Текст книги "Никто, кроме нас. Помощь настоящего врача для тех, кто старается жить"

Свиной грипп сегодня мало отличается по клинической картине от обычного сезонного гриппа. Несколько чаще – осложнения на желудочно-кишечный тракт и на легкие. Если не посылать на вирусологический анализ, отличить один вирус гриппа от другого невозможно. Вам и не нужно: меры предосторожности, профилактики и лечения одинаковы, тут свиной грипп ничем не отличается. Современные вакцины от гриппа предусматривают защиту и от него. Но так было не всегда.

Знаменитая испанка, в 1919 году унесшая жизней больше, чем все мировые войны вместе взятые, была вызвана как раз вирусом H1N1.

В 1997 году Институт молекулярной патологии армии США (AFIP) получил образец вируса H1N1 1918 года из трупа коренной жительницы Аляски, захороненной в вечной мерзлоте 80 лет назад. Этот образец позволил ученым в октябре 2002 года воссоздать генную структуру вируса 1918 года.

Почему испанка? Идет мировая война; военная цензура воюющих держав скрывает колоссальные небоевые потери. Одна нейтральная Испания бьет тревогу. Вот первоначально и думали, что это только у них. В итоге в одной только Европе от этого гриппа умерли от 40 млн до 50 млн человек (что вдвое больше числа жертв Первой мировой войны). В значительной степени от эпидемии также пострадали Индия, Индонезия, Соединенные Штаты и Западное Самоа.

Принято считать, что испанка 1919 года погубила 100 млн человек, что возводит ее в ранг величайшего мора после Черной чумы 1347 года. Думаете, «дела давно прошедших дней»? Не скажите: в 2010 году только в США от вируса H1N1 заболел 61 млн человек, 274 тыс. госпитализированных и 18 470 смертей! В США с их медициной, культурой и уровнем вакцинации! А у нас в 2010 году было все так гладко? На бумаге да… А на деле?!

К счастью, далеко не всегда сезонная простуда оказывается гриппом. Это одна из причин вечных жалоб: «Вот, привился – и все одно заболел!» Привились-то от вируса гриппа, а ОРЗ (острое респираторное заболевание) вызывают другие, значительно менее злобные вирусы – мы с ними знакомились в первой главе. Но тоже хорошего мало – и температура, и ломота, и кашель… Но все в меньшей степени, чем при гриппе.

Смотрите.

(1) При гриппе температура высокая: как правило, больше 38, держится 3–5 дней. При ОРЗ – и температура поменьше, а то и вовсе нет, и держится 1–2 дня.

(2) Головная боль при гриппе – обычное явление, иногда – выраженная. При ОРЗ встречается практически с той же частотой, что и в обычном состоянии.

(3) Тело при гриппе ломит куда как сильнее, чем при ОРЗ.

(4) Выраженная усталость, упадок сил могут достигать высокой степени при гриппе и никогда – при ОРЗ. (Кстати, при гриппе такое состояние может длиться до двух недель!)

(5) При этом заложенный нос, чихание и боль в горле при глотании более характерны для ОРЗ, чем для гриппа.

Заболевание проходит само, требуется лишь симптоматическая терапия.

 ___________________________________ Заметки на полях

Вирус гриппа настолько легко передается от человека к человеку и настолько потенциально опасен, что может рассматриваться террористами как потенциальное биологическое оружие. При этом оружие очень легкого и дешевого изготовления. Условно говоря, все, что для этого нужно, – это курица, свинья и хорек. Почему хорек? Эпителий носоглотки этого зверька сходен с человеческим. В лабораторных условиях подходит для эксперимента с вирусами гриппа. Когда в одном научном журнале опубликовали подробности таких экспериментов, он был отозван и дальнейшие публикации – засекречены: походило на инструкцию создания новых мутаций вируса гриппа, от которого нет ни иммунитета, ни вакцины…

Теперь собственно про вакцинацию от гриппа.

(1) Кто должен быть привит? Все ЛЮДИ возрастом от 6 месяцев и старше. Все! Кому особенно важна вакцинация от гриппа? Тем, кому грипп особенно опасен: беременным, детям (особенно младше двух лет), пожилым и людям с хроническими болезнями. «У моего сына полиартрит (диабет, лейкоз, нефрит и проч.), ему можно прививаться?» Нужно! Ему-то в первую очередь! Забеременели, приближается сезон простуд? Привейтесь обязательно! «А что, при беременности можно?» – Нужно!

