Текст книги "Клиника интеллектуальных нарушений. Учебное пособие"

При исследовании природы интеллекта как психолого-педагогической проблемы понятие «обучаемость» используется как показатель умственного развития, способности к обучению, принятию дозированной помощи, переносу усвоенного способа действия в другую ситуацию, обобщению, построению ориентировочной основы деятельности (Б. Г. Ананьев, Н. А. Менчинская, 3. И. Калмыкова, А. Я. Иванова, С. Я. Рубинштейн, П. Я. Гальперин, Н. Ф. Талызина, К. М. Гуревич, Н С. Литвак, Н. К. Акимова, В. А. Пермякова, У. В. Ульенкова).

Во многих работах показано, что данные, полученные с помощью тестов интеллекта, значимо коррелируют с успешностью обучения. Коэффициент корреляции равен примерно 0,50. При этом следует учитывать, что оценки успеваемости отражают не процесс обучения, а только его результат. Сам факт наличия этой корреляции объясняется тем, что большинство тестов интеллекта измеряет уровень овладения детьми школьными навыками. Тем не менее, тесты интеллекта не позволяют точно предсказывать адаптивные возможности человека во взрослой жизни.

Для количественной оценки интеллектуального развития используется показатель «intelligence quotient» (IQ): коэффициент интеллектуального (умственного) развития. Он определяется по формуле: интеллектуальный (умственный) возраст, определяемый с помощью тестирования, делится на хронологический (паспортный) возраст и умножается на 100.

Определение IQ является попыткой количественной оценки уровня умственных способностей. Величина IQ около 100 выбрана психологами как средняя для популяции. Для определения IQ используют так называемые тесты интеллекта Стэнфорда-Бине, Векслера, Айзенка и другие. В нашей стране при обследовании детей 5-16 лет используется тест Векслера в адаптации Панасюка (1973); при обследовании детей раннего возраста можно использовать следующие методики: «Диагностика нервно-психического развития детей первых трех лет жизни» (Г. В. Пантюхина и др., 1983), «Определение уровня психического развития детей раннего возраста (А. Ю. Панасюк, Л. А. Бударева, Е. И. Кириченко, 1984), методику «Гном» (Г. В. Козловская и др.). Для оценки психического развития младенцев и детей раннего возраста используются также методы, предложенные Э. Л. Фрухт, Ю. А. Разенковой и др., адаптированный метод KID и другие методы.

Распределение значений IQ в популяции непрерывно, и соответствует нормальному распределению (Гауссовой кривой), что свидетельствует в пользу наличия многих генов (22-100), контролирующих интеллектуальные способности. Таким образом, IQ наряду с такими количественными показателями как рост и вес, можно рассматривать как полигенный, то есть определяемый многими генами, признак.

Уровень умственного развития зависит как от наследственных, так и от средовых, в том числе социальных, факторов. Считается, что при этом наследственные факторы играют более существенную роль. Известно, что на интеллект факторы среды влияют в большей степени, чем на морфологические признаки. При высоких значениях IQ имеет значение не только аддитивное (суммарное) действие многих генов, то есть полигенный эффект, но и эффект направленного доминирования, то есть влияние отдельных доминантных генов. При интеллектуальных нарушениях, в тех случаях, когда IQ ниже 50, аддитивное влияние генов незначительно. Это связано с тем, что умственная отсталость у лиц с IQ менее 50 часто обусловлена гомозиготностью по вредным рецессивным генам, либо определяется хромосомными аномалиями. Так, значительное понижение IQ могут вызывать в гомозиготном состоянии некоторые редкие гены, например, рецессивный ген, детерминирующий фенилкетонурию (ФКУ). Их влияние перекрывает эффект аддитивных генов. Такой же эффект могут оказывать хромосомные аберрации, например, трисомия 21 (синдром Дауна). К нарушению аддитивности могут приводить также и новые доминантные мутации (мутации в гаметах родителей) или экзогенные причины, например, родовая травма.

Вклад генетических различий в разнообразие людей по их интеллектуальным способностям (IQ), можно оценить с помощью коэффициента наследуемости «Н», используя близнецовый метод или метод приемных детей. Высокие значения коэффициента наследуемости означают, что даже при одинаковом воспитании и обучении дети будут отличаться друг от друга по своим интеллектуальным достижениям в силу своих наследственных особенностей. Если же «Н» близок к нулю, то можно сделать вывод, что причиной отличия детей друг от друга по интеллекту является исключительно обучение. Тогда одинаковые образовательные условия всегда будут обеспечивать одни и те же достижения у разных детей. Однако чаще коэффициент наследования «Н» имеет среднее значение, что свидетельствует о взаимодействии наследственных и средовых факторов в детерминации интеллекта. Это подтверждает полигенное аддитивное наследование интеллекта, а также участие многих экзогенных факторов, биологических, психологических и социокультурных в его формировании.

