Текст книги "Клиника интеллектуальных нарушений. Учебное пособие"

Глава 2
Психопатология и дефектология в едином медико-педагогическом комплексе

Анализируется проблема связи психопатологии и дефектологии, ее социально-исторический, клинический и психолого-педагогический аспект. Рассматриваются биологические и психологические теории и направления, лежащие в основе коррекции психических расстройств, современные подходы к реабилитации детей с нарушениями интеллекта, определяющие предмет «Клиники интеллектуальных нарушений» как дисциплины, ее место в системе подготовки специальных педагогов и психологов, общекультурные и профессиональные компетенции специалистов.

Одним из основополагающих принципов, определяющих содержание специализированной помощи детям, является принцип применения междисциплинарного знания, как в процессе диагностической квалификации нарушений, так и в процессе коррекционной работы с детьми.

Проблема связи психопатологии и дефектологии имеет социально-исторический, клинический и психолого-педагогический аспект.

В истории развития человечества взаимоотношения человека с ограниченными возможностями и общества прошли длинный и тернистый путь от социальной приемлемости уничтожения слабых и больных младенцев до понимания необходимости создания благоприятных условий включения их в социум.

Отношение общества к людям с отклонениями в развитии имеет свою историю, отражающую динамику времени, доминирующие в обществе ценности и распространенные предрассудки, те или иные представления о причинах и механизмах нарушений.

Известно, что достоверность установления причин и механизмов интеллектуальной недостаточности в значительной мере определяется общим состоянием науки и особенно таких ее областей как молекулярная генетика, физиология, психология и другие. В трактовке научных данных немаловажное значение имеют господствующие на том или ином этапе развития общества идеологические установки и философские течения.

Политика государства в отношении людей с ограниченными возможностями, во многом зависит от приоритетов и ценностей общества на определенном этапе его развития, понимания причин возникновения и механизмов формирования психических расстройств. Эти факторы определяют также гуманизацию подходов к лечению, предупреждению и коррекции.

2.1. Эволюция представлений о причинах психических расстройств

Первые концепции происхождения психопатологических расстройств объясняли их возникновение вмешательством потусторонних сверхъестественных сил. В обществе, где такое объяснение принималось, основным методом терапии являлось изгнание злого духа шаманом или медицинским работником.

«Органическое» направление объясняло происхождение психопатологических расстройств органическим дефектом какого-либо органа, например мозга, но не организма в целом. «Органический» подход к терапии заключался в трепанации черепа, которая состояла в изгнании злого духа через отверстие, проделанное в черепе больного. Лишь немногие пациенты выживали после такого «лечения».

Древние греки в IX в. до нашей эры врачевали психические расстройства в храме бога Асклепиуса, Гиппократ уже признавал значение патологии человеческого мозга в возникновении психопатологических расстройств и разработал гуманную систему лечения, основанную на отдыхе и диете. Тенденцию рационального объяснения психических расстройств поддерживали другие ученые древней Греции: Сократ, Платон, Аристотель. Сократ считал ум краеугольным камнем хорошей жизни. Платон развивал так называемую «организменную» точку зрения. Он говорил, что поведение человека является отражением психических процессов в его организме. Нарушения поведения Платон объяснял внутренним конфликтом между разумом и эмоциями. Аристотель анализировал эмоции психически больных и много писал о природе сознания.

В средние века известно немало примеров неадекватного отношения общества и шокирующих методов «лечения» психически больных. С одной стороны, вера в сверхъестественное начало психических болезней, связанное с вселение дьяволов и демонов в людей, усиливалось под влиянием католической церкви. С другой стороны, христианское милосердие являлось движителем разработки и применения более гуманных методов лечения.

Так, Конфессия Святого Августина послужила прототипом таких современных психологических инструментов терапии как интроспекция и самоанализ. Парацельс и Хуан Уарте опровергали веру в сверхъестественное происхождение психических расстройств, а правительство некоторых стран было уже относительно просвещенным и имело опыт организации помощи людям с психическими расстройствами. Тем не менее, бестселлером того времени оставалась книга «Ведьминский молот».

Эпоха ренессанса, хотя и характеризовалась развитием гуманистических тенденций и успехами во многих областях науки и искусства, все же так и не стала периодом глубоких изменений в отношении общества к проблеме психических нарушений.

