Текст книги "Печень. Все, что нужно знать о ее здоровье"

Александр Мясников
Печень. Все, что нужно знать о ее здоровье

© Мясников А., текст, 2024

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2024

Во внутреннем оформлении использованы иллюстрации: eranicle, ALEXEY GRIGOREV, GraphicsRF.com, rob9000 / Shutterstock / FOTODOM

* * *

Предисловие

Написать книгу про болезни печени мне просто «генетически обусловлено»!

Мой дед, кому я полный тезка – Александр Леонидович Мясников – стал впервые известен в медицинском мире именно благодаря своей монографии «Болезни печени», написанной еще задолго до войны. Ему за эту монографию ему было присвоено звание доктора медицинских наук без защиты диссертации, и за дедом надолго закрепилась репутация специалиста по печени.

Надо сказать, самого деда подобная репутация немало раздражала! Он был глубоко убежден, что врач – прежде всего врач-универсал, по типу земского врача, и только во вторую очередь у него могут быть более узкие интересы. Даже я еще помню, как он говорил: «Человек не состоит из печени, почек и сердца, не работают органы по отдельности, это целостный организм!» Ему было с кого брать пример: его отец – мой прадед – был земским врачом в своем родном городке в Тверской области, между Москвой и Санкт-Петербургом, с красивым названием Красный Холм. Ученик великого русского врача Захарьина, прошедший стажировку в Германии, он отверг редкое предложение остаться при кафедре с перспективой блестящей карьеры и вернулся «в народ» – первый, кстати, уроженец Красного Холма, получивший университетское образование. Великолепный универсал, способный проводить сложнейшие офтальмологические операции, равно как и кесарево сечение умирающей роженице на обочине дороги заточенным гвоздем (реальный случай, и даже был описан).

Передо мной, как и перед моим дедом 100 лет назад, стоит такая же задача: открыть тайны печени, особенностей ее патологии и лечения. Только дед был первооткрывателем в прямом смысле этого слова, мне же предстоит раскрыть эти тайны для вас – моих читателей. Ни об одном другом органе нашего организма вы не имеете таких туманных и неправильных представлений, как о печени! Знаю, что говорю: уже 10 лет веду передачу «О самом главном» и тесно общаюсь со зрителями. Проблема не в том, что вы многого просто не знаете. Проблема в том, что многие ваши представления о печени откровенно не верны (вот она, информация из Интернета!), а это ведет к ошибочным действиям типа «чистки печени» или «бужирования» желчи.

Итак, печень. Давайте знакомиться!

Глава 1
Печень: функция

99 % людей на вопрос: «А для чего нам, собственно, нужна печень?» ответят: «Очищать кровь и вырабатывать желчь». Для профессионала это звучит примерно как «Самолет нужен для того, что бы перевозить людей по взлетному полю».

Печень – один из самых многофункциональных органов нашего организма, причем все ее функции до конца не раскрыты.

Печень иногда называют самой крупной железой нашего организма, тем самым еще больше запутывая наши представления о ней.

Как ее только ни называют – биохимическая фабрика организма, «тепловой котел», «губка» и так далее…

Давайте по порядку. Начнем с «биохимической фабрики».

1. Выработка холестерина и гормонов

Когда я в начале медицинской карьеры попал в ординатуру в Институт кардиологии, меня в первый же день поставили в тупик вопросом: «Зачем человеку нужен холестерин?» Я замялся: как и все, я знал о вреде холестерина, но не задумывался о его функции в нашем организме, а на семинарах про это, мягко скажем, не акцентуировалось. Меня отправили читать, и я сразу понял, почему 80 % холестерина синтезируется печенью и только 20 % поступает извне, с нашей пищей.

Холестерин – основное исходное вещество для синтеза стероидных гормонов, в том числе и половых, и гормонов стресса. Да-да: и тестостерон, и эстрогены вырабатываются из холестерина! Равно как и витамин Д. Холестерин входит в состав клеточных мембран и других жизненно важных структур.