Данные о роли наследственных факторов в разнообразии людей по интеллекту колеблются в широких пределах: от 20 до 90 %. Специальные исследования показывают, что высокие показатели генных влияний (до 80 %) на разнообразие людей по уровню интеллекта отмечаются только в странах с доступным для населения образованием. Это объясняется тем, что в этих случаях из системы факторов, влияющих на интеллект, исключается основная средовая компонента, определяющая его уровень – образование. В других условиях этот показатель окажется существенно ниже, так как на разнообразие людей по IQ будут оказывать влияние не только генетические факторы, но и средовые, а именно: недоступность образования для отдельных категорий граждан. Таким образом, врожденные способности и приобретенные навыки и умения вместе характеризуют уровень умственного развития (интеллект).

Психологи подразделяют все умственные (интеллектуальные) способности на общий интеллект как общую способность, обеспечивающую успешность решения любых задач, и отдельные частные (первичные) способности, к которым относятся, например, пространственное восприятие, память, способность к индуктивным умозаключениям. Как показывает статистический анализ, первичные способности определяются разными генами и варьируются относительно независимо друг от друга.

Поэтому индивиды с одинаковыми IQ могут обладать разными сочетаниями первичных способностей. Изучение первичных (частных) способностей: пространственных, способности оперировать числами, беглости речи, памяти и другого свидетельствуют о том, что высокую наследуемость имеют относительно независимые друг от друга вербальные способности и беглость речи, а также пространственная способность, то есть способность мысленно оперировать двумерными и трехмерными структурами и образами, а также способность оперировать числами.

Таким образом, умственные способности в целом складываются из нескольких различных и независимых компонент, тогда как с помощью IQ-теста обычно оценивают суммарно эти и некоторые другие компоненты, из которых в процессе эволюции складывалась способность человека к умственной деятельности.

До сих пор существует некоторая неопределенность и спорность определения понятия «интеллект». В. В. Ковалев подчеркивал, что, с одной стороны, условность выделения интеллектуальных нарушений из группы нарушений познавательной деятельности, а с другой – потребность в этом клинической и дефектологической практики.

Сложный интегративный термин «интеллект» обозначает широкий спектр понятий: от индивидуально-типических особенностей личности до психологических процессов и состояний. В связи с этим не только для каждой науки о человеке, но и для каждой ее отрасли правомерны свои подходы к определению интеллекта, сформированные в соответствии с предметом и методами этой науки, опирающиеся на классическое понимание таких терминов как познание, понимание, рассудок. Эти подходы не противоречат друг другу, а скорее являются взаимодополняющими.

1.2. Понятие об интеллектуальных нарушениях

Интеллектуальные нарушения (расстройства) можно определить, как нарушение способности образовывать понятия, суждения, умозаключения, адекватные действительности (В. В. Ковалев, 1979).

Интеллектуальные нарушения, или нарушения интеллектуальной деятельности, могут возникать при различных психических заболеваниях, локальных поражениях мозга и отклонениях в развитии.

Для некоторых психических расстройств характерны преимущественные нарушения формирования мыслительных операций или регуляторных механизмов интеллектуальной деятельности (мотивационных процессов). В других случаях отмечаются операциональные нарушения с расстройством актуализации смысловых связей, лежащих в основе вербально-логического мышления, например, при шизофрении.

Интеллектуальные нарушения при умственной отсталости. Известно, что в детской психиатрии, одним из наиболее распространенных расстройств является общее психическое недоразвитие. Следует отметить, что в последние годы отмечается стойкая тенденция к увеличению количества детей с общим психическим недоразвитием. Частота умственной отсталости в популяции оценивается в пределах от 0,5 до 3 %, причем, чем более выражено расстройство, тем раньше оно обращает на себя внимание. Кроме того, частота выявления резко возрастает с началом обучения в школе, достигая пика в 10–13 лет. Отмечается преобладание мальчиков в 1,5–2 раза, возможно в связи с частотой умственной отсталости с Х-сцепленным типом наследования. Вопросы умственной отсталости в одинаковой степени касаются психиатров, дефектологов, логопедов, психологов, в профессиональной компетенции которых находится эта проблема.