(2) Когда прививаться? Октябрь – ноябрь предпочтительно. Так мы создадим коллективный, «стадный» иммунитет. Пропустили? Тогда озаботьтесь индивидуальным иммунитетом. Вакцина начинает действовать через две недели. Сезонный грипп заканчивается в апреле (болеют те, кто заразился в марте. В марте, по статистике, гриппа столько же, как и в декабре). Скажу жестче: и в марте, и в апреле будут люди, которые умрут от осложнения гриппа. Помните об этом.

К слову о коллективном иммунитете.

Еврейский анекдот: на праздник Пейсах ребе попросил прихожан принести каждого немного водки: мы сольем всё в большой сосуд и устроим общий праздник! Абрам, собираясь, откупорил было бутылку, но жена ему и говорит: «Абрам, что ты?! Там же будет куча народу, давай принесем немного воды вместо водки, никто и не заметит, что мы принесли не водку!» – так и сделали. Пришли, вместе с другими вылили принесенное в общий графин и сели слушать поздравления ребе. Тот вышел к столу и первым делом зачерпнул немного из общего графина, попробовал, пожевал губами и сказал: «Вот за это нас и не любят!»

(3) Какую вакцину делать? Любую доступную. Обычно они содержат антигены к предполагаемым в данном сезоне вариантам вирусов гриппа. В 2018–2019 годах некоторые зарубежные вакцины содержали четыре антигена (квадривалентных), обеспечивающих развитие иммунитета от наиболее вероятных и опасных генотипов вируса гриппа. Наравне с ними использовались и тривалентные: там на одну разновидность генотипа меньше. Да, вакцины от гриппа содержат тиомерсал. Доза ртути там такая же, как в одном стейке из тунца. Некоторые новые зарубежные вакцины сегодня идут без тиомерсала.

Также появились рекомбинантные вакцины: антигены продуцируются путем молекулярной биологии, в отличие от культивированных на клетках млекопитающих. Не содержит яичного белка. Сегодня аллергия на яичный белок не является противопоказанием к вакцинации от гриппа. Даже применяя вакцины, культивированные на яичном белке, частота побочных аллергических реакций составляет 1,2 на 1 млн введенных доз. В мире существуют вакцины «повышенной мощности», содержащие существенно большие дозы антигена для некоторых категорий больных, вакцины, «умножающие» иммунный ответ, целая отдельная история про «живые» противогриппозные вакцины. Помните Жванецкого: «В СССР знали только один сорт сыра – “сыр”? Ну, давайте хоть так…

 ___________________________________ Заметки на полях

Многие пожилые люди вынуждены принимать статины – лекарства, понижающие холестерин. У статинов есть признанное иммуномодулирующее свойство. В отношении развития иммунитета после вакцинации против гриппа оно действует для нас неблагоприятно. Уровень иммунного ответа на вакцину у людей, принимающих статины, заметно снижен. Это не значит, что зимой статины надо перестать принимать, – ни в коем случае! Подавляющему большинству людей, которым статины показаны, они продлевают жизнь! Но знать и помнить об этом факте надо.

(4) Побочные явления вакцин от гриппа. Про аллергию мы уже говорили. Помимо общих для вакцин реакций: временное недомогание, небольшое повышение температуры, боль и отек в месте укола. Как правило, других побочных явлений нет. Как правило. Теперь об исключениях. Есть определенный, хоть и ничтожно малый риск развития синдрома Джулиана – Барре (помните, было выше?). Считается, что эти единичные случаи на сотни миллионов вакцинаций не могут повлиять на общую картину борьбы с гриппом.

Может ли вакцина от гриппа спровоцировать заболевание гриппом? Нет. Просто нет. «А вот…» Не «вот»! Не может!

Еще одна «вакцина от рака». От рака печени. Среди множества вирусных гепатитов (А, В, С, D, Е) лишь В и С могут переходить в хроническую форму, вызывать цирроз печени с последующим переходом в рак печени.

Вирус гепатита В довольно живуч и может передаваться через зубные щетки, бритвы и т. д.! При этом при поцелуях, посредством чихания или кашля вирус не передается. Вирус охотно передается при половом сношении – значительно легче, чем, например, ВИЧ. Ну и, конечно, подобно вирусу гепатита С, через кровь (во время стоматологических процедур, маникюра, пирсинга, татуировки, инъекции. Надо быть суперосторожным и уверенным в полной стерильности инструментов). Среди наркоманов вирусные гепатиты распространены особенно широко.