Организм просто не может отпустить снабжение себя столь ценной субстанцией на волю человека – тот его просто погубит!

Без выработки холестерина печенью отказ от его потребления закончится быстрой смертью. Конечно, чаще наблюдается обратный вариант – избыточное потребление холестерина перекрывает нужды организма в нем, и отсюда и идет его дурная слава.

Неожиданный вывод: печень – главный половой орган и у мужчин, и у женщин!

2. Выработка факторов свертывания

Существует две системы свертывания крови: быстрая и коротко действующая и отсроченная и долговременная (деление в некоторой степени условно, но то что их две – совершенно точно!).

Первая – это кровяные тельца-тромбоциты. При травме, порезе сосудистая стенка поврежденного капилляра выпускает определенный фактор, который моментально мобилизует тромбоциты на слипание в нужном месте. Именно на это звено направлено кроверазжижающее действие аспирина, который блокирует способность тромбоцитов слипаться между собой.

Далее активируется каскад других факторов свертывания, их более десятка и почти все они синтезируются печенью. Принцип домино: активированный один фактор активирует соседа, тот – следующего, и в итоге образуется прочный тромб.

Все кроверазжижающие типа Варфарина, Продаксы, Ксарелто, Элвикса работают на уровне печени, блокируя выработку того или иного фактора свертывания, образно говоря, той или иной фишки домино. Именно потому что печень – основное место выработки факторов свертывания, самый первый признак недостаточности печени – кровоточивость.

Я видел много больных с печеночной недостаточностью, но одного не забуду никогда!

В реанимации Нью-Йоркского госпиталя лежал довольно молодой пациент с испанской фамилией. Имя помню – Сандро… Боже, как тяжело он умирал от печеночной недостаточности! Он реально потел кровью, отхаркивал кровью, писал кровью… И все это в полном сознании… Приходя на дежурство, мы первым делом спрашивали: «Сандро жив?» и услышав ответ «да», тяжело вздыхали: бессильные помочь, мы должны всю ночь наблюдать покрытого кровавым потом бледно-желтого человека, у которого из глаз текут кровавые слезы… И молить о скорейшей его смерти…

3. Синтез белка и формирование иммунитета

Белок – это наше все! Но как из песка дом не построить – его нужно смешать с цементом, водой, замесить и отлить бетон, из которого потом и построят дом, – так и просто съесть яйцо или стейк совершенно недостаточно! Печень – место синтеза альбумина, из которого производятся множество совершенно необходимых нам веществ, включая антитела и белки системы комплемента. Антитела так и называются – иммуноглобулины, и вырабатываются в ответ на инфекции или вакцины. Система комплемента представляет дополнительную составляющую нашего иммунного ответа.

Почему такое название? От французского complément – дополнение, добавка. Как комплемент от шеф-повара в дорогом ресторане, так и нам природа дала дополнительный (комплементарный) к имеющимся гуморальному и клеточному механизмам иммунной защиты. У нас в крови циркулируют специальные белки. В покое они не активны и в целом составляют около 10 % всех циркулирующих белков. Как положено, они носят свои порядковые номера – от С1 до С9.

Классически их действие активируется началом борьбы антитела с антигеном. Заслышав шум битвы, эти белки спешат на помощь, по дороге один активирует другой, вызывая реакцию домино, в результате они выстраиваются в боевой порядок, создавая «мембраноатакующий комплекс» (это не я придумал, это официальное научное название). Этот комплекс из активированных в специфической последовательности белков как шпагой протыкает мембрану инородной клетки и запускает вещества, взрывающие ее изнутри! («Поздно, Гамлет, сталь отравлена…»). Достаточно эффективная система.

Альбумин, ключевой белок крови, играет важную роль в поддержании онкотического давления крови и транспорта различных веществ, включая липиды, гормоны и билирубин.