Умственная отсталость (mental retardation) – состояние, обусловленное врожденным или рано приобретенным недоразвитием психики с выраженной недостаточностью интеллекта, затрудняющее или делающее невозможным адекватное социальное функционирование индивидуума.

Термин «умственная отсталость» особенно широко используется в последние десятилетия. Существует мнение, что термин «олигофрения», а также термины, обозначающие ее степени «дебильность», «имбецильность», «идиотия» приобрели за длительную историю их употребления негативное значение.

В международных классификациях термин «умственная отсталость» вытеснил термин «олигофрения». В настоящее время в отечественной литературе термин «умственная отсталость» нередко употребляется как синоним термина «олигофрения».

При нарушении умственного развития главными и ведущими неблагоприятными факторами оказывается слабая любознательность (ориентировка) и замедленная обучаемость ребенка, то есть плохая восприимчивость к новому. Это внутренние биологические («ядерные») признаки умственной отсталости (Л. С. Выготский).

В МКБ-10 умственная отсталость определяется как «состояние задержанного или неполного развития психики, которое, в первую очередь характеризуется нарушением способностей, проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, то есть когнитивных, речевых, моторных и социальных способностей».

Таким образом, при умственной отсталости отмечается не какой-то отдельный дефицит познавательного процесса, а дезорганизация всей системы интеллектуального функционирования, затрудняющая или делающая невозможной адекватную социальную адаптацию. Познавательный дефицит приводит к нарушению развития личности ребенка, не позволяет без специальной помощи достичь оптимально возможного уровня развития, снижает социальную компетентность и качество жизни.

Понятие умственной отсталости является достаточно обобщенным, включающим стойкие мало обратимые нарушения интеллекта, то есть разные клинические формы психического недоразвития и нарушения адаптивного поведения.

Два основных направления в понимании сущности интеллектуальных нарушений – клиническое и психологическое выделились в конце XIX – начале XX вв.

Клиническое направление, успешно развивавшееся в нашей стране, традиционно рассматривало слабоумие как следствие аномального развития мозга в связи с влияниями вредностей, воздействующих на разных этапах онтогенеза.

Психологическое направление, успешно развивавшееся в западных странах, рассматривало две модели умственной отсталости: в основе первой модели (модели развития) лежал тезис об отсутствии различий в развитии ребенка с нормальным интеллектом и умственно отсталого ребенка, за исключением замедленного темпа развития последнего. Вторая модель (дифференциальная) исходила из представлений о наличии специфических особенностей интеллектуального функционирования умственно отсталых индивидуумов. Первая модель получила более широкое признание за рубежом, чем вторая, и используется в международных классификациях.

Предпочтительность того или иного подхода к пониманию сущности интеллектуального нарушения нередко зависит от тяжести интеллектуального дефекта. При более тяжелых формах нарушений чаще используется клинический подход с указанием на диффузный характер органического мозгового дефекта, при легкой интеллектуальной недостаточности больше внимания уделяется социальной стороне неблагополучия в интеллектуальной сфере.

В отечественной психиатрии традиционно различают две основные формы патологии интеллекта:

– врожденную или приобретенную в первые три года жизни недостаточность интеллекта – олигофрению (врожденное слабоумие);

– приобретенное слабоумие – деменцию.

Понятие олигофрения часто отождествляется с понятием «слабоумие». Олигофрения представляет собой проявления ранней дизонтогении (нарушения развития) головного мозга с преимущественным недоразвитием более поздно формирующихся мозговых структур, и, прежде всего, лобной коры головного мозга (Г. Е. Сухарева; М. С. Певзнер; К. С. Лебединская; Е. М. Мастюкова и другие).

В настоящее время термин «олигофрения», как устаревший, рекомендуется заменять синонимичным понятием – «умственная отсталость».

Тотальный интеллектуальный дефект при ядерной (типичной) олигофрении сочетается с недоразвитием всех сторон психики: речи, восприятия, памяти, внимания, моторики, эмоциональной сферы, произвольных форм поведения, личности и организма в целом.

В интеллектуальной сфере и других, перечисленных выше сферах, имеет место типичная для олигофрении иерархичность дефекта, когда более поздно формирующиеся компоненты произвольности и регуляции функций остаются недостаточно сформированными.

Недостаточность логического мышления, замедленный темп мышления и инертность психических процессов проявляются в невозможности понимания переносного смысла пословиц и метафор, переноса усвоенного в процессе обучения способа действия в другие условия.

