Текст книги "Государственная политика в области охраны здоровья детей. Вопросы теории и практика"

Нарастающие трудности в обеспечении жизнедеятельности детей вызвали необходимость принятия Постановления Президиума Верховного Совета Российской Федерации от 8 февраля 1993 г. № 4435–1 [194], в соответствии с которым программа «Дети России» получила статус федеральной целевой программы[9]9
  В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 9 ноября 1993 г. № 909 [168] программа «Дети России» в данный период включала федеральные целевые программы «Дети – сироты», «Дети – инвалиды», «Дети Севера», «Планирование семьи», «Дети Чернобыля», содержащие существенный здравоохранительный компонент.


[Закрыть].

Указанный и последующие подобные акты определили программное направление государственной деятельности в интересах детей на длительный период.

Для решения наиболее острых проблем детства наряду с программными мерами осуществлялась законодательная работа. Начиная с 1993 года, в России принят ряд нормативных правовых актов по социальной защите детей-мигрантов, число которых в 90‑е годы стало резко возрастать (за период с 1992 г. по 2002 г. – более чем в три раза; рис. 4).

Рис. 4. Численность детей-мигрантов, имеющих официальный статус беженцев и вынужденных переселенцев (тыс. человек) в 1992, 2002–2004 гг.

Однако принятие Федерального закона от 19 февраля 1993 г. № 4528‑I «О беженцах» [276] и Закона Российской Федерации от 19 февраля 1993 г. № 4530‑I «О вынужденных переселенцах» [79] не решило всех проблем обеспечения потребностей прибывающих в Россию детей в медицинской помощи, в том числе в начальный, наиболее трудный период их адаптации на новом месте. Усиление миграционных процессов (включая не регистрируемые официальной статистикой), недостаточное медицинское обеспечение мигрантов, низкий уровень материальной обеспеченности большинства таких семей и другие трудно учитываемые социально-экономические и санитарно-эпидемиологические факторы обусловливают значительную подверженность детей-беженцев и детей – вынужденных переселенцев социальным болезням, в том числе заболеванию туберкулезом. Это явление необходимо рассматривать в связи с общим ростом заболеваемости туберкулезом детей в России. На исходе ХХ века заболеваемость активным туберкулезом детей увеличилась почти в три раза (рис. 5). В настоящее время эпидемиологическая ситуация по этой инфекции оценивается как напряженная.

Рис. 5. Динамика заболеваемости активным туберкулезом детей в возрасте до 14 лет в 1989–2006 гг. (на 100 тыс. детей).

Результаты анализа уровня правового обеспечения охраны здоровья детей в 1992–1993 гг. позволяют присоединиться к оценкам, содержащимся в государственных докладах о положении детей в Российской Федерации, которые сводятся к тому, что законодательство о правах ребенка, охране здоровья далеко не совершенно, имеет существенные пробелы, нормы его устарели и недостаточно эффективны [141]. В Первоначальном докладе Российской Федерации Комитету по правам ребенка было констатировано, что в стране «не сформирована единая государственная политика, направленная на комплексное решение всех проблем, связанных с детством» [65, c. 15]. Указанная констатация не только фиксирует проблему, но и свидетельствует о понимании федеральными органами власти роли государственной политики в системе обеспечения прав детей. Этот факт можно рассматривать как формирующуюся позитивную тенденцию, поскольку в действительно несовершенных нормативных правовых актах, введенных в действие в исследуемый период, содержится ряд признаков, отражающих стремление законодателя усилить меры в сфере здравоохранения методами государственной политики. Так, в принятых Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487–1 [129], значение которых в обеспечении прав детей на охрану здоровья в настоящее время справедливо оценивается как недостаточное[10]10
  Т. В. Яковлева отмечает, что этот акт нуждается «в серьезном обновлении», он был принят в 1993 г. и с тех пор почти не менялся [333].


[Закрыть], предусмотрена важная норма – установление основ государственной политики в области охраны здоровья граждан[11]11
  В редакции, установленной Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. № 258‑ФЗ [317].