4. Синтез и место хранения витаминов

Витамины – жизненно необходимые человеку вещества, поступающие к нам извне, с пищей. За одним исключением – витамин Д. Важнейшая субстанция, отвечающая не только за здоровье костей, но регулирующая буквально все функции нашего организма. Недаром некоторые называют витамин Д гормоном.

Единственный витамин, который синтезируется в нашем организме!

Снижение уровня витамина Д может приводить к остеопорозу, онкологии, инфарктам и инсультам.

Предшественники витамина Д синтезируются в нашей коже под воздействием солнечного света.

И знаете, из чего он синтезируется? Да-да, из того же холестерина! Потом эта неактивная форма превитамина Д аккумулируется в печени и там переходит на следующую ступень преобразования его в активную форму. И затем уже в почках происходит его конечная активация.

Витамин В₃ – ниацин – также частично может синтезироваться из аминокислоты триптофана в той же печени.

Но это синтез. Печень еще является основным хранилищем поступающих нам витаминов А, В, Д, Е и К, а также железа и меди, снабжая ими наш организм по мере надобности.

5. Регулирование уровня глюкозы

Печень имеет большие запасы гликогена (полисахарида). При избытке глюкозы в крови печень переводит ее в гликоген, а когда же уровень глюкозы падает, печень опять переводит гликоген в глюкозу. Таким образом печень образует энергетический резерв, который может быть быстро мобилизован при необходимости восполнить внезапный недостаток глюкозы.

6. Выработка тепла

Вы когда-нибудь задумывались: почему мы, собственно, теплые, за счет чего? Рыбы вон или там ящерицы холодные! Да, тепло образуется в мышцах при движении, но основная тепловая станция нашего организма – именно печень!

7. И да – дезинтоксикация организма

Выводит и обезвреживает алкоголь, лекарства и проч. и проч. За что, собственно, и страдает, теряя свои клетки в борьбе с нашим обжорством и неумеренным желанием тащить в рот все подряд – особенно непроверенные БАДы, сомнительные лекарства, травы неясного происхождения и так далее. Кроме того, переводит токсичные продукты распада белков в безвредную мочевину (а вы думали, мочевина – это что-то связанное с мочой и почками?)

8. Выработка желчи и пищеварение (ну это как раз то, что многие знают)

Я не отдавал себе отчета, насколько может быть глубока пропасть между врачом и пациентом в плане базовых терминов. На передаче «О самом главном», общаясь со зрителями, спросил молодую девушку: может ли при гонорее болеть колено? (классический пример «реактивного артрита»). Смотрю – мнется, подсказываю… Нет, мнется. Оказывается, она не знает, что такое гонорея! И не слышала! Другой раз зашла речь об атеросклерозе. Та же история – человек мнется и тормозит. Не слышал он этого слова! Инфаркт – слышал, инсульт – слышал, атеросклероз – нет! Потом я уже сам подумал: это мы, медики, и те, кто и сам на грани болезни, вертимся в этих терминах, а многие просто далеки от этого. И это демонстрация полного провала санпросветработы! Как же можно бороться с врагом, если ты даже и не знаешь о его существовании!

Глава 2
Жировая печень

Вы пробовали фуа-гра? Французский деликатес из гусиной печени. Мне очень нравился, пока я не увидел воочию, что за ним стоит.

На фермах гуся фиксируют, наступают ногами на крылья, вставляют в горло воронку и засыпают в неё зерно. И так много раз в день. Печень у такого гуся на принудительном питании становится просто куском жира через непродолжительное время. Гусь бы и сам от этого вскоре умер бы, но не для того кормлен! Его забивают, а печень идет на деликатесы. Вот лично я с тех пор много лет фуа-гра не ем.

С человеческой печенью при неправильном питании происходит примерно то же самое. Разница только в том, что нас никто не фиксирует и никто воронку в горло не вставляет – все сами!