Следует отметить, что в XVI – начале XVII вв. была известна только одна форма психического расстройства у детей, которая позже получила название «кретинизм». Ранее считалось, что дети не страдают психическими расстройствами, поскольку психика детей не подвержены страстям, вызывающим ее расстройства.

И только в XVII–XVIII вв. разум и научный подход к решению проблемы психических расстройств в конце концов возобладали. С тех пор суеверия в понимании психических расстройств постепенно потеряли свое значение. Идея, что психопатологические расстройства могут быть обусловлены физическими причинами, стала популярной и способствовала разработке Францем Антоном Месмером теории животного магнетизма и, в конечном счете, использования гипноза в терапии психических проблем. Вильгельм Грезингер вел поиски соматических нарушений как причины психических проблем и считал, что психические расстройства – это болезни мозга. Эмиль Крепелин придерживался того же мнения, а главным его достижением являлась классификация больных, подлежащих госпитализации. Джин Мартин Шарко, хотя и поддерживал «органическую» концепцию, к лечению подходил, исходя из психологической модели, а Пьер Жан впервые показал, что истерия может возникнуть в ответ на психическую травму в прошлом, которую больной может вспомнить под гипнозом.

Барух Спиноза считал, что внутренние психологические процессы столь же достойный объект научного изучения, как и доступные наблюдению естественные процессы. Роль иррационального мышления в возникновении психических расстройств подчеркивал Джонатан Христиан Хейнрот, считавший, что психическая болезнь является результатом внутреннего конфликта между социально неприемлемыми импульсами и чувством вины за них.

Активное движение в направлении более гуманных методов лечения психических расстройств началось во Франции в конце XVIII века, когда лидер реформаторского движения Филипп Пинель (1745–1826) разработал морально-этические принципы лечения психически больных в своей клинике. Хотя его идеи в настоящее время признаются повсеместно, в те времена это не было просто общим местом, и за них приходилось бороться. Ф. Пинелю пришлось противостоять общепринятому мнению, что учреждения для психически больных скорее нужны для того, чтобы защитить от них общество, а не для того, чтобы помочь больным. Большое влияние на взгляды Ф. Пинеля оказал его бывший пациент. После выписки он получил работу в хосписе в Бисетре, где получил место интенданта в палате для неизлечимых психически больных пациентов. Именно он, а не Ф. Пинель, как принято считать, снял цепи с больных в психиатрической клинике и запретил жестокое обращение с ними, уволив тех, кто это допускал. Реформаторы противостояли бесчеловечным методам обращения с больными. Ярким примером таких методов являлось использование так называемых «кораблей дураков», когда капитанам платили за то, что они собирали на кораблях психически больных и отплывали с ними в море, а общество игнорировало тот факт, что жизнь этих пассажиров часто заканчивалась на дне моря в тысячах милей от родного дома.

Заслугой Ф. Пинеля являлось выделение детского слабоумия из группы психозов и внедрение им системы, отменяющей стеснительные меры для психически больных в своей клинике.

2.2. Первые медико-педагогические системы воспитания глубоко умственно отсталых детей

Лишь в XVIII веке, когда психиатрия стала самостоятельной наукой, в литературе стали появляться сообщения о случаях детского слабоумия и первые попытки их классификации по степени тяжести. Так Ф. Пинель первым выделил из группы психозов «детское слабоумие» и «идиотизм».

Идея о возможности и необходимости воспитания слабоумных детей зародились одновременно с развитием психиатрии и педагогики в XVIII веке.

Ф. Пинель считал, что слабоумных детей бессмысленно обучать в связи с наличием у них тяжелого органического поражения мозга.

Организацией воспитательно-педагогических учреждений для умственно отсталых детей и разработкой программ обучения и воспитания занимались последователи Пинеля: Итар, Эскироль, Вуазен, Сеген и другие. Воспитание и обучение Виктора из Айверона (ребенка-«маугли») Итаром имело большое теоретическое и практическое значение. Удалось показать возможности педагогического подхода, что стимулировало дальнейшие попытки организации обучения умственно отсталых детей.

