Текст книги "Аутизм и спорт. Методика обучения фигурному катанию на коньках как средство абилитации детей с расстройствами аутистического спектра"

ABA-терапия – интенсивная обучающая программа, основанная на поведенческих технологиях и методах обучения. Метод был использован впервые доктором Иваром Ловаасом в 1963 г. В основу положена идея, что любое поведение влечет за собой последствия, и если ребенку последствия нравятся – он его повторит, если нет – то не повторит. АВА подходит для тяжелых форм аутизма, синдрома Дауна, тяжелых форм интеллектуальной недостаточности. АВА улучшает навыки коммуникации, адаптационного поведения, способности к обучению, достижения социально приемлемого поведения. В основе АВА-терапии лежит принцип прикладного анализа поведения. Основной принцип – сложные навыки делятся на более мелкие блоки-действия. Каждое действие разучивается отдельно, затем соединяется в цепь, образуя сложное действие. Правильные действия закрепляются до автоматизма, неправильные пресекаются. Для достижения желательного поведения используют подсказки и стимулы – положительные и отрицательные. В рамках АВА-терапии для каждого ребенка составляется индивидуальный план поэтапного развития [150].

В АВА-терапии существует несколько терапевтических моделей для различного периода: раннего детства (1,5–3,5 года); дошкольного, школьного возраста, подростков, взрослых. Занятия могут быть индивидуальными, групповыми – в мини-группах (2–3 чел.), в больших группах (5–10 чел.). АВА состоит из нескольких сотен программ, сюда входят и занятия на невербальную и вербальную имитацию, общую и мелкую моторику, понимание языка, названия предметов, действий, классификацию предметов.

Задача ABA-терапии – изменение нежелательного поведения в социально одобряемое.

Программа ABA за счет индивидуализации разбивается на более сложные блоки в зависимости от показателей комплексного обследования навыков ребенка с РАС.

Техника АВА – используется для гашения проблематичного поведения путем поощрения или подкрепления социально ободряемого поведения, то есть происходит дифференциальное подкрепление альтернативного поведения [31].

С точки зрения АВА, поведение имеет 4 основные цели: социальное внимание (демонстрационное поведение ради получения социального внимания или другой реакции); получение желаемых предметов или занятий (получение желаемого через нежелательное поведение); побег или избегание (избегание или попытка покинуть ситуацию, чтобы перестать делать то, что не нравится); сенсорная стимуляция (самостимулирующее поведение для физического самоудовлетворения) [35].

Это структурированное обучение, использующее разнообразные методы обучения (визуальная поддержка, PECS, сенсорная интеграция, ABA, музыкальная терапия, метод игровой терапии и т. д.). Комплексная программа построена на аксиоме об обработке зрительной информации, которая дается легче, чем обработка вербальной информации [90].

Цель обучения – создание специальной структурированной среды для возможности интеграции индивида в общество при условии достижения максимальной степени самостоятельности и высокого качества жизни.

Принципы концепции:

– модификация, структуризация, индивидуализация среды и способа общения, подбор подхода в зависимости от структуры диагноза;

– наличие тесного сотрудничества с родителями для построения эффективной помощи;

– осуществление диагностики по стандартным методам PEP-R, AAPEP и неформальной оценки в быту. Отслеживание сильных сторон для компенсации слабых [25].

Работа осуществляется по 9 функциональным сферам и коррекции аномального поведения: крупная и мелкая моторика, координация руки и глаза, имитация, восприятие, познавательная деятельность, речь, самообслуживание, социальные отношения. Для каждой сферы есть отдельная книга с рекомендациями, оценкой и примерными заданиями [27].

Данный метод разработан доктором Кио Хигаши в Токио в 60-х годах прошлого века. Основная особенность – целостный подход в инклюзивном образовании. Обеспечение систематичности в образовании путем коллективной работы, моделирования ситуаций, включение в общеобразовательную деятельность уроков физической активности, искусства, музыки и профильного обучения [114].