Непрогредиентность этих состояний при наличии положительной эволютивной динамики, наличии специальных методов воспитания и обучения облегчают их трудовую подготовку и социальную адаптацию. В настоящее время показано, что ранняя психолого-медико-педагогическая помощь значительно облегчает социальную адаптацию и интеграцию людей с ограниченными возможностями здоровья в общество.

Значительно повысившаяся инклюзивность современного общества позволяет таким семьям чувствовать себя значительно комфортней, получая раннюю помощь от команды специалистов разных профилей и имея возможность широкого выбора образовательных маршрутов и путей социальной адаптации для своих «особых» детей.

Интеллектуальные нарушения при деменциях. Деменция (слабоумие приобретенное) представляет собой обеднение психической деятельности с интеллектуальной деградацией, снижением волевой активности, эмоциональным оскудением, сужением круга интересов, нивелировкой личностных характеристик, обусловленное органическим поражением мозга. Детская деменция развивается в возрасте после 3 лет и характеризуется снижением («распадом») уже более или менее сформированных интеллектуальных функций, то есть интеллектуальный дефект возникает позднее, чем при олигофрении. Структура дефекта при деменции имеет, как правило, мозаичный, парциальный характер. У детей младшего возраста разделение на олигофрению и деменцию во многом условно. Психический дизонтогенез по типу поврежденного развития (деменция) неизбежно сочетается с недоразвитием поврежденных структур и их функций, то есть имеет место сочетание двух форм дизонтогенеза: недоразвития (олигофрении) и поврежденного развития. В связи с этим Е. М. Мастюкова для обозначения всех случаев интеллектуальных нарушений, возникших в возрасте 1,5–3 лет и проявляющих прогредиентность (прогрессирование) позднее, предложила термин «олигофреноподобное состояние», который подчеркивает наличие проявлений психического недоразвития наряду с признаками поврежденности мозговых структур. При отсутствии прогредиентности у детей возможно частичное восстановление утраченных и приобретение новых знаний при условии адекватных реабилитационно-педагогических мероприятий, эффективность которых во многом зависит от участия в них родителей.

Деменция не является болезнью. Это синдром, представляющий собой нейропсихологический дефект, обусловленный хронической болезнью мозга – энцефалопатией. Деменция может иметь резидуальный (остаточный), например, при травмах мозга или мозговой гипоксии, и текущий характер. Прогредиентные деменции обусловлены прогрессирующими энцефалопатиями различного происхождения: синдром Ретта, лейкодистрофии, прогрессивный паралич и другие. При текущей деменции имеет место нарастающий интеллектуальный дефект, регресс развития, нивелировка личности.

Интеллектуальные нарушения у детей с минимальной мозговой дисфункцией (ММД). Это полиморфная группа, общим свойством которой является наличие в младенческом и раннем возрасте «малых неврологических знаков», которые обычно сочетаются с проявлениями психического дизонтогенеза в интеллектуальной и эмоционально-волевой сфере, что обычно квалифицируется педагогами как задержка психического развития.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) выделился в начале 1980-х гг. из более широкого понятия ММД. Ранее для обозначения этого понятия использовался термин «минимальное мозговое повреждение». Под этим названием объединяли группу детей, характеризующихся двигательной расторможенностью, отвлекаемостью, импульсивностью поведения и трудностями обучения (специфические расстройства школьных навыков, таких как письмо, чтение, нарушения восприятия и речи). В МКБ-10 (1994) синдром рассматривается в разделе «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» в подразделах «Нарушение активности и внимания» (F90.0) и «Гиперкинетическое расстройство поведения» (F90.1). В классификации Американской Психиатрической Ассоциации DSM-III (1980) СДВГ определяется тремя ведущими симптомами: нарушение внимания, гиперактивность, импульсивность. Выделяются два варианта синдрома: СДВГ и синдром дефицита внимания без гиперактивности, но с нарушением внимания и импульсивностью.

В DSM-IV (1991) СДВГ отождествляется с ММД и выделяются три его варианта: синдром, сочетающий дефицит внимания и гиперактивность; синдром дефицита внимания без гиперактивности; синдром гиперактивности без дефицита внимания. В последние годы доказано существование генетической предрасположенности к СДВГ на уровне медиаторов и трансмиттеров. СДВГ находится в центре внимания специалистов разных профилей: педиатров, неврологов, педагогов, дефектологов, нейропсихологов.

Пограничная интеллектуальная недостаточность. Состояния легкой интеллектуальной недостаточности, различающиеся по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и особенностям динамики и занимающие промежуточное положение между интеллектуальной нормой и умственной отсталостью. Нередко рассматривается в рамках синдрома минимальной мозговой дисфункции (ММД), включает задержку психического развития (ЗПР).