Дети в подавляющем числе случаев заражаются от матери во время родов (через плаценту в течение беременности вирус проходит, к счастью, плохо).

Искоренение хронического гепатита В – глобальная задача для мирового здравоохранения. Миллионы и миллионы людей заражены вирусом гепатита В: кто просто носитель, кто перенес острую форму, кто продолжает хронически болеть, кто умирает от цирроза или рака печени как исхода этой инфекции. Последних по миру – более 600 тыс. человек в год. В среднем 3,8 % человечества заражены этим вирусом. Процент различается по странам и регионам. При этом отличаются и возраст, и преимущественные пути заражения. Давайте посмотрим.

❐ Уровень заражения 8 % населения и выше: Западная и Центральная Африка (особенно Судан). Преимущественный возраст: новорожденные, дети. Заражение в раннем детстве от матери при родах, в младенчестве.

❐ Уровень 2–7 %: Россия, Восточная Европа, Китай, Япония, страны Средиземноморья, Южная Америка, Средняя Азия. Преимущественный возраст: раннее детство, молодежь. Основные пути заражения: бытовой, секс.

❐ Уровень менее 1 %: США, Канада, Западная Европа, Австралия. Возраст: взрослые, в основном бытовой и через секс⁷.

Уровень смертности от исхода хронического гепатита В – от 0,5 на 100 тыс. населения в США до 3 на 100 тыс. в Азии и Африке. В 2013 году от гепатита В в мире умерло 687 тыс. человек.

После ознакомления с подобной статистикой становится понятно, почему медики такое значение придают необходимости вакцинации от вируса гепатита В. Особенно детей. Вакцинация новорожденных первые 12 часов после родов резко снижает риски передачи гепатита В от матери ребенку. Именно поэтому во всем мире принято первые дозы вакцины от гепатита В давать еще в роддоме.

Еще почему очень важно прививать от гепатита В именно детей?! Ответ в оценке рисков перехода гепатита В в хроническую форму. У детей до пяти лет в хроническую форму переходит БОЛЕЕ 90 % СЛУЧАЕВ острого гепатита В! Потом с возрастом этот процент падает до 20 %… Вы отказались от этой вакцины для своего ребенка?! У вас самой ничего нет?! А у папы? Проверяли? Есть работы, доказывающие возможность приобретенного гепатита у плода от инфицированной спермы, без сопутствующего инфицирования матери! Вы так уверены в окружении своего ребенка? В садике, на детской площадке возьмет игрушку, которую грыз другой ребенок, и тоже от безответственных родителей, – непривитый и уже инфицированный. И ведь тоже потянет в рот! А там и инфицированная слюна, и микроскопические частички крови из десен! (Все эти «Брось немедленно, плюнь! Иди сюда – вытру рот!» – поздно, поздно!) И почти наверняка переход инфекции в хроническую форму с весьма вероятным исходом в цирроз или рак! Вы такой судьбы хотите для своего ребенка? Мамы, которые прошли этот трагический путь, хоть вы скажите им, каково после этого жить на свете! А ведь у нас в России что гепатит В, что С – распространены намного больше, чем в Америке или Европе (см. выше).

Важность младенческой вакцинации демонстрируют данные одной недавно опубликованной работы. Довольно, на мой взгляд, противоречивой с этической точки зрения. Дело в том, что когда в 1995 году в США вводили всеобщую вакцинацию новорожденных от гепатита В, они решили посмотреть: а как конкретно это изменит эпидобстановку? Что, если взять группу вакцинированных малышей и группу детишек, никогда вакцину не получавших ни сейчас, ни потом? И проследить их судьбу лет двадцать? Но ведь для этого нужна контрольная группа. Как объяснить родителям контрольной группы, что их детям вакцину никогда не будут делать в целях эксперимента?! Выход был прост: где там у нас «недочеловеки» живут?! Которые к тому же и денежку любят? Китай? ОК, так и сделаем. И вот взяли в провинции Кидонг в Китае группу в 38 366 детей 1985–1990 годов рождения и вакцинировали от гепатита В. А вторую группу в 34 441 (включая новорожденных) оставили без вакцинации (в Китае она не носила тогда обязательного характера). Правда, уже в 2000-х около 60 % людей контрольной группы все же захотели получить вакцину и привились.

