Текст книги "Безумие ли? Как психиатры выставляют диагноз?"

Заключение

В данной истории мы наблюдали за тремя пациентами, совершившими попытку самоубийства. Во многом их симптоматика была схожей: они испытывали обманы восприятия, и их мышление было искажено бредовыми идеями. Забегая вперед, стоит сказать, что подобная симптоматика характерна, прежде всего, для заболеваний шизофренического спектра и в этой части главы будет уместно разобрать их.

Эмиль Крепелин

Шизофрения относится к группе эндогенных психических расстройств. Исходя из действующих причин, традиционно выделяются группы: экзогенных, возникающих вследствие органического поражения головного мозга травмирующими факторами (инфекции, черепно-мозговые травмы, токсическое воздействие, нарушение кровоснабжения и др.), психогенных, основой которых являются психологические травмы, и эндогенных, причину которых в настоящее время полностью выявить не удалось, но предполагается наличие нарушения внутренних взаимодействий клеток головного мозга, в том числе генетически обусловленного. Такая классификация достаточно условна и не общепризнана, но как рабочий вариант применяется достаточно широко. Проявление сходных с шизофренией симптомов описывается давно, предполагается, что человечество на протяжении всей истории сталкивалось с этим заболеванием. Однако как специфическую нозологию ее выделили только в XIX веке. В основе представлений о шизофрении лежит концепция немецкого психиатра Эмиля Крепелина (1856–1926) о раннем слабоумии (лат. dementia praecox), под которым он объединил несколько описанных до него состояний: гебефрения (Э. Геккер), кататония (К. Кальбаум), параноиды (В. Маньян), раннее слабоумие (Б. Морель). Он обнаружил, что с течением времени у пациентов с этими диагнозами наблюдаются схожие нарушения психической деятельности – уменьшение продуктивного осмысления окружающего и снижение интеллекта – состояние, близкое к слабоумию, но в отличие от возрастных изменений, оно возникает гораздо раньше и часто наблюдается в детском и юношеском возрасте. Позднее эти взгляды были пересмотрены. Необходимо также отметить, что в то время набор возможностей терапии был крайне ограниченным, и после прихода эры психофармакотерапии (середина XX века) исходные состояния стали наблюдаться значительно реже, выросла вероятность ремиссий. Сам термин «шизофрения» был предложен другим немецким психиатром – Ойгеном Блейлером (1857–1939) в 1911 году. Название было настолько удачным, что прижилось в научной среде, а второе название шизофрении – болезнь Блейлера. Шизофрения включает в себя два корня: от греческого «шизо» – расщепляю и «френ» – разум, душа. Название отражает важнейшую особенность шизофрении – «расщепление» (диссоциативность) психических функций обусловливает своеобразие психопатологии этого заболевания, поведения больных и психического дефекта, сочетающихся с сохранностью формальных интеллектуальных функций. Так, даже при выраженном дефекте, пациенты могут отлично играть в шахматы, но неспособны ходить в магазин или следить за своим внешним видом.

Эвальд Геккер (1843–1909), немецкий психиатр

Карл Кальбаум (1828–1899), немецкий психиатр

Жак-Жозеф-Валантен Маньян (1835–1916), французский психиатр

Бенедикт Морель (1809–1873), французский психиатр

Ойген Блейлер

С точки зрения симптомов выделяются позитивные (продуктивные) и негативные (дефицитарные). К позитивной симптоматике относятся: бред (разные его виды, включая идеи открытости и отнятия мыслей), галлюцинации, расстройства мышления (паралогичность, амбивалентность, разорванность, «всплески мышления», отраженные в бессвязных выкриках), изменения поведения (изменение манеры одеваться, изменение сексуального поведения, агрессивноажитированное и стереотипное поведение, кататонические явления). К негативным явлениям отнесены: эмоциональные нарушения (снижение эмоциональной экспрессии, утрата зрительного контакта с окружающими, утрата чувства удовольствия, утрата интонационной окраски речи, бедность экспрессивной жестикуляции, застывшее выражение лица), снижение социальной активности (невнимание к одежде и гигиене, невыносливость работы, школьных занятий, физическая анергия), асоциальность (потеря интересов, избегание развлечений, утрата связей с окружающими. Курт Шнайдер ввел понятие симптомов первого и второго ранга, с помощью которых в настоящее время ставится диагноз в рамках международной классификации болезней десятого пересмотра.

