Текст книги "Спасибо, диабет! Честный рассказ о том, как я надрал зад своему диагнозу"

9. Я болен, совершенно болен!

[8]8
  Je suis malade, complètement malade – слова из одноименной песни на стихи ее первого исполнителя Сержа Лама, музыка Алисы Дона. – Прим. перев.


[Закрыть]

Прошло два дня со времени моей госпитализации. Сначала у меня было ощущение, что все, что происходит со мной, нереально, что я в некотором роде не переживаю всего этого, настолько ситуация казалась мне странной, я как будто плыл по течению, не сопротивляясь. Я был свидетелем собственной жизни, хуже того, я чувствовал себя как турист: «Перед вами Эйфелева башня, справа от вас диабет, слева от вас отлично сохранившийся великолепный памятник галло-романской эпохи». Все казалось мне всего лишь преходящим, сиюминутным, но на самом деле происходило не со мной.

Я: Кажется, мне забыли положить еще один кусок хлеба… Возмутительно!

МЕДСЕСТРА КАРОЛЬ: Ежедневно дети взрываются на противопехотных минах, атаки террористов наносят непоправимый урон в четырех концах света, а месье устраивает свой маленький скандал из-за недостающего кусочка хлеба…

Я: Конечно, если так на это посмотреть…

Друзья и родственники постоянно справлялись о моем состоянии, и я утешал их: «Это несерьезно, не стоит приходить / не стоит беспокоиться» – и верил этому. «У меня насморк, он скоро пройдет / Подстригите меня слегка: откройте уши, но оставьте подлиннее на затылке / Посмотрим, что будет дальше / Я диабетик / Завтра наступит новый день / Бла-бла-бла…»

Однако это было только началом длительного процесса, понять который я смог лишь позже, – процесса принятия.

ДИАБЕТОЛОГ ФРАНСИС ФРАНСИС: Здравствуйте, я ваш ДИАБЕТОЛОГ ФРАНСИС ФРАНСИС и пришел к вам, чтобы поговорить о вашем диабете-диабете.

Однажды утром мне сказали, что придет диабетолог. Узнав, что его имя было таким же, как фамилия, я, точно так же как в случае с МЕДСЕСТРОЙ КАРОЛЬ, решил и его превратить в литературный персонаж: так был придуман ДИАБЕТОЛОГ ФРАНСИС ФРАНСИС. Я тут же записал в тетрадь мысли, промелькнувшие в моей голове в связи с этим новым «героем», между делом я наделил его свойственным ему языком. Представ передо мной во плоти, он без промедления заявил: «Я здесь для того, чтобы ответить на ваши вопросы», – отчего я почувствовал себя комфортнее и успокоился.

И по сей день я пребываю в убеждении, что выбор диабетолога играет первостепенную роль в обуздании болезни (путем обобщения можно прийти к выводу, что то же самое относится к выбору терапевта): эти отношения, раз установившись, продолжаются длительное время. Все дело в доверии, которое должно быть взаимным. Если не будет взаимного доверия, ваши отношения будут строиться исключительно на недоверии, и вы всегда будете сомневаться в самом важном. Если вы плохо стартуете, то наверняка финишируете последним.

У меня было столько вопросов, что в конце концов он сам решился задать их мне. Как я до этого дошел? Что побудило меня обеспокоиться своими симптомами? Какими были эти симптомы? Наша первая встреча продолжалась почти час и позволила мне кое в чем разобраться. Тем не менее я съежился, когда врач упомянул об инсулиновой помпе:

– И потом, знаете, существует инсулиновая помпа. Чаще всего она ставится на живот, и ее совершенно незаметно носят в течение дня. Это очень практичное приспособление.

– Фу, гадость, – немедленно отреагировал я. – Это безобразно, это…

– О, она выглядит впечатляюще, но на самом деле сущая ерунда. Зато она действительно эффективна, и о ней быстро забывают, – сказал он, чтобы успокоить меня.

– Честно говоря, мне не хотелось бы сейчас говорить о ней…

И это было правдой. У меня буквально скрутило живот при одной лишь мысли о том, что в мое тело «вживят» эту машину. Как могла существовать подобная вещь и чем он руководствовался, говоря, что о ней можно забыть?