Позитивным примером являлась успешная работа с глубоко умственно отсталым ребенком Эдуарда Сегена (1812–1880). Он реорганизовал в 1839 г. детское отделение при доме призрения для душевно больных, которым руководил. Свой опыт Сеген обобщил в книге «Воспитание, гигиена и нравственное лечение умственно ненормальных детей» (1846), в которой представлены основные положения разработанной им педагогической системы и изложил суть экономических требований к воспитанию и обучению умственно отсталых детей.

Конец XVIII – начало XIX века ознаменовались массовым строительством приютов для слабоумных и психически больных в Европе.

В 1815 г Вильям Хоун и Георг Круикшэнк сделали еще один важный шаг в направлении гуманного обращения с психически больными, проведя парламентское расследование условий содержания психически больных в Бетлехемском госпитале в Лондоне. В США реформаторское движение возглавляли Бенжамин Раш, Доротея Дикс, Чиффорд Бирз и другие.

Продолжая изучение глубоко умственно отсталых детей, Д. Бурневиль (1840–1910) разработал свою классификацию слабоумия и ввел новый термин «имбецильность» для обозначения менее выраженного, чем при идиотии, интеллектуального дефекта. Выделение этой группы детей диктовалось практическими соображениями: доступностью для них простых видов трудовой деятельности.

Во второй половине XIX века в связи с началом повсеместного школьного обучения детей в Европе и неспособностью некоторых категорий детей овладеть грамотой на общих основаниях впервые была выделена группа детей с легкими степенями умственной отсталости. Ранее были известны только тяжелые формы умственной отсталости. Возникла идея лечебной педагогики, которая вскоре стала популярной в Европе и США.

Многие авторы, разрабатывая свои классификации интеллектуальных нарушений, использовали данные, полученные при изучении этиологии и патогенеза умственной отсталости.

В 1880 г. В. Айрленд сделал попытку классифицировать различные виды психического недоразвития по этиологическому принципу. Д. Бурневиль в 1892 г. – по анатомическому признаку.

Неоднократно предпринимались попытки выделения отдельных групп олигофрении по психопатологическому критерию. В зависимости от преимущественного состояния эмоциональной сферы дети с олигофренией были разделены на две группы: возбудимые и тормозимые. Подобная систематика была предложена, в частности, В. Гризингером (1875).

Позже Р. Вейгандт разделил детей с признаками психического недоразвития на две большие группы: пассивных, тупых, тормозных (1); активных, возбудимых, эретичных (2).

Нарушение нейродинамики у детей с умственной отсталостью отмечал С. С. Корсаков (1901). У одних детей с олигофренией преобладает вялость, апатия, безучастное отношение ко всему окружающему, для других, напротив, характерны живость, чрезмерная подвижность и легкая эмоциональная возбудимость с проявлениями назойливости и крайней нестойкости внимания. На заторможенных и расторможенных делил детей с олигофренией также немецкий педагог Ледеман.

Психопатологические варианты олигофрении, близкие к понятиям «возбудимые» и «тормозные» выделил О. Е. Фрейеров (1963): гипердинамическая группа с двумя вариантами – эксплозивно-дистимическим и мориоподобным (1); адинамическая с двумя вариантами – апатико-абулическим и адинамическим с периодическими аффективными разрядами.

На фоне поступательного гуманистического развития науки в разные исторические эпохи появлялись и регрессивные течения. Так, в XIX впоявились откровенно расистские теории и основанная на них дискриминация людей с ограниченными возможностями. Согласно одной из них все люди делились на две расы: креативную (творческую) и имитирующую (подражательную). К последней расе, признанной бесполезной для общества, относились люди с интеллектуальной недостаточностью и другими отклонениями в развитии. В рамках этих теорий особенно тяжелые формы умственной отсталости рассматривались преимущественно в аспекте патологической наследственности. Так, в конце XIX в. зарубежными учеными, в частности, во Франции (Морель и Маньян) предложена социальная теория о вырождении, или дегенерации отдельных семей и целых родов. Суть этой теории заключалась в том, что каждая семья, род может благополучно существовать в течение ряда лет, а потом начинается постепенное ослабление (вырождение). Признаками вырождения является рождение в таких семьях умственно или физически неполноценных детей. Раз возникнув, психическое нарушение с каждым поколением приобретает все более выраженную форму, дегенерация продолжается вплоть до состояния глубокой умственной отсталости и потери способности к продолжению рода. В качестве доказательства описывались семьи, в которых в нескольких поколениях отмечалось рождение неполноценных детей. Естественно, что такие подходы ориентировали общественное мнение на негативное отношение к людям с отклонениями в развитии и, прежде всего, умственно отсталым.