Курт Шнайдер (1887–1967), немецкий психиатр и патопсихолог

Традиционно выделяются четыре типичные формы шизофрении: простая, кататоническая, гебефреническая, параноидная. Кроме того, обозначаются особые формы: фебрильная, паранойяльная. Бедную на продуктивную симптоматику и близкую по проявлению к пограничным психическим расстройствам шизофрению раньше называли вялотекущей шизофренией, а теперь же чаще применяется понятие шизотипического расстройства. Сейчас авторы склонны рассматривать формы шизофрении не как одно заболевание, а скорее как группу близких психических расстройств. Так Гофман А. Г. определяет шизофрению как «группу распространенных психотических расстройств, характеризующуюся утратой единства психических процессов, связи между мышлением, контактом с окружающей действительностью и эмоциональным откликом на происходящие события с неблагоприятными медицинскими и социальными последствиями».

При гебефренической шизофрении (от имени греческой богини юности Гебы) у пациентов наблюдаются симптомы «дурашливости» – они гримасничают, склонны к похожим на детские выходкам, смеются без причины, ломая голос. Хоть это и похоже на регрессию к детским формам поведения, они чаще всего не испытывают тех же эмоций, что эти моменты сопровождают у детей. Все-таки это нарушения именно волевой регуляции поведения и мышления. При кататонической форме в клинической картине наблюдаются явления кататонического ступора и кататонического возбуждения. И в том и в другом случае у пациентов происходит нарушение волевой регуляции двигательных актов – при ступоре в форме замирания, а при возбуждении наоборот – повышенной нецеленаправленной активности. Во время возбуждения пациенты могут куда-то бежать, внезапно вскакивать, ударять окружающие предметы или людей, чаще всего совершенно безэмоционально. При кататоническом ступоре встречаются характерные симптомы – восковой гибкости, воздушной подушки, капюшона, мутизма и некоторых других. Восковая гибкость или каталепсия проявляется тем, что пациенты замирают в случайных позах, и другие люди могут изменять положение их тела, поднимать и опускать конечности, а пациенты будут сохранять это положение, иногда по нескольку часов или даже суток, не обращая внимания на происходящее вокруг. В это время у них может быть помрачено сознание в форме онейроида – грезоподобных галлюцинаций с яркими сюжетами. Если у пациента, во время ступора лежащего на кровати, вытащить из-под головы подушку, то он будет долгое время сохранять позу, будто она осталась у него под головой. Также такие пациенты часто укрывают голову одеялом, словно капюшоном. При этом контакту они бывают недоступны, не отвечают на вопросы, молчат (проявление мутизма). Однако интересна избирательность – на шепотную речь пациенты могут внезапно отвечать. Простая форма шизофрении бедна симптомами. При ней могут встречаться бредовые идеи, мало систематизированные отдельные галлюцинаторные проявления, но на первый план выходит нарастающая негативная симптоматика.

Геба, богиня юности в древнегреческой мифологии

В нашем клиническом примере мы наблюдали за проявлениями параноидной шизофрении. Для нее характерны наличие обманов восприятия, как правило, в форме псевдогаллюцинаций и своеобразных бредовых идей: преследования, реформаторства, величия, в сочетании с другими описанными выше симптомами. В последующих главах мы также будем говорить об обманах восприятия: иллюзиях и галлюцинациях, здесь же хотелось бы осветить псевдогаллюцинации. Это особенная группа расстройств, при которых пациенты испытывают воздействие нереальных зрительных или чаще всего слуховых стимулов, которые ощутимо выделяются из окружающей обстановки. Пациенты могут слышать «голоса», но только внутри своей головы, а закрывая глаза, видеть инопланетян или чудовищ, стоящих позади них.

Один из пациентов так описывал свои переживания: он садился «медитировать» на колени на пол, закрывал глаза, и к нему «являлся демон». Он стоял позади пациента, был с огромными пылающими рогами и мускулистыми руками. В руках он держал огненные цепи, к которым были прикованы мужчина и женщина. Пациент ни разу не видел его перед собой, но «ощущал его присутствие». Он рассказывал это с гордостью, так как такие явления находил признаком своего «величия».

