСАТ является так называемая «спермагглютинация» – специфическое склеивание сперматозоидов, прилипание сперматозоидов друг к другу. Спермагглютинацию следует отличать от так называемой «спермагрегации» – неспецифического склеивания вследствие присутствия в сперме слизи. Спермагрегация является вариантом нормы и клинического значения не имеет. При спермагглютинации подвижные сперматозоиды образуют небольшие группы склеивания – несколько сперматозоидов склеиваются одинаковыми частями своей клетки – «головка к головке», «хвост к хвосту» или «шейка к шейке». Подобные группы склеивания иногда называют «розетки». Как правило, количество розеток невелико – одно на несколько полей зрения микроскопа, но такое склеивание может носить и массовый характер. Округлые клетки в агглютинации не участвуют и в состав «розеток» не входят. При агрегации сперматозоиды образуют большие скопления (от десятков до сотен). Такие скопления часто образуют форму «тяжа» и включают в себя округлые клетки.

Существуют иммунохимические методы определения АСАТ. Наиболее распространенным в современной лабораторной практике является метод MAR (Mixed Antiglobulin Reaction). При этом методе к капле спермы на стекле добавляют каплю суспензии силиконовых микрочастиц, связанных с антителами кролика против антител человека. Такие частицы связываются с антителами человека. Если в сперме присутствуют АСАТ, то частицы приклеиваются к сперматозоидам. В поле зрения микроскопа в этом случае наблюдают сперматозоиды с присоединенными микрочастицами. Если количество сперматозоидов, несущих микрочастицы, превышает 50 %, то делают заключение о наличии в сперме «антиспермальных антител».

Биохимическое исследование спермы проводят для изучения морфологических и физиологических свойств семенной жидкости, что важно при оценке патологии сперматогенеза. Для оценки секреторной функции предстательной железы возможно определение в сперме концентрации лимонной кислоты, кислой фосфатазы, ионов цинка, фруктозы. Однако, поскольку между этими четырьмя показателями отмечена четкая корреляция, целесообразно определять только два из них: концентрацию лимонной кислоты и содержание ионов цинка. Функцию семенных пузырьков оценивают по содержанию фруктозы. Это исследование особенно важно выполнять при азооспермии, когда низкий уровень фруктозы, рН и повышенное содержание лимонной кислоты указывают на врожденное отсутствие семенных пузырьков.

В руководстве ВОЗ (WHO Laboratory Manual… 1999) по диагностике и лечению бесплодия в браке была принята следующая терминология при оценке анализа спермы:

1) нормозооспермия – показатели спермы соответствуют нормальным;

2) олигозооспермия – концентрация сперматозоидов менее 20 млн/мл;

3) тератозооспермия – нормальных форм сперматозоидов менее 30 % при неизмененных показателях общего количества и доли подвижных форм;

4) астенозооспермия – подвижность сперматозоидов менее 25 % категории А или менее 50 % категорииА+Впринормальных показателях количества и морфологии сперматозоидов;

5) олигоастенотератозооспермия – сочетание трех вариантов патозооспермии;

6) азооспермия – сперматозоиды в сперме отсутствуют;

7) аспермия – отсутствие спермы как таковой (объем спермы 0 мл).

Кроме того, можно встретить следующие термины:

олигоспермия – объем эякулята ниже нормативного значения;

лейкоцитоспермия, лейкоспермия, пиоспермия – концентрация лейкоцитов выше нормативного значения.

акиноспермия (акинозооспермия) – полная неподвижность сперматозоидов;

некроспермия (некрозооспермия) – отсутствие живых сперматозоидов в эякуляте;

криптоспермия (криптозооспермия) – предельно малое количество сперматозоидов, которые могут быть обнаружены в эякуляте с большим трудом;

гемоспермия – присутствие крови (эритроцитов) в эякуляте.

Нормы ВОЗ 2010 г. В 2010 г. ВОЗ внесла новые изменения в референсные значения показателей эякулята, изменив методику его обработки и исследования. В 5-м издании «Руководства ВОЗ» (WHO Laboratory Manual… 2010) изменены нормы количества и подвижности сперматозоидов, количества нормальных форм сперматозоидов. Так, например, упразднена классификация подвижных спермиев: по группам A, B, C, D. Вместо этого предлагается новая классификация сперматозоидов: с прогрессивным движением, с непрогрессивным движением и неподвижные.