При неправильном питании постепенно происходит жировая инфильтрация печени, часто врачи так и говорят – жировая печень. Что не совсем точный термин – по научному это будет «неалкогольный стеатогепатоз».

Мировая статистика говорит, что в индустриально развитых странах жировая инфильтрация печени встречается у 6–35 % населения (в среднем 20 %).

А вот теперь не падайте: только 5 % людей с жировым гепатозом знают о своей проблеме. При этом у 14 % больных (не важно, знают они о своей болезни или нет) жировой гепатоз переходит в цирроз и рак печени!

Да-да – цирроз и рак печени можно не только «напить», но и «наесть»!

В большинстве своем это люди 40–50 лет с ожирением, повышенным холестерином, преддиабетом, устойчивой гипертонией, признаками нечувствительности к инсулину.

Согласно новым рекомендациям международной ассоциации гастроэнтерологов, все люди с уровнем сахара выше 5,7 ммоль/л (то есть с преддиабетом, ну и тем более диабетом), особенно в сочетании с повышенным холестерином, люди с необъяснимым повышением ферментов печени должны быть обследованы на наличие жирового стеатогепатоза.

С жировой инфильтрацией печени не все так линейно просто. У кого-то она практически не прогрессирует и даже уходит, у кого-то быстро переходит в цирроз и недостаточность печени.

Тут очень многое зависит от генетики. Например, есть люди, выигравшие в генетической лотерее набор генов, при котором стеатогепатоз не развивается. Но чаще наоборот: неблагоприятная наследственность прослеживается почти в половине случаев.

Факторами риска для плохого развития событий является повышение триглицеридов, повышенное количество железа в печени (впереди у нас подробный разговор о гемохроматозе) и резистентность к инсулину. Это роднит неалкогольный стеатогепатоз с метаболическим синдромом. Напомню, что в состав метаболического синдрома, или «смертельного квартета» входит увеличение размера талии (женщины более 88 см, мужчины – 108 см), повышение кровяного давления, повышения сахара крови в результате нечувствительности к инсулину и повышение триглицеридов.

Как в подавляющем числе болезней печени, стеатогепатоз течет совершенно бессимптомно. Обнаруживается по увеличению ферментов печени, ферритина крови, врач иногда может прощупать увеличенную печень! Хроническая усталость, тяжесть в правом подреберье возможны, но в очень ограниченном числе случаев.

Помните Джерома К. Джерома: «У меня, несомненно, были все симптомы болезни печени, главный из которых – «общее нерасположение ко всякого рода труду».

Сколько я перестрадал в этом смысле, не расскажешь словами! С самого раннего детства я был мучеником. В отроческом возрасте эта болезнь не покидала меня ни на один день. Никто не знал тогда, что все дело в печени.

Медицинской науке многое в то время было еще неизвестно, и мой недуг приписывали лености.

– …Эй ты, чертенок, – говорили мне, – встань и займись чем-нибудь, что ли!

Никто, конечно, не знал, что я нездоров.

Мне не давали пилюль, мне давали подзатыльники. И, как это ни покажется странным, эти подзатыльники часто излечивали меня на время. Я знаю, что один подзатыльник лучше действовал на мою печень и сильнее побуждал меня сразу же, не теряя времени, встать и сделать то, что нужно, чем целая коробка пилюль. Так часто бывает – простые старомодные средства сплошь и рядом оказываются более действительными, чем целый аптекарский арсенал.

Смех смехом, но иногда хроническая усталость может быть единственным симптомом, правда, появляется это, как правило, в поздней стадии болезни.

Когда мы говорим «метаболический синдром», мы представляем себе тучного краснолицего человека с сизым носом. Отчасти и правильно: увеличенный размер талии включен с определение этого состояния.