При параноидной шизофрении может возникнуть убеждение, что окружающие их люди изменились. Например, возникает бред отрицательного двойника (синдром Капгра), при котором возникает ощущение, что близкие и знакомые люди были заменены их двойниками – близнецами, клонами, роботами, людьми, изменившими свою внешность. Я наблюдал пациентку, которой показалось, что ее родителей подменили, из-за чего она хотела сбежать из дома, испугавшись их. Встречается также бред положительного двойника (синдром Фреголи), когда пациенты узнают в окружающих людях одного и того же человека, преследующего их. Это убеждение может распространяться и приобретать черты инсценировки, когда пациенты считают всю сложившуюся ситуацию чьей-то постановкой, а пациентов вокруг них – переодевшимися знакомыми. Один из таких пациентов принимал меня за своего приятеля, который зачем-то «нацепил маску».

Пациенты в данной истории слышали «голоса» внутри головы. Они были уверены, что эти «голоса» существуют, как и были уверены, что они слышны только им. Под влиянием этих «голосов» менялось их эмоциональное состояние и поведение. Одному из них «голоса» приказывали выпрыгнуть из окна, они угрожали и словно управляли им. Он не мог сопротивляться и чувствовал, как «они» (кто именно он не знал) завладевают им. Такое сочетание бредовых идей и псевдогаллюцинаций называется синдромом психического автоматизма Кандинского-Клерамбо. Есть несколько вариантов этого синдрома:

• идеаторный (мыслительный) автоматизм, когда у пациентов возникает чувство, будто мысли им «вложили в голову», и влияют на их протекание, а пациенты их не контролируют. Могут возникать обрывы, пропадание (шперрунг) мыслей или наоборот их наплывы, пациенты говорят, что мысли их словно захлестывают (ментизм). Возникает убеждение, что мысли известны окружающим людям (симптом открытости мыслей). Иногда возникает убеждение, что мысли пациенту передаются на расстоянии, телепатически.

• сенсорный (чувственный) автоматизм – состояние, при котором ощущения в теле кажутся «сделанными», ненатуральными, специально вызванными в пациентах кем-то.

• моторный (двигательный) автоматизм – убеждение, будто некоторые движения больного совершаются помимо его воли, вызваны воздействием со стороны.

Мне ярко запомнилась иллюстрация двигательного автоматизма на плакате в нашей учебной комнате: там был нарисован человек с гримасой страха, ото всех конечностей которого уходили вверх, к чьей-то невидимой руке, нити. Таким образом, человек превращался в куклу-марионетку.

У второго пациента «голоса» были источником знаний, откровений. Они помогали ему выстраивать систему убежденности в собственном величии. Он ни разу не видел тех, чьи «голоса» говорили в его мыслях, однако, доверял им. Голоса «говорили» ему, что он избран и после перерождения в саркофаге его ждет великое будущее. И что только с ним они делятся этой «сокровенной тайной». Несколько недель он слышал эти «голоса», но они запрещали ему кому бы то ни было о них рассказывать «пока не придет время». Поэтому родители пациента даже не подозревали об этом. И он открылся им и окружающим только после прыжка. Эта вера в особое предназначение, как и «голоса», его радовала, поэтому он рассказывал об этом с удовольствием и улыбкой. Его состояние описывалось как параноидный синдром с вербальными псевдогаллюцинациями и систематическим бредом величия.

У Л. также наблюдался систематизированный бред, но это был бред преследования. Он не чувствовал на себе воздействия, хотя при синдроме Кандинского-Клерамбо пациенты могут утверждать, что чувствуют особые волны или лучи, которые с помощью силы мысли или специального оборудования направляют их преследователи. В то же время, Л. был склонен выстраивать систему, и был готов к истолкованию окружающих событий, как части этой системы. Во взглядах прохожих, мимо проезжающих автомобилях, шорохах и щелчках он находил признаки преследования. Его мозг был настроен на формирование таких связей – закономерностей среди случающихся событий, как когда он увязывал совпадающие по времени собственную речь и карканье вороны. Это свидетельствует о мыслительных нарушениях – создание системы собственной логики и доказательств (паралогии), ориентированность на латентные (скрытые, вторичные) признаки. И завершением, кульминацией этой системы было появление близких к галлюцинаторным расстройств, когда он слышал насмешки и угрозы «шайки в кустах». Остается спорным, были ли это псевдогаллюцинации или особенность толкования обычных голосов компании, шумно общавшейся во дворе.