Особенности терапии: управление поведением осуществляется без наличия наказания, отстранения или фармакологического метода. Эта терапия не является лечением, но обеспечивает улучшение навыков, гибкости мышления и общения в коллективе и с близкими [86]. Обучение осуществляется от ребенка к ребенку через синхронизацию и имитацию. Оценке индивидуальных достижений не уделяется особого внимания [10, 11].

Основные принципы повседневной терапии Хигаши:

1. Основа всей учебной программы – это физическое воспитание, музыка и искусство;

2. Дети занимаются физическими упражнениями в течение дня (бег три раза в день по 20 мин, час занятий в гимнастическом зале, игры на улице);

3. Инструкции ориентированы на группу. Дети учатся через имитацию;

4. Повседневная деятельность четко структурирована [87].

По образцу японской школы была создана школа в Бостоне, штат Массачусетс, США. Однако между ними существовало принципиальное различие, касающееся меньшей интеграции и отсутствия участия родителей в учебном процессе в американской школе (Hardy, 1991). Кроме того, на обучение по этой системе оказывают влияние и культурные различия, например, подчеркивание общественных ценностей (Япония) в противовес индивидуальным (Америка), что, безусловно, влияет на направление обучения.

Некоторые из методов «Терапии повседневной жизнью» использовались в Британии, но данный подход не укладывался в концепцию обучения большинства английских школ, где развитию индивидуальных навыков и академическим достижениям ребенка по традиции уделяется больше внимания, чем уровню его социальной активности в группе (Jordan, Powell, 1995).

До настоящего времени не проводились систематические исследования этого подхода. Отсутствуют и ссылки на то, с какого возраста начинается обучение в школах, в которых практикуется данный вид терапии.

Способность приписывать психические состояния (желания, эмоции, настроения, убеждения, мотивы) другим и самим себе и рассматривать их как основу поведения людей в психологии называют Теорией разума. Наличие Теории разума – одно из необходимых условий эффективного социального взаимодействия, а также важное составляющее в самопонимании и самоконтроле.

Теория разума – или модель психики человека, – система репрезентаций психических феноменов, интенсивно развивающихся в детском возрасте. Обладание моделью психического состояния – это обладание способностью воспринимать чувства и ощущения (убеждения, намерения, знания) как собственные, так и других людей, что позволяет объяснять, прогнозировать их поведение. Важный аспект – понимание, что собственное психическое состояние не тождественно психическому состоянию другого человека. Модель психического состояния должна быть независима от реального положения дел, от представлений других людей [88]. С помощью модели психического состояния возможно предсказывание и объяснение поступков окружающих [113].

Теория разума, или модель психического состояния, является сложным психическим образованием, включающим в себя такие компоненты, как совместное внимание, сложные перцептивные функции (восприятие выражений, лиц, взгляда), язык, речь, исполнительные функции мозга (внимание, память, отслеживание намерений, торможение спонтанных реакций и др.), распознавание эмоций, эмпатия, подражание. Развитие Теории разума зависит от созревания нескольких систем мозга и формируется социальным окружением, воспитанием, обучением, таким образом представляя пример сложного взаимодействия развивающегося мозга и социальной среды. В норме дети старшего возраста и взрослые имеют концептуальное понимание психических состояний: убеждений, желаний, знаний и т. д. Они представляют собой систему взаимосвязанных концепций, оперирование которыми позволяет выводить объяснение и предсказание поведения. Именно эта взаимосвязь и присутствие системы позволило назвать ученым Теорию разума «теорией», и вопрос о том, когда и как эта система образуется у ребенка, является мотивом большинства исследований в данной области.

Теория включает в себя задачи на понимание:

– ложных убеждений [115];

– ложности собственных убеждений (задачи «казалось – оказалось»); предложены учеными A. Gopnik и J.W. Astington [95];

– верных убеждений. Тест предложен Leslie и Frith в 1988 г. [105].

В многочисленных исследованиях, проведенных в 1980–1990-е годы, установлено, что дети с РАС имеют проблемы с пониманием решения данных задач. Но Петерсон (2002) обнаружил: они более успешно проходили такие тесты с использованием рисунка, а не словесных ответов. Swettenham (1996) обнаружил, что дети с РАС могут пройти эти тесты на компьютере, но используют совершенно другую стратегию и не понимают концептуальных принципов Теории разума. Дети с РАС, у которых есть задержка речевого развития, поведенческие и коммуникационные проблемы, испытывают большие трудности в понимании задач (Wellman, 2014). Поэтому необходима модификация и использование других методов визуализации [93].