[Закрыть] (статья 5). Содержание и структура данного направления государственной политики в законе не раскрыты, и указанная норма до настоящего времени не осуществлена. Тем не менее, отмеченное положение закона, значительно усиленное статьей 114 Конституции Российской Федерации, предусматривающей проведение в стране единой государственной политики в области здравоохранения, является одной из главных правовых основ решения поставленной в настоящем исследовании задачи обоснования структуры и содержания государственной политики в области охраны здоровья детей.

С этих же позиций можно оценить Указ Президента Российской Федерации от 20 апреля 1993 г. № 468 «О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения Российской Федерации» [258], в котором федеральному правительству в качестве первоочередной задачи ставилось принятие программы мер по созданию государственной системы обеспечения продуктами питания детей до 7 лет, беременных женщин, кормящих матерей. В указе обозначена необходимость формирования региональной политики в области здравоохранения, которой в законодательно закрепленной форме также сегодня нет, но во взаимодействии с указанными выше нормами Конституции Российской Федерации и Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан это положение указа еще более усиливает актуальность выработки государственной политики в области охраны здоровья детей.

В нормативных правовых актах по проблемам детства, принятых в начале 90‑х годов, содержатся не только предпосылки для выработки государственной политики в области охраны здоровья детей, но и проявляются элементы ее будущей структуры. В Указе Президента Российской Федерации от 27 марта 1993 г. № 405 «О неотложных мерах по стабилизации уровня жизни населения Российской Федерации в 1993 году» [257] нельзя не отметить наличие одного исключительно важного требования, адресованного органам исполнительной власти (которое не было обеспечено политическими мерами и поэтому не выполнялось), а именно: «при подготовке и реализации решений, связанных с экономической и финансовой стабилизацией, учитывать их социальные последствия и воздействие на уровень жизни населения». Эта не утратившая актуальности норма указа имеет ключевое значение при разработке принципов государственной политики в области охраны здоровья детей. Данной нормой, впервые с начала либерализации экономики в России, в систему ее правового регулирования был введен новый (пока не реализованный) элемент – определение социальных издержек осуществляемых рыночных реформ, интегральным показателем которых явилось значительное увеличение численности населения с доходами ниже прожиточного минимума[12]12
  По данным, опубликованным Всемирным банком (серия «Исследования ИЭР в области развития), в 1993 г. в России из-за хронического недоедания практически у каждого пятого ребенка первого года жизни (19,1 %) и у 7,6 % детей в возрасте 5‑ти лет при выборочном антропометрическом исследовании выявлялось отставание в росте [16, c. 129–130].


[Закрыть]. В 1992 и в 1999 гг. численность указанной группы населения возрастала по сравнению с 1990 г., соответственно, в 21,8 и 19 раз (рис. 6).

Рис. 6. Численность населения с денежными доходами ниже прожиточного минимума в 1989–2004 гг. (млн человек).

Анализ федеральных нормативных правовых актов и научных публикаций по проблемам детства позволяет отметить два основных мотива фиксации внимания на подобных социальных издержках:

– первый – официальное заявление Правительства Российской Федерации, сделанное за полгода (1992 г.) до принятия указа о том, что экономическим преобразованиям в нашей стране не предшествовал прогноз их влияния на положение детей [65, c.18];

– второй – научно обоснованный вывод о необходимости принятия законодательной нормы, предусматривающей экспертизу и обсуждение всех государственных общественно значимых проектов, решений и т. п. с точки зрения последствий их влияния на положение детей в Российской Федерации, в том числе на сферу детского здравоохранения (1993 г.) [104].

В 1995 г. этот вывод был подтвержден в Государственном докладе о положении детей [123].

С 12 декабря 1993 г. государственные меры по обеспечению права детей на охрану здоровья осуществляются в соответствии с нормами новой Конституции Российской Федерации [92]. Так, в статье 114 установлено, что в стране проводится единая государственная политика в области здравоохранения.

Необходимо отметить, что в отличие от предыдущей, новая Конституция не гарантирует детям обязательного среднего образования, имеющего большое здравоохранительное значение. Через семь месяцев после принятия Конституции Указом Президента Российской Федерации от 8 июля 1994 г. № 1487 [261] право граждан на получение бесплатного среднего (полного) образования было «по существу восстановлено». Однако и в настоящее время статья 43 Конституции Российской Федерации «не предусматривает обязательность и уменьшает доступность бесплатного полного среднего образования для детей» [141, c. 13]. Эта констатация, содержащаяся в Государственном докладе о положении детей в 1993 г., дополняет содержащийся в этом документе общий вывод о том, что негативные социальные последствия перехода к рыночным отношениям заметно ухудшили положение детей, привели к ослаблению инфраструктуры здравоохранения.