В 2014 году сравнили судьбы и здоровье всех подросших к этому времени молодых людей. У вакцинированных в младенчестве заболеваний гепатитом В не было вовсе. У тех, кто никогда не был привит, отмечались случаи и молниеносного фатального гепатита В, и хронические формы с переходом в цирроз печени. Среди тех, кто получил вакцину в 2000-х, также отмечались единичные случаи хронического гепатита В. Вывод: надо прививаться, и прививаться в младенчестве; позже вакцина менее эффективна.

 ___________________________________ Заметки на полях

К сожалению, от гепатита С прививки пока нет! Но совсем недавно в Китае разработали вакцину к гепатиту Е. (Это уже не «дикари» 1980-х годов, сегодня бы там такой номер не прошел!!!) Да, она еще не прошла испытания и недоступна вне Китая, но уже есть. Меня как-то спрашивали про вакцину от гепатита D. Дело в том, что вирус гепатита D не может поражать печень без гепатита В. Поэтому, защищая печень от вируса гепатита В, одновременно происходит защита и от D.

Побочные явления и противопоказания

Основное противопоказание – тяжелые аллергические реакции на компоненты вакцины, например на дрожжи.

Теперь вакцину разрешено давать беременным и людям с аутоиммунными заболеваниями – волчанкой, ревматоидным артритом (раньше это числилось в противопоказаниях), а также с рассеянным склерозом и синдромом Джулиана – Барре в анамнезе.

Список побочных явлений обычен для вакцин: припухлость в месте инъекции, повышение температуры. Тяжелые аллергические реакции – одна на 1,25 млн прививок.

Малознакомая широкой публике инфекция. Между тем гемофильная палочка до эры вакцинации была одним из основных возбудителей менингита у детей, пневмоний, эпиглотитов (острое воспаление части гортани, ведущее к асфиксии – удушью), артритов и прочих «прелестей»!

В норме около 20 % детей в первый год жизни становятся носителями гемофильной палочки в носоглотке. Ситуация сходная с менингококком (см. выше). Около 7 % остаются носителями и во взрослом состоянии. У женщин гемофильная палочка может прижиться не только в носоглотке, но и в урогенитальном тракте, периодически вызывая и там различные воспалительные процессы. А при неблагоприятном стечении обстоятельств гемофильная палочка активизируется, провоцируя смертельно опасные заболевания.

Факторы риска:

❐ Удаленная селезенка (помните почему? Та же история, что и с пневмококком и менингококком: толстая полисахаридная капсула этих бактерий защищает их, и только селезенка может с ними справиться!).

❐ Возраст менее пяти лет.

❐ ВИЧ.

❐ Дефицит иммуноглобулинов.

❐ Американские индейцы и чукчи почему-то более подвержены этой инфекции.

Вакцинация показана в 2– и 4-месячном возрасте. Вакцина от гемофильной палочки часто входит в состав других комбинированных вакцин. Повсеместная вакцинация от гемофильной инфекции поддерживается рекомендациями ВОЗ.

Противопоказания: аллергия на компоненты вакцины, например на латекс.

Тиомерсал – консервант, содержащийся в некоторых вакцинах. Сегодня он есть только в противогриппозных вакцинах.

До 2001 года за рубежом входил в состав вакцины от гепетита В, против столбняка и дифтерии, против гемофилиуса.

Вакцины от кори, паротита, краснухи и против пневмококка тимеросал никогда не содержали.

Тиомерсал содержит ртуть и тем самым вызывает повышенное внимание медиков: возможно ли, что расширенный календарь прививок приведет к проявлениям токсического воздействия ртути? Исследования проводились – и вывод: ртути в вакцинах ничтожное количество, к каким-то негативным воздействиям оно не приводит. В качестве примера приведу работу, где исследовались кровь, моча и стул 220 детей до вакцинации, 12 часов после вакцинации и через 30 дней. Ни у одного ребенка уровень ртути не превысил допустимых значений, пик концентрации пришелся на первые часы и полностью вернулся в норму через несколько недель. Тем не менее проблема поднята, она нашла понимание, врачи рекомендовали убрать тиомерсал из вакцин, что и было сделано в большинстве случаев. Единственное, где он остался, – в противогриппозных вакцинах, и то с 2018 года стали появляться вакцины от гриппа без этого консерванта. Применение еще остающихся противогриппозных вакцин, содержащих тиомерсал, считается на данный момент безопасным, а количество ртути в них намного меньше, чем мы получаем из пищи и факторов окружающей среды.