Понятие «задержка психического развития» (ЗПР). Термин обозначает полиморфную группу детей с нарушениями познавательной деятельности, рамки которой, во многом, определяются социальными критериями, а именно: уровнем требований, предъявляемых обществом к обучаемости и поведению ребенка, его умственному и личностному развитию. Состояния, относимые к ЗПР, являются составной частью более широкого понятия: пограничная интеллектуальная недостаточность. Распространенные в отечественной литературе термины «задержка темпа психического развития» и «задержка психического развития» предложены Г. Е. Сухаревой (1965, 1970). Вследствие замедления созревания структур головного мозга у детей с раннего возраста отмечается отставание разных сторон психической деятельности: познавательной, эмоционально-волевой, двигательной, или какой-либо одной из них.

Задержки психического развития, связанные с незрелостью психики и мозговых структур, в отечественной литературе рассматриваются как отдельная группа состояний с отставанием развития, либо как синдром, входящий в структуру того или иного заболевания.

В отличие от умственной отсталости ЗПР полностью или частично обратима. ЗПР в детском возрасте может быть также признаком патохарактерологических нарушений развития личности, которые проявятся позже в виде нарушений поведения или специфических расстройств школьных навыков, которые кодируются в МКБ-10 в разделе F80-F89 «Расстройства психологического (психического) развития». У взрослых могут оставаться некоторые проявления минимальной мозговой дисфункции в виде явлений синдрома нарушения внимания и в меньшей степени гиперактивности (СДВГ) в форме непоседливости, суетливости.

Интеллектуальные нарушения при локальных поражениях мозга. Опыт исследования нарушений интеллектуальной деятельности с позиций теории системной динамической локализации высших психических функций показал, что нейропсихологические симптомы нарушений мышления имеют такое же локальное значение, как и симптомы нарушений других познавательных процессов.

При поражении преимущественно префронтальных отделов лобных долей мозга страдают регуляторные механизмы программирования и контроля любой интеллектуальной деятельности (наглядно-образной и вербально-логической) при сохранности речевых и неречевых операций. Поражение теменно-затылочных структур отражается на операциональном аспекте разных форм интеллектуальной деятельности. Нарушаются счет, конструктивный праксис, понимание логико-грамматических конструкций, выражающих пространственные отношения. При этом сохраняется мотивация, процессы программирования и контроля. Особые формы интеллектуальных нарушения, связанные с нарушением кодирования речевых сигналов и трудностями организации речевого высказывания, отмечаются при поражении речевых зон левого полушария. Страдает операциональная сторона словесно-логического мышления. Преимущественно динамические интеллектуальные нарушения возникают при поражении нижних отделов ствола головного мозга, преимущественно диэнцефальных и лимбических структур. При различных отклонениях психического развития отмечается общее недоразвитие интеллектуальной деятельности, которое может определяться недоразвитием речевой системы или отдельных анализаторов.

Интеллектуальные нарушения следует отличать от случаев снижения умственной работоспособности, истощаемости в связи с астенией после болезни, переутомлением.

Вопросы и задания для самоконтроля

1. Каковы предмет, цели и задачи дисциплины «Клиника интеллектуальных нарушений»?

2. Какие компетенции получают студенты-бакалавры в результате освоения этой дисциплины?

3. Какие подходы к определению интеллекта описаны в литературе?

4. Охарактеризуйте теории и концепции, касающиеся природы и механизмов интеллекта.

5. Дайте характеристику понятия «интеллект» с точки зрения психиатрической науки и разных психологических школ.

6. Какие методы используются для количественной оценки интеллектуального развития?

7. Что такое коэффициент интеллекта?

8. Как соотносятся понятия «интеллект» и «обучаемость»?

9. Определите понятие «интеллектуальные нарушения».

10. Сравните клинические, психологические, педагогические, социологические подходы к определению понятия «интеллект».

11. Проанализируйте, какое влияние оказали теории интеллекта на представления о методах воспитания и обучения детей с отклонениями в развитии.

Задания для самостоятельной работы

Аудиторная форма: просмотр видеолекций.

Внеаудиторная форма: подбор и изучение литературы; составление тезауруса «Клиники интеллектуальных нарушений»; подготовка мультимедийных презентаций по истории психопатологии; подготовка кроссвордов на основе тезауруса; составление конспектов научных статей из периодических изданий по теме лекций; подготовка к контрольной работе.