Текст книги "Государственная политика в области охраны здоровья детей. Вопросы теории и практика"

Широкое использование понятия «охрана здоровья детей» в нормативных правовых актах и в официальных документах (табл. 4) до настоящего времени не стало поводом для специального научного рассмотрения и законодательного закрепления его определения. Это понятие оказалось полностью включенным в объем понятия «охрана здоровья граждан»[40]40
  Д. Д. Венедиктов (2007) отмечает, что само сочетание слов «здоровье» и «охрана» изначально было введено в нашей стране и явилось вкладом в международную культуру [26].


[Закрыть].

Последнее закреплено в законодательстве как совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья [129]. Данное определение почти дословно воспроизводится в официальных документах [97, 208].

На основе комплекса методов нами изучена возможность использования приведенной выше дефиниции охраны здоровья граждан в качестве базовой для определения объема и содержания понятия охраны здоровья детей.

Проведенный структурно-функциональный анализ этой дефиниции позволил выделить в ней следующие три компонента: 1) деятельность как «совокупность мер», 2) деятельность в конкретной ситуации («медицинская помощь в случае утраты здоровья») и 3) цель деятельности – здоровье.

Первый компонент объединяет меры, ориентированные в значительной степени на первичную профилактику болезней. Последовательность элементов в данной «совокупности мер» образует определенную иерархию – от преимущественно общегосударственных мер (политических, экономических и т. д.) до преимущественно отраслевых – «медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера».

Таблица 4. Понятие охраны здоровья детей в контексте норм Конвенции о правах ребенка и федеральных нормативных правовых актов

Приведенную в дефиниции понятия охраны здоровья граждан «совокупность мер» можно оценить как адекватную и для охраны здоровья детей и методом экстраполяции представить ее в виде следующей иерархии:

– государственная политика в области охраны здоровья детей;

– экономическое обеспечение мер по охране здоровья детей;

– правовое обеспечение охраны здоровья детей;

– решение социальных проблем детства (семейное окружение как фактор здоровья ребенка, медицина образования, детский отдых, детский труд, дети в наиболее тяжелых условиях и т. д.);

– причинно-следственные связи между уровнем состояния здоровья детей и уровнем и направлением развития современной цивилизация (включая культурологический аспект охраны здоровья детей);

– научное обеспечение охраны здоровья детей;

– медицинские меры профилактики (диспансеризация, медико-генетическое консультирование семей, скринирующие программы, включая пренатальную диагностику и т. д.);

– обеспечение ребенка полноценным питанием, санитарное просвещение родителей и детей и т. д.;

– иммунопрофилактика и другие противоэпидемические меры.

Последовательность элементов в данной системе соответствует их расположению в приведенном выше определении понятия охраны здоровья граждан и фиксирует особое, верховное значение «мер политического характера», по сути, выполняющих интегральную функцию. Такая классификация не принижает значение других элементов системы, а, напротив, благодаря интегральной роли «политики», усиливает их регулятивную задачу.

В качестве примера можно указать на Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. № 157‑ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» [301], в котором «государственная политика в области иммунопрофилактики» представлена в высшей своей форме – государственных гарантий. В статье 4 «Государственная политика в области иммунопрофилактики» данного закона установлено, что в области иммунопрофилактики государство гарантирует: доступность для граждан профилактических прививок; бесплатное проведение профилактических прививок, включенных в Национальный календарь профилактических прививок, и профилактических прививок по эпидемическим показаниям в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения; социальную поддержку граждан при возникновении поствакцинальных осложнений; разработку и реализацию федеральных целевых программ и региональных программ и т. д.

Второй компонент дефиниции охраны здоровья граждан содержит специфический признак медицинской деятельности – «медицинскую помощь в случае утраты здоровья», который является общим для всех ее видов, в том числе для педиатрической практики.

Третий компонент рассматриваемой дефиниции – понятие здоровья – в приведенном контексте не отражает существенные признаки детского периода онтогенеза, какими являются «уязвимость и зависимость» детей от внешнего мира [33]. Здоровье есть фундаментальное понятие медицины, имеющее категориальный статус [107], но в определении охраны здоровья граждан, зафиксированном в действующем законодательстве, это понятие фактически утрачивает данный статус и приближается к чувственным формам воспроизведения действительности (-«долголетняя активная жизнь», «утрата здоровья»), присущим обыденному сознанию. Использование таких неразвитых представлений о здоровье в нормативном правовом акте, по своему предназначению должному быть высшей формой научного, в том числе логического освоения регулируемых отношений, актуализирует вопрос об усилении научной поддержки в разработке здравоохранительных законов, как важном условии обеспечения их качества.