В конце нашей первой, так сказать, беседы он тем не менее без пафоса, но настойчиво объяснил, что значит быть больным.

– Вы должны усвоить, что отныне вы диабетик, то есть больной. Это не конец света, даже если сейчас вы так думаете. Вы будете вести почти нормальную жизнь, как все, за исключением того, что будете больны. Это жестоко, когда вашу жизнь ограничивает болезнь. Но есть масса других ограничивающих вас вещей: вы взрослый человек, у вас есть профессия, вы лысеете, порой вы бываете вспыльчивы, порой доброжелательны, вы расточительны, вас пучит от фасоли, а теперь вы заболели. Самое главное – понять это и понять, что вашей жизни ничего не угрожает.

БОЛЬНОЙ Я: Ах, вы можете гордиться собой!

МЕДСЕСТРА КАРОЛЬ: Что еще случилось?

БОЛЬНОЙ Я: Как? Вы не заметили перемены?

МЕДСЕСТРА КАРОЛЬ: Как я могу что бы то ни было заметить, если вы мне об этом ничего не говорите?

БОЛЬНОЙ Я: Этого не хватало! Вовсе я не должен говорить вам о том, что со мной происходит!

МЕДСЕСТРА КАРОЛЬ: Да нет, кое-что все-таки…

БОЛЬНОЙ Я: Пожалуйста, кто-нибудь, ко мне на помощь, убивают! Я столкнулся с вопиющей некомпетентностью смазливой и злобной медицинской сестры, которая не может с одного взгляда поставить диагноз ранимому, но по-прежнему очаровательному пациенту!

Кем было это больное alter ego, с которым только что беседовал диабетолог? Я ли это на самом деле? Как постичь его, и, главное, должен ли я принять его, как неотъемлемую часть самого себя? Неужели быть больным так же просто, как испытывать неудобство, съев тарелку фасоли?

10. Встреча со вторым типом

– Вас переводят в отделение диабетологии, палата наконец освободилась… Мы также снимем капельницу.

Победа! Освобождение! Наконец-то я мог расстаться со СВОИМ МУСОРНЫМ ОТСЕКОМ и своеобразной атмосферой отделения скорой помощи! Конец изоляции, воплям за стеной, невыразимым запахам! Меня быстро перевезли, и так, перевозбужденный как никогда, я обосновался на новом месте, в двухместной палате с видом на небольшой парк.

По прибытии пришла медсестра и принесла мне брошюры: «Это чтобы вы поскорее начали!» Как я понял, начиналось собственно обучение и прочие серьезные штуки.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ДИАБЕТЕ 2-го ТИПА

Итак, наступил великий момент, которого вы все ждали, когда вы наконец подробно узнаете, что такое диабет. Для этого я прежде всего собираюсь описать вам диабет 2-го типа, но, успокойтесь, поскольку речь идет о наиболее распространенном типе диабета (на него приходится 92 % случаев), вы уже много узнаете об этой болезни. Диабет 2-го типа также называют диабетом тучных, инсулинонезависимых (ИНЗД) или же диабетом зрелого возраста, он характеризуется двумя признаками:

• инсулинорезистентностью (органы больше не реагируют так, как следовало бы, на инсулин);

• инсулинопения (поджелудочная железа производит инсулин в недостаточном количестве).

Обычно эти признаки связаны со специфическим синдромом, называемым метаболическим синдромом. Действительно у 80 % диабетиков 2-го типа отмечают целый комплекс общих для них характеристик (в генетике это называется фенотипом): метаболический синдром. Это что-то вроде фотографии физических и физиологических особенностей, общих для диабетиков 2-го типа. Если сам по себе метаболический синдром не служит синонимом диабета, он все же является его главной причиной. Этот специфический синдром выражается по-разному:

• увеличенный обхват талии (то есть лишний вес);

• повышенное артериальное давление;

• повышенное содержание триглицеридов натощак;

• низкое содержание «хорошего» холестерина (то, что обозначают как HDL или ЛПВП – липопротеины высокой плотности);

• гликемия натощак выше или равная 1 г/л.