В ситуации с жировой инфильтрацией печени проблема в том, что она может стать неприятным сюрпризом для вполне стройного и молодого человека. Помните, что в половине случаев стеатогепатоза прослеживается наследственная предрасположенность? На этом фоне неправильное питание и низкая физическая нагрузка могут начать разрушительное воздействие на печень еще в той стадии, когда внешне все весьма благопристойно.

Жировая болезнь печени может быть и у полных, и у худых людей.

Пошел молодой и стройный непьющий человек на анализ крови, выявили повышенный ферритин, очень умеренное повышение ферментов печени – и вот он предположительный диагноз: неалкогольный стеатогепатоз. Да, надо исключить вирусные гепатиты, гемохроматоз, но на 99 % диагноз ясен. Следующий шаг – специальное УЗИ печени – эластограмма. Она выявляет наличие и степень фиброза печени, определяющие стадию и прогноз заболевания.

Люди с избыточной массой тела живут меньше, чем те, у кого индекс массы тела нормален. Эта статистика имеет простое объяснение, так как стеатогепатоз, болезни сердца и почек, диабет встречаются у полных многократно чаще. Но вот интересное наблюдение, называющиеся «парадокс ожирения». Если полный уже заболел сердечно-сосудистыми заболеваниями, то его прогноз лучше, чем у худого! Да, это особенно явно у кардиологических больных, так же это правило действует при болезнях легких и почек. Но не печени. Вразумительного объяснения «парадоксу ожирения» нет, но смысл давно сформулирован в поговорке: «Там, где жирный сохнет, тощий дохнет!»

Есть еще понятие «метаболически здоров». Это про полных людей, но с нормальными показателями холестерина, сахара, кровяного давления и проч. Полный, но здоровый. Одно время считали, что такие люди живут столько же, как и люди с нормальным весом. Но вот прошли годы, накопилась статистика, и мы видим, что нет – смертность статистически достоверно выше…

Основа лечения – диета и физические нагрузки. То есть самое простое и самое трудновыполнимое. Причем тут есть нюанс: это должно быть на постоянной основе! Можно 5 лет питаться правильно, не переедать, ограничивать калории, заниматься аэробными физическими упражнениями, нормализовать анализы и в итоге расслабиться – к сожалению, печень опять начнет набирать жир! Особенно у тех, кто генетически к этому предрасположен или имеет сопутствующие заболевания. И опять замаячит угроза перехода в цирроз или в рак.

Препаратами выбора лечения не алкогольного стеатогепатоза являются так называемые агонисты глюканоподобного пептида-1 – Семаглутид (Оземпик), Лираглютид (Вискоза) и схожие. (Мы не обсуждаем сейчас цены и доступность – просто информирую, как это должно быть. Кстати, сейчас появляются аналоги этих препаратов российского производства.)

В мире настоящий бум по поводу этих препаратов. Изначально созданные для коррекции сахарного диабета, они занимают лидирующее место в лечении ожирения, метаболического синдрома, сердечной недостаточности и спеатогепатоза. Вводятся подкожно один раз в неделю.

Врачи-энтузиасты сегодня утверждают: все – нет больше проблемы ожирения, есть только вопросы доступности этих препаратов и их цены! Многие уверены, что после решения этих вопросов эпидемия ожирения и связанных с ним состояний будет побеждена. Я куда более осторожен в прогнозах – так просто никогда не бывает! Давайте вспомним историю с антибиотиками. Сколько было радости и надежд! Всё – инфекции побеждены, больше не будет смертей от пневмоний, прекратятся эпидемии! И? Только нарушили какое-то неведомое нам экологическое равновесие, микробиом объявил нам войну, микроорганизмы адаптировались и перестали реагировать на антибиотики, но в отместку за нарушение баланса микробиома поползли вверх сердечные и онкологические заболевания! Посмотрите – по времени начало резкого роста заболеваемости онкологией и атеросклерозом совпадает с широким внедрением антибиотиков в массы.

Но пока – да здравствует Оземпик, все полны радужных надежд, все международные рекомендации начинаются с широкого его (и сходных препаратов) применения.