Таким образом, результаты проведенного анализа показывают, что понятие охраны здоровья граждан, как оно определено в федеральном законе, не охватывает в полном объеме понятия охраны здоровья детей и, согласно нормам формальной логики, не может безоговорочно рассматриваться в качестве делимого понятия в отношении последнего.

В настоящем исследовании в качестве операционального определения можно принять, что охрана здоровья детей есть функция государства, реализуемая методами государственной политики и представляющая собой научно обоснованную систему мер, направленных на социально-правовую (первичную) и медицинскую (вторичную и третичную) профилактику болезней в детском возрасте, обеспечение беспрепятственного доступа каждого ребенка к пользованию наиболее совершенными услугами системы здравоохранения, включая современные эффективные, высокотехнологичные средства и виды лечения болезней и восстановления здоровья, в условиях, способствующих достижению максимально результата[41]41
  Авторы разделяют точку зрения о том, что при переходе на более высокий уровень теоретического освоения изучаемых сущностей, отражающие их научные термины должны уточняться [133, c. 177].


[Закрыть].

Приведенное определение соответствует положениям Конвенции о правах ребенка, в том числе статье 6, где установлено, что «государства-участники обеспечивают в максимально возможной степени выживание и здоровое развитие ребенка». В контексте этой правовой нормы понятие «выживание и здоровое развитие» приобретает свойства интегральной категории, фиксирующей здоровое развитие как максимальный результат выживания. Меньшие значения этого результата свидетельствуют о недостаточной эффективности (неэффективности) регулирующей функции общества и возрастании нагрузки на биологические адаптационные механизмы выживания, когда живой организм ставится в жестко подчиненное положение по отношению к внешней среде. В этом случае, как подчеркивает Ю. А. Владимиров [30], «по законам биологии, выживание означает одно – способность адаптироваться к новым жизненным условиям. Если организм к ним приспособиться не может, он погибает».

Рассмотрение определения охраны здоровья ребенка в связи с процессами выживания (адаптации) и здорового развития имеет практическое и научное значение, в том числе с точки зрения критического анализа постановки исследовательских задач, направленных на изучение «возможностей адаптации основных физиологических систем детского организма в изменившихся условиях жизнедеятельности» [323]. Подобный подход не учитывает декларированный в международных и отечественных нормативных правовых актах статус ребенка как особо уязвимого члена общества, обладающего правом на специальную защиту [99], и снижает внимание к активной роли государства в обеспечении прав детей на охрану здоровья, поскольку «изменившимися условиями жизнедеятельности» являются такие социально обусловленные неблагоприятные для здоровья детей реальности: как нестабильность социально-политической обстановки [5], экономический кризис [234], вынужденная миграция семей с детьми, «атмосфера напряженности и стресса» в семьях [232], формирование «обширного социального дна» [83], недостаточное финансирование здравоохранения [110] и т. п. Постановка исследовательских задач, направленных на изучение «возможностей адаптации» детей к подобным изменениям отражает стратегию, которая фактически закрепила детство в качестве равноправного субъекта общественных отношений, что нашло отражение в «государственной социальной политике в отношении детей», критически рассмотренной в главе 3 настоящего исследования.

Представленный выше анализ методологических вопросов изучения государственной политики в области охраны здоровья детей позволяет выделить следующие перспективные направления дальнейших разработок, направленных на совершенствование теоретического и эмпирического исследования данного объекта:

– междисциплинарное изучение сущности здоровья ребенка как атрибута его индивидуальности;

– разработка модели количественного выражения индивидуального здоровья ребенка;

– исследование фундаментальных закономерностей зависимости состояния здоровья и развития ребенка от состояния социальной среды, исследуемой по максимальному объему ее количественных характеристик (мультифакториальный анализ);

– прогноз изменения содержания понятий здоровья ребенка и охраны здоровья детей в связи с совершенствованием правового обеспечения детства.