Метаболический синдром характеризуется инсулинорезистентностью печени (называемой гепатической инсулинорезистентностью) и периферических тканей (мышц и жировой ткани). Действительно, люди с метаболическим синдромом показывают, кроме всего прочего, повышенное содержание жирных кислот, свободно циркулирующих в организме (мы говорим о СЖК – свободных жирных кислотах), что затрагивает и даже повреждает механизмы распознавания инсулина.

В сущности, клетки, которые прежде получали глюкозу традиционным способом, все с большим трудом соглашаются на то, чтобы инсулин открывал двери ГЛЮТ, подобно замку, который больше не распознает ключ, которым является инсулин. Поскольку глюкоза не может проникнуть в эти клетки, она скапливается в крови, вызывая характерную для диабета гипергликемию.

Так как на начальной стадии заболевания не все клетки резистентны к инсулину, гипергликемия носит весьма относительный характер. Но по мере развития диабета 2-го типа (а это может занять десятки лет) содержание глюкозы мало-помалу повышается, увеличивая количество клеток, устойчивых к инсулину.

Вот почему, кроме всего прочего, диабет 2-го типа обнаруживают довольно поздно, и он не требует немедленного ввода инсулина в виде инъекций. Параллельно с этим будет соответственно возрастать количество инсулина, необходимого для всасывания того же количества глюкозы, так как для того, чтобы открыть ставшие непокорными двери клеток, потребуется больше инсулина.

С целью ослабления инсулинорезистентности организм, помимо вмешательства печени в производство глюкозы посредством неоглюкогенеза, постарается сделать так, чтобы поджелудочная железа генерировала больше инсулина, что вынудит ее работать с перегрузкой. Он, словно не отступая, попытается взломать замок, подбирая все новые ключи, имеющиеся в его распоряжении.

Да, но, если он будет синтезировать инсулин в бо́льших количествах, чем обычно, в течение многих лет нашей бедной маленькой поджелудочной железе потребуется больше энергии. Тем более что с увеличением количества устойчивых к инсулину клеток ей во что бы то ни стало придется поспевать за темпом, если она хочет, чтобы гликемия была стабильной. Поистине каторжная работа! Как у гребца, от которого требуют, чтобы он все быстрее и быстрее плыл против течения!

Со временем поджелудочная железа неизбежно устанет (и это понятно!) и начнет подавать сигналы слабости: содержание инсулина, который ей больше не удается продуцировать, медленно снижается, и гипергликемия по-настоящему вступает в свои права: это инсулинопения (содержание инсулина ниже уровня, необходимого для организма).

Первые проспекты, которые мне дали, в общих чертах рассказывали о том, что это за болезнь, ставшая отныне моей. Вскоре я узнал, что существуют два основных типа диабета. Как ни странно, изображение, относящееся к моему типу, вызвало у меня вопросы: если диабетик 1-го типа был представлен в виде спортивного, улыбающегося молодого человека, диабетик 2-го типа был изображен в виде скорее пухленького и грустного индивидуума лет пятидесяти.

БОЛЬНОЙ Я: Я диабетик какого типа?

МЕДСЕСТРА КАРОЛЬ: Без всякого сомнения, вы представляете собой тип диабетика-зануды. Худший из всех.

Внимательно читая эти брошюры, я понял, что из проспекта в проспект настойчиво внушается мысль о том, что эта болезнь – своего рода клеймо. То есть что? Диабетик 2-го типа обязательно должен быть полным и пребывать в угнетенном состоянии? Как если бы диабет 1-го типа заслуживал больше внимания, чем диабет 2-го типа, поскольку довольно часто он поражает детей и подростков и требует инъекций инсулина в обязательном порядке. По проведении этого различия получается, что оба типа диабета неодинаково «благородны», и при этом первый тип достойнее второго. Создается впечатление, что диабетик 2-го типа в конечном счете заслужил свое заболевание: «Вот придурок, ему всего лишь нужно было поменьше есть всяких помоев и чуть больше двигаться!» Хуже всего, что этот предрассудок менял мое представление о болезни, вынуждая надеяться на то, что я диабетик 1-го типа (тот самый молодой и резвый спортсмен), а не 2-го (унылый толстый господин). Начать проводить различия подразумевает в каком-то смысле дискриминацию, к пониманию чего я пришел благодаря проспектам.