Кроме этих продуктивных расстройств у Л. были и признаки негативной симптоматики. Хотя, ввиду того что это был первый эпизод, выраженный дефект не был сформирован. У него наблюдались признаки аутизации – ухода от социального взаимодействия, сравнительная маловыразительность в эмоциональной сфере, определенная сдержанность и холодность в общении с родными. В этом же проявлялся и схизис – расщепление, амбивалентность: его поступок был направлен на их защиту, исходил, прежде всего, из страха за них, и в то же время не наблюдалось большой теплоты при их встречах. Это не было равнодушием, это была скорее малая глубина выражения эмоциональности.

В течение параноидной шизофрении могут прослеживаться определенные этапы трансформации бредовых синдромов: паранойяльного, параноидного и парафренного. Проявления паранойяльного синдрома – это систематизированный бред, чаще всего преследования, ревности или величия, без галлюцинаторных расстройств и явлений психического автоматизма. Он может встречаться в начальном периоде развития психоза, либо может быть основным проявлением заболевания в длительном периоде при паранойяльной шизофрении (более подробное описание см. в главе 1). Бредовые идеи формируются не на основе обманов восприятия, а вследствие бредового, паралогичного толкования фактов и событий действительности. На начальных этапах такой бред может производить впечатление правдоподобия. При шизофрении паранойяльный синдром может развиваться и переходить в параноидный синдром. При параноидном синдроме наряду с бредовыми идеями (чаще всего преследования) возникают галлюцинаторные переживания. Также возникают новые идеи – идеи воздействия. При параноидном синдроме выстроенная на паранойяльном этапе бредовая система может начать распадаться с течением времени, а сам бред приобретать черты вычурности, нелепости. В дальнейшем эти особенности становятся еще более заметными при трансформации в парафренный синдром. При нем возникает сочетание фантастических, нелепых идей величия, благодушного или приподнятого настроения, бреда воздействия и вербальных псевдогаллюцинаций. При параноидной шизофрении парафренный синдром является заключительным этапом течения психоза. Вот пример бредовой системы одного из пациентов:

«1983 год. Год, когда я получил тело. Я плохо помню свою планету, Междуметье, где у нас не было ни тела, ни пола, но слишком хорошо помню, как в КГБ мне пришивали куски мяса. Последними мне приделали гениталии. Эксперименты, иглы, шприцы, тридцать лет они изучали меня. Лезли мне в голову, кромсали. А когда я им надоел, бросили меня в эту больницу. И здесь они смотрят за мной, слушают, притворяются больными. Я не виню Вас, я понимаю, доктор, почему Вы меня не выпустите. Они ведь и Вам угрожают?».

Пациент заболел в 1983 году. В течение своей болезни прошел этапы паранойяльного бреда преследования, параноидного синдрома с вербальными слуховыми псевдогаллюцинациями. Постепенно его изначальная система стала менее собранной, однако черты ее остались – он считал себя уникальным (инопланетянином), говорил об этом благодушно, утверждал, не скрывая, что на «его планете у него скрыты несметные богатства». Высказывал идеи воздействия со стороны преследователей (они лезли мне в голову), редко испытывал обманы восприятия в форме обрывистых фраз. Также он сохранил склонность к бредовому толкованию событий, исходя из своей системы: когда у него случился инфаркт миокарда, он связывал его с воздействием преследователей, что это «они компьютером мне сделали инфаркт». Однако системы доказательств того, что он являлся инопланетянином, он не приводил, для него это было неоспоримым фактом. При паранойяльном же синдроме пациенты могут быть весьма подробны в защите своих идей.

С точки зрения прогноза заболевания у Л. его делать практически невозможно, так как это был первый эпизод. У многих пациентов он может быть и последним. Важную роль занимала необходимость продолжения приема назначенной терапии. Современные антипсихотические препараты способствуют не только купированию приступов, контролированию их наступлений и влиянию на социальную сферу пациентов, но также препятствуют развитию негативной симптоматики. Именно эмоционально-волевой дефект: снижение мотивации, замкнутость, безынициативность, охлаждение отношений с близкими в наибольшей степени ухудшает качество жизни пациентов и их изоляцию от общества. В то же время именно поддержка других людей, вовлечение в простую, нормальную жизнь дает таким пациентам порой гораздо больше, чем сейчас могут дать лекарства. Известны методы, основывающиеся на социальном вовлечении: совместная жизнь со здоровыми людьми, выполнение простейших бытовых задач (стирка, приготовление пищи, уборка), совместный просмотр фильмов и т. д., которые приводят к более продолжительным ремиссиям, даже в тяжелых клинических случаях. Не терять социальную поддержку, семейные отношения и работу, – вот то, что им действительно нужно.