В общем объеме происходивших в 1990–1993 гг. социально-экономических и здравоохранительных процессов в России в качестве факторов, повлиявших на развитие представлений о роли государственной политики в обеспечении прав детей на охрану здоровья, следует отметить следующие:

– высокую степень объективности оценки положения детей, содержащейся в Первоначальном докладе Российской Федерации Комитету по правам ребенка (1992 г.) и в Государственном ежегодном докладе «Положение детей в Российской Федерации, 1993 год»;

– постановку вопроса о необходимости экспертизы общественно значимых социальных проектов для предотвращения неблагоприятных последствий их реализации, в том числе на состояние здоровья детей;

– включение вопросов охраны здоровья детей в нормативные правовые акты, регулирующие отношения в сферах здравоохранения и образования;

– включение программы «Дети России» в перечень федеральных целевых программ (1993 г.);

– признание государственной политики в качестве правового механизма обеспечения интересов детей, в т. ч. в охране здоровья.

1.2. Правовое регулирование в области охраны здоровья детей в 1994–1998 гг.

В исследуемый период одним из факторов актуализации принятия федеральных нормативных правовых актов, охватывающих проблемы охраны здоровья детей, стали обязательства Российской Федерации по выполнению Конвенции о правах ребенка и Всемирной декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей. Среди указанных актов особое значение имело Постановление Правительства Российской Федерации «О порядке разработки и структуре Национального плана действий в интересах детей Российской Федерации до 2000 года» (1994 г.)[13]13
  Разработанный документ был введен в действие Указом Президента Российской Федерации от 14 сентября 1995 г. № 942 [130].


[Закрыть], предусматривавшего широкий спектр мер по улучшению положения детей.

Однако основной причиной активизации принятия нормативных правовых актов явились тяжелые реальности детства в России.

Одним из проявлений нарастающих трудностей в сфере охраны здоровья детей стала резко обострившаяся проблема обеспечения доступности детских лекарств в связи с их высокой стоимостью. Частично эта проблема была решена принятием в 1994 г. постановления Правительства Российской Федерации [170], которым утвержден перечень групп детей, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, в т. ч. детям первых трех лет жизни, детям из многодетных семей в возрасте до 6 лет, детям-инвалидам и др.

В связи с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией был принят Федеральный закон от 30 марта 1995 г. № 38‑ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» [279], регулирующий ряд педиатрических аспектов. Законом, в частности, установлено, что медицинское освидетельствование несовершеннолетних в возрасте до 14 лет может проводиться по просьбе или с согласия их законных представителей, которые имеют право присутствовать при проведении медицинского освидетельствования (статья 7), в случае выявления ВИЧ-инфекции у несовершеннолетних в возрасте до 18 лет работники учреждений уведомляют об этом родителей или иных законных представителей указанных лиц (статья 13).

Вопросы охраны здоровья детей нашли отражение в нормативных правовых актах, регулирующих отношения в различных сферах жизнедеятельности общества.

Так, во вступившем в силу Семейном кодексе Российской Федерации от 29 декабря 1995 г. № 223‑ФЗ [238] было установлено, что детство находится под защитой государства (статья 1), родители обязаны заботиться о здоровье, физическом, психическом, духовном и нравственном развитии своих детей (статья 54)[14]14
  Нужно отметить, что в Семейном кодексе не используется понятие «государственная семейная политика». Год спустя это понятие было включено в название Указа Президента Российской Федерации «Об Основных направлениях государственной семейной политики» от 14 мая 1996 г. № 712 [265].


[Закрыть].

В Федеральном законе от 18 июля 1995 г. № 108‑ФЗ «О рекламе» [282] предусмотрены специальные нормы (статья 20), защищающие несовершеннолетних в производстве, размещении и распространении рекламы. Законодателем учтены возрастные социально-психологические особенности несовершеннолетних (такие, как «легковерность и отсутствие опыта») и определены правовые механизмы для защиты от злоупотреблений, угрожающих здоровью детей (в частности, запрещено размещение в рекламе информации, показывающей несовершеннолетних в опасных местах и ситуациях).