Нет проверенных данных относительно эффективности вмешательства, основанного на Теории разума. Сомнительно распространение полученных навыков на повседневную жизнь ребенка с РАС [10, 11].

Основная особенность подхода – в индивидуализации методов и дифференциации учебной программы [125]. По утверждению Джордана (2005 г.), нужно иметь некоторое понимание РАС, чтобы разглядеть через призму этого понимания поведение детей. Педагогу недостаточно заметить поведение ребенка, ему необходимо понимать его значение в том или ином конкретном случае. Исследователи (Bernard, Prior and Potter, 2000 [81]; Batten, Corbett, Rosenblatt, Withers and Yuille, 2006 [107]; Jones, Jordan, Gulberg, MacLeod and Plimley, 2006 [84]; Simpson, Boer-Ott and Smith-Myles, 2003 [127]), люди с РАС (Gerland, 1977; Jackson, 2002; Sainsbury, 2000), родительский опыт (о чем свидетельствуют дела, доведенные до суда), социальный опрос свидетельствуют о том, что навязанная инклюзия без понимания и адаптации системы под нужды людей с особенностями развития быстрее приводит к изоляции, чем к социализации. Джордан и Пауэлл говорят о необходимости создать гибкую систему без упора на определенные учебные планы и методики преподавания, но с наличием руководящего контроля. Дети, испытывающие серьезные поведенческие проблемы, и с более сложной структурой диагноза могут быть отделены в специальные ресурсные классы, где есть специальный учитель, персонал и сенсорная комната (Hesmondhalgh and Breakey, 2001).

Они говорят о важности предсказуемой и ясной для аутичного ребенка окружающей среды и четко структурированном времени и пространстве. Основа программы – практический разбор причин поведения людей и чувств, чтобы ребенок получил представление о том, что думают другие люди. Важна система поощрения разговора о чувствах, действия, рассуждений о собственном опыте.

Основной принцип: это уважение к нейроразнообразию и отсутствие упора на соответствие личности определенным стандартам поведения и развития [100].

Этот подход рекомендован детям с диагнозом «аутизм» более старшего возраста, обладающим высоким интеллектом.

В настоящее время признается важность и необходимость эмоционального компонента в процессе обучения аутичного ребенка, развитии его коммуникации и социальных навыков.

Социальные навыки начинают развиваться в первый год жизни. В категорию социальных навыков входит совместное внимание – координация внимания с партнером в отношении какого-либо объекта или события [111]. Нарушение навыков совместного внимания может быть одним из самых ранних признаков аутизма в более позднем возрасте. Уровень нарушения объединенного внимания различен в зависимости от структуры диагноза и от когнитивного развития. Объединенное внимание имеет следующие составляющие [99]: базовое поведение с совместным вниманием (BJA) – развивается в первый год жизни и осуществляется без понимания намерений другого; ассоциативное совместное внимание (AJA) – проверка и отслеживание указаний с пониманием намерений; совместное визуальное внимание (JVA) – выражается в удерживании взгляда на определенной точке в минуту. В исследовании было выявлено, что совместное визуальное внимание является основным компонентом ранней диагностики РАС [98].

У маленьких детей с аутизмом «объединенное внимание» нарушено, и на разных этапах развития степень повреждения той или иной формы «объединенного внимания» различна (Charman, 1997). Важность «объединенного внимания» в развитии невербальной коммуникации и социальных отношений подтверждает практика программ раннего вмешательства (Bondy, Frost, 1995; Rogers, 1996; Zelazo et al., 1984). Ступени данной программы повторяют последовательность развития «объединенного внимания» при нормальном развитии. Как результат, наблюдается увеличение вербальной активности и использование жестов, в том числе символических, возрастание эмоционального отклика ребенка во время социального взаимодействия (Bondy, Frost, 1995; Rogers, Lewis, 1989).