Глава 3
Водомерка

Иногда работа врача похожа на детективное расследование. Она пропитана атмосферой нуара, чашек кофе и дыма от пороха. Это, разумеется, преувеличение, но на втором месяце моей самостоятельной практики к нам поступил пациент с пулевым ранением.

«Серое утро октября встретило переполохом в отделении. В сопровождении полицейских из районной больницы перевели тридцатилетнего мужчину с огнестрельной раной правого бедра. Ему повезло, пуля прошла навылет, не задев кость, ведущие нервы и артерии. В хирургическом отделении ему оказали необходимую помощь, пролечив пять дней, но затем были вынуждены его выписать, а вернее перевести в психиатрическую больницу. Перевод этот был с полицейским конвоем, который, передав его в руки медсестер нашего отделения, с явным облегчением покинул стены обители «душевных расстройств».

Мужчина, назовем его А., был довольно высок и крепок. Несмотря на свою рану, он мог, правда, хромая, самостоятельно ходить по отделению. Лицо его оставалось напряженно-подозрительным, но агрессии, на первый взгляд, в нем не чувствовалось. Однако явно ощущалось недоверие к нему со стороны медсестер и санитарок. Что, впрочем, довольно скоро сменилось вполне рабочим отношением: за двадцать лет работы здесь видалось и не такое.

Прежде чем идти к нему, я хотел сделать две вещи. Первое – тщательно изучить имеющиеся записи приемного покоя и направления, второе – понаблюдать за ним издали, его реакцией на отделение, свою палату и других пациентов. Первая часть была не очень плодотворной. Общими фразами было указано на его агрессивность, неадекватность в районной больнице, но прямых сведений о том, как он получил ранение, я не получил. В отделении же он часто озирался, присматривался как к пациентам, так и персоналу, но кроме этого себя активно не проявлял. Я не стал приглашать его в ординаторскую. Взяв свой блокнот и бланк информированного согласия, я вышел к его постели.

Я поздоровался и представился первым, спросил разрешения присесть на его кровать. Он встретил меня вежливым приветствием, слегка отодвинувшись. После некоторого разговора, пояснения порядка госпитализации и лечения он подписал согласие, и мы начали клиническое интервью.

Каких-то особенностей в раннем развитии, детстве он не отмечал. Образование у него было средним. Служил в армии. Сейчас он занимался небольшим бизнесом по строительной сфере. Жена, трехлетний сын, отец, мать, старший брат. Ни у кого не было зарегистрированных психических расстройств. Характеризуя, он считал себя временами несдержанным, но в целом спокойным человеком, разве что он не переносил несправедливость и как мог с ней боролся. В одной из следующих бесед он описал случай, когда у него покупал доски мужичок, явно нуждающийся в деньгах, которому он продал их гораздо дешевле и в подарок дал саморезов.

Далее мы начали говорить о наличных и перенесенных заболеваниях. Серьезных травм головы, с его слов, у А. не было. Операций и переливаний крови тоже, кроме связанных с его настоящим ранением. У него была гонорея – продукт опрометчивой молодости, девушек у него было много, но после женитьбы, с его слов, он изменился. Жену и ребенка очень любил, и сама мысль об измене ему претила. А. признал, что курит, довольно много, по две пачки в день, но спиртное не употребляет. Употребление наркотиков он также отрицал.

– Расскажите, как Вы попали к нам?

А. сказал, что плохо помнит все произошедшее. Помнит, что они поехали в гости к родителям жены в загородный дом. Потом туда зачем-то прибыл наряд полиции, и он попытался спрятаться в бане. А потом были выстрелы, один из которых попал ему в ногу. Отрывками он помнил потолок скорой помощи, плохо помнил боль и медиков. Потом он попал в районную больницу, в которой его все время охраняли полицейские. А затем его «почему-то» послали в «психушку». На этом его рассказ окончился, оставив больше вопросов, чем ответов. Однако я заметил, что на меня он смотрел иначе, чем на других. Так, словно ко мне он присматривался и еще не решил с окончательным мнением, а в отношении окружающих его мнение уже было составлено.