Важнейший педиатрический компонент содержится в Федеральным законе от 19 мая 1995 г. № 81‑ФЗ «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей» [280], которым установлены (статья 3): пособие по беременности и родам; единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности; единовременное пособие при рождении ребенка; ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет; ежемесячное пособие на ребенка.

Вместе с тем, профилактическая составляющая в системе мер по охране здоровья детей в нормативных правовых актах, нацеленных на решение проблем детства, оставалась недостаточной. Включение в 1994 г. целевой программы «Организация летнего отдыха детей» в Президентскую программу «Дети России» не повлекло за собой положительных изменений. Вместо обеспечения права каждого ребенка на отдых и оздоровление в 1995 г. Правительство Российской Федерации поручило Федеральной службе занятости России организовать временные рабочие места для подростков в период каникул [171]. В государственном докладе о положении детей в Российской Федерации (1995 г.) было признано, что проблема организации летнего отдыха и оздоровления детей остается одной из самых острых [124]. Летом 1995 г. число отдохнувших в оздоровительных лагерях детей снизилось по причинам недостаточного финансирования, а также в связи с сокращением числа загородных детских оздоровительных лагерей, ростом стоимости путевок и др.

В исследуемый период решение острых вопросов оздоровления детей и профилактики болезней в детском возрасте не получило необходимой правовой поддержки. В 1995 г., спустя почти три года после вступления в силу Закона Российской Федерации от 2 июля 1992 г. № 3185‑I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» [77], была принята Федеральная целевая программа «Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи (1995–1997 гг.)», утвержденная Постановлением Правительства Российской Федерации от 20 апреля 1995 г. № 383 [274]. В программе указано, что число инвалидов вследствие психических расстройств значительно возросло. Однако этот факт не нашел адекватного отражения в форме мер первичной профилактики. В программе отмечена необходимость расширения научно-практических разработок по проблемам «вторичной и третичной профилактики психических расстройств», действительно актуальных, но без решения вопросов первичной профилактики лишенных системных качеств.

Аспекты профилактики детской инвалидности недостаточно отражены в Федеральном законе от 24 ноября 1995 г. № 181‑ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации»[15]15
  В этом законе в отношении лиц до 16 лет было закреплено понятие «ребенок-инвалид». В последующем Федеральном законе от 17 июля 1999 г. № 172‑ФЗ возраст установления категории «ребенок-инвалид» был увеличен до 18 лет [306].


[Закрыть] [285]. В статье 8 Закона установлено лишь, что в профилактике инвалидности участвуют федеральные учреждения медико-социальной экспертизы.

В начале 1996 г. постановлением Правительства Российской Федерации [173] был утвержден план действий по улучшению положения детей в Российской Федерации на 1995–1997 гг., состоящий из 52 пунктов. Первый пункт этого плана предусматривал формирование предложений по предупреждению эксплуатации детского труда и обеспечению прав несовершеннолетних в процессе их трудоустройства. Такой приоритет отражает крайне неблагоприятную реальность, отмеченную через два года в очередном государственном докладе о положении детей: «несмотря на то, что труд в определенной мере способствует социальной адаптации подростков, ранняя трудовая деятельность в неадекватных условиях увеличивает долю детей, приобщающихся к негативным формам поведения взрослых (ранняя алкоголизация, наркотизация, курение, ранняя сексуальная активность и др.)» [42, c. 59]. Одним из следствий реализации таких форм поведения явилось распространение среди подростков заболеваний, передаваемых половым путем. В 1997 г. заболеваемость подростков в возрасте 15–17 лет сифилисом возросла по сравнению с 1991 г. в 36 раз. В этот период заболеваемость сифилисом в России стала максимальной в Европейском регионе, а распространенность врожденного сифилиса возросла в 9 раз [250]. В последующий период величина этого показателя уменьшалась, но и в 2006 г. заболеваемость подростков сифилисом оставалась более чем в 5 раз выше, чем в начале 90‑х годов (рис. 7).