Надо ли обследовать ребенка перед вакцинацией?

Наиболее частый вопрос. И убеждение, что ответ, конечно, должен быть «да»! Во всяком случае, подавляющее число моих подписчиков в этом уверены. Давайте встанем на место врача. Что, собственно, будем обследовать и какие анализы делать? Да, мы должны подробно расспросить родителей про аллергии, про медицинский анамнез, узнать, как ребенок переносил предыдущие вакцинации. Посмотреть общее состояние: пульс, дыхание, нет ли повышенной температуры. То есть рутинный общий осмотр. Анализы? Какие? Иммуноглобулины «Е» на аллергию? Они неинформативны и рутинно их не делают даже при известной аллергии. Эозинофилы? Ровным счетом никакой дополнительной информации. Снижение тромбоцитов? (Помните: это относительное противопоказание для противокоревой вакцины?) Тромбоцитопения диагностируется при регулярной диспансеризации, и об этом должна быть запись в медицинской карте. Шанс, что ее вот так случайно найдут в прививочном кабинете, ничтожно мал. Поэтому рекомендаций проводить общий анализ крови перед вакцинацией нет. Просто потому, что именно с целью выявления противопоказаний к прививкам это ровно ничего не даст. Равно как и все остальные анализы здоровому ребенку. Шанс у полностью обследованного с головы до ног ребенка получить осложнение от вакцины совершенно такой же, как и своего сверстника, которого не обследовали (и у того, и у другого этот шанс ничтожно мал!). Другое дело, что ребенок должен быть именно здоров: ходить на регулярные осмотры к педиатру и иметь запись «здоров» в упомянутой медицинской карте. При здравом профессиональном размышлении становится понятно, что ни врачу, ни ребенку никакие анализы перед вакцинацией ничего не дадут. Никакой практической информации. Это нужно только беспокоящимся родителям, но, может, с ними проще просто поговорить, чем тратить время и средства на ненужные обследования?! Отсюда плавно переходим к следующему актуальному вопросу.

Что может служить медотводом от прививки?

В наших реалиях российской медицины, к сожалению, все! И температура 37,5, и «шишка» на голове, и ночные кошмары, и прыщик на руке. Ситуация такова, что многие врачи по неграмотности и сами-то не очень осведомлены о пользе и побочных действиях вакцин и поэтому действуют по принципу «как бы чего не вышло», при этом нарушая свой профессиональный долг. Более того, в инструкциях, как в геологической породе, видны наслоения с прошлого еще века в виде устаревших и опровергнутых десятилетия назад постулатов о противопоказаниях к прививкам. У нас они кочуют из рекомендаций в рекомендации, давая не очень грамотным и безответственным врачам лишнее основание следовать этому порочному принципу «как бы чего не вышло». Давайте пройдемся еще раз.

❐ Абсолютным противопоказанием к прививке является указание на тяжелую аллергическую реакцию (анафилактический шок) при введении первой дозы.

❐ «Живые» вакцины нельзя вводить людям с врожденным или приобретенным иммунодефицитом, а также беременным (см. выше).

❐ Наличие аллергии иной, чем к вакцинам и их компонентам, в том числе к яичному белку, противопоказанием не является. Аллергия к антибиотикам, иным, чем неомицин, противопоказанием не является.

❐ Наличие простуды, умеренно повышенной температуры противопоказанием официально не является. Казалось бы, с точки зрения здравого смысла зачем делать именно тогда, когда ребенок и так болеет? Подождите пару недель. Этот пункт важен именно врачам. Дети очень часто болеют простудными заболеваниями (в норме 8-10 раз в год – так они нарабатывают себе природный иммунитет). И часто обращаются к врачам. А тут и время вакцинации подошло. Этот пункт позволяет им делать прививку сразу, не назначая повторный визит. Понятно, что речь идет о других странах, где вакцинация – рутинная процедура и градус истерики вокруг этого на порядок ниже, чем у нас.