Мне требовалось больше информации.

Через два часа приехали его жена и тесть. Тесть был хмурым и неразговорчивым. По всему было видно, он здесь ради дочери. Жена же была очень взволнована и не находила себе места. Пациент встретился с ними весьма сердечно. Позже мы остались с его женой в ординаторской одни.

Она подтвердила многое из его биографии. Но оказалось, что он утаил свои прошлые проблемы со злоупотреблением алкоголем и что даже ездил пять лет назад в другой город «кодироваться». После этого, однако, с ее слов, он действительно не пил. Охарактеризовала она его совестливым и в меру импульсивным человеком. Потом мы перешли к странностям.

Получалось так, что они начались около двух недель назад. Он стал замкнутым. По ночам спал мало, прерывисто. Начал подолгу уходить на прогулки. С одной из них вернулся с синяком под глазом. Особенно странно он вел себя в последний день. Почти не спал ночью. Утром они должны были поехать в загородный дом к ее родителям. Всю дорогу А. был какой-то молчаливо-отстраненный. Отвечал короткими фразами и часто озирался. Дома он тоже долго не задерживался, суетился, выходил на улицу. Потом решил затопить баню.

Внезапно, находясь в бане, стал кричать, звать их с сыном к себе. Он боялся, что произойдет что-то плохое, и в бане рассчитывал защитить жену и ребенка. С ним пытались договориться, пытались успокоить, но все было без толку. В один из моментов он вернулся в дом, и там произошел конфликт, в котором он сцепился с братом жены. Кое-как их разняли, и тогда он с топором убежал в баню и заперся там. Семья позвонила в полицию и параллельно родителям пациента, которые приехали почти в одно время. Приехавший наряд вывел семью из дома, и дальше жена уже ничего не видела. Но услышала выстрелы, а потом его в крови втащили в дом. Затем она повторила про скорую помощь, отделение хирургии и как им сообщили о его переводе сюда.

Как мог, я успокоил ее. По крайней мере, придал уверенности, что сейчас он находится в месте, где ему смогут помочь. Она вытерла слезы, маленькая молодая женщина, чем-то напомнившая мне княгиню Болконскую. Спросила телефон отделения и поинтересовалась, что можно принести мужу. Тесть не был расположен к беседе, да и в целом не сообщил ничего нового.

Итак, появились некоторые описания произошедшего. По крайней мере возникла уверенность, что это психотический эпизод, который начался почти за две недели до своей кульминации, с так называемой продромы – инициального, начального периода перед развертыванием полной клинической картины психоза. Также стали ясны детали, о которых пациент не рассказывал: про проблемы с алкоголем, бессонницу и драку с братом жены. Значит, либо он намеренно не хотел рассказывать из неких своих опасений, либо и вправду имела место последующая частичная амнезия случившегося. Так или иначе, пища для размышлений и дальнейшего поиска была получена.

В течение следующей недели наши беседы продолжались каждый день по двадцать-тридцать минут. Назначенное лечение понемногу способствовало его откровенности и большему раскрытию произошедшего. И отчасти помогало его доверие ко мне, как лечащему врачу. На третий день он признался, что не верит окружающим. Он беспокоился, что другие пациенты сюда засланы, как и медицинский персонал. Что это все является коварным планом, направленным против него и его семьи.

Все началось около двух недель назад. Тоска овладела им. Тоска по тому, что мир был жестоким и несправедливым, а себя он не чувствовал в силах миру помочь. И было ощущение, что все вокруг утратило краски: деревья облезлые, небо серое, лица пустые. Встречные люди казались тоже какими-то бледными, словно зомби, и бездушными. И ему стало мерзко от самого себя. Он уходил из дома и искал, сам не зная чего. В этой самомерзости он настолько утопал, что «специально хотел показать ее людям, научить, как не надо поступать».

Однажды ему на пути во время прогулок попался человек, которого он сразу не признал. «И тут я вспомнил, что вижу его не в первый раз, только раньше в одежде другой он был, он следил за мной!». И А. подошел к нему. Вместо ответа тот начал насмехаться над ним. Внезапно пришло осознание, что перед ним «само зло». Это было нестерпимо, и А. ударил первым. Домой он вернулся поздно и с синяком под глазом. Ощущение всеобщего потускнения и безнадежности родило в нем страх. Он боялся за жену, за ребенка. По ночам долго не мог уснуть из-за этого страха. Тогда он начал молиться. Только Бог мог помочь, защитить от этого мирового зла и темных сил.