Глава 3
Охрана здоровья детей в системе государственной политики

3.1. Проблема «подведомственности» детского здравоохранения

Такая постановка проблемы имеет свои основания. Несмотря на признание государственной политики в качестве инструмента решения здравоохранительных проблем детства, ее правой статус исследован недостаточно, следствием чего является неопределенность «подведомственности» детского здравоохранения. Так, например, в Федеральной целевой программе «Дети России» на 2007–2010 годы, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 марта 2007 г. № 172 [192], охрана и укрепление детского здоровья отнесена к приоритетному направлению государственной политики по улучшению положения детей. Комитет по охране здоровья Государственной Думы рассматривает охрану здоровья детей в качестве приоритетного направления государственной политики в здравоохранении [334]. Практические различия между этими точками зрения в настоящее время непринципиальны, поскольку оба правовых носителя указанных приоритетов в Российской Федерации пока не разработаны. Однако методологическое значение подобных различий нельзя не учитывать.

Как показано в предыдущих разделах исследования, в настоящее время в Российской Федерации осуществляется ряд направлений государственной политики, нацеленных на решение конкретных задач здравоохранения: государственная политика в области иммунопрофилактики инфекционных болезней [301], государственная политика в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения [302], государственная политика в области предупреждения распространения туберкулеза [312], государственная политика в области здорового питания населения [181] и др. Указанные направления деятельности, закрепленные в нормативных правовых актах, в том числе в законах, являются предпосылкой и важной правовой основой для дальнейшего усиления роли государственной политики в решении проблем охраны здоровья населения. Речь идет о выработке государственной политики в области здравоохранения[42]42
  Правовые основы такой разработки рассмотрены в разделе 4.5.


[Закрыть] как института, интегрирующего отдельные, сегментарные здравоохранительные направления государственной политики.

Признание необходимости создания данного института имеет принципиальное значение, поскольку он должен охватывать и решение проблем детства, что соответствует отношениям целого и части: «политика в области здравоохранения (целое) – политика в области охраны здоровья детей (часть)». Анализ реальной ситуации показывает, что отсутствие в настоящее время законодательно закрепленной государственной политики в области здравоохранения компенсируется формированием иного содержания рассмотренных отношений целого и части, в которых функция целого возложена на социальную политику и служит основанием для включения в программу настоящего исследования постановку задачи специального изучения взаимодействия социальной политики и охраны здоровья детей.

Особенностью действующей в России государственной стратегии по обеспечению прав ребенка на охрану здоровья является ее осуществление в рамках социальной политики [325; 236], объектом которой являются «экономически слабые индивидуумы» [239, c. 28] или, по выражению Т. И. Заславской (2002), «слабые мира сего» [82, c. 141]. Задачей социальной политики является создание «общественно-приемлемых социальных условий» жизни [239, c. 33] для тех, кто «временно или окончательно, вообще или частично – не в силах позаботиться о себе» [237, c. 121]. Т. Харвэй (1999) подчеркивает значение социальной политики для уменьшения бедности и маргинализации [319, c. 127].

В 1995 г. Указом Президента Российской Федерации «Об утверждении Основных направлений государственной социальной политики по улучшению положения детей в Российской Федерации до 2000 года (Национального плана действий в интересах детей)»[43]43
  Далее по тексту – «Национальный план».


[Закрыть] [130] было установлено, что государственная социальная политика по улучшению положения детей в Российской Федерации является составным элементом социальной политики в России. Таким образом, детская часть населения, в том числе дети-пациенты, получила статус объекта социальной политики и феномен уязвимости и зависимости детей от условий и факторов внешнего мира, детерминированный природными особенностями детского периода онтогенеза, был на длительное время заменен представлениями о социальной и экономической слабости детей в условиях конкретного этапа общественного развития.

Анализ содержания «Национального плана» позволил определить здравоохранительную составляющую причин принятия этого документа, в котором зафиксированы такие неблагоприятные изменения в обеспечении прав детей, как ослабление инфраструктуры детского здравоохранения, ухудшение состояния здоровья новорожденных детей, рост числа детей с хроническими заболеваниями, рост числа инвалидов, распространение детских инфекций, высокая смертность детей, неэффективность мер по охране здоровья матерей и детей и др. (табл. 5).

Таблица 5. Изменения состояния здоровья детей в Российской Федерации в 1990–1994 гг., зафиксированные в Основных направлениях государственной социальной политики по улучшению положения детей в Российской Федерации до 2000 года (Национальный план действий в интересах детей) [130]

Учитывая, что в начале 90‑х годов особенности решения проблем детства в условиях нарастающего социально-экономического кризиса еще не стали предметом целенаправленного научного рассмотрения, можно считать, что включение этих проблем в сферу социальной политики было относительно оправданным. Однако уже в тот период специалисты по правам ребенка высказывали мнение о необходимости осуществления самостоятельного направления государственной политики в области обеспечения прав детей, в том числе на охрану здоровья. Такая рекомендация была сформулирована в 1993 г. в государственном докладе о положении детей в Российской Федерации, разработчики которого предложили рассматривать детство как специфическую социально-демографическую категорию населения, в связи с чем «политика в интересах детей должна носить самостоятельный и комплексный характер». В докладе подчеркивалось, что государственная политика в интересах детей «не может быть придатком демографической, семейной или молодежной политики» [141]. При подготовке «Национального плана» эта рекомендация не была учтена.