ПРИЧИНЫ ДИАБЕТА 2-го ТИПА

Ранее мы уже говорили о специфическом фенотипе человека, страдающего метаболическим синдромом. Если этим синдромом мы в основном обязаны образу жизни современного общества, было бы ошибочно полагать, что диабет 2-го типа возникает всего лишь в результате недостатка физической активности и занятий спортом, а также слишком калорийного питания. Не так давно стало известно, что диабет 2-го типа возникает в том числе по причине серьезной генетической предрасположенности. В самом деле, если человек страдает диабетом 2-го типа, вероятность того, что его гомозиготный близнец тоже будет болен тем же типом диабета, составляет 80–90 % (против 40–50 % для гетерозиготных близнецов). Также, если один из родителей обследуемого является диабетиком 2-го типа, вероятность того, что у него обнаружат диабет того же типа, составляет 25–40 % и даже более 60 %, если диабетом 2-го типа страдают оба родителя.

Также, объясняя предрасположенность к диабету 2-го типа, все чаще упоминают о специфической внутриутробной среде. Действительно в основе диабета 2-го типа, вероятно, лежит недостаток питательных веществ и аминокислот на первых месяцах беременности и в первые годы жизни.

Наконец, все чаще заходит речь о возможной совокупности наследственных свойств, создающей благоприятные условия для инсулинорезистентности. Если говорить попросту, то не все диабетики 2-го типа обязательно полные бездельники, гурманы и толстяки! Нужно прекратить транслировать это широко распространенное мнение, вызывающее у больного ужасное чувство вины. Впрочем, все чаще и чаще мы видим молодых взрослых и очень спортивных людей, следящих за своим весом, у которых диагностируют диабет 2-го типа, так что в медицине, как и во всех других областях, не стоит прибегать к обобщениям… Лишний вес и недостаток физической активности – это всего лишь отдельные элементы в ряду других, способствующих развитию диабета 2-го типа.

Таким образом, я, подобно тому, как придумал МЕДСЕСТРУ КАРОЛЬ, нарисовал в своем воображении фантастический образ толстого диабетика-американца, большого любителя содовой. Погруженный в резервуар с формалином, он синтезировал то застывшее представление, которое у нас понапрасну сформировалось о диабете. ДИАБЕТИК ОБЫКНОВЕННЫЙ оживал, волоча за собой все предрассудки плохо информированного общества, которые я по иронии судьбы находил в больничных проспектах.

Но неужели все так просто? Можно ли свести образ диабетика к карикатуре?

БОЛЬНОЙ Я: Что это в моей тарелке? Личинки?

МЕДСЕСТРА КАРОЛЬ: Это не личинки, а макароны-ракушки с маслом…

БОЛЬНОЙ Я: О нет, сожалею, но я знаю, какими бывают ракушки. Это же чрезвычайно похоже на какие-то личинки…

Столкнувшись с описанием диабета 2-го типа, которое я прочитал в проспектах, я склонялся к тому, что у меня другой диабет, поскольку я слишком молод (так я думал тогда) для того, чтобы у меня обнаружили диабет 2-го типа. Однако в глубине моей души таилось сомнение, некая возможность, от которой я не мог отмахнуться. Вся моя семья (или почти вся) страдала от диабета 2-го типа, так почему же, черт побери, у меня мог бы развиться другой диабет?

ДИАБЕТ 2-го ТИПА У МОЛОДЫХ

За последние двадцать лет растет частота заболевания диабетом 2-го типа у детей, подростков и молодежи, и это происходит во всем мире (особенно в Африке и Азии). Если существует реальный риск, можно задуматься о выявлении диабета на ранней стадии, начиная с двухлетнего возраста.

11. Мой сосед по палате

Давно пора ввести в эту историю новое действующее лицо. После МЕДСЕСТРЫ КАРОЛЬ, ДИАБЕТОЛОГА ФРАНСИСА ФРАНСИСА и ДИАБЕТИКА ОБЫКНОВЕННОГО прошу вас должным образом принять МОЕГО СОСЕДА ПО ПАЛАТЕ!