Немного о механизме действия Оземпика и схожих с ним препаратов. Потерпите: будет немного сложно.

Гомеостаз глюкозы зависит от сложного взаимодействия нескольких гормонов: инсулина и амилина, вырабатываемых бета-клетками поджелудочной железы; глюкагона, вырабатываемого альфа-клетками поджелудочной железы; и желудочно-кишечных пептидов, включая глюкагон-подобный пептид 1 и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид. Последние два – это «инкретиновые» гормоны, которые связывают поглощение питательных веществ из желудочно-кишечного тракта с секрецией гормонов поджелудочной железы. Они высвобождаются во время еды, после приема пищи и поглощения глюкозы, белка и жира и обеспечивают одну из физиологических связей между едой и высвобождением инсулина.

Глюкагоно-подобный пептид-1, который старается имитировать Оземпик, вырабатывается в клетках тонкой кишки. Он связывается со специфическими для этого пептида рецепторами, которые имеются в различных тканях, включая бета-клетки поджелудочной железы, протоки поджелудочной железы, слизистую оболочку желудка, почки, легкие, сердце, кожу, иммунные клетки и гипоталамус. Глюкагоно-подобный пептид-1 оказывает свой основной эффект, стимулируя высвобождение инсулина из поджелудочной железы. Было также показано, что он замедляет опорожнение желудка, высвобождение глюкагона из печени после еды и уменьшает потребление пищи.

Препараты типа Оземпика оказывают действие, сходное с глюкагоноподобным пертидом-1, то есть являются его агонистом.

Пациенты, старающиеся сбросить вес на Оземпике, вводя себе нарастающие дозы препарата раз в неделю, в течение года статистически достоверно снижают вес. После прекращения введения препарата вес постепенно набирается опять. Поэтому без диеты и физических нагрузок все равно не обойтись.

Из побочных явлений – тошнота и рвота, желудочно-кишечный дискомфорт, запоры. Такое наблюдается в 30 % случаев. Более серьезные побочные явления встречаются крайне редко (панкреатит).

Одно из неприятных побочных явлений у лиц, постоянно принимающих Оземпик, – это так называемое оземпиковое лицо. Характерно осунувшееся лицо, которое мы можем видеть у многих телеведущих и артистов. Врачи связывают этот феномен с резким снижением подкожно-жировой клетчатки на лице под воздействием препарата.

Оземпик еще не прошел пик своей славы, как появился препарат, состоящий из агониста глюкагоноподобного пептида и синтетического инсулинотропного пептида – Тирзератид («Моджаро»). И тоже весьма многообещающий для лечения ожирения и стеатогепатоза.

Интересен успех агонистов глюканоподобного пептида-1 в лечении болезней сердца. Их применение у людей с ожирением и диабетом отчетливо уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений. Более того – снижение рисков осложнений болезней сердца при применении вышеописанных препаратов наблюдается у людей и без диабета.

В настоящее время идет ряд исследований, стремящихся доказать пользу агонистов глюкагоноподобных пептидов при целом ряде состояний. Есть данные, что их применение помогает бросить курить и уменьшить потребление алкоголя. Также перспективны они в лечении хронической почечной недостаточности, хронической обструктивной болезнью легких, воспалительных артритов, псориаза и даже заболеваниях глаз. Есть данные об эффективности этих препаратов в лечении депрессий и даже болезни Альцгеймера!

Суммируя впечатления врачебного сообщества об этом классе препаратов, привожу слова профессора Яммин, Университетского центра здоровья в Хьюстоне: «Это самый эффективный класс препаратов для лечения проблемы номер один, с которой особенно сталкивается наше общество».

Совершенно новый, еще экспериментальный препарат для лечения неалкогольного стеатогепатоза – Pegozafermin (Пегозафермин) – аналог фактора роста фибробластов. Действие пока только изучается.