Результаты анализа официальных документов и нормативных правовых актов, регламентировавших принятие «Национального плана», показали, что включение проблем детства в сферу социальной политики в них не предусматривалось. Так, в Постановлении Правительства Российской Федерации от 31 января 1994 г. № 69 [169], в котором была определена структура и порядок разработки «Национального плана», назначение этого официального документа заключалось в определении приоритетных направлений комплексного решения проблем детства. В качестве основания для его разработки указаны нормативные правовые акты [198, 254], в которых также не ставилась задача разработки социальной политики в отношении детей. Более того, в одном из этих актов (Постановление Совета Министров – Правительства Российской Федерации от 23 августа 1993 г. № 848) [198] речь шла о комплексном подходе – осуществлении «экономических, правовых, социальных и иных мер по обеспечению выживания, защиты и развития детей».

Изначальное отсутствие научного обоснования понятия государственной социальной политики по улучшению положения детей, введенного в 1995 г. в управленческий оборот, в дальнейшем обусловило поливариантность формулировок этого понятия в различных нормативных правовых актах и официальных документах, которые выявляются при анализе их содержания. Между тем, именно в подобных актах и документах научно обоснованная конкретность терминов является важным условием их действенности. В качестве примеров такой поливариантности можно отметить Президентскую программу «Дети России», утвержденную Указом Президента Российской Федерации от 19 февраля 1996 года № 210, где одновременно использованы такие понятия, как «государственная социальная политика в интересах детей», «государственная политика, направленная на комплексное решение всех проблем детей», «государственная политика в области создания условий для нормального и гармоничного физического, психологического и культурного развития детей» [263]. В нормативных правовых актах и документах получили распространение и другие формулировки: «государственная политика по улучшению положения детей» [268], «государственная политика в отношении детей» [113], «государственная социальная политика по защите, развитию и выживанию детей» [227], «интегральная социальная политика в области детства» [161], а также образные выражения, например: «отношение к вопросам детства – лакмусовая бумажка всей социальной политики государства» [144].

Отсутствие определенности содержания ключевых понятий в нормативных правовых актах, касающихся государственной политики в отношении детей, в различные годы было отмечено в публикациях специалистов Российского детского фонда [49], Государственной Думы [333] и др.

Некоторый вклад в совершенствование понятийно-категориального аппарата сферы деятельности, связанной с обеспечением прав детей, внес Федеральный закон от 24 июля 1998 г. № 124‑ФЗ «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» [300], в статье 4 которого закреплено понятие «государственная политика в интересах детей». Это позволило конкретизировать полномочия органов государственной власти в реализации «государственной политики в интересах детей» (статьи 5 и 16), сформулировать принципы «государственной политики в интересах детей» (статьи 4 и 9) и определить источники финансирования «государственной политики в интересах детей» (статья 21). Однако в законе отсутствует определение данного понятия, и возможная попытка вывести этим нормативным правовым актом решение проблем детства из сферы «социальной политики» не была реализована.

В результате до настоящего времени без необходимого научного обоснования охрана здоровья детей продолжает рассматриваться как «приоритетное направление государственной социальной политики в интересах детей» [326], ставится задача разработки «основных направлений государственной социальной политики по улучшению положения детей» [137] и т. д.

Анализ содержания понятия социальной политики, зафиксированного в многочисленных определениях (табл. 6), позволяет выделить в качестве основных ее функциональных элементов такие, как отношения между социальными группами; развитие социальных отраслей хозяйства; рост качества жизни населения и защищенности социально уязвимых слоев; перераспределение средств и меры по уменьшению бедности и маргинализации; создание общественно-приемлемых социальных условий для реализации возможностей членов общества (объектов социальной политики); облегчение социальной цены экономических преобразований и т. д. Такое содержание социальной политики позволяет поставить вопрос о степени обоснованности рассмотрения проблем охраны здоровья детей в качестве ее предмета.