Мой сосед по палате прибыл всего через несколько часов после того, как я обосновался в отделении диабетологии. Он робко постучал в дверь, неся за собой чемоданчик. Скорее высокого роста, он являлся обладателем тонких и весьма изысканных усов и должен был быть в возрасте 65 лет. Не успев войти и как следует представиться, он начал нервно распаковывать свои вещи. Все знают, как тесно в больничных палатах, но к этому никто, по правде сказать, не привыкает…

– Я уже семь лет как диабетик, а также страдаю амилоидозом, довольно редкой болезнью, – начал он, чтобы растопить лед между нами.

Достав зубную щетку, он положил ее рядом с моей в ванной комнате.

– Я также владелец небольшого ресторанчика. Если хотите, можете зайти. Я вас приглашаю. Там очень вкусно готовят, хотя я не могу там часто питаться, поскольку у меня диабет 2-го типа. С амилоидозом и так непросто, а диабет и того хуже.

Я в замешательстве смотрел на него.

– До сегодняшнего дня мне назначали только таблетки для лечения диабета, но теперь мой диабетолог решил госпитализировать меня, чтобы перевести на инсулин. Я здесь для того, чтобы приспособиться. Надеюсь, что не задержусь надолго, ресторан же должен работать, вот так-то.

Он аккуратно сложил белье, которое вынул из чемодана, и убрал его в шкаф.

– Мой диабетолог очень любезен, но мне не нравится принятое им решение. Мне не хочется переходить на инсулин. Принимать инсулин значит быть по-настоящему диабетиком и по-настоящему больным. Мне не хочется. Это слишком тяжело. Диабет – это тяжело. Он все время настигает вас и никогда не отпускает.

Казалось, что моего соседа по палате угнетает этот самый диабет, который он никак не мог укротить, так как после стольких лет ожесточенной борьбы он опускал руки. Он был здесь для того, чтобы разобраться в своем положении с командой диабетологов и скорректировать свое лечение, вернуть себе хоть каплю притупившейся с течением лет мотивации.

– Вообще я рад, что меня положили в больницу. Врачи очень любезны, а медицинские сестры симпатичные. Здесь есть одна врач-диетолог: она вос-хи-ти-тель-на. Надеюсь, это она повысит мою мотивацию, потому что, между нами говоря, диабет – это смерть.

Диабет – это смерть. Я сглотнул.

– А у вас все нормально? – продолжал он, несомненно заметив, как я изменился в лице.

До сих пор все было нормально.

– Да, полагаю, что да. У меня обнаружили диабет. Для меня это неожиданная новость.

– Вот увидите, диабет – это смерть.

СИМПТОМЫ ДИАБЕТА 2-го ТИПА ПРИ ЕГО ОБНАРУЖЕНИИ

Как мы уже объяснили, диабет 2-го типа является прогрессирующим заболеванием в том смысле, что со временем, если ничего не предпринимать, инсулинорезистентность и инсулинопения усиливаются. Поэтому требуются годы для того, чтобы обнаружить диабет 2-го типа, тем более что его выявление после 45 лет часто происходит случайно, во время анализа крови, который его разоблачит (в отличие от диабета 1-го типа, который проявляется значительно острее).

Таким образом, диабет 2-го типа считается бессимптомным, то есть его симптомы незаметны для больного. На самом деле это одна из самых опасных патологий… Тем не менее существуют некоторые признаки, предвещающие диабет 2-го типа:

• выраженная тенденция к повторяющимся инфекциям;

• нарушение кровообращения (в артериях, венах, мелких сосудах…);

• повторяющиеся расстройства периферической нервной системы.

• Наше внимание также могут привлечь такие факторы, как:

• диабет 2-го типа в семейном анамнезе;

• гестационный диабет в семейном анамнезе;

• индекс массы тела (ИМТ) выше 25 [как известно, ИМТ рассчитывается следующим образом: ИМТ = вес в кг / (рост в м)²];

• рождение ребенка с большим весом (мы имеем в виду крупного ребенка);

• сидячий образ жизни (недостаток физической активности).