На основании приведенных данных следует сделать вывод, что в целом до индустриальной революции XIX века в Европе отношение к людям с ограниченными возможностями можно охарактеризовать как противоречивое, при этом систематическая медицинская и образовательная поддержка людей с ограниченными возможностями не практиковалась.

В начале XX века умственная отсталость начинает рассматриваться в рамках состояний психического недоразвития, которые объединяются термином олигофрения.

К началу XX века отношение к людям с ограниченными возможностями в Европе изменилось в худшую сторону. Широкую поддержку получило мнение, что эти люди только отвлекают на себя ресурсы общества и загрязняют генофонд нации. Эта точка зрения долго сохранялась в обществе, и ее отголоски продолжали негативно влиять на отношение к людям с ограниченными возможностями вплоть до 1980-х гг.

С другой стороны, в XX веке появились новые научные данные о причинах психических расстройств. Они черпались из различных областей знаний и послужили теоретической основой формирования научных школ и направлений, повлиявших на социальные воззрения, методы профилактики, лечения и компенсации. Некоторые теоретические построения поддерживали или содержали положение о важности адекватных взаимодействий в диаде мать-дитя для успешного психического развития ребенка, Все они предлагали свои методы коррекции психических расстройств, многие из которых используются за рубежом и в нашей стране в настоящее время.

В начале XX века и после Второй мировой войны активно разрабатывались методы психологической диагностики интеллектуальных способностей. В этой связи следует упомянуть деятельность А. Вине и Т. Симона, Ж. Филиппа, П. Бонкура и других.

В основе биологического подхода к проблеме психических расстройств лежал тезис о роли соматических нарушениях в их патогенезе. Признавалась роль патологической наследственности, обусловливающей предрасположенность к формированию особых психологических характеристик или болезней. Исследование соотносительной роли наследственных факторов и факторов среды проводилось с помощью клинико-генеалогического, близнецового методов, метода изучения приемных детей.

Было установлено, что нарушения определенных отделов центральной нервной системы могут приводить к появлению специфических интеллектуальных и поведенческих проблем. Изучение этих проблем производилось с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) и других современных методов диагностики. Изучение нейромедиаторных и нейротрансмиттерных систем, в частности, эндорфинов, способствовали лучшему пониманию патогенеза и возникновения лекарственной зависимости.

Было доказано, что нарушения эндокринной системы, секреции гормонов половых желез, коры надпочечников могут являться причиной различных психопатологических расстройств, влияют на способность к биологической и психологической адаптации к стрессу.

Психоиммунология стала связующим звеном между клиникой и патопсихологией. Известно, что стрессы ослабляют иммунитет и сопровождаются болезнями. Психофармакология показала, какое влияние лекарственные препараты оказывают на поведение.

Психодинамическое направление основывается на идее, что нарушения мышления и эмоций являются важными факторами психических расстройств. В психоаналитической теории Фрейда подчеркивается важное влияние на развитие ребенка первых пяти лет жизни. Согласно Фрейду, в своем развитии ребенок проходит ряд психосексуальных стадий: оральную, анальную и фаллическую, которые затем завершаются зрелой генитальной стадией. Неразрешенный конфликт, связанный с недостаточным или избыточным удовлетворением соответствующей биологической потребности (например, удовольствия от кормления) может привести к фиксации или остановке на одной из стадий либо к регрессу до предыдущей стадии. Фрейд считал, что ментальная жизнь делится на три структуры: ищущую удовольствия «ид»; избегающую опасность – «эго» и общественный моральный кодекс – суперэго. В детстве первичные процессы мышления зиждутся на принципе удовольствия и желании немедленного вознаграждения. Позже развиваются вторичные процессы мышления, и вознаграждение уже может быть отсрочено.

В клиническом психоанализе причины проблем ищут в событиях раннего детства с помощью метода свободных ассоциаций, фантазий, воспоминаний.

Неофрейдисты (Янг, Адлер, Эриксон) пересмотрели и расширили психодинамические подходы Фрейда, поставив на первый план вместо психосексуальных психосоциальные стадии.