В табл. 2.7 приводятся нормы показателей эякулята согласно последним рекомендациям ВОЗ (2010):

Таблица 2.7

Нормальные значения параметров эякулята (Руководство ВОЗ, 2010)

Причины некоторых вариантов патоспермии:

1. Отсутствие эякулята (аспермия):

– хирургические вмешательства;

– обструкция семявыносящего протока;

– лекарственные препараты;

– ретроградная эякуляция.

2. Сниженный объем эякулята (олигоспермия):

– ретроградная эякуляция;

– отсутствие семявыносящего протока (vas deferens) и семенных пузырьков;

– обструкция семявыносящего протока;

– андрогенный дефицит;

– симпатическая денервация;

– кальцификация семявыносящего протока и семенных пузырьков (например, при сахарном диабете);

– оперативные вмешательства на шейке мочевого пузыря;

– лекарственные препараты;

– неполный оргазм;

– при мастурбации.

3. Повышенный объем эякулята (полиспермия).

Этиология недостаточно изучена, однако замечено, что полиспермия часто сопровождается олигозооспермией при нормальном общем количестве сперматозоидов в эякуляте. Иногда это может являеться фактором бесплодия.

4. Азооспермия:

– обструкция семявыносящего протока);

– склероз семенных канальцев (например, при синдроме Клайнфелтера);

– аплазия герминативного эпителия (идиопатическая форма, воздействие лекарственных препаратов, воздействие радиации, синдром Клайнфелтера (мозаицизм), ХYY-синдром, микроделеции Y-хромосомы);

– нарушение созревания сперматозоидов (идиопатическая форма, ХYY-синдром, варикоцеле, микроделеции Y-хромосомы, эндокринные заболевания: гипогонадотропный гипогонадизм, гипергонадотропный гонадизм, врожденная гиперплазия коры надпочечников).

5. Олигозооспермия:

– идиопатическая форма;

– последствие крипторхизма;

– варикоцеле;

– лекарственные воздействия;

– микроделеции Y-хромосомы;

– эндокринные заболевания (гипогонадотропный гипогонадизм, гиперпролактинемия, гипотиреоз, врожденная гиперплазия коры надпочечников, гиперкортизолизм, болезнь Аддисона аутоиммунной этиологии и при адренолейкодистрофии).

6. Астенозооспермия:

– антиспермальные антитела;

– идиопатическая форма;

– инфекции;

– длительное половое воздержание;

– структурные дефекты сперматозоидов (синдром Картангера);

– эндокринные заболевания (акромегалия, недостаточность гормона роста, гипопролактинемия, гиперпролактинемия, ожирение, гипотиреоз, тиреотоксикоз).

Биопсия тестикул. Биопсия яичка как дополнительный метод диагностики при бесплодии был предложен С. Charny (1940) и R. Hotchkiss (1942). Данное исследование считают завершающим. Его выполняют при идиопатической азооспермии, когда объем яичек не изменен, равно как и концентрация ФСГ в плазме крови, при подозрении на новообразование яичек, а также в ходе планируемого ICSI.

Применяют закрытый (пункционный, чрескожный) и открытый варианты биопсии. Последний считают более информативным за счет получения большего количества материала и выполняют гораздо чаще.

Гистологические диагнозы классифицируют следующим образом:

Нормосперматогенез – наличие нормального количества сперматозоидов (10 и более в поле зрения при микроскопии) в семявыносящих канальцах.

Гипосперматогенез – наличие сниженного количества сперматозоидов в семенных канальцах.

Асперматогенез – отсутствие сперматозоидов в семенных канальцах вследствие нарушения или наличия блока их созревания на стадии сперматогоний, сперматоцитов и сперматид.

Синдром одних клеток Сертоли. Атрофия яичка (склероз ткани).

Следует отметить, что в некоторых случаях для окончательного решения вопроса о выборе тактики лечения или применении метода ICSI тестикулярную биопсию можно выполнить при измененной концентрации гормонов крови и гипогонадизме.