На самом деле очень важно быть внимательным и обследоваться, начиная с 45 лет, делая это раз в три года (при выявленной гипергликемии обследование необходимо проходить ежегодно). Как уже было сказано, считается, что во Франции проживают 700 000 человек, страдающих диабетом 2-го типа и не подозревающих об этом. Это слишком много. Можно было бы избежать многих осложнений, если бы болезнь начинали лечить раньше (в частности, посредством гигиенических мер и диеты).

Итак, текли дни, ритм которым задавали мое терапевтическое воспитание, инъекции инсулина и угнетающие разговоры с соседом по палате…

МОЙ СОСЕД ПО ПАЛАТЕ: Диабет – это смерть.

БОЛЬНОЙ Я: Вы не могли бы поговорить о чем-нибудь другом?

МОЙ СОСЕД ПО ПАЛАТЕ: Вы отдаете себе отчет, что у нас под ногами, несомненно, располагается больничный морг, и там ежедневно складывают десятки и десятки разлагающихся трупов, на самом деле ничего не зная о них? И что эти тела медленно перетекают на столы для вскрытия, где лежат, выставив напоказ свои разверзнутые внутренности и…

БОЛЬНОЙ Я: Ладно, ладно, согласен, диабет – это смерть…

Что привлекло мое внимание при общении с соседом по палате, так это бросающаяся в глаза разница между нашими курсами лечения. Если мне с самого первого дня госпитализации делали четыре инъекции инсулина в день, то мой сосед принимал всего лишь несколько таблеток.

То есть я понимал, что у нас разные типы диабета и что у моего соседа по палате диабет 2-го типа, поэтому теперь мне казалось очевидным, что у меня диабет 1-го типа. Между тем мой диабетолог высказывался по этому поводу более чем осторожно: «Мы ждем результаты ваших анализов на антитела, чтобы подтвердить, что речь идет именно о диабете 1-го типа. Без этого мы пока ничего не можем утверждать».

Итак, я, пока не было доказано обратное, возможно, был диабетиком 1-го типа. Я нерешительно двигался в сторону этого умозаключения, интерпретируя при этом разбросанные вокруг меня знаки, что отнюдь не приближало меня к цели.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ШТУРМ

Если не упустить время, иногда довольно физической активности, спорта, а также адаптированного питания для того, чтобы на более или менее продолжительный отрезок времени обуздать диабет 2-го типа, избежав при этом приема противодиабетических средств или же инъекций инсулина. Тем не менее эти меры свидетельствуют не о том, что диабет лечится (повторяем, диабет, будь он 1-го или 2-го типа, не лечится!), а скорее о том, что его можно контролировать.

Физическая активность (включающая в себя ходьбу пешком, подъем и спуск по лестницам, загородные прогулки, некоторые домашние хлопоты и даже любовные утехи!) и спорт очень полезны для организма (неважно, диабетик вы или нет). Между прочим, она позволяет повысить чувствительность к инсулину (инсулиночувствительность), снизить артериальное давление, ограничить накопление жиров…

Что касается сбалансированного питания, то оно способствует сокращению введенных в желудок жиров, последние же несут ответственность не только за появление знаменитого брюшка, но также за инсулинорезистентность и инсулинопению (вспомните о пресловутых свободных жирных кислотах). Если же с помощью подобных коррекций не удается снизить гликемию у больного, тогда нужно брать быка за рога. Для этого диабетиков 2-го типа снабжают батареей оральных противодиабетических средств и средств для инъекций в виде лекарственных препаратов, принимаемых оральным путем или же в виде инъекций.

Наконец, когда совокупности противодиабетических оральных средств и средств для инъекций недостаточно, чтобы победить повторяющуюся гипергликемию, переходят к инъекциям комбинированных инсулинов (от одного до нескольких уколов в день).

Внимание! Прием противодиабетических средств или инсулина не означает прекращения активного образа жизни, занятий спортом и правильного питания. Совсем наоборот! Интенсивная и регулярная нагрузка иногда даже дает возможность вернуться назад, например избавить себя от инъекций инсулина.