Рис. 7. Динамика заболеваемости сифилисом подростков в возрасте 15–17 лет в 1991–2006 гг. (на 100 тыс. подростков).

Примерно пятая часть указанного плана действий по улучшению положения детей в Российской Федерации на 1995–1997 гг. включала медико-организационные и правовые мероприятия, соответствующие насущным потребностям охраны здоровья детей, в т. ч. направленные на:

– разработку предложений по обеспечению прав пациента-ребенка;

– разработку предложений по определению правовых основ профилактических прививок несовершеннолетним;

– разработку механизмов реализации государственных гарантий по предоставлению бесплатной медицинской помощи;

– разработку научно обоснованных медико-биологических критериев оценки условий труда с целью определения показаний к использованию труда женщин и подростков;

– разработку и внедрение протоколов (стандартов) оказания лечебно-профилактической помощи детям и женщинам с учетом возраста, состояния здоровья и уровня оказания медицинской помощи и т. д.

Следует отметить, что финансовое обеспечение реализации этого обстоятельного плана действий по улучшению положения детей в постановлении Правительства Российской Федерации не определено.

Одной из наиболее болезненных проблем детства в России было и остается тяжелое положение детей-сирот, численность которых в исследуемый период неуклонно возрастала. Эта группа детей склонна к криминальному поведению и, соответственно, подвержена социальным болезням, психическим расстройствам, суицидам. В 1996 г. Правительство Российской Федерации признало недостаточно эффективными меры, принимаемые для сокращения числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Решению проблем таких детей должен был содействовать Федеральный закон от 21 декабря 1996 г. № 159‑ФЗ «О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей» [293]. В законе установлено, что дополнительные гарантии по социальной поддержке представляют собой законодательно закрепленные дополнительные меры по социальной защите прав детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, во время получения ими очного профессионального образования (статья 1). По логике, понятие «дополнительные меры» должно подразумевать меры «сверх ранее установленных». Однако в статье 7 в качестве дополнительных гарантий указаны бесплатное медицинское обслуживание и оперативное лечение в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях, в том числе проведение диспансеризации, оздоровления, регулярных медицинских осмотров, т. е. именно те формы медицинской помощи, право на которое уже зафиксировано в статье 41 Конституции Российской Федерации.

В 1996 г. было принято решение о продлении Президентской программы «Дети России» на 1996–1997 годы [263]. В программе обозначена ее цель: обеспечение социальной защиты детей в период социально-экономических преобразований и реформ. Прогнозировалось, что осуществление программы позволит улучшить положение в сфере охраны здоровья детей, снизить материнскую и младенческую заболеваемость и смертность, уменьшить в течение ближайших пяти лет число детей-инвалидов[16]16
  В действительности, число детей-инвалидов возросло примерно в 1,2 раза.


[Закрыть]. Реальное осуществление программы тормозилось недостаточным финансированием. Например, в 1997 г. федеральная целевая программа «Развитие индустрии детского питания», входящая в президентскую программу «Дети России», была профинансирована по капитальным вложениям лишь на 22 % [42]. В связи с этим, в Государственном докладе о положении детей (1997 г.) отмечена необходимость законодательного закрепления нормы, в соответствии с которой финансирование президентской программы «Дети России» должно осуществляться отдельной защищенной строкой федерального бюджета [63, c. 69].

Анализ нормативных правовых актов, принятых в середине 90‑х годов, позволяет отметить одну существенную позитивную особенность динамики этого процесса – возрастающий методологический уровень их подготовки, что свидетельствует об усилении научной поддержки государственных стратегических решений в интересах семьи и детства.