За три дня до инцидента тоска и страх настолько сильно завладели им, что он заперся в своей комнате, обхватил голову руками и зарыдал. Жена успокаивала, как могла, уговорила поставить капельницу. Вроде бы немного полегчало.

Тот день в доме родителей жены он помнил отрывисто. Небо было безрадостным, воздух промозглым, накопившаяся за столько дней усталость сделала его раздраженным. Семейная встреча, полный дом родственников, шум, снующие туда-сюда дети, и никто не видит, никто не понимает, что открылось ему, какая угроза нависла над ними. Находиться там, среди них, стало невыносимо. А. решил занять себя растопкой бани.

Здесь его рассказ обрывался, и он помнил лишь кусками. Был ужас, угроза, опасность жене и ребенку. Он хотел их защитить, спасти, запереться в бане, но они не пошли. Потом были выстрелы и жгучая боль в ноге. Пытался убежать, но уже не хватило сил. Потолок машины скорой помощи, огни больницы, марлевая повязка на лице врача.

Большая ясность мысли вернулась через два дня после ранения. Он находился в больнице, к нему были приставлены полицейские. И тут он осознал, что все это неспроста. Все знаки, все предчувствия наконец сложились воедино. Полицейские и были теми «темными силами». Это они хотели его убить, «но у них не вышло, доктор!». Их штаб располагался в больнице. Через ноутбук была возможность следить за всем, что происходило в городе и, как паук раскинул свою паутину, так и они оплели своими порочными сетями все. И чтобы избавиться от него, раз не получилось пристрелить, они отправили его в «психушку». Закончив, А. выжидающе посмотрел мне в глаза. Он хотел понять, не являюсь ли я частью заговора. Я отреагировал на это вопросом о том, видит ли он опасность для себя, находясь здесь, и зачем вообще «темным силам» хотеть ему навредить. Видимо, что-то для себя он решил, так как спустя минуту несколько расслабился и сказал, что он «еще не уверен, все ли в отделении помогают этим «силам», но добавил, что мне он «доверяет».

Когда пациент вышел, я откинулся на кресле и посмотрел за окно. Дождь, моросящий этим утром, собирался в ручейки под окном и исчезал в травяных зарослях. Нечто подобное, вероятно, было и с А. Разрозненные, несвязные мысли стойко складывались в единую картину его паранойи и скрывали его разум в полуосознанных подозрениях и страхах. И единственное, на что он теперь мог полагаться, это на свои интуитивные ощущения, которые возникали при встрече с другими людьми.

Я был на перепутье. Входить в его доверие, тонко намекать, что я не причастен к заговору, или, по крайней мере, не знаю о нем, – все это поможет поддержать его состояние, убедить его принимать лечение. Если он не откажется от лекарств, а через некоторое время они должны ему помочь. Но это мне казалось манипуляцией, отчасти обманом и, самое главное, лицемерием, ведь я выступал в роли защитника РЕАЛЬНОСТИ, так отчего же мне было потворствовать ее искажению? И вместе с этим, еще многое было не известно в деталях произошедшего срыва и, конечно, пока я наблюдал только синдром, параноидный синдром, который может быть в структуре нескольких заболеваний, какое из них передо мной я тоже еще не знал.

Решив пока сосредоточиться на первой неизвестной части, я задумал поговорить со всеми родственниками, что присутствовали в том инциденте, и перечитать полицейский рапорт, приложенный к истории болезни. Итак, в то утро А. был погружен в свои мысли. Он мало разговаривал и часто оглядывался, пока они ехали за город. По приезду был неусидчив, нигде не находил себе места. Несмотря на просьбы отложить растопку бани, слова, что еще рано начинать, и приглашение к общему столу, все равно решил ее затопить. Вернулся из бани в дом он уже другим. Глаза смотрели, словно никого не узнавая, движения были порывистыми. Начал говорить о какой-то опасности и звать с собой жену и ребенка. Брат жены, пытавшийся его успокоить, стал в его глазах агрессором, и они начали бороться. Оттолкнув шурина, А. выбежал во двор, схватил топор и заперся в бане. Теща вызвала полицию, а жена позвонила его родителям.