Эти три ключевых этапа в лечении диабета 2-го типа (правила гигиены и диета, противодиабетические средства и инсулин) составляют то, что называется терапевтическим штурмом. Тем не менее переход на инсулин не означает, что диабетик 2-го типа становится диабетиком 1-го типа (диабетикам 1-го типа с самого начала лечения делают инъекции инсулина), у двух таких больных нет ничего общего. Кроме того, не нужно бояться терапевтического штурма или рассматривать его как личный провал: напротив, он служит признаком нормального развития болезни и, следовательно, ее лечения.

В то время как я был поглощен изучением своей болезни, у моего соседа по палате тоже был весьма насыщенный распорядок дня. Кроме сеансов, посвященных фундаментальным понятиям диетологии, он включал в себя занятия спортом, откуда тот возвращался весь в поту.

– Спорт – это тоже смерть.

– В большей степени, чем диабет? – насмешливо спрашивал я его.

– Диабет – это то, к чему нельзя относиться легкомысленно, – серьезно бросал он мне в ответ. – Это как ставший слишком назойливым сосед по дому. Нечто вроде призрачного присутствия за вашим плечом, без конца напоминающего вам: «Ты не имеешь права на то, ты не имеешь права на это!» И так без конца. Диабет следует за тобой по пятам.

Завтраки, обеды и ужины сменяли друг друга, с точностью метронома отсчитывая наши дни. Они стали для меня важным событием, потому что каждый раз, когда мне приносили поднос, я должен был под присмотром медицинского персонала рассчитать дозу инсулина и сделать себе инъекцию. Что касается моего соседа по палате, он принимал оральные противодиабетические средства.

– Вы знаете, для чего нужны лекарства, которые вы глотаете? – пытался разузнать я.

– Нет. Я их принимаю, и все. Потому что мой диабетолог говорит, что я должен их принимать, что это важно. Вот так-то.

РАЗНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТА 2-го ТИПА

Для диабета 2-го типа характерны три метаболические аномалии, протекающие в трех специфических органах нашего организма (которые иногда называют триумвиратом виновников):

• в поджелудочной железе при недостаточности функции секреции бета-клеток;

• в периферических тканях и, в частности, в мышцах, при феномене инсулинорезистентности;

• в печени при чрезмерном образовании глюкозы.

Эти три аномалии развиваются, то есть со временем они обостряются.

Развитие аномалий диабета 2-го типа

Вскоре понимаешь, что для лечения диабета 2-го типа вдобавок к снижению содержания сахара в крови необходимо победить все эти три аномалии или часть из них, то есть именно эту стратегию мы наблюдаем при лечении противодиабетическими средствами, принимаемыми орально или в виде инъекций. Так, на данный момент мы располагаем четырьмя группами противодиабетических средств, которые, в свою очередь, делятся на отдельные классы:

• средства, повышающие секрецию инсулина, или средства, стимулирующие секрецию инсулина: именно они будут отвечать за образование инсулина в поджелудочной железе;

• инсулин-сенсибилизирующие средства: их миссия заключается в том, чтобы стимулировать чувствительность периферических тканей к инсулину;

• ингибиторы альфа-глюкозидазы: они замедляют усвоение части углеводов;

• ингибитор натрий-глюкозного контранспортера (SGLT-2).

Добро пожаловать в игру четырех групп противодиабетических средств!

Основные группы противодиабетических средств

СРЕДСТВА, ПОВЫШАЮЩИЕ СЕКРЕЦИЮ ИНСУЛИНА

Принцип действия сульфамидов и глинидов

Хотя все в медицине очень точно, не все в ней, само собой разумеется, просто (и теперь вы об этом кое-что знаете). Группа средств, повышающих или стимулирующих секрецию инсулина (называемых также секретагогами инсулина, что явно звучит не слишком красиво, но на этот раз я не настаиваю) насчитывает несколько членов, среди которых:

• сульфамиды (или сульфонилы);

• глиниды;

• инкретиномиметики и модуляторы инкретинов.

Сульфамиды и глиниды действуют на бета-клетки островков Лангерганса, закрепляясь на некоторых специфических рецепторах, SUR1 (или АВСС8), стимулируя секрецию инсулина. На самом деле, «сливаясь» с рецепторами, молекулы сульфамидов или глинидов образуют то, что называется комплексом.