По нашим оценкам, в качестве такого положительного примера можно указать на «Основные направления государственной семейной политики» (1996 г.), утвержденные Указом Президента Российской Федерации от 14 мая 1996 г. № 712 [265], где дано определение данной сферы политики, обоснованы приоритеты, ценности, принципы, субъекты и объект политики, приведены ссылки на международные документы. В целом, этот документ, несмотря на декларативность многих его положений, неподкрепленных конкретными мерами по осуществлению, представляет интерес с точки зрения методологии построения общей структуры подобных проектов. В качестве его достоинств следует выделить, во‑первых, то, что он охватывает смежные с институтом семьи сферы, в т. ч. охрану здоровья детей. Отмеченный факт свидетельствует не только о системности предмета политики, но и о степени остроты этих вопросов в исследуемый период истории России. Во‑вторых, указом установлена норма, согласно которой необходимо «осуществлять экспертизу всех законопроектов с точки зрения оценки влияния принимаемых мер на положение семьи, условия реализации ею своих функций». Это, к тому времени уже не новое требование, не нашло практического воплощения, о чем свидетельствует принятие через 8 лет после утверждения «Основных направлений государственной семейной политики» Федерального закона от 22 августа 2004 г. № 122‑ФЗ [315], по ряду положений противоречащего нормам Конвенции о правах ребенка (более подробно данный вопрос рассмотрен в разделе 5.2.2.).

О недостаточной эффективности осуществляемых мер по обеспечению прав детей свидетельствуют выводы, содержащиеся в Постановлении Государственной Думы от 5 декабря 1996 г. № 881‑II ГД «О социальной защите и поддержке семьи, детей и молодежи» [151], в котором обращено внимание общества на ухудшение здоровья граждан, рост материнской и детской смертности, увеличение числа больных детей, детей-инвалидов, детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. В связи с этим, Государственная Дума установила приоритетной в своей деятельности подготовку и принятие законодательных актов по социальной защите и поддержке семьи, детей и молодежи. В Обращении к Президенту Российской Федерации (1997 г.) Государственная Дума поставила вопрос о необходимости принятия неотложных мер по активизации государственной политики в интересах детей [152]. Такая мера была обоснована тем, что в течение двух предшествующих лет резко увеличилось (до 54 %) число семей с детьми в возрасте до 16 лет, где денежные доходы ниже прожиточного минимума. В обращении подчеркнуто, что почти 12 миллионов детей России голодают.

Решение вопросов обеспечения детей питанием было определено в Постановлении Правительства Российской Федерации от 13 августа 1997 г. № 1005 «Об упорядочении бесплатного обеспечения детей первого – второго года жизни специальными молочными продуктами детского питания» [177], согласно которому органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации предложено рассмотреть вопрос об установлении условий и порядка бесплатного обеспечения детей специальными молочными продуктами детского питания с учетом среднедушевого дохода семьи и его соответствия прожиточному минимуму, установленному на территории субъекта Российской Федерации.

Несмотря на остроту проблем охраны здоровья детей, в Постановлении Правительства Российской Федерации от 19 сентября 1997 г. № 1207 «О федеральных целевых программах по улучшению положения детей в Российской Федерации на 1998–2000 годы» [178] из 11 утвержденных федеральных целевых программ Министерство здравоохранения России выступало государственным заказчиком лишь по двум – «Планирование семьи» и «Безопасное материнство».

В рассматриваемый период нарастающая коммерциализация медицинской помощи, в том числе детям, стала реальностью, противоположной мировым прогрессивным тенденциям[17]17
  Такие тенденции проявляются возрастающей ролью государственного финансирования в обеспечении доступности медицинской помощи населению в ряде зарубежных стран. Например, H. Armstrong [337] отмечает, что Законом «О здоровье Канады» (1984) установлен запрет оплаты пациентами медицинских услуг в учреждениях, получающих дотации из федерального бюджета. Такие дотации оцениваются как значительные.


[Закрыть]. В 1997 г. факт коммерциализации медицинской помощи в России был критически оценен в Среднесрочной программе сотрудничества между Министерством здравоохранения Российской Федерации и Европейским региональным бюро ВОЗ на 1998–1999 годы [210], где отмечалось, что за последние пять лет состояние здоровья детей характеризуется негативными изменениями, вместе с тем, декларированные государством гарантии на оказание бесплатной медицинской помощи населению, нередко не выполняются, лекарства из-за высоких цен становятся малодоступными для большей части населения. Приведенные оценки совпадали с выводами, содержащимися в программе Правительства Российской Федерации «Структурная перестройка и экономический рост в 1997–2000 годах» [176]. Однако, несмотря на признание резкого снижения уровня жизни населения в период либеральных реформ, в программе предусматривались меры по «расширению платности» медицинской помощи, что еще более усугубляло тяжелое положение семей с детьми.