С точки зрения бихевиористского подхода (теории социального научения) социальное поведение – это ответ на стимулы окружающей среды, которое развивается в результате подкрепления конкретного поведения посредством удовлетворения биологических потребностей. Положительное подкрепление желательного поведения увеличивает вероятность его упрочения. Отрицательное подкрепление (наказание) приводит к исчезновению нежелательного поведения. Согласно теории социального научения, коррекция некоторых форм отклонений в развитии эффективна, если в ее основе лежит выработка классического условного рефлекса.

Радикальные бихевиористы, к которым относят Б. Ф. Скиннера, считают, что любое поведение может быть модифицировано путем манипуляций с окружающей средой. В отличие от классического рефлекса при выработке оперантного (инструментального) рефлекса ответная реакция предшествует подкреплению. Так, в опытах Б. Ф. Скиннера крысы должны были нажимать на рычаг, чтобы получить подкрепление (пищу). Допускается, что некоторые формы отклонений в развитии могут корригироваться с помощью выработки не только классических, но и оперантных рефлексов.

Обучение может осуществляться также посредством моделирования, то есть наблюдения за тем, как другие выполняют задание, и подражания им. Моделирование может оказывать желательное или нежелательное воздействие на тревожность и страхи, личностное развитие и самооценку.

Согласно когнитивному направлению, психопатологические расстройства связаны с неадекватностью в мыслях, чувствах и восприятии окружающего.

Разработано несколько форм когнитивных терапий. С помощью рационально-эмотивной терапии (Альберт Элис) модифицируют систему верований пациента. Посредством терапии фиксированных ролей (Джорж Келли), формируют новые формы поведения, переструктурируют ход мыслей (Арон Бэк), что позволяет лучше справляться со стрессом, снизить уровень тревожности и депрессивности.

Экзистенциалисты подчеркивают важность свободы и самоопределения. При этом специалист во время психотерапевтических сеансов помогает пациенту сделать конструктивный выбор.

Социально-психологическое направление подчеркивает важность наличия эффективной государственной системы помощи. Низкий социально-экономический уровень, бедность вызывают стресс и приводят к понижению социальной мобильности индивида и формированию социальной инвалидности. Психическое развитие нарушается также в связи с «навешиванием ярлыков», например, ярлыка умственно отсталого, и/или неадекватного отношения к умственно отсталому человеку окружающих.

Теория о влиянии социальной ситуации на психическое развитие ребенка и зоне ближайшего развития (Л. С. Выготский) используются в разработке коррекционных программ в нашей стране и за рубежом.

В конце XIX – начале XX вв. в Западной Европе появились приюты для детей-сирот, которые быстро превратились в «фабрики ангелов» – так велика была смертность детей, особенно в первые месяцы и годы жизни. Выжившие дети отставали в физическом и особенно в психическом развитии: к трем годам жизни они не владели простейшими навыками самообслуживания, опрятности, у них отмечалось отставание в развитии речи и нарушения поведения в виде повышенной агрессивности или пассивности. Описанный симптомокомплекс получил название «госпитализм». Р. Спитц описал патологическое состояние у детей в возрасте от 6 до 12 месяцев, разлученных с матерью и воспитывающихся в плохих условиях, которое он назвал «анаклитической депрессией». Оно проявляется у ребенка печалью, замкнутостью, адинамией, анорексией, бессонницей, снижением или исчезновением реакции на внешние раздражители, задержкой развития психики и моторики.

В дальнейшем было установлено, что главной причиной этого состояния является дефицит эмоционально теплых отношений с взрослым.

Основополагающими теориями детского развития XX в. считаются теории Л. С. Выготского, Джона Боулби, Ж. Пиаже.

Главным тезисом теории привязанности (Дж. Боулби) является положение, согласно которому отсутствие эмоционально теплых отношений с матерью или замещающим ее лицом – главный фактор риска развития проблем эмоционального, интеллектуального и социального характера.

Согласно Пиаже, дети не являются пассивными объектами воздействия, они активно создают свой собственный мир, то есть являются творцами. Это положение имеет большое значение при разработке коррекционно-развивающих программ для детей раннего возраста.

Все эти исследования способствовали переходу к более совершенным моделям медико-психолого-педагогических комплексов социальной поддержки индивидуумов с ограниченными возможностями и их семей в русле гуманистической педагогики.