Образовавшийся комплекс посылает сильный сигнал бета-клетке, вынуждая ее продуцировать инсулин в большем количестве, чем обычно.

Кроме химической формулы, сульфамиды и глициды отличаются соответствующей продолжительностью действия, при этом продолжительность действия глинидов короче.

К группе средств, повышающих секрецию инсулина, также относятся инкретиномиметики и модуляторы инкретинов. Эти молекулы появились на рынке противодиабетических средств сравнительно недавно. Они воздействуют на то, что называется действием инкретинов (в чем нет ничего уничижительного… я догадываюсь, о чем вы!). Последнее было открыто в 1986 году, когда исследователям удалось доказать, что всасывание определенного количества глюкозы (как диабетиком, так и не диабетиком) оральным способом, видимо, вызывает более сильную ответную реакцию инсулина, чем тогда, когда то же самое количество глюкозы вводится внутривенно.

Действительно, когда мы поедаем или когда нам вводят путем инъекции глюкозу, гликемия повышается (что скорее логично, поскольку гликемия показывает концентрацию глюкозы). В ответ на повышение гликемии организм начинает секретировать инсулин для того, чтобы понизить ее.

Таким образом, проведенные исследования показывают, что количество секретируемого инсулина (которое можно увидеть, измерив содержание инсулина в крови, то есть концентрацию инсулина в организме) в обоих случаях будет разным, но влияние на гликемию не меняется.

Откуда такая разница?

Дело в том, что во время еды, причем всего через несколько минут после приема пищи, образуются два гормона, инкретины, называемые GLP-1 или ГПП-1 (от glucagon-like peptide-1 – глюкагоноподобный пептид-1, англ.) и GIP или ГИП (от glucose-dependent insulinotropic polypeptide – глюкозозависимый инсулинотропный полипептид), задача которых, кроме всего прочего, заключается в том, чтобы стимулировать секрецию инсулина в бета-клетках. Во время внутривенной инъекции глюкозы эти два гормона не секретируются, значит, содержание инсулина ниже.

У диабетиков 2-го типа нарушен инкретиновый эффект, вследствие чего образуется меньше инсулина, а значит, повышается гликемия, что на самом деле способствует гипергликемии.

Инкретиновый эффект

Инкретиномиметики – это вещества, функция которых заключается в том, чтобы заместить инкретины, на которые они очень похожи (в этом случае говорят об аналогах), там, где модуляторами инкретинов (такими как ингибиторы DPP-4 или ДПП-4, называемые также глиптинами) станут молекулы, отвечающие за повышение их концентрации в организме, например путем оптимизации их продолжительности жизни. Инкретиномиметики предназначены для инъекций, тогда как глиптины обычно выпускаются в форме таблеток, которые нужно глотать. Эти два типа молекул обладают одним преимуществом: они снижают аппетит, способствуя похудению, то есть уменьшению содержания свободных жирных кислот, а значит, обострению диабета 2-го типа. Настоящий эффект домино, разве нет?

ИНСУЛИН-СЕНСИБИЛИЗИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА

Добро пожаловать во вторую группу противодиабетических средств! Как вы сейчас поймете, атмосфера вот-вот полностью поменяется. Но прежде чем приступить к делу, немного истории…

Очень-очень давно, в Средневековье, врачи имели привычку использовать для лечения людей, страдающих от еще не называвшейся тогда диабетом 2-го типа болезни, одно бобовое растение. Это растение называлось французской сиренью, или галегой лекарственной (или же козлятником, испанским эспарцетом, ложным индиго). Галега лекарственная, несомненно, является одним из первых используемых противодиабетических средств (для сравнения, сульфамиды были открыты в 1942 году). Тем не менее пришлось дождаться Первой мировой войны, чтобы гуанидин был признан ТОЙ САМОЙ молекулой (называемой в данном случае активным началом), которая позволяет объяснить гипогликемизирующее действие французской сирени. Интересующие нас инсулин-сенсибилизирующие средства взяли за образец тот самый гуанидин, в основном повторив его молекулярную структуру.