С предусмотренным данной программой «расширением платности» не согласуется задача, зафиксированная в том же году в Концепции национальной безопасности Российской Федерации [96], где обозначена необходимость усиления внимания органов государственной власти развитию государственной медицинской помощи, осуществлению государственного протекционизма в отечественной медицинской и фармацевтической промышленности. В этом документе кризис систем здравоохранения и социальной защиты населения объявлены как угроза физическому здоровью нации.

Такие же жесткие, тревожные констатации содержались в принятой в 1997 г. Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации [179], где подчеркивалось, что «кризис деятельности медицинских учреждений приближается к той черте, за которой следует распад всей системы здравоохранения». В Концепции в качестве важнейшего направления деятельности для выхода из кризиса зафиксирована необходимость формирования государственной политики в области здравоохранения и медицинской науки. Однако и в Концепции, и в последующих официальных федеральных документах и нормативных правовых актах эта задача не получила необходимого развития.

До настоящего времени в Российской Федерации нет научно обоснованной и законодательно закрепленной государственной политики в области здравоохранения и медицинской науки.

Необходимо также подчеркнуть, что при выработке Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации не была использована возможность принятия на столь высоком уровне мер по улучшению детского здравоохранения. В этом документе вопросы детства были ограничены декларацией необходимости принятия «действенных мер по развитию службы охраны материнства и детства при концентрации усилий на совершенствовании первичной медико-санитарной помощи детям и подросткам, развитию служб планирования семьи и безопасного материнства, интеграции родовспомогательных учреждений с общей лечебной сетью». В плане мероприятий по реализации Концепции на 1997–1998 годы меры в области обеспечения права детей на охрану здоровья не предусмотрены.

Можно было ожидать, что осуществлению таких мер будет способствовать План действий по улучшению положения детей в Российской Федерации на 1998–2000 годы, принятый Постановлением Правительства Российской Федерации от 18 декабря 1997 г. № 1565 [180]. В действительности этот план состоял из пятнадцати пунктов, где в числе первых указан пересмотр предельных норм переноски и передвижения тяжестей лицами моложе 18 лет, что вновь свидетельствовало о широком вовлечении детей из бедных семей в вынужденную трудовую деятельность. План включал также ряд педиатрических и медико-организационных мер, в том числе: скрининг на врожденные болезни обмена веществ, дополнительные меры по профилактике недостаточности йода и фтора у детей, мониторинг детской инвалидности, совершенствование форм и методов медицинского обслуживания детей в детских домах и школах-интернатах.

Улучшению правового обеспечения охраны здоровья детей должно было послужить принятое в том же году Постановление Правительства Российской Федерации от 26 февраля 1997 г. № 222 «О Программе социальных реформ в Российской Федерации на период 1996–2000 годов» [175], предусматривавшее принятие федеральных законов «О государственной системе здравоохранения», «Об основах муниципальной системы здравоохранения», «О частной системе здравоохранения», «О правах пациента». До настоящего времени такие законы в Российской Федерации не приняты.

В исследуемый период проблема реального осуществления «детских программ» оставалась исключительно острой в связи с недостаточным их финансированием. Указом Президента Российской Федерации от 15 января 1998 г. № 29 «О президентской программе «Дети России» на 1998–2000 годы» [267] было установлено продлить действие этой программы на период 1998–2000 годов[18]18
  Ранее эти программы были утверждены Указом Президента Российской Федерации от 18 августа 1994 г. № 1696 «О президентской программе «Дети России»» [262].


[Закрыть]. В значительной мере данное решение связано с невыполнением ранее принятых планов. Например, в 1997 г. федеральная целевая программа «Дети Севера» была профинансирована на 44 % по текущим расходам и на 7 % по капитальным вложениям [63].

По приведенному и другим подобным фактам Государственная Дума приняла Постановление от 5 ноября 1998 г. № 3201‑II ГД «Об итогах выполнения федеральной программы «Дети России» в 1995–1998 годах и о потребностях в ее финансировании в 1999–2000 годах» [155], где финансирование федеральных целевых программ, входящих в состав федеральной программы «Дети России», оценено как крайне неудовлетворительное.