❐ Наличие хронических, в том числе тяжелых болезней, как правило, противопоказанием не является. После некоторых заболеваний (синдром Джулиана – Барре), периода лечения стероидными гормонами, химиотерапии необходим перерыв перед введением вакцин. Скорее наоборот: наличие хронических болезней является лишним показанием к вакцинации, например от гриппа, пневмококка, менингококка, гемофильной палочки. Эти пациенты в группе повышенного риска: при инфицировании этими болезнями они им особенно опасны. При онкологии даже вакцинам труднее стимулировать иммунитет, однако защита от инфекций таким больным необходима. Некоторые препараты иммуноонкологии несовместимы с прививками (ритуксимаб, алемтузимаб), но это уже специальная тема. Некоторые вакцины показаны лишь в определенном возрасте и не показаны в другом. Выше об этом было. Об этих исключениях должен знать врач. Бывает так: человек вырос, стал взрослым, а данных о прививках у него нет. Тогда стоит сделать анализ крови на наличие тех или иных антител (к вирусам кори, краснухи, гепатита В и проч.), чтобы убедиться в наличии или отсутствии иммунитета.

Что делать, если пропустил сроки вакцинации/ревакцинации?

Вакцины имеют свои оптимальные сроки введения. Многие требуют ревакцинации – повторного введения дозы для выработки устойчивого иммунитета. Часто бывает, что родители «раскачались» на первую дозу, но под давлением общественности отказались от последующих. Потом у кого-то из их знакомых тяжело заболел ребенок, они испугались за своего и решили вакцинацию продолжить. Ну так надо продолжить! Сроки введения вакцин в основном определены тем обстоятельством, что ребенок (если речь идет о детях) должен быть «прикрыт» от инфекции в самом ранимом своем возрасте. Вы рискнули, пропустили прививку – и пронесло (благодаря коллективному иммунитету)? Ну и слава Богу, но все-таки еще вся жизнь впереди – привейтесь! Некоторые прививки показаны в одном возрасте и не показаны в другом, но это специальная ситуация, о которой врачи должны знать.

Что делать, если тяжелое побочное действие вакцинации все-таки наступило?

Это очень серьезная ситуация, расценивается как ЧП. Ее должны задокументировать и рапортовать в специальный контролирующий орган. Эти случаи собираются и рассматриваются как национальными органами здравоохранения, так и международными комитетами. Другой вопрос, что у нас часто забывают о постулате «После – не значит из-за!» Нельзя все, что случилось с ребенком после прививки, автоматически сваливать на вакцину. У нас так и происходит. Отсюда этот вал историй о повсеместном заболевании разными болезнями после прививок, которые разносятся по родственникам и соседям, разрастаясь как снежный ком! Сотни раз мне самому приходилось разбираться с такими ситуациями по просьбе родителей, и ни разу проследить действительную причинно-следственную связь с вакцинацией не удалось! Но если все-таки в результате вакцинации на вас выпал этот несчастный 0,0000001 %, то надо бороться за свои права. Я твердо убежден, что раз вакцинация производится не только для индивидуальной, но и коллективной пользы, то и ответственность за последствия должны быть коллективными! Это совершенно единичные случаи, и они обязательно должны быть компенсированы материально. Семье должна быть обеспечена максимальная поддержка. У нас пока такого закона нет, но обращение в Минздрав и общественный совет при нем не останется без внимания.

В какие сроки после вакцинации побочные явления возможны?

Корь – тромбоцитопения через 7-10 дней.

Полно живая – от 1 до б месяцев.

Столбняк – возможен неврит плечевого нерва в срок до 28 дней.

Коклюш – энцефалопатия – в пределах недели.

Корь/ паротит/краснуха: энцефалопатия – до двух недель.

Какие вакцины надо делать взрослым?

❐ Если пропущены какие-либо вакцинации в детстве, то необходимо восполнить упущенное.

❐ Ежегодные вакцинации от гриппа всем, пожилым, хроническим больным и беременным особенно.

❐ Столбняк/дифтерия/коклюш – раз в 10 лет. Женщинам – при каждой беременности.

❐ Пневмококк – после 60 лет и лицам с хроническими болезнями.

❐ Герпес зостер – после 50 лет.

❐ Менингококк – лицам в группе риска (см. выше).

Какие вакцины применять: наши или зарубежные?

Если вы внимательно прочитали эту главу, то ответ вам уже ясен.

Наши ничуть не хуже в плане выработки иммунитета, но ниже

по качеству и составу компонентов вакцины.