Charman (1997) пишет, что лучшее понимание формы и функций различных коммуникативных актов (указания, глазного контакта, аффективых реакций) может помочь в разработке содержания и структуры коррекционных программ; также необходимо разработать более точные параметры для оценивания, которые позволят отследить даже постепенный прогресс.

Son-Rise – это программа для коррекции детей с расстройствами аутического спектра и другими нарушениями развития, которая была разработана супругами Барри и Самарией Кауфманами для их аутичного сына Рона.

Данный метод отличается тем, что в начальном курсе родителей учат соучаствовать в деятельности ребенка [141, 142]. Вместо того, чтобы останавливать стимулирующее поведение, взаимодействующий с ребенком должен присоединиться к нему. Когда проявляется интерес к поведению ребенка, устанавливается прочная связь вокруг общего интереса с ребенком. Тем самым и ребенок дает обратную связь в виде спонтанной заинтересованности в общей деятельности. Следующий этап – это появление мотивации. Для появления мотивации к учебной деятельности учебная программа индивидуализируется в соответствии со специальными интересами ребенка. В дальнейшем полученный навык трансформируется в обобщенный и полезный в свободной деятельности. Четыре основные задачи программы по обучению основным социальным навыкам: зрительный контакт и невербальное общение, вербальное общение, интерактивный диапазон внимания и гибкость. Далее уже идут академические цели [116, 117].

Принципы программы:

1. Верить в потенциал своего ребенка. Услышав диагноз «аутизм», не следует воспринимать его как неизлечимую болезнь. Ни один родитель никогда не должен переставать верить в своего ребенка, важно терпение и безграничная любовь.

2. Обучение через игру. Необходимо находиться с ребенком рядом во время его игр, даже если ребенок не будет проявлять заинтересованности, важно наблюдать, подсказывать, комментировать ход игры. Он так почувствует поддержку, поймет, что он не одинок и начнет открываться, полюбит совместные игры.

3. Любить своего ребенка, каким бы он ни был, и не сравнивать с другими детьми. Ребенок должен чувствовать родительскую любовь и тепло, это даст ему толчок для «возвращения», подтолкнет к общению и тактильному контакту.

4. Мотивировать, но не заставлять. Ключ к обучению ребенка и освоению навыков лежит через собственную мотивацию ребенка. Поэтому важно найти занятие, которое понравится ребенку, поможет раскрыть его навыки и даст определенный толчок для дальнейшего добровольного участия в обучающих занятиях.

5. Повторять за стереотипным поведением ребенка. Копирование стереотипий ребенка позволяет достичь большего понимания, помогает наладить визуальный контакт.

6. Создание благоприятной среды для занятий. У детей с аутизмом часто встречается гиперакузия (аномально острый слух или болезненная чувствительность к слышимым звукам), поэтому обязательно нужно создать оптимальную среду для обучения, такую, где все отвлекающие факторы будут устранены.

Модель DIR/Floortime была разработана Стэнли Гринспеном и Сереной Вейдер [96]. Подход основан на гипотезе о том, что РАС приобретается из-за недостаточности эмоционального воспитания. Поскольку дети пропускают один или несколько из шести этапов эмоционального развития. DIR – это направленный на ребенка процесс, посредством которого терапевты, родители, родные люди прилагают усилия для адаптации взаимодействия, для занятий с ребенком на его функциональном уровне и с учетом индивидуальных особенностей (Hess, 2009). Этот подход рассматривает «Развитие функциональных эмоциональных способностей через призму отношений между родителем и ребенком с учетом индивидуальных особенностей» для создания новых возможностей для обучения и круга общения. Круг общения включает в себя двух участников, которые отвечают друг другу в устной, невербальной форме [89]. DIR предлагает шесть этапов развития, создающих основу для обучения и развития ребенка:

1) саморегуляция и интерес к миру;

2) взаимодействие и связь;

3) двустороннее общение;

4) целенаправленное комплексное решение проблем;

5) создание и развитие мысленных представлений;

6) наведение связей между мысленными представлениями [96].

Каждый этап продолжительнее другого и сложнее. Floortime – это метод, используемый для освоения основных этапов развития DIR. В частности, Floortime содержит в себе ведение ребенка через этапы развития, следуя указаниям ребенка в игре [149]. То есть основной упор терапевта или родителя осуществляется на текущие навыки ребенка для создания более сложных кругов общения. Сторонники Floortime предполагают, что это облегчает общение, потому что каждый круг создается в естественной среде. Кроме того, участие семьи – это обязательный компонент Floortime для облегчения общения [89]. Сторонники рекомендуют использование DIR/Floortime по 20 мин от 6 до 10 раз в день.

В настоящее время DIR/Floortime не соответствует стандартам врачебного вмешательства. В частности, нет объективных доказательств эффективности данного метода. Нет несубъективных показателей среди детей с РАС. Никто не продемонстрировал надежную реализацию процедур лечения, поскольку нет единого стандарта и все индивидуализировано на основе поведения ребенка. Измерение эффектов лечения ограничено оценками процедуры DIR/Floortime и функциональными эмоциональными уровнями, а не стандартизированными оценками развития [124].

Сенсорная интеграция – это процесс, во время которого нервная система человека получает информацию от рецепторов всех чувств (осязание, обоняние, вестибулярный аппарат, ощущение тела (проприорецепция), зрение, слух, вкус), затем организует их и интерпретирует так, чтобы они могли быть использованы в целенаправленной деятельности. То есть это адаптационная реакция, служащая для выполнения определенных действий, принятия соответствующего положения тела. У большинства людей процесс сенсорной интеграции происходит автоматически, обеспечивая реакции, соответствующие требованиям окружения и обуславливает правильное сенсомоторное развитие. В случае возникновений нарушений обработки сенсорных сигналов будут появляться дисфункции в моторном, познавательном развитии и в поведении ребенка. Трудности с обработкой сенсорной информации (осязание, звуки, запахи, вкус, яркость, движение) влияют на повседневную жизнь человека с аутизмом [131].

Цель терапии сенсорной интеграции – предоставление такого количества соответствующих сенсорных, вестибулярных, проприоцептивных и тактильных стимулов, чтобы создать условия для нормальной работы центральной нервной системы. Желаемые адаптивные реакции появятся естественным образом в качестве последствия функционирования нервной системы (формирования и улучшения синаптического соединения). Процесс сенсорной интеграции начинается с первых недель внутриутробной жизни и наиболее интенсивно протекает до конца школьного возраста. С развитием сенсорной интеграции связана деятельность человека в целом.

Создатель метода сенсорной интеграции – А. Жан Айрес, научный сотрудник Южно-Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе.

Цель занятий – компенсация определенных диагнозом нарушений и расстройств чувственной интеграции ребенка. Диагноз основывается на проведении подробного анализа и на тестах сенсорной интеграции. Занятия по сенсорной интеграции в основном носят характер двигательной активности, направленной на стимуляцию чувств. Они адаптированы к уровню развития ребенка и проходят в форме «учебной игры». Ребенка побуждают и направляют на выполнение действий, которые высвобождают и провоцируют соответствующие эффективные реакции на сенсорный стимул. Во время занятий выполняются соответствующие для ребенка упражнения, обладающие вестибулярной, проприоцептивной, тактильной стимуляцией. Стимуляционные занятия, согласно этой методике, проводят 2–3 раза в день, упражнения постепенно усложняются, требуя от ребенка более организованных и прогрессирующих реакций. В процессе терапии предпочтение отдается направленным играм и деятельности, свободно выполняемой детьми, высвобождающей автоматические сенсорные реакции. Важный аспект терапии – мотивация ребенка. Вышеописанные цели реализуются с использованием разнообразных устройств и вспомогательного терапевтического оборудования (качели, бревна, упряжь, платформы). Для другой группы чувств – например фактурные сенсорные пособия, гири, приборы для слуховой, обонятельной или зрительной стимуляции.

Результаты применения сенсорной интеграции – улучшение социального взаимодействия, эмоционального отклика, концентрации внимания, слуховых способностей, самосознания, самооценки, включение в новые виды деятельности, развитие крупной и мелкой моторики (Linderman, Steward, 1999; Case-Smith, Brian